CC BY
75Методы лечения межпозвонковых грыж в Германии
К. Л. Сезонова, к.м.н., председатель Совета директоров ООО «<МедЭкспресс», г. Ростов-на-Дону
2 декабря 2014 года в Конгресс-отеле «Дон-Плаза» (г. Ростов-на-Дону) состоялась лекция-семинар профессора, доктора медицины Кристофа Ранггера (директора клиники ортопедии, травматологии и хирургии позвоночника, г. Франкфурт-на-Майне, Германия).
Профессор выступил с докладами на темы:
• Межпозвонковые грыжи: консервативное и оперативное лечение в Германии;
• Эндопротезирование суставов в Германии.
Лекцию-семинар немецкого профессора посетили более 200 врачей различных специализаций из Ростова-на-Дону и Ростовской области: неврологи, хирурги-ортопеды, терапевты, вертебрологи, нейрохирурги, а также врачи смежных специализаций.
В своем докладе К. Ранггер представил российским коллегам новейшие методы лечения и протезирования суставов, поделился информацией о современных материалах, популярных в Германии, которые применяются при проведении операций.
На основе материалов этих докладов подготовлена настоящая статья.
Высокое качество немецкой медицины ежегодно привлекает в клиники Германии множество иностранных пациентов, среди которых немало россиян. Значительную часть из них составляют люди, страдающие вертеброгенными заболеваниями нервной системы. Вертебрология — одно из приоритетных направлений немецкого здравоохранения, аккумулирующее значительные инвестиции для проведения научных исследований и подготовки первоклассных специалистов. Быстрое внедрение инновационных методик в клиническую практику, использование новейшей аппаратуры и высокотехнологичных материалов позволяет немецким вертебрологам достигать выдающихся результатов в лечении заболеваний позвоночника, в том числе грыж межпозвонковых дисков. Строгое соблюдение принципа индивидуального подхода к пациенту, основанного на точной диагностике, диктует в каждом конкретном случае выбор ведущего метода лечения, консервативного или оперативного.
Основой терапевтической концепции является целенаправленное устранение болевого синдрома и нестабильности позвоночника. Среди «мягких», щадящих способов купирования боли следует отметить широко применяемые в Германии инъекционные методики: перирадикулярную КТ-контролируемую терапию и эпидуральную катетеризацию по Рацу, позволяющие осуществлять направленное медикаментозное воздействие на пораженные структуры. В тех случаях, когда физическое состояние пациента не позволяет использовать более интенсивные лечебные методики, может быть проведена криотерапия — консервация болезненных нервных окончаний холодом. Положительный эффект сохраняется в течение года. Аналогичный эффект оказывает и стимуляция спинного мозга (SCS). Оба метода не устраняют причину болей, но способствуют значительному ее уменьшению, что позволяет больным отказаться от приема медикаментов и вести более активный образ жизни.
При лечении начальных стадий грыж межпозвонковых дисков немецкие специалисты успешно применяют инновационные минимально инвазивные чрескожные (пункционные) методики, представляющие собой рациональную альтернативу оперативному лечению.
Преимуществами внутридисковых методик являются: малая травматичность (вмешательство производится под местной анестезией, не требует разреза мягких тканей), отсутствие риска послеоперационных осложнений (эпидурального фиброза, нестабильности и т. п.), возможность неоднократного применения в нескольких сегментах позвоночника, сокращение сроков лечения и реабилитации. Конечная цель пункционных методик — снижение внутридискового давления и уменьшение компрессии нервных образований — достигается с помощью различных технических решений. При одной из наиболее часто применяемых пункционных методик — чрескожной лазерной декомпрессии диска (PLDD) — часть студенистого ядра диска подвергается испарению (вапоризации) лазером. Гибкое волокно тончайшего микролазера вводится в позвоночный канал через пункционную иглу и под контролем микроскопического эндоскопа, снабженного камерой, подводится к пораженному диску. Энергия лазера вызывает также денервацию болевых рецепторов межпозвоночного диска, трансформацию коллагеновой ткани хряща, стимулирует регенеративные процессы в хрящевой ткани. Эффективность PLDD в клиниках Германии достигает 90%, однако ее применение возможно лишь при сохранении целостности фиброзного кольца, пролабировании диска не более чем на 1/3 сагиттального размера позвоночного канала и при отсутствии у пациента двигательных расстройств или симптомов компрессии корешков конского хвоста.
К безоперационным пункционным методам относится хемонуклеолиз — введение в диск фермента папаина для разжижения содержимого грыжи с последующим его отсасыванием. Необходимым условием проведения процедур является сохранность дисковой мембраны. Курс включает не более 4 инъекций, по 1 в неделю. Ограничения физической активности не требуется. Альтернативой ферментативному хемонуклео-лизу может быть применение озона. Вступая в реакцию с кислородом, он разрушает жидкое содержимое диска, вызывает уменьшение объема грыжи и декомпрессию нервных корешков. При методе внутридиско-вой терапии дискогелем маркированный контрастным веществом алкогольсодержащий гель под контролем
№1 (42) • 2015
МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ!
КТ инъецируется с помощью тонкой иглы в межпозвоночный диск. Препарат вызывает денатурирование протеогликанов студенистого ядра, что приводит к потере возможности связывания воды межпозвоночным диском и к значительному уменьшению объема грыжи. Успех достигается в 80—90% случаев.
Источником как локальной, так и отраженной боли в спине могут являться дугоотростчатые (фасеточные) суставы. Частота патологии дугоотростчатых суставов у пациентов с болями в пояснично-крестцовой области составляет 15—40%. В подобных случаях может быть полезен метод чрескожной термокоагуляции межпозвонковых суставов, при котором используется воздействие создаваемых термозондом высоких температур на пораженные образования для прерывания потока болевых импульсов. Положительный эффект операции ощущается прямо на операционном столе. Выписка возможна на следующий день.
Чрескожная нуклеотомия — это новейшее малоин-вазивное вмешательство, проводимое обычно под местной анестезией. Целью манипуляции является удаление части межпозвонкового диска, вызывающей компрессию нервных корешков. Под контролем рентгена в диск вводится тонкая полая игла-проводник. Следующий этап — собственно удаление части поврежденного диска — может быть осуществлен как механическим путем с помощью тончайшего спиралевидного вращающегося зонда (спиральная нуклеотомия), так и с помощью генератора «холодной плазмы» (коблация). Боль исчезает сразу после манипуляции. Пациент может покинуть клинику через несколько часов. Эффективность данного способа лечения межпозвонковой грыжи — выше 85%. Реабилитация при этом виде лечения не требуется. Данная методика может быть рекомендована при небольших размерах грыж.
Внутридисковая электротермальная терапия (IDET) является малоинвазивным щадящим методом укрепления изношенного фиброзного кольца межпозвонкового диска. Под рентгеновским контролем в пораженный межпозвоночный диск вводится полый проводник, в просвете которого имеется катетер с нагревательным элементом. Этот катетер устанавливается в наружном слое фиброзного кольца межпозвоночного диска, после чего медленно нагревается до 90°. Воздействие высокой температуры приводит к разрушению нервных окончаний в межпозвонковом диске, а также стимулирует заживление небольших трещин в фиброзном кольце диска.
Инновационный метод радиоволновой нуклеоан-нулопластики сочетает в себе возможности описанных методик: последовательное использование разных режимов работы генератора позволяет провести фрагментацию нуклеарной части диска и формирование де-компрессионной полости (при этом решается задача хо-лодноплазменной нуклеопластики); термокоагуляцию мелких болепроводящих нервных окончаний и репарацию внутренней стенки фиброзного кольца (при этом решается задача внутридисковой электротермальной аннулопластики); механическое удаление фрагментов диска под интраоперационным эндоскопическим контролем (при этом решаются задачи спиральной ну-клеотомии). С учетом клинических показаний радиоволновая микродисектомия может полностью заменить или отсрочить проведение открытой операции при грыже диска.
В соответствии с актуальной концепцией снижения хирургической инвазивности при проведении операций с открытым доступом немецкие специалисты руководствуются стратегией функционально щадящей микронейрохирургии. В случаях, резистентных к консервативной терапии, обусловленных значительными размерами протрузии или секвестрацией фрагментов диска, прибегают к выполнению микродискэктомии, позволяющей произвести максимально радикальное вмешательство с минимальной травмой. Она проводится при помощи специальных микроскопов в операционной, оснащенной электронно-оптическим преобразователем, что значительно улучшает визуализацию целевой области и существенно повышает точность манипуляций. Технология проведения операции, использование специального хирургического оборудования, инструментария и шовного материала позволяет и при выполнении микродискэктомии реализовывать принципы минимально инвазивной хирургии позвоночника. Отличительной особенностью операции является малый разрез (1,5—2 см), минимальная травма костных структур и связочного аппарата позвоночника, минимальная медикаментозная поддержка. Во время оперативного удаления грыжи проводится лазерное облучение диска (лазерная реконструкция межпозвонкового диска) для ускорения процессов регенерации и снижения вероятности рецидива грыжи. В конце операции вводится специальный гель, который предотвращает образование спаек. Использование технологии микродискэктомии способствует снижению болевого синдрома и объема кровопотери,
ЛЕЧЕНИЕ
ГЕРМАНИЯ ИЗРАИЛЬ ШВЕЙЦАРИЯ АВСТРИЯ ИТАЛИЯ ТУРЦИЯ СИНГАПУР ЯПОНИЯ
ООО «МедЭксгг
О КАЖДОМ ИЗ ВАС МЫ ПРОЯВЛЯЕМ ЗАБОТУ: Качественно, конфиденциально и быстро поможем организовать диагностику и лечение в лучших^ клиниках стран западной Европы и Азии
ЗВОНИТЕ КРУГЛОСУТОЧНО II™^
. . skype: medical.expressl, e-mail: [email protected],
+7(863) 298-88-08 www.medical-express.ru [DQQf3
МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ! №1 (42) • 2015
НЕВРОЛОГИЯ
обеспечивает сохранность опорной функции позвоночника, минимизирует вероятность развития послеоперационного рубцово-спаечного процесса, сокращает сроки госпитализации и реабилитации. После устранения компрессии нервных структур пациент сразу перестает ощущать боль и может свободно передвигаться в пределах клиники. Эффективность операции микродискэктомии достигает 90—95%.
Чрескожная эндоскопическая дискэктомия — новая вершина в хирургии позвоночника, уникальная операция, проводимая с помощью эндоскопа диаметром 7 мм. Германия является одной из немногих стран, где для хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков активно применяется эта высокотехнологичная малоинвазивная операция. Благодаря эффективности и безопасности метод стал эталонным в лечении этой патологии. Его преимуществом является возможность производить операцию по принципу «хирургии замочной скважины» и использовать новые, отличные от традиционных, оперативные доступы. Все этапы операции проводятся под постоянным рентгенологическим контролем. Хирургические манипуляции выполняются через миниатюрный (4 мм) прокол мягких тканей, эндоскоп пропускается через естественные промежутки в позвонках. Такой доступ не повреждает мышцы спины, исключает костную резекцию и тем самым предотвращает развитие нестабильности оперированного сегмента. Операция бескровна и безопасна благодаря использованию радиочастотного коагулятора в водной среде. Операционная травма сокращается до минимума, исключается контакт перидураль-ного пространства с воздушной средой, образование перидурального рубца и различных послеоперационных болевых симптомов. В большинстве случаев боль проходит сразу после операции, встать на ноги можно через несколько часов. Выписка возможна уже на следующий после операции день. Подобный метод дискэк-томии позволяет быстро вернуться к профессиональной деятельности и спорту. По статистике Минздрава Германии, при проведении эндоскопических операций на межпозвонковых грыжах в Германии доля успешных операций превысила 98%.
Традиционные методы лечения могут лишь замедлить процесс дегенеративно-дистрофических изменений в дисках и на то или иное время нивелировать его последствия. Радикальным решением проблемы является удаление изношенного, поврежденного диска и замена его на искусственный имплантат. Современные технологии, применяемые в специализированных центрах Германии, позволяют реализовать протезирование межпозвонкового диска. Применение протеза позволяет сохранить подвижность позвоночника. Важным фактором, обеспечивающим эффективность операции, является восстановление высоты межпозвонкового пространства. Использование данного метода позволяет успешно устранить симптомы заболевания и защитить пациента от распространения осложнений на соседние отделы позвоночника. Технология изготовления протезов дисков постоянно совершенствуется, они становятся более прочными и долговечными. Сейчас наиболее широкое применение при протезировании приобрели титановые имплантаты немецкого производства. Возможен способ частичного протезирования с удалением лишь
внутренней части диска (пульпозного ядра) и заменой его двумя небольшими полимерными подушечками. Послеоперационный период предполагает быструю реабилитацию и полное восстановление прежней активности пациента.
Повернуть время вспять, вернуть больному позвоночнику былую прочность и гибкость — казалось бы, несбыточная мечта. Разработав метод трансплантации аутогенных клеток межпозвонкового диска (ADCT), немецкие ученые претворили мечту в реальность. Трансплантация клеток межпозвонкового диска — это биологическое обновление диска. Сегодня в клиниках Германии обновление диска, его воссоздание считается наиболее перспективным методом лечения патологии диска и активно внедряется в практику. Суть этой высокотехнологичной методики состоит в выращивании в лабораторных условиях ткани из собственных клеток здорового межпозвонкового диска и собственных стволовых клеток пациента и последующей пересадке массива здоровых клеток в ядро пораженного диска с целью возвращения ему первоначальных свойств. Забор фрагмента диска и трансплантация выращенной ткани осуществляются с помощью малоинвазивных эндоскопических вмешательств. Выращенные клетки не отличаются от естественных и не вызывают отторжения. После операции необходимо соблюдение определенного режима и физиотерапия.
Внедрение в клиническую практику достижений научно-технического прогресса позволило пополнить арсенал специалистов-вертебрологов уникальными инновационными технологиями, в том числе минимально инвазивными, значительно оптимизирующими процесс и результат лечения грыж межпозвонковых дисков.
Сравнительный анализ традиционных и минимально инвазивных методов позволяет констатировать следующие преимущества последних: уменьшение операционной травмы тканей, быстрое купирование болевого синдрома непосредственно после операции, сокращение интраоперационной кровопотери (100 мл против 300—600 мл), сокращение реабилитационного периода (подъем с постели в день операции вместо 2—4-го дня, полное возвращение к нормальной активности через 4—6 недель вместо 6 месяцев), сокращение времени пребывания в стационаре (1—2 дня вместо 3—5 дней), значительное уменьшение риска послеоперационных осложнений, возможность использования местной анестезии. Повышая точность и уменьшая травматичность оперативного вмешательства, новейшие медицинские технологии представляют собой оптимальный способ лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков. Для некоторых категорий больных минимально инвазив-ные вмешательства не имеют альтернативы. Они являются методом выбора для пациентов, ориентированных на быстрейшее восстановление в послеоперационном периоде, пациентов, имеющих противопоказания к проведению общей анестезии, пациентов, у которых массивная кровопотеря сопряжена с дополнительными рисками (язвенная болезнь желудка, выраженный атеросклероз, редкая группа крови и т. п.), пациентов с дополнительным риском нагноения послеоперационной раны (сахарный диабет, иммунодефицит, онкологическая патология с сопутствующей химио-, лучевой терапией и т.п.).
ж
№1 (42) • 2015 МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ!
