CC BY
5i anesthesiology and critical care medicine
Междисциплинарное взаимодействие при оказании медицинской помощи после трансплантации сердца: клинический случай
А. В. Безденежных1, Г. П. Плотников1, Д. Л. Шукевич1- 2, Е. В. Григорьев1, 2, Е. А. Каменева2, Л. С. Барбараш1
1 Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, г. Кемерово
2 Кемеровская государственная медицинская академия
Цель статьи: ознакомить с опытом успешного лечения пациента после ортотопической трансплантации сердца, перенесшего в ближайший послеоперационный период геморрагический шок вследствие кровотечения из язв желудочно-кишечного тракта и эмпиему плевры. Основные положения. Сделан акцент на взаимодействии иммунолога-трансплантолога с непрофильными специалистами на всех этапах лечения. Такое взаимодействие позволило своевременно корригировать концентрацию цитостатических препаратов и контролировать уровень отторжения трансплантата.
Ключевые слова: трансплантация сердца, геморрагический шок, эмпиема плевры.
Multidisciplinary-Team Care in Postoperative Period After Heart Transplantation: Clinical Case
A. V. Bezdenezhnykh1, G. P. Plotnikov1, D. L. Shukevich1, 2, E. V. Grigoriev1, 2, E. A. Kameneva2, L. S. Barbarash1
1 Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo
2 Kemerovo State Medical Academy
Purpose of the Paper: To describe the positive experience of treating a patient who underwent orthotopic heart transplantation. In the immediate postoperative period, the patient developed hemorrhagic shock, due to bleeding from gastrointestinal ulcers, and pleural empyema. Key Points: The authors emphasize the importance, at all stages of treatment, of multidisciplinary cooperation involving the key team member — a specialist in transplantation immunology — and other professionals. This cooperation helped monitor and adjust blood concentrations of cytostatic agents and control transplant rejection in a timely manner. Keywords: heart transplantation, hemorrhagic shock, pleural empyema.
По данным Международного общества трансплантологов, отмечается стабильный рост выживаемости пациентов после трансплантации: в большинстве клиник она составляет 85% и более в течение первого года [4]. Снижение выживаемости в дальнейшем связано в основном с осложнениями иммуносупрессивной терапии, манифестацией хронического отторжения и развитием коронарной ангио-патии. Наиболее опасными факторами риска, влияющими на пятилетнюю выживаемость, являются инфекционные заболевания, развивающиеся в течение первого года после трансплантации, — нозокомиальные и оппортунистические (условно-патогенные) инфекции, связанные, кроме прочего, с вне-кардиальными оперативными вмешательствами [2]. Согласно национальным рекомендациям по обеспечению хирургических вмешательств у пациентов с трансплантированным сердцем, подготовка к операции и анестезиологическому пособию осуществляется под контролем врача-трансплантолога, равно как и изменения в иммуносупрессивной терапии [1, 3]. При анализе отечественных литературных источников мы не встретили ни одного описания успешного взаимодействия
врачей различных специальностей и лечебных учреждений при оказании хирургической помощи в посттрансплантационный период, что и послужило предпосылкой для представления следующего клинического случая.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациент О., 63 года. В течение 6 лет регистрируется артериальная гипертензия с максимальным повышением АД до 170 мм рт. ст. Пациент обследован, установлен диагноз гипертонической болезни. Клиники ИБС не прослеживается. С 2008 г. наблюдаются пароксизмы фибрилляции предсердий, прогрессивное снижение толерантности к физической нагрузке. При динамическом наблюдении выявлены выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, полная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. В 2009 г. диагностирован внутрижелудочковый десинхроноз, имплантирован электрокардиостимулятор Insync Máximo CRT-D (Medtronic, США). С 2012 г. отмечаются выраженное снижение толерантности к физической нагрузке, снижение фракции выброса левого желудочка до 17%. Пациент включен в лист ожида-
Барбараш Леонид Семенович — академик РАН, главный научный консультант ФГБНУ НИИ КПССЗ. 650002, г. Кемерово, Сосновый бул., д. 6. E-mail: [email protected]
Безденежных Андрей Викторович — к. м. н., старший научный сотрудник лаборатории патологии кровообращения ФГБНУ НИИ КПССЗ. 650002, г. Кемерово, Сосновый бул., д. 6. E-mail: [email protected]
Григорьев Евгений Валерьевич — д. м. н., заместитель директора по науке ФГБНУ НИИ КПССЗ; заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России. 650002, г. Кемерово, Сосновый бул., д. 6. E-mail: [email protected] Каменева Евгения Александровна — д. м. н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России. 650000, г. Кемерово,ул. Н. Островского, д. 22. E-mail: [email protected]
Плотников Георгий Павлович — д. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории критических состояний ФГБНУ НИИ КПССЗ. 650002, г. Кемерово, Сосновый бул., д. 6. E-mail: [email protected].
Шукевич Дмитрий Леонидович — д. м. н., заведующий лабораторией критических состояний ФГБНУ НИИ КПССЗ; профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России. 650002, г. Кемерово, Сосновый бул., д. 6. E-mail: [email protected]
бб I Doctor.£и I Anesthesiology and Critical Care Medicine No. 15 (116) — No. 16 (117) / 2015
ния трансплантации сердца. Данные ЭхоКГ, проведенные перед трансплантацией сердца, представлены в таблице 1. Выявлены выраженная дилатация и гипертрофия левого желудочка, дилатация левого и правого предсердий. Левый желудочек сферичной формы. Митральный клапан не изменен, отмечена регургитация I степени. Аортальный клапан трехстворчатый, створки со склеротическими изменениями, регургитация не выявлена. Трикуспидальный клапан не изменен, регургитация I степени. Клапан легочной артерии не изменен, давление легочной артерии систолическое — 41 мм рт. ст. Отмечена диффузная гипокинезия. Конечное диастолическое давление — 14 мм. рт. ст. В правых отделах сердца расположен электрод.
Было проведено зондирование полостей сердца. Получены следующие результаты: до окситеста давление в легочной артерии (ДЛА) — 26/10 (16) мм рт. ст., давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) — 9 мм рт. ст., сердечный выброс (СВ) — 5 л/мин, транспульмональный градиент (ТПГ) — 7 мм рт. ст., легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) — 1,4 ед.; после окситеста ДЛА — 19/8 (14) мм рт. ст., ДЗЛК — 8 мм рт. ст., СВ — 4,5 л/мин, ТПГ — 6 мм рт. ст., ЛСС — 1,3 ед.
26.11.2014 в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (НИИ КПССЗ) проведена операция ортотопической трансплантации сердца по биатриальной методике. Общее время искусственного кровообращения составило 167 мин, время пережатия аорты — 106 мин, общее время ишемии трансплантата — 104 мин. Операция выполнена в условиях положительного сгс^-так1>теста. Проводилась индукция иммуносупрессии базиликсимабом и метилпреднизолоном. С первых суток после операции начата трехкомпонентная иммуносупрессия, к моменту выписки пациент получал такролимус (7 мг/сут), микофенолата мофетил (2000 мг/сут) и метилпреднизолон (12 мг/сут). Проводилась противовирусная терапия валганцикловиром. При выписке рекомендован прием периндоприла (10 мг/ сут), ацетилсалициловой кислоты (100 мг/сут), аторваста-тина 20 мг/сут, торасемида 20 мг/сут и ко-тримоксазола
Таблица 1 ,1,
Результаты эхокардиографии пациента О., 63 лет, проведенной перед трансплантацией сердца
Показатели Значения
Левый желудочек по Тейхольцу
Конечно-диастолический размер, см 8,5
Конечно-систолический размер, см 7,7
Конечно-диастолический объем, мл 394
Конечно-систолический объем, мл 316
Фракция выброса, % 20
Размеры остальных отделов сердца
Левое предсердие 5,1
Правое предсердие 4,1 х 5,2
Правый желудочек 1,7
Межжелудочковая перегородка 1,2
Задняя стенка левого желудочка 1,2
Аорта восходящая 3,8
480 мг/сут. Во время госпитализации при проведении серии эндомиокардиальных биопсий отторжения не выявлялось. Доза такролимуса подобрана до стойкого достижения терапевтического уровня препарата в крови. Пациент был выписан 23.12.2014 в удовлетворительном состоянии.
С 31.12.2014 пациент стал жаловаться на общую слабость, отмечалась мелена. 02.01.2015 бригадой СМП пациент был доставлен в дежурное хирургическое отделение с клиникой геморрагического шока. На основании клинико-лаборатор-ных данных установлен диагноз: язвенная болезнь; язва 12-перстной кишки, осложненная кровотечением; крово-потеря тяжелой степени. Выполнена фиброгастродуодено-скопия, проведен эндоскопический гемостаз. Показаний к экстренному оперативному вмешательству нет. Больной госпитализирован в отделение реанимации.
Состояние больного тяжелое, тяжесть состояния обусловлена гемической гипоксией. Пациент в сознании, сонлив. Кожные покровы умеренно бледные, чистые. Температура тела нормальная. Дыхание спонтанное. На фоне медикаментозной седации проведена интубация трахеи, пациент переведен на ИВЛ в режиме IPPV со следующими параметрами: дыхательный объем — 0,5 л, минутный объем вентиляции (МV) — 7 л/мин, фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси FiO2 — 0,5. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям одинаково, хрипы не выслушиваются, сатурация SpO2 — 9%. Проведены медикаментозная седация и плегирование. Гемодинамика с тенденцией к гипотонии, центральное венозное давление составляет 0 мм вод. ст. Живот подвздут, перистальтика вялая. Диурез не учитывался. С целью коррекции гемостаза назначена и проведена трансфузия 6 доз плазмы. На фоне гемотранс-фузии 6 доз эритроцитарной массы уровень гемоглобина составлял 60 г/л. Трижды отмечалась мелена. По данным фиброгастродуоденоскопии, в желудке крови нет, язва луковицы 12-перстной кишки прикрыта фибрином, в постбуль-барном отделе свежая кровь. Источник продолжающегося кровотечения не ясен. Пациент осмотрен дежурным хирургом: учитывая стабильное тяжелое состояние, продолжающееся кровотечение по данным фиброгастродуоденоскопии и сохраняющуюся анемию тяжелой степени на фоне гемотрансфузии, показано оперативное лечение.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена экстренная операция. Произведена верхне-средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости выпота, патологической жидкости не обнаружено. Петли тонкого кишечника заполнены кровью на всем протяжении. Толстая кишка без особенностей. Печень несколько увеличена в размерах, светло-коричневого цвета, край ее закруглен, поверхность гладкая, блестящая. Желчный пузырь уменьшен в размерах, содержит крупные конкременты. На передне-верхней стенке луковицы 12-перстной кишки сразу за привратником имеется язвенный дефект до 0,8 см в диаметре. Язва с эластическими краями, дно прикрыто гемосидерином, в крае язвы ближе к привратнику обнаружен кровоточащий артериальный сосуд. Язва иссечена. На задней стенке луковицы 12-перстной кишки имеется язвенный дефект щелевидной формы 0,5 х 1,0 см, края его мягкие, дно прикрыто фибрином. Язва ушита. Других язвенных дефектов в пост-бульбарном отделе 12-перстной кишки не выявлено. Заведены зонды за связку Трейтца для декомпрессии желудка и питания. Выполнены пилоропластика по Гейнеке — Микуличу и стволовая ваготомия. Произведены санация брюшной полости, контроль гемостаза. В ходе операции отмечалась повышенная кровоточивость тканей. Заведены дренажи: два подпеченочно
Анестезиология и реаниматология № 15 (116) — № 16 (117) / 2015 | Оокп^о^.Цц | 67
i anesthesiology and critical care medicine
справа и один в дугласово пространство справа. Послойное ушивание передней брюшной стенки со швами Савельева — Савчука. Наложена асептическая повязка. Заживление раны произошло первичным натяжением, рецидива кровотечения не было. Проведена коррекция анемии 6 стандартными дозами индивидуально подобранных отмытых эритроцитов (табл. 2). Послеоперационный диагноз: острые язвы 12-перстной кишки на фоне приема НПВП, осложненные рецидивирующим кровотечением тяжелой степени. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Состояние после трансплантации сердца от 26.11.2014, имплантации электрокардиостимулятора.
В течение всего периода госпитализации на ЭКГ регистрировался собственный синусовый ритм с ЧСС до 115-130 уд/мин, отмечались диффузные изменения миокарда левого желудочка.
После выписки из хирургического отделения 19.01.2015 пациент был госпитализирован в НИИ КПССЗ для контроля иммуносупрессивной терапии. На серии эндомиокардиальных биопсий обнаружено острое клеточное отторжение 1а степени. Концентрация такролимуса в крови пациента составляла 7,6 нг/дл. По результатам ЭхоКГ (табл. 3), функция аллографта удовлетворительная. Отмечены гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия; митральная регургитация II степени; трикуспи-дальная регургитация, систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) 1,3 см, II степени; давление легочной артерии систолическое — 41 мм рт. ст.; локальная сократительная способность не нарушена.
С 24.02.2015 у пациента отмечается фебрилитет, при анализе крови выявляются воспалительные измене-
Таблица 2 ,1
Показатели общего анализа крови пациента О., 63 лет, на этапах хирургического лечения желудочно-кишечного кровотечения
Таблица 3
Результаты эхокардиографии пациента О., 63 лет, проведенной после абдоминального вмешательства
ния. Проведена мультиспиральная КТ органов брюшной полости, выявлено обострение калькулезного холецистита. Кроме того, обнаружены признаки ателектаза нижней доли правого легкого, минимального гидроторакса справа, локального пневмофиброза нижней доли левого легкого, подтвержденного и рентгенологическим исследованием (рис. 1). Обострение холецистита купировано консервативно (антибактериальная терапия, спазмолитики), через 3 суток температура тела и клинический анализ крови в норме. 04.03.2015 пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.
Повторная госпитализация в отделение кардиологии НИИ КПССЗ состоялась 16.03.2015. В течение 10 дней до госпитализации отмечался субфебрилитет, пациент самостоятельно принимал антибактериальные препараты. При обследовании выявлены тяжелая хроническая постгеморрагическая анемия (гемоглобин — 52 г/л; эритроциты — 2,09 х 1012/л), относительная лейкопения (4,2 х 109/л) с нейтрофильным сдвигом, а также эмпиема плевры справа. После выявления инфекционного осложнения иммуносупрессивная терапия была уменьшена: отменены кортикостероиды, снижена доза микофенолата мофетила до 500 мг/сут. Однократно проведена гемотрансфузия. Пациент был консультирован торакальным хирургом, рекомендована санация плевральной полости (рис. 2). 18.03.2015 пациент был переведен в отделение торакальной хирургии городской больницы № 29 г. Новокузнецка. Проведено дренирование плевральной полости с активной аспирацией. В посеве содержимого плевральной полости обнаружена полирезистентная Klebsiella pneumoniae. 15.05.2015 после экспансии легкого пациент был переведен в отделение кардиологии НИИ КПССЗ для контроля иммуносупрессии и коррекции терапии (рис. 3). При эндомиокардиальной биопсии 20.05.2015 обнаружено острое клеточное отторжение 2а степени, концентрация такролимуса в крови пациента составляла 3,7 нг/дл. Произведена коррекция дозы такролимуса до 8 мг/сут. Во время госпитализации у пациента появились и стали нарастать отеки нижних конечностей до уровня верхней трети бедер. Лимфостаз связан с механическими препятствиями физиологическому лимфооттоку вследствие спаечных процессов после вмешательства в брюшной полости и спаечного процесса правой плевральной полости. При контрольной эндомиокардиальной биопсии через 10 суток
Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки пациента О., 63 лет, от 04.02.2015. В положении стоя, прямая проекция. Признаки ателектаза нижней доли правого легкого, минимального гидроторакса справа, локального пневмофиброза нижней доли левого легкого. Фото авторов
Показатели Значения
Левый желудочек по Тейхольцу
Конечно-диастолический размер, см 4,8
Конечно-систолический размер, см 3,3
Конечно-диастолический объем, мл 130
Конечно-систолический объем, мл 41
Фракция выброса, % 59
Размеры остальных отделов сердца
Левое предсердие 5,1
Межжелудочковая перегородка 1,25
Задняя стенка левого желудочка 1,25
Показатели При поступлении 7-е сутки 14-е сутки
Гемоглобин, г/л 37 117 106
Эритроциты, х 1012/л 1,15 3,75 3,37
Лейкоциты, х 109/л 8,8 5,3 10,2
68 | Doctor.£и | Anesthesiology and Critical Care Medicine No. 15 (116) — No. 16 (117) / 2015
Рис. 2. Рентгенограмма органов грудной клетки пациента О., 63 лет, от 17.03.2015. В положении стоя (А — прямая проекция, Б — боковая проекция). Эмпиема плевры справа, левосторонняя нижнедолевая пневмония, пневмофиброз нижней доли левого легкого.
¿ Фото авторов
* S
jH
А
Рис. 3. Рентгенограмма органов грудной клетки пациента О., 63 лет, от 20.05.2015. В положении стоя (А — прямая проекция, Б — боковая проекция). Рентгенологическая картина после ^ экпансии правого легкого. Фото авторов
обнаружено отторжение 1в-2а степени. При ЭхоКГ выявлены умеренное снижение сократительной способности левого желудочка, относительная недостаточность трикуспидально-го и митрального клапанов (табл. 4).
Консервативная терапия снизила степень лимфоста-за, пациент в удовлетворительном состоянии был выписан 15.06.2015 под динамическое наблюдение кардиолога по месту жительства с предполагаемой плановой контрольной госпитализацией в последующие 3 недели.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иммуносупрессия при трансплантации солидных органов / Под ред. С. В. Готье. Тверь: Триада, 2011. 472 с.
2. Инфекции в трансплантологии / Под ред. С. В. Готье. Тверь: Триада, 2010. 384 с.
3. Constanzo M. R., Dipchand A., Starling R., Anderson A. et al. The international society of heart and lung transplantation guidelines
Таблица 4
Результаты эхокардиографии пациента О., 63 лет, проведенной перед выпиской 14.06.2015
Показатели Значения
Левый желудочек по Тейхольцу
Конечно-диастолический размер, см 5,5
Конечно-систолический размер, см 3,8
Конечно-диастолический объем, мл 147
Конечно-систолический объем, мл 62
Фракция выброса, % 58
Размеры остальных отделов сердца
Левое предсердие 6,2
Правое предсердие 5,5 х 8,4
Правый желудочек 1,6
Межжелудочковая перегородка 1,1
Задняя стенка левого желудочка 1,1
Аорта восходящая 3,4
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данном случае сложности диагностики и лечения посттрансплантационных осложнений состоят в следующем: в зависимости от преобладания тех или иных симптомов пациенты с ортотопической трансплантацией сердца попадают в хирургические или другие непрофильные отделения, где специалисты не знакомы с данным состоянием, а симптоматическое лечение приводит к резкому ухудшению состояния и летальному исходу. Кроме того, многие лаборатории, даже в крупных межрегиональных клиниках, не владеют методикой и специальными реактивами для определения концентраций цитостатиков в крови пациентов. Описанный нами клинический случай интересен тем, что в ближайший посттрансплантационный период пациент перенес два фатальных осложнения (геморрагический шок и эмпиему плевры) и только сквозное взаимодействие различных лечебных учреждений и профильных специалистов с трансплантологом-иммунологом на всех этапах лечения и своевременная этиопатогенетическая терапия дали возможность избежать тяжелых осложнений в виде криза отторжения при вынужденном снижении иммуносупрес-сорного воздействия и развития критической сердечной недостаточности.
for the care of heart transplant recipients // J. Heart Lung Transplant. 2010. Vol. 29. N 8. P. 914-956.
4. Stehlik J., Edwards L. B., Kucheryavaya A. Y., Benden C. et al. The registry of the international society for heart and lung transplantation: 29th official adult heart transplant report — 2012 // J. Heart Lung Transplant. 2012. Vol. 31. N 10. P. 1052-1064. g]
Библиографическая ссылка:
Безденежных А. В., Плотников Г. П., Шукевич Д. Л., Григорьев Е. В. и др. Междисциплинарное взаимодействие при оказании медицинской помощи после трансплантации сердца: клинический случай // Доктор.Ру. Анестезиология и реаниматология. Медицинская реабилитация. 2015. № 15 (116) — № 16 (117). С. 66-69.
Анестезиология и реаниматология № 15 (116) — № 16 (117) / 2015 | ОокпцоЦц.Цц | 69
