CC BY
482
методы лечения повышенного стирания зубов и особенности выполнения реставраций
Тарасенко О.А., ассистент 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ
Tarasenko O.A. Belarusian State Medical University, Minsk Methods of treatment exessive attrition of teeth, features of restorations of teeth with exessive attrition
Резюме. Через три года наблюдения с помощью критериев USPHS была оценена 51 реставрация фронтальных зубов, через год наблюдения были оценены 35 реставраций премоляров. Реставрации 38 (91,7%±4,6%) фронтальных зубов, I степени тяжести по М.Г. Бушану, получили оценки «альфа» и «браво» по критерию «анатомическая форма». Эффективность реставрации жевательных зубов была статистически значимо ниже эффективности реставрации фронтальных зубов.
Ключевые слова.: повышенное стирание зубов, патологическая стираемость, реставрация, пломбирование.
Summary. Fifty one restorations of frontal teeth had been assessed with USPHS criteria in 3 years, thirty five restorations of premolars and in1 year. Thirty eight restorations (91.7%±4.6%) of frontal teeth, the I-st extent of pathological attrition according to M.G. Bushan, were assessed as A (alfa) and B (bravo) considering criterion "anatomical form". Restorations of premolars performed worse than restorations of frontal teeth. Key words: therapeutic management, excessive attrition of the teeth, photocuring micro hybrid composite material.
Выбор метода лечения повышенного стирания зубов зависит от действующих этиологических факторов, топографии и величины стирания, наличия дефектов зубного ряда, парафункций, вредных привычек, состояния периодонта, также следует учитывать механические и эстетические свойства стоматологических материалов.
Традиционное ортопедическое лечение заключается в изготовлении накладок и коронок на стертые зубы. Самый консервативный метод - изготовление металлических виниров/накладок.
Эффективность металлических вини-ров для реставрации небных поверхностей фронтальных зубов составляет 89% через 4,5 года. Но этот метод лечения неприемлем при уменьшении высоты коронки зуба, поскольку отмечаются изменение оттенка восстановленных зубов в сторону серого цвета и серая полоска металла по режущему краю [10]. Эффективность применения небных виниров из золотого сплава приблизительно такая же - 92,4% через 4 года наблюдения [7].
Для реставрации фронтальной группы зубов также применяют керамические виниры с адгезивной фиксацией. Эффективность этого метода лечения через 5 лет составила около 95% [11]. Применение керамических виниров - дорогостоящий метод лечения, кроме того, при появлении трещин и переломов в отдаленные сроки керамические микропротезы не поддаются починке [10].
В литературе описана комбинация ортопедического и терапевтического методов лечения фронтальных зубов: реставрация нёбной поверхности с помощью композиционного материала и восста-
новление вестибулярной поверхности и режущего края с помощью керамических виниров [10,12].
Для ортопедического лечения повышенного стирания премоляров и моляров применяют накладки из золота, накладки из керамики, штампованные коронки, цельнолитые, металлокерамические или цельнокерамические коронки и мосто-видные протезы. Эффективность применения накладок из золотого сплава составила 89% через 5 лет клинического наблюдения [7]. При изготовлении керамических накладок приемлемые результаты лечения через 2 года клинического наблюдения составили 96,4% случаев [15], через 4,5 года - 96%, через 7 лет -91% [13], через 10 лет - 90% [11].
К недостаткам накладок относятся слабая их ретенция при проверке окклю-зионных контактов во время припасовки и необходимость использования лицевой дуги и индивидуально настроенного ар-тикулятора, что увеличивает стоимость лечения.
В результате оценки эффективности применения коронок (изготавливали ме-таллокерамические коронки на фронтальные зубы и премоляры, литые - на моляры) через 1-3 года успешный результат зарегистрирован в 96,4% случаев. Из 138 пациентов один жаловался на боли пульпитного характера, возникшие после препарирования зуба под коронку, двое - на воспалительный процесс в десне, трое - на откол керамики [2].
По данным наблюдения другого автора, через 5 лет после изготовления металло-керамических коронок для лечения повышенного стирания зубов удовлетворительные результаты выявлены в 70% случаев.
Неудовлетворительные результаты были следующие: скол облицовки, стираемость антагонистов, изменения в периодонте, расцементировка протезов [1].
Среди неудач, характерных при лечении пациентов с повышенным стиранием зубов, описано повторное стирание протезов. Так, через 2 года после ортопедического лечения (коронки, мостовидные протезы, бюгельные протезы) повторное стирание протезов выявлено в 6,9% случаев, а через 5 лет - 13,8%. При повреждении одной части конструкции требовалась замена всего протеза [3]. Таким образом, эффективность лечения составила 86,2% случаев через 2 года и 72,4% - через 5 лет.
Реставрации из композиционных материалов имеют меньший срок службы, чем литые и металлокерамические конструкции. Однако минимальное препарирование зубов перед проведением прямых реставраций и отсутствие предварительного эндодонтического лечения делает их привлекательным вариантом выбора. Пациенты отдают предпочтение более консервативным методам лечения: так, по данным исследования [5], в 25,767,9% случаев врачи вместо вкладок и коронок по желанию пациентов изготовили прямые реставрации из композиционного материала.
Описана эффективность лечения патологической стираемости фронтальных и жевательных зубов с помощью фото-отверждаемых композиционных материалов в 94,4% случаев через 2,5 года (в 4,4% случаев выявлены сколы, в 2,2% -повторная стираемость) и 84,4% - через 5 лет (сколы обнаружены в 8,9% случаев, повторная стираемость - 6,7%) [3].
48
©овре
¡нная ©темадашгая m mm
Локализация и степень тяжести патологической стираемости леченных зубов (классификация М.г. Бушана, 1979)
срок наблюде- количество реставраций Фронтальные зубы жевательные зубы (горизонтальная форма)
ния Всего смешанная форма степень тяжести степень тяжести горизонтальная форма степень тяжести Вертикальная форма степень тяжести Премо-ляры степень тяжести Моляры
1 год 259 203 78 I-57, II—21 123 I—102, 11 —21 2 I—1, II—0 35 I—32, II—3 21 I—19, II—2
2 года 182 153 71 I-50, II—21 82 I—63, II—19 — — 18 I—15, II—3 11 I—9, II—2
3 года 56 53 35 I—24, II—11 18 I—14, II—4 — — 2 I—2, II—0 1 I—1, II—0
По данным А.А. Фастовец, в результате оценки 278 реставраций, выполненных по поводу повышенного стирания зубов (фронтальные зубы реставрировали микрогибридным композиционным материалом, жевательные - компомером), через 3 года 96,3% реставраций признаны клинически успешными; 21,9% реставраций оценены баллом «В» по одному из критериев USPHS. Выявлено стирание окклюзионной поверхности, образование щели между твердыми тканями зуба и реставрацией, появление шероховатости поверхности реставрации, дискомфорта средней величины [4].
K.W. Hemmings, U.R. Darbar, S. Vauhan в результате наблюдения 52 реставраций из гибридного композиционного материала, выполненных на фронтальных зубах по поводу износа зубов (стирание в сочетании с эрозией), в течение 2,5 лет установили, что эффективность лечения составила 88,5%. Из 6 неудачных исходов в 2 случаях реставрации не подвергались ни починке, ни замене [9].
R.J. Smales, TL. Berekally установили, что через 10 лет на зубах с повышенным стиранием сохранились 62% прямых (выполненных в полости рта) и 74,5% непрямых реставраций (выполненных в зубо-технической лаборатории), статистически значимых различий эффективности этих методов лечения не выявлено. Основными причинами неудач среди прямых реставраций из композиционных материалов были переломы, а среди коронок - потеря. Сломанные реставрации, как правило, подвергались починке или замене; после потери металлокерамических коронок требовалось повторное эндодонтическое лечение или удаление зуба [14].
D. Bartlett, G. Sundaram оценили эффективность реставрации жевательных зубов (в результате стирания и эрозии) в течение 3 лет. Из 32 реставраций сохранились 16 (7 прямых и 9 непрямых), т.е. эффективность данного метода лечения
Рис. 1. Состояние до лечения. Патологическая стираемость, смешанная форма, I степень тяжести. Пациент Ж., 33 года
Рис. 2. Состояние до лечения. Патологическая стираемость, горизонтальная форма, I, II степень тяжести. Пациент Н., 51 год
Рис. 3. Состояние до лечения. Патологическая стираемость, смешанная форма, II степень тяжести. Пациентка К., 75 лет
составила 50%. В контрольной группе авторы отметили неудачные исходы в 20% случаев. На основании выявленных различий авторы пришли к выводу, что использование композиционных материалов для прямых и непрямых реставраций стертых жевательных зубов противопоказано [6].
Р^. Schmidlin е! а1. прореставрировали 85 боковых зубов. Через 3 года большинство реставраций имели оценки «альфа»
и «браво» согласно критериям USPHS. Краевое прилегание в 37% случаев соответствовало оценке «браво», анатомическая форма в 46% случаев также соответствовала оценке «браво» из-за формирования фасеток стирания на поверхности композита [16].
Т АНт е! а1. [8] оценили состояние 75 реставраций через 5,5 года и отметили, что за последних года 2 года ухудшилось краевое прилегание, краевое окрашивание, появилась шероховатость поверхности и сформировались более выраженные фасетки стирания. Тем не менее большинство вышеперечисленных недостатков соответствовало оценке «браво» и устранялось при повторной финишной обработке. По мнению авторов, прямая реставрация стертых зубов - удовлетворительный альтернативный метод реабилитации сроком 5,5 года.
Нами проведено обследование и терапевтическое лечение повышенного стирания зубов у 34 пациентов (16 мужчин и 18 женщин), всего выполнено 259 реставраций (таблица).
Повышенное стирание зубов - термин, принятый в МКБ-10 для описания данного заболевания независимо от особенностей локализации (нёбная поверхность или режущий край) и глубины поражения. Для детального описания клинической картины заболевания в русскоязычной литературе широко используется классификация патологической стираемости М.Г. Бушана (1979). Именно эта классификация использовалась нами.
Значительные различия в количестве реставраций, оцененных в различные сроки наблюдения, обусловлены продолжительным набором пациентов в группу наблюдения.
Максимальное количество реставраций было выполнено при I степени патологической стираемости (стирание до 1/3 длины коронки зуба, рис. 1-3), смешан-
4© ©©временная ©т@мат@л@™я 2©i©
ной и горизонтальной формах, на зубах фронтальной группы.
Нами были использованы различные способы создания пространства для реставраций в зависимости от клинической картины.
После сошлифовывания краев или дефектов по всей плоскости без предварительного перемещения зубов или изменения межальвеолярной высоты реставрации выполняли 7 пациентам (рис. 4).
При наличии зубоальвеолярного удлинения пространство для реставраций создавали:
1. Использованием назубной каппы из пластмассы (изготовленной врачом-стоматологом-ортопедом) или фотоотверж-даемого композиционного материала (изготовленной врачом-стоматологом-терапевтом; рис. 5, 6) для вертикального перемещения зубов (14 пациентов). Срок устранения зубоальвеолярного удлинения составил 2-5 месяцев. После устранения зубоальвеолярного удлинения реставрировали форму зубов фотоотверждаемым композиционным материалом.
2. Увеличением межальвеолярной высоты:
а) при наличии у пациента частичной вторичной адентии врач-стоматолог-ортопед увеличивал и фиксировал межальвеолярную высоту (рис. 7, 8) (10 пациентов). После изготовления съемных или несъемных ортопедических конструкций выполняли реставрацию зубов с повышенным стиранием;
б) при необходимости реставрации большого количества зубов с повышенным стиранием назубные каппы для увеличения межальвеолярной высоты изготавливал врач-стоматолог-ортопед (2 пациента). После адаптации пациента к каппам меняли каппы на реставрации из фотоотверждае-мого композиционного материала.
У одного пациента сначала было устранено зубоальвеолярное удлинение, а затем были изготовлены назубные каппы для увеличения межальвеолярного расстояния.
Препарирование зубов перед выполнением реставраций было минимальным. Сглаживали острые края эмали по периферии дефекта, выполняли финирова-ние эмали, удаляли поверхностный слой обнаженного дентина. На вестибулярной поверхности фронтальных зубов формировали скос шириной 2-3 мм. При наличии пигментированных трещин эмали, несоответствии прозрачности и цвета композиционного материала прозрачности и цвету твердых тканей зуба проводили более радикальное препарирование: на вестибулярной поверхности выполняли скос
Рис. 4. Создание пространства для реставраций путем сошлифовывания твердых тканей зубов
0=1,5 мм
Рис. 10. Реставрации зубов 13, 12, 11, 21, 22, 23, выполненные по поводу патологической стираемости, смешанной формы, I степени тяжести, через 2 года после их выполнения. Пациент К., 54 года
Рис. 5. Изготовление назубной каппы из фотоотверждаемого композиционного материала. После адгезивной подготовки твердых тканей зубов на фасетках стирания закреплены шаблоны для формирования каппы определенной толщины
Рис. 11. Реставрации зубов 11, 21, выполненные по поводу патологической стираемости, смешанной формы, I степени тяжести, через 3 года после их выполнения. Пациентка Ф., 59 лет
каппа
Рис. 6. Готовая каппа из фотоотверждаемого композиционного материала
Рис. 12. Реставрация зуба 21, выполненная по поводу патологической стираемости, смешанной формы, II степени тяжести, через 3 года после ее выполнения. Нарушение краевого прилегания с обнажением дентина. Реставрация зуба 22 утеряна. Пациентка К., 75 лет
Рис. 7. Назубные каппы для увеличения межальвеолярной высоты, изготовленные врачом-стоматологом-ортопедом, зафиксированы на зубах верхней челюсти
Рис. 8. Пространство для реставраций, образовавшееся после фиксации назубных капп
Рис. 9. Реставрации зубов 33, 32, 31, 41, 42, 43, выполненные по поводу патологической стираемости, горизонтальной формы, I, II степени тяжести, через 2 года после их выполнения. Пациентка П., 44 года
Рис. 13. Реставрации зубов 44, 45, 46, 47, выполненные по поводу патологической стираемости, горизонтальной формы, I, II степени тяжести, через 2 года после их выполнения. Пациентка Т., 54 года
шириной 3-4 мм либо сошлифовывание эмали как под виниры, формируя уступ в пришеечной трети коронки зуба. При повышенном стирании зубов в горизонтальной плоскости (патологическая стираемость, горизонтальная форма по М.Г. Бушану) на оральной поверхности фронтальных зубов формировали скос в виде желобка.
Реставрации зубов с повышенным стиранием выполняли с использованием техники тотального протравливания,
I©
кнная ©т@мат©л@гия N1
Обмен ©пыт©м
адгезивной системы V поколения. 37% гель ортофосфорной кислоты наносили на эмаль и дентин на 15 секунд, смывали в течение 15 секунд, поверхность высушивали слабой струей воздуха, не пересушивая при этом дентин. Наносили адгезивную систему, втирали в течение 20 секунд, затем раздували слабой струей воздуха и полимеризовали в течение 10 секунд. Реставрацию выполняли фотоотверждаемым микрогибридным композиционным материалом. Толщину планируемой реставрации ограничивали с помощью шаблонов заданного диаметра (1,5-2 мм) круглой формы, изготовленных из композиционного материала и отвержденных вне полости рта. После адгезивной подготовки реставрируемой поверхности зуба наносили небольшое количество фотоотверждаемого материала и шаблоны. Количество шаблонов определяли исходя из особенностей рельефа: на нёбные поверхности верхних фронтальных зубов наносили шаблоны вдоль маргинальных гребней, на режущие края фронтальных зубов - на медиальную и дистальную часть, при реставрации моляров и премоляров - на точки, в которых планировали создать вершины бугров. Проводили отверждение композита, который служил для закрепления шаблонов, а затем выполняли реставрацию: послойно наносили и проводили отверждение каждого слоя композиционного материала методом направленной полимеризации. Сначала моделировали нёбные бугорки, затем краевые валики или медиальные и дистальные части режущего края, нёбную вогнутость и режущий край. Каждую порцию внесенного и адаптированного композита полимеризо-вали галогеновой лампой в течение времени, указанного производителем.
При моделировании жевательных зубов опорным буграм (нёбные на верхней челюсти, вестибулярные - на нижней) придавали более округлую форму, а направляющим (вестибулярные на верхней челюсти, язычные - на нижней) - заостренную.
По завершении реставрации проводили финишную обработку с учетом окклю-зионных соотношений в центральной, боковых, а затем и в передней окклюзиях.
Качество реставраций оценивали с использованием критериев USPHS (Ryge, Gvar; 1971). Наиболее значимым критерием считалась «анатомическая форма».
Оценивали качество выполненных реставраций раз в 6 месяцев. Клинически приемлемыми считали только реставрации, имеющие баллы аКа (А) или bravo (B). Дефекты реставраций в виде нару-
шения анатомической формы в пределах композиционного материала без обнажения дентина (балл «В») устраняли повторной финишной обработкой.
результаты оценки реставраций фронтальных зубов
Через год: из 201 реставрации баллы «А» и «В» получили 200 реставраций (99,5%±0,5% случаев, ±SE). Через 2 года: из 150 реставраций баллы «А» и «В» получила 141 реставрация (94,0±1,9% случаев; рис. 9, 10); балл «С» - 9 реставраций. В одном (0,7±0,7%) случае произошел откол части зуба вместе с частью реставрации.
Через 3 года обследовали 51 реставрацию. Баллы «А» и «В» получили 45 реставраций (88,2±4,5% случаев, рис. 11). При I степени тяжести клинически приемлемые реставрации были выявлены в 91,7±4,6% случаев, при II степени тяжести - 80±10,3%. Результаты оценки реставраций фронтальных зубов, полученные нами за период 3 года, соответствуют результатам, полученным другими исследователями [3, 9]. К концу 3-го года «краевое прилегание» реставраций (в группе, включавшей 51 реставрацию) становится хуже (рис. 12); точный критерий Фишера р=0,002, что сходно с данными [4]. результаты оценки реставраций жевательных зубов
Через год после выполнения реставрации 35 премоляров баллы «А» и «В» получили 30 реставраций (85,7±5,9% случаев). Через 2 года из 18 реставраций премоляров баллы «А» и «В» получили 13 реставраций (72,2±10,6% случаев).
Через год после выполнения реставрации 21 моляра баллы «А» и «В» получили 20 реставраций (95,2%±4,7% случаев). Через 2 года оценивалось 11 реставраций моляров, баллы «А» и «В» получили 10 реставраций (91,0±8,6% случаев, рис. 13).
В результате сравнения доли клинически приемлемых реставраций фронтальных зубов и премоляров (при I степени тяжести патологической стираемости) выявлены статистически значимые различия к концу 1-го года, точный критерий Фишера р=0,003.
Таким образом, при клиническом обследовании пациентов с повышенным стиранием (патологической стираемостью) зубов чаще диагностировали I степень тяжести, локализованную форму, смешанную и горизонтальную формы по М.Г. Бушану.
При подготовке пациентов с повышенным стиранием зубов к лечению с целью создания пространства для реставраций наиболее часто использовали методы устранения зубоальвеолярного удлинения и увеличения межальвеолярной высоты.
Реже применяли сошлифовывание твердых тканей зубов. В одном случае применяли двухэтапную методику подготовки.
Реставрацию фронтальных зубов с повышенным стиранием можно считать эффективным методом лечения. При горизонтальной и смешанной формах, I степени тяжести патологической сти-раемости к концу 3-го года наблюдения реставрации из фотоотверждаемого композиционного материала являются клинически приемлемыми в 91,7±4,6% случаев. Выполнение реставраций жевательных зубов с повышенным стиранием менее эффективно.
ЛИТЕРАТУРА
1. Карамян, Г.Л. Разработка технологии изготовления конструкций зубных протезов для лечения повышенной стираемости твердых тканей зубов: автореф. ...дис. канд. мед. наук. - Пермь, 2001. - 24 с.
2. Маргвелашвили, В.В. Клинико-лабораторное обоснование методов ортопедического лечения различных форм патологической стираемости зубов: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - М., 1995. - 32 с.
3. Пономарев, А.А. Характеристика стираемости зубов и особенности их реставрации у взрослого человека: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - СПб., 2006. -19 с.
4. Фастовец, А.А. Клинико-патогенетическое обоснование комплексного лечения патологического стирания зубов: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. -Киев, 2008. - 35 с.
5. Шумакова, Е.В. Востребованность и доступность методов восстановления анатомической и функциональной целостности коронковой части зуба / Е.В.Шумакова // Мед. журн.- 2006. - №2. -С.108-110.
6. Bartlett, D. An up to 3-year randomized clinical study comparing indirect and direct resin composites used to restore worn posterior teeth / D.Bartlett, G.Sundaram // Int. J. Prosthodont. - 2006. -N6. - P.613-617.
7. Clinical evaluation of resin-bonded gold alloy veneers / H.Chana [et al.] // J. Prosthet. Dent. - 2000. - N3. -P.294-300.
8. Composite vertical bite reconstructions in eroded dentitions after 5,5 years: a case series / T Attin [et al.] // J. Oral. Rehabil. - 2012. - N1. - Р.73-79.
9. Hemmings, K. W. Tooth wear treated with direct composite restoration at an increased vertical dimension: Results at 30 month / K.W.Hemmings, U.R.Darbar, S.Vauhan // J. Prosthet. Dent. - 2000. - N3. - Р.287-293.
10. King, P.A. Adhesive techniques / P.A.King // Br. Dent. J. - 1999. - N7. - Р.321-326.
11. Land, M.FSurvival rates of all-ceramic systems differ by clinical indication and fabrication method / M.FLand, C.D.Hopp // J. Evid. Based. Dent. Pract. - 2010. - N1. -P.37-38.
12. Magne, P. Adhesive restorations, centric relation, and the Dahl principle: minimally invasive approaches to localized anterior tooth erosion / P.Magne, M.Magne, U.C.Belser // Eur. J. Esthet. Dent. - 2007. - N3. -P.260-273.
13. El-Mowafy, O. Longevity and clinical performance of IPS-Empress ceramic restorations / O.El-Mowafy, J.FBrochu // J. Can. Dent. Assoc. - 2002. - N4. -P.233-237.
14. Smales, R.J. Long-term survival of direct and indirect restorations placed for the treatment of advanced tooth wear / R.J.Smales, TL.Berekally // Eur. J. Prosthodont. Restor. Dent. - 2007. - N1. - Р.2-6.
15. Tagtekin, D.A. Two-year clinical evaluation of IPS Empress II ceramic onlays/inlays / D.ATagtekin , G.Ozyoney, FYanikoglu // Oper. Dent. - 2009. - N4. - P.369-78.
16. Three-year evaluation of posterior vertical bite reconstruction using direct resin composite-a case series / P.R.Schmidlin [et al.] // Oper. Dent. - 2009. -N1. - P.102-108.
Поступила 10.01.2013
.1 ©©временная стоматология ni 2©i©
