CC BY
34
к
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Н.А. Крапивина, Н.В. Артымук
Кемеровская государственная медицинская академия
МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ И НАРУШЕНИЕМ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА
40 женщинам с ожирением и различными нарушениями менструального цикла проведен комплекс лечебных мероприятий, направленный на снижение массы тела. Снижение веса на 9,3 % привело к восстановлению менструального цикла у 63 % женщин. Наиболее эффективным методом коррекции массы тела явилась комбинированная терапия метформином и ксеникалом в сочетании с гипокалорийной низкожировой диетой.
Ключевые слова: ожирение, нарушения менструального цикла, метод коррекции массы тела.
40 women with obesity and different menstrual cycle disorders were subjected to a complex of medical measures, directed at weight lowering. Weight lowering (9,3 %) resulted in recovering of menstrual cycle in 63 % women. The most effective method of weight correction was combined therapy with metformine and xenical in combination with a hypocalorie low-fat diet.
Key words: obesity, menstrual cycle disorders, method of weight correction.
В настоящее время ожирение расценивают как хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся значительным увеличением жировой ткани в организме, способствующее проявлению многих сопутствующих болезней. В развитии ожирения, как заболевания многофакторного генеза, определяющее значение имеют переедание, чрезмерное потребление жирной пищи, гиподинамия и наследственная предрасположенность.
Особую значимость ожирение представляет для репродуктивного здоровья молодых женщин, являясь серьезным фактором риска бесплодия, перинатальной патологии, рака молочной железы, эндометрия и толстого кишечника. В научной литературе широко обсуждается влияние ожирения на фертильность, поскольку нарушение обменных процессов приводит к возникновению различных форм нарушений менструальной функции, как с момента становления менархе, так и в активном репродуктивном возрасте. Чаще это нерегулярные циклы, гипоменструальный синдром, аменорея.
Основа терапии нарушений менструального цикла при ожирении — снижение массы тела [1]. При ожирении одно из ведущих патогенетических звеньев менструальной дисфункции и развития синдрома поликистозных яичников принадлежит инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и свя-
занной с ней гиперандрогенемии [2]. Для коррекции данной патологии и уменьшения периферической инсулинорезистентности применяют препараты класса бигуанидов — метформин [3]. В клинической практике для восстановления менструальной функции при ожирении используется, наряду с низкожировой гипокалорийной диетой, препарат из группы кишечных липаз — орлистат (ксеникал) [1]. Однако клинические работы по данной проблеме малочисленны, что обуславливает актуальность проведения исследований в этой области.
Цель исследования — определить наиболее эффективные методы коррекции избыточной массы тела у пациенток репродуктивного возраста с ожирением для восстановления менструальной функции.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 40 женщин в возрасте 18-40 лет, имеющих ожирение и различные нарушения менструального цикла. Средний возраст обследованных женщин составил 32 ± 7,2 года. Нарушением ритма менструаций страдали 45 % женщин, гипоменструальный синдром имели 27,5 % обследованных, дисфункциональные маточные кровотечения — 10 %, вторичную аменорею — 17,5 %. Первичное бесплодие отмечено у 25 жен-
МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА I У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ И НАРУШЕНИЕМ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА |
щин (62,5 %), вторичное — у 15 (37,5 %). У всех пациенток выявлены эхографические признаки по-ликистоза яичников (ПКЯ) — наличие множества кистозных включений диаметром 0,3-0,5 см, отсутствие нормально развивающегося доминантного фолликула, увеличение объема и, в некоторых случаях, утолщение капсулы яичников [4]. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) отмечены у 12 женщин (30 %).
Всем пациенткам проведен комплекс лечебных мероприятий, направленный на снижение массы тела — диета, прием метформина в дозе 1500 мг/сут-ки, ксеникала — по 120 мг 2-3 раза в день, ЛФК, массаж, водные процедуры, иглорефлексотерапия. Применялась гипокалорийная низкожировая диета — 1200-1400 ккал/сут, жиров 35 г/сут, в «разгрузочные» дни — по 600 ккал/сут 1-2 раза в неделю. При этом снижение суточной калорийности рациона до поддерживающей проводилось поэтапно, в среднем, на 100 ккал один раз в 7 дней, что позволило женщинам длительно придерживаться установленного режима питания. Курс лечения составил 3 месяца. Все обследованные женщины были разделены на 3 группы, в зависимости от получаемой терапии: I-я группа (n = 14) — диета, метформин, ксеникал; II-я группа (n = 14) — диета, метформин; III-я группа (n = 12) — только диета.
Пациенткам проводились клиническое обследование и оценка антропометрических показателей: рост, вес, объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ), сагиттальный диаметр (СД). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле ВОЗ (1997); определялся коэффициент ОТ/ОБ. Показатели объема общей жировой ткани (ОЖТ), подкожной жировой ткани (ПЖТ), висцеральной жировой ткани (ВЖТ) вычислены по формуле C.D. Sjos-trom [5]. Исследование уровня лептина, инсулина, эстрона, пролактина, кортизола, ФСГ, ЛГ, тестостерона, ТТГ крови проводилось на 5-6-й день менструального цикла методом ИФА, с использованием стандартного набора реактивов. Уровень гликемии в сыворотке капиллярной крови определялся после 12-часового голодания на анализаторе «ЭКСАН-Г». Резистентность к инсулину выявляли методом оценки «минимальной модели» гомеостаза с определением НОМА-R (Homeostasis Model Assesment) [6]. Ультрасоногра-фия органов малого таза проводилась на аппарате «Aloka-630» (Япония), работающем в реальном масштабе времени, с использованием линейного датчика частотой 3,5 МГц и трансвагинального датчика.
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с применением ППП «STA-TISTICA for WINDOWS 5.0» с вычислением средней величины (М) и среднего квадратическо-го отклонения (у). Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в двух сравниваемых группах определяли с помощью t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования показали, что ИМТ пациенток составил 40,3 ± 7,8 кг/м2 и соответствовал 111-й степени ожирения. Объем талии — 111,95 ± 17,40 см, обьем бедер - 126,69 ± 10,08 см. Коэффициент ОТ/ОБ, равный 0,88 ± 0,09 (60 % — абдоминальный тип, 40 % — глютео-феморальный тип ожирения), указывал на преимущественно абдоминальный тип ожирения у обследованных женщин. Объем ОЖТ составил 47,01 ± 16,34 литра, ВЖТ — 5,45 ± 3,43 литра, ПЖТ — 41,69 ± 13,82 литра, что значительно превышает нормальные значения данных показателей. Исследование гормонального профиля выявило гипер-лептинемию (75,17 ± 16,68 нг/мл), умеренную гиперэстронемию (925,14 ± 475,85 пмоль/л). Исследуемые уровни средних значений инсулина составили 16,62 ± 9,18 мМЕ/мл, тестостерона — 1,78 ± 0,81 нмоль/мл, пролактина — 442,11 ± 300,9 мМЕ/л, ЛГ — 4,5 ± 0,79 мМЕ/мл, ФСГ — 5,1 ± 1,85 мМЕ/мл, индекса ЛГ/ФСГ — 1,06 ± 0,86, ТТГ — 1,66 ± 1,14 мкМЕ/мл, кортизола крови — 399,06 ± 70,32 нмоль/л, что не отличалось от нормы. Показатель НОМО^ составил 4,01 ± 2,32, что превышало нормальные значения почти в 1,5 раза и могло свидетельствовать о наличии ин-сулинорезистентности у обследованных женщин. У пациенток с ожирением и нарушениями менструального цикла выявленные гиперлептинемия, относительная гиперэстронемия и инсулинорезис-тентность предполагают существенную роль этих гормонов в патогенезе нарушений менструальной функции.
В результате проведенных мероприятий удалось существенно снизить ИМТ (до 35,27 ± 5,77 кг/м2) и ОТ/ОБ (до 0,84 ± 0,06) (таблица). При приеме метформина и ксеникала в сочетании с диетой произошло более эффективное статистически значимое снижение веса (на 12,41 %), чем при приеме метформина с диетой (7,74 %) (р = 0,017) или при соблюдении одной диеты (7,67 %) (р = 0,015) (рисунок). Различия во 11-й и 111-й группах статистически не достоверны (р > 0,05).
Таблица
Результаты лечения пациенток с ожирением (n = 40)
Показатель До лечения (М ± а) После лечения (М ± а) Р
ИМТ, кг/м2 40,3 ± 7,8 35,27 ± 5,7 0,001
ОТ/ОБ 0,88 ± 0,09 0,84 ± 0,06 0,022
ОЖТ, л 47,0 ± 16,3 38,6 ± 15,3 0,020
ВЖТ, л 5,5 ± 3,4 3,8 ± 2,7 0,015
ПЖТ, л 41,7 ± 13,8 34,5 ± 13,5 0,021
НМЦ, % 100 37 0,001
Восстановление менструального цикла зарегистрировано у 25 пациенток (63 %). Беременность наступила в 2-х случаях. Нормализация
с/^тьи^пяв^^бассе №3(14) 2003
к
МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ И НАРУШЕНИЕМ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА
14 12 10 8 6 4 2 0
Рисунок
Снижение массы тела у пациенток с ожирением при использовании: 1 - ксеникал, метформин, диета; 2 - метформин, диета; 3 - диета р < 0,05 между 1-й и 11-й группами, # - р < 0,05 между 1-й и 111-й группами)
1 2,41 % *# t
7,74 % 7,67 %
i i
менструального цикла отмечена при снижении массы тела, в среднем, на 9,3 % после 3-х месяцев лечения. При этом, ИМТ и показатель ОТ/ОБ у пациенток с восстановленным менструальным циклом были ниже, чем у пациенток с не нормализовавшимся менструальным циклом, и составили, соответственно, 34,75 ± 5,39 и 36,19 ± 6,92; 0,83 ± 0,06 и 0,86 ± 0,06 (р > 0,05), что является важным в связи с уменьшением метаболических расстройств, обусловленных висцеральным типом ожирения.
Статистически значимого отличия групп по частоте восстановления менструального цикла не выявлено: 1-я группа — 8, 11-я группа — 8, 111-я группа — 9 женщин (р > 0,05). Однако более выраженное снижение веса (на 14,0 %) имело место в подгруппе, получающей метформин и ксеникал на фоне диеты, чем при приеме метформина с диетой (9,0 %) (р = 0,038) и при соблюдении только диеты (8,4 %) (р = 0,010). Различия между 11-й и 111-й группами не достоверны (р > 0,05).
Полученные данные указывают на то, что нарушения менструального цикла у пациенток с ожирением определяются тяжестью гормональных и метаболических расстройств и снижение массы тела, являясь патогенетической терапией, приводит к восстановлению менструального цикла и
фертильности, независимо от применяемых методов лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Снижение массы тела на 9,3 % приводит к восстановлению менструального цикла у 63 % женщин с абдоминальным типом ожирения.
Наиболее эффективным методом коррекции массы тела является применение комбинированной терапии метформином и ксеникалом в сочетании с гипокалорийной низкожировой диетой.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Прилепская В.Н., Гогаева Е.В., Межевитинова Е.А. //Матер. IV Рос. Форума «Мать и дитя». - 2002. - С. 311-313.
2. Григорян О.Р., Анциферов М.Б. //Пробл. репрод. - 2000. - № 3. -С. 21-28.
3. Мишиева Н.Г., Назаренко Т.А., Фанченко Н.А. //Пробл. репрод. -2001. - № 3. -С. 34-36.
4. Демидов В.Н., Алиева Э.А., Струков А.В. //Акуш. и гин. - 1991. -№ 1. - С. 40-43.
5. Sjostrom C.D., Lissner L., Sjostrom L. //Obes. Res. - 1997. - N 6. -P. 519-530.
6. Reaven, G.M. Insulin Resistence /Reaven G.M., Laws A. //The Metabolic Syndrome X. - Humana press. - 19 9 9. - 373 p.
РОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ "РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВ" -Пермь, 10-12 марта 2004 г.
Прием заявок и тезисов до 1 февраля 2004 г.
INTERNATIONAL CONGRESS "TREATMENTS IN PSYCHIATRY: AN UPDATE" -10-13 ноября 2004 г., Florence, Italy.
3
