CC BY
35METHODS OF TREATMENT FOR MECHANICAL YELLOW IN EXPERIMENTAL ANIMALS
Magomedov K.M.,
Assistant of the Department of Surgery of the FPC and PPS with a course of endoscopic surgery Makhachkala 367000, Lenin Avenue
Gadzhiev K.I.,
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Hospital Surgery Makhachkala 367000, Lenin Avenue 1
Magomedov M.M.
Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Surgery of the FPC and PPS with the course of
endoscopic surgery
Dagestan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
FSBEI HE "Dagestan State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ У ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ
ЖИВОТНЫХ
Магомедов Х.М.,
Ассистент кафедры хирургии ФПК и ППС с курсом эндоскопической хирургии
Махачкала 367000, проспект Ленина 1 Гаджиев К.И.,
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии
Махачкала 367000, проспект Ленина 1 Магомедов М.М.
доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии ФПК и ППС с курсом эндоскопической хирургии ФГБОУ ВО "Дагестанский государственный медицинский университет " МЗ РФ
Abstract
Experimental studies were carried out in 16 dogs with obstructive jaundice modeling. Treatment of simulated j aundice was carried out with the introduction through a catheter into the common bile duct of sodium hypochlorite 0.06% 15 ml at a temperature of 22-230 minutes for 20-25 minutes, Cytoflavin at a dose of 0.28 ml / kg of body weight and sulodexide 1 ml daily for 5- Portal vein for 6 days. Decompression of the biliary tract with a dosed outflow of bile with the administration of cytoflavin and soludexide with moderate hypothermia decreased hyper-enzymemia, liver function, which is probably due to its antihypoxic, membrane stabilizing, antioxidant and anticoagulant effects of the drugs.
Аннотация
Экспериментальные исследования проведено 16 собаках с моделированием механической желтухи. Лечение моделированной желтухи проводили с ведением через катетер в холедох гипохлорита натрия 0,06% 15 мл при температуре 22-230 в течении 20-25 минут, цитофлавина в дозе 0,28 мл/кг массы тела и сулодексида 1 мл ежедневно в течение 5-6 суток воротную вену. При декомпрессии желчных путей с дозированным оттоком желчи с ведением цитофлавина и солудексида с умеренной гипотермии уменьшалась гиперферментемия, функция печени, что вероятно, связано с его антигипоксическим, мембраностабили-зирующим, антиоксидантным и антикоагулянтным действием препаратов.
Keywords: obstructive jaundice; cytoflavin; sulodexide; thoracic lymphatic duct.
Ключевые слова: механическая желтуха; цитофлавин; сулодексид; грудной лимфатический проток.
Введение. Оперативное лечение на фоне механической желтухи проявляется значительным риском с развитием послеоперационных осложнений [1].. Выраженность билиарной гипер-тензии удобно оценить при помощи классификации Э.И. Гальперина [2].
По мнению многих авторов, реперфузия паренхимы печени, обусловлено декомпрессией желчных путей, что влияет на морфологические и функциональные сдвиги в печени. Видимо репер-фузионный синдром является фактором в развитии
печеночной недостаточности после восстановления проходимости желчных протоков [3-4].
В патогенезе морфо-функционального поражения печени, фактором влияющим на развитие гипоксии гепатоцитов является декомпрессия с быстрым оттоком желчи [5,1]. При билиарной компрессии происходит механическое сдавливание междольковых артерий, вен и лимфатических сосудов расширенными желчными протоками и окклюзия русла капилляров [6-7]. При полной обтурации билиарного дерева происходит расширения всей
желчевыделительной протоковой системы, образование в них тромба, набухание выстилки синусои-дов, пролиферация эпителия ворсинок желчных протоков, что ведет к развитию оксидантного стресса и деструкции эндотелия сосудов с развитием ишемии-реперфузионного синдрома [8,1].
Цель исследования. Оценка изменений некоторых биохимических показателей с введением цито-флавина и сулодексида для профилактики реперфу-зионного синдрома.
Материалы и методы. В качестве экспериментальных животных были выбраны 16 беспородных собак весом 10-14 кг.
Для премедикации экспериментальным собакам за 15-20 минут до операции вводили следующие препараты: атропина сульфат (в дозе 0,02 мг на
1 кг массы тела собаки, подкожно), димедрол (в дозе 0,05 мг на 1 кг массы тела). Обработка операционного пола проводил димексидом. Общая анестезия проводилось с введением кетамина 80мг/кг и ксилазина 12 мг\кг внутривенно..
Работа проведена в соответствии с законодательством РФ («Правила гуманного обращения с лабораторными животными», «Деонтология медико-биологического эксперимента») и этическими принципами, установленными Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (принятой в Страсбурге 18.03.1986 и подтвержденной в Страсбурге 15.06.2006) с разрешения Этического комитета ДГМУ. Животные были разделены три группы (табл.1).
Таблица 1.
Характеристика экспериментальных групп собак
Экспериментальная группа п=16 Характеристика группы
Группа 1 - контрольная (п = 3) Операция - моделирование механической желтухи для контроля, без лечения.
Группа 2 (п = 6) Моделирования желтухи и декомпрессии желчных путей без контроля оттока темпа желчи и общепринятая методика лечения.
Группа 3 (п = 7) Модель желтухи и декомпрессии желчных путей с контролируемым оттоком желчи ежедневным ведением цитофлавина 0,28 мл/к и солудексида 1 мл с умеренной гипотермии.
Оперативное вмешательство- лапаротомия проводили под общим обезболиванием разрезом Кохера с визуализацием желчного пузыря. . Через прокол желчного пузыря в проекции холедоха устанавливают наружный дренаж по Робсону-Вишневскому с раздувной манжетой, воздуховод для надувания которой располагают внутри основной трубки. Дно желчного пузыря фиксировали к брюшине после наложения кисета. Рану затем послойно ушивали. Дистальный конец катетера выводили наружу через контропертуру в брюшной стенке, ниже реберной дуги справа и фиксировали под кожу.
Через канал воздуховода с помощью шприца вводят заранее определенный объем воздуха, что создает герметичную изоляцию холедоха с моделью механической желтухи. После этого дренаж прикрывает на 5 сутки. В конце операции проводят дренирование грудного лимфатического протока( ГЛП) катетером диаметра 0,3 мм для получения лимфы из грудного лимфатического протока и катетер воротную вену для забора крови. Кровь и лимфу брали до ведения цитофлавина и солудек-сида. Исходная концентрация билирубина в крови 201 мкмоль\л, а в лимфе 280 мкмоль/л. на 5-е сутки
На втором этапе исследований с целью защиты печени от ацидоза и гипоксии животным 3 -й группы через 5 мин после открытия дренажа оттока желчи вводили цитофлавина в дозе 0,28 мл/кг массы тела и сулодексида 1 мл в воротную вену.
После центрифугирования крови воротной вены и лимфы с помощью стандартного набора определяли активность ферментов: аланинамино-трансферазы (АлАТ), амилазы и гамма- глютами-лтрансферазы (ГГТ), содержание прямого билиру-
бина, глюкозы и мочевины на автоматическом биохимическом анализаторе модели BS - 200 E Min-dray.
Полученный в исследованиях материал был обработан методами статистического анализа. Данные в выборках оценивались на нормальность распределения по методу Шапиро-Уилкса. В случае нормального распределения и подтверждения равенства дисперсии определение статистической значимости различий осуществлялось с помощью Ь теста Стьюдента. Описательная статистика для учетных признаков представлена в виде М ± т , где М - среднее значение, m - ошибка среднего арифметического. Различия считались статистически значимыми при (р < 0,05).
Результаты и обсуждение. После быстрого оттока желчи по дренажу активность билирубина в крови воротной вены возрастала в 31,6 раза (р = 0,004), а в лимфе ГЛП - в 47,7 раза (р = 0,003) по сравнению с контрольными показателями. Спустя сутки билирубина с дозированным оттоком желчи активность снижалась, но по-прежнему превышала контрольные значения в 2,6 раза (р = 0,035) к концу 1-х сутки составил меньше 2,1 раза чем 2-й группе (р=0,0003). Изменение реперфузионного давления в печени наступает на 2-е суток при быстром оттоке желчи с развитием и угрозой реперфузион-ного синдрома.
Лечение ведением цитофлавина , сулодексида и с ведением гипохлорита натрия 0,06% в просвет холедоха 10-15мл с экспозиции 10 минут третьей группы связано с некоторым уменьшением активности биохимических показателей сыворотке крови воротной вены через 2-е суток наблюдения по сравнению со второй группой (на 57,1%; р =
0,028), однако она оставалась повышенной по отношению к контролю как в крови воротной, так и в лимфе ГЛП (р < 0,05).
Препарат цитофлавин обладая мембранопро-тективным и антиоксидантным действием , уменьшал повреждение гепатоцитов. Сулодексид действовал как антикоагулянт. У экспериментальных животных с развитием МЖ отмечалось увеличение АлАТ в крови воротной вены: через 6 ч - в 1,8 раза (р = 0,017) и в 2,5 лимфе ГЛП; а через 24 ч - в 1,4 раза (р = 0,036) и в 1,76 раза (р = 0,009) соответственно. Повышение активности АлАТ как маркера цитолиза свидетельствовало о повреждении мембран клеток печени во всех группах исследования.
На фоне цитофлавина , сулодексида и гипо-хлорита натрия через 3-е суток после разблокирования холедоха с дозированным оттоком желчи отмечалось снижение активности АлАТ в воротной вене на 34,8% (р = 0,022), а в лимфе ГЛП - на 64,1% (р = 0,006) по сравнению с показателями второй группы. Показатели АлАТ второй группы с резким оттоком желчи через 12 часов резко возросли и стали превышать в крови и лимфе у животных при МЖ (в 3,8 раза (р = 0,029) и 5,8 раза (р = 0,038 соответственно), что говорит о реперфузии печени быстрым оттоком желчи. .
Активность ГГТ и ее резкое повышение в течение первых суток эксперимента наблюдается во всех группах исследования. Так, в воротной вене и лимфе ГЛП уровень фермента превышал контрольные значения в 4,8 раза (р = 0,0039) и 4,9 раза (р = 0,0036) соответственно. Однако через 48 часов лечения показатели ГГТ снижались и значимо превышали контрольные значения только в лимфе ГЛП на 21,6% (р = 0,039) и воротной вене на 18,9% (р = 0,028).
При определении активности ГГТ в серии опытов без цитофлавина и сулодексида 2-й группы, через 3-е суток после разблокирования холедоха наблюдалось превышение чем контрольной в 3,1 раза (р = 0,001) в воротной вене и в 4,9 раза (р = 0,001) в лимфе ГЛП. Через 48 часов активность ГГТ все еще превышал контрольные значения в 3,8 раза (р = 0,001) в лимфе ГЛП. Показатели активности 3-й группы ГГТ в эти сроки оказалась ниже, чем у животных, второй группы в 3,1 раза (р = 0,002) в воротной вене и в 3,9 раза (р = 0,007) в лимфе ГЛП. Через 36 часов после разблокирования холедоха с дозированным оттоком желчи активность ГГТ в сыворотке крови резко снижалась по отношению к 6-часовому сроку наблюдения, но вместе с тем по-прежнему превышала контроль на 25,4% (р = 0,027) и на 28,5 % (р = 0,001) в воротной вене и лимфе ГЛП соответственно. Всплеск активности фермента через сутки после разблокирования холедоха второй группы свидетельствовал о быстром включении печени в патологический процесс и о формирующейся ее недостаточности с развитием эндотокси-коза.
В сериях опытов 3 -й группы отмечалось более плавное снижение активности ферментов, чем второй группы исследования. Пик ферментативной ак-
тивности наблюдался к концу 1-х суток наблюдения. Данные исследования свидетельствуют о развитии реперфузионного синдрома при быстром оттоке желчи.
Снижение показателей прямого билирубина 3-й группы после разблокирования холедоха с дозированным оттоком желчи, в воротной вене на 24,0% (р = 0,040), а в лимфе ГЛП на 19,1% (р = 0,288) могло быть следствием снижения активности с применением цитофлавина с сулодексидом на 4-5 сутки лечения по сравнению с контролем. Концентрация прямого билирубина в крови и лимфе повышалась у экспериментальных животных 2-й группы по сравнению с предыдущими показателями значительно , что напоминало о развитии второй стадии печеночно-клеточной недостаточности с развитием реперфузионного синдрома.
Дозированный отток желчи на 1 -2 сутки с применением цитофлавина и сулодексида частично нормализовал содержание прямого билирубина в воротной вене по сравнению с показателем контрольной группы на 20,1% (р = 0,049). На 3-е сутки наблюдения показатели билирубина и их уменьшение по отношению к 2-й группы, как в воротной вене, так и лимфе ГЛП: в 2,2 раза (р = 0,009) и 3,1 (р = 0,007) раза меньше соответственно. У экспериментальных животных 2-й группы сохраняло динамику быстрого оттока желчи с уменьшением концентрации прямого билирубина, что приводить к развитию печеночно-клеточной недостаточности на 3 -4 сутки эксперимента.
У всех экспериментальных животных 1 -2 сутки после моделирования МЖ содержание СРБ увеличивалось в воротной вене на 49,8% (р = 0,008), а в лимфе ГЛП - на 36,8% (р = 0,005). Через 24 и 48 ч разблокирования холедоха ее количество снижалось в крови и лимфе значимо, что могло свидетельствовать об уменьшении катаболизма белков в печени.
На фоне лечения с введением цитофлавина и сулодексида через 12 ч после разблокирования хо-ледоха содержание СРБ превышало контрольный уровень в воротной вене на 30,1% (р = 0,048).
Печень является органом, депонирующим гликоген и активно участвующим в процессах глюко-неогенеза, в связи с этим проведено определение сахара в процессе эксперимента у животных. В течение первых 12 ч после разблокирования холедоха уровень глюкозы практически не изменялся, значимое снижение ее отмечалось к концу 3-х сут. эксперимента: в воротной вене - 56,7% (р = 0,006), а в лимфе ГЛП - на 59,8% (р = 0,001). Уровень глюкозы несколько повышался, что можно объяснить нарушением утилизации глюкозы клетками всего организма.
Первые сутки лечения с введением цитофла-вина и сулодексида количество глюкозы также не отличалось от контроля. Однако через48 часов эксперимента происходило снижение ее содержания по сравнению с контролем на 35,0% (р = 0,009) в воротной вене и на 28,1% (р = 0,003) лимфе ГЛП. При этом уровень глюкозы в печеночной вене был значимо выше, чем при лимфе ГЛП 10,8% (р =
0,011)), возможно, за счет нормализации процессов глюконеогенеза. Спустя 72 часа эксперимента концентрация глюкозы в воротной вене и лимфе ГЛП по-прежнему было ниже контрольного значения на 19,9% (р = 0,004) и 17,5% раза (р = 0,006) соответственно, а также отличалось и от значений 2-й группы на 26,9 (р = 0,002) и 24,6% (р = 0,005) соответственно.
Заключение. Таким образом, после моделирования механической желтухи в течение 5-7 суток появлялись признаки печеночной недостаточности, о чем свидетельствовали различия в исследуемых показателях крови воротной вены и лимфе ГЛП, повышение активности АлАТ и гамма-глутами-лтрансферазы, изменение концентрации фракции билирубина и СРБ. Кроме того, снижался уровень сахара. Раннее начало лечение с введением цито-флавина , сулодексида с ведением в холедох гипо-хлорита натрия и дозированного оттока желчи улучшается биохимические показатели и функциональное состояния печени на 7-8 сутки. Быстрое поступление концентрированной желчи в кишку может запускать каскад эндотоксических реакций с развитием энцефалопатии и гепаторенального синдрома. Профилактикой развития нежелательных осложнений механической желтухи является обеспечение поступления желчи в кишку медленным и умеренным темпом.
Выводы:
1. На 2-3- сутки моделирования механической желтухи, при быстром оттоке желчи и высокой концентрации билирубина > 200 мкмоль/л, после устранения причины МЖ появляется признаки печеночной недостаточности.
2. Дренирование холедоха с дозированным оттоком желчи с введением препаратов гепатопротек-торного и антикоагуляного действия, является ранней профилактикой ишемически-реперфузионного синдрома.
3. Показатели концентрации в крови и лимфы билирубина, АлАТ, ГГТ, сахара и СРБ позволяет определить целесообразность прогнозирование печеночной недостаточности и необходимость ее коррекции.
Литература
1. Хоронько Ю.В., Коробка В.Л., Грошилин В.С., Толстопятов С.В., Шитиков И.В. Синдром «быстрой» билиарной декомпрессии при лечении механической желтухи //Анналы хирургической ге-патологии. - 2019. Том 24. № 4. - С. 123-124.
2. Гальперин Э.Р., Момукова И.Р. Классификация тяжести механической желтухи // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2014;(1):5-9.
3. Маркевич П.С., Даниленко С.Ю., Янкин А.В. Приоритетные направления использования
цитофлавина //Вестник Бурятского гос. ун-та. -2010. № 12. - С. 264-267.
4. Тупикин К.А., Коваленко Ю.А., Вишневский В.А. Новые возможности прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности // Анналы хирургической гепатологии. 2016:21(3):70-74.
5. Цыганенко А.Я., Жуков В.И., Мясоедов В.В., Завгородний И-В. Клиническая биохимия. М.: Триада-Х, 2002. - 504 с.
6. Palvidis E.T., Palvidis T.E., Pathophysiological concequences of obstructive management. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int.2018; 17 (1): 17-21. https://doi.org/10.1016/j.hbpd.2018.01.008
7. Hofer S., Brenner Т., Bopp C. et al. Cell death biomarkers are early predictors for survival patients with hepatic dysfunction //Crit. Care. 2009. V. 13, № 4. P. 173-177.
8. Маркевич П.С., Даниленко С.Ю., Янкин А.В. Приоритетные направления использования цитофлавина //Вестник Бурятского гос. ун-та. -2010. № 12. - С. 264-26.
References
1. Horonko Yu. V., Korobka V. L., Groshilin V. S., Tolstopyatov S. V., Shitikov I. V. "Rapid" biliary decompression syndrome in the treatment of mechanical jaundice //Annals of Surgical Hepatology. - 2019. Vol. 24. No. 4. - p. 123-124.
2. Galperin E. R., Momukova I. R. Classification of the severity of mechanical jaundice. Journal of N. I. Pirogov. 2014;(1): 5-9.
3. Markevich P. S., Danilenko S. Yu., Yankin A.V. Priority directions of cytoflavin use //Bulletin of the Buryat State University. - 2010. No. 12. - pp. 264267.
4. Tupikin K. A., Kovalenko Yu. A., Vishnevsky V. A. Novye vozmozhnosti prognozirovaniya postresektsionnoy hepatic insufficiency // Annals of surgical Hepatology. 2016:21(3):70-74.
5. Tsyganenko A. Ya., Zhukov V. I., Myasoedov V. V., Zavgorodny I-V. Clinical bio-chemistry. Moscow: Triada-X, 2002. - 504 p.
6. Palvidis E.T., Palvidis T.E., Pathophysiological concequences of obstructive management. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int.2018; 17 (1): 17-21. https://doi.org/10.1016/j.hbpd.2018.01.008
7. Hofer S., Brenner T., Bopp C. et al. Cell death biomarkers are early predictors for survival patients with hepatic dys-function //Crit. Care. 2009. V. 13, No. 4. P. 173-177.
8. Markevich P. S., Danilenko S. Yu., Yankin A.V. Priority directions of cytoflavin use //Bulletin of the Buryat State University. - 2010. No. 12. - pp. 26426.
