CC BY
64
DOI 10.18821/1993-1859-2016-11-1-6-8
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.761.41-009.11-053.2-089.844
БабаджановаЛ.Д., НарзуллаеваД.У., ГопуровМ.К.
МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПАРЕЗОВ, ПАРАЛИЧЕЙ ВЕРХНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ У ДЕТЕЙ
Ташкентский педиатрический медицинский институт Минздрава Узбекистана, 100140, Ташкент,
Республика Узбекистан
Цель - оценить эффективность хирургической коррекции гиперфункции нижней косой мышцы у детей в зависимости от степени оверации (ovtraction - сверхдействие).
Материал и методы. Проанализировано 78 случаев (128 глаз) с гиперфункцией нижней косой мышцы у детей в возрасте от 4 до 15 лет. Срок наблюдения 9 лет. Офтальмологическое обследование включало: определение вертикальной девиации по Гиршбергу и призм, исследование подвижности глазных яблок в 8 направлениях взора, тест Бильшовского, определение характера зрения на 4-точечном цветотесте, визометрию, скиаскопию и офтальмоскопию.
Результаты. Пациентам была произведена операция миотомия, передняя транспозиция или миоэктомия нижней косой мышцы с рецессией в зависимости от степени выраженности оверации. Выводы. Миотомия устраняет вертикальную девиацию только при слабых оверациях (1-й степени). Передняя транспозиция нижней косой мышцы является эффективным методом хирургического лечения и позволяет устранить большие углы вертикального косоглазия при гиперфункции нижней косой мышцы (2-3-й степени). При оверациях 4-й степени выраженности целесообразно проводить миоэктомию с рецессией до 10 мм.
Ключевые слова: гиперфункция нижний косой мышцы; вертикальное косоглазие.
Для цитирования: Бабаджанова Л.Д., Нарзуллаева Д.У., Гопуров М.К. Методы хирургической коррекции парезов, параличей верхней косой мышцы у детей. Российская педиатрическая офтальмология. 2016; 11 (1): 6-8. DOI 10.18821/1993-1859-2016-11-1-6-8.
Для корреспонденции: Бабаджанова Лола Джанановна, канд. мед. наук, доцент кафедры «Офтальмология» Ташкентского педиатрического медицинского института Минздрава Узбекистана, 100140, Ташкент, E-mail: [email protected]
Babadjanova L.D., Narzullaeva D.U., Gopurov M.K. THE METHODS FOR THE SURGICAL CORRECTION OF PARESES, PARALYSES OF THE SUPERIOR OBLIQUE MUSCLE IN THE CHILDREN
Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, 100140, Republic of Uzbekistan
Aim. The objective of the present study was to estimate the effectiveness of the surgical correction of hyperfunc-tion of the inferior oblique muscle in the children depending on the degree of overaction.
Materials and methods. We undertook the analysis of hyperactivity of the inferior oblique muscle in 78 children (128 eyes) at the age varying from 4 to 15 years. All the patients were followed up for 9 years . The ophthalmolog-ical examination included the determination of vertical deviation with the use of the Hirschberg test and prisms, the study of eyeball movements in 8 gaze directions, the Bielschowsky darkening wedge test, the assessment of the character of vision by means of the Worth's four-dot test, visiometry, dioptos copy, and ophthalmoscopy. Results. The patients underwent myotomy, anterior transposition or myoectomy of the inferior oblique muscle with recession taking into consideration the degree of hyperfunction.
Conclusion. Myotomy eliminates vertical deviation only in case of grade 1 overaction. Anterior transposition of the inferior oblique muscle provides an efficient tool for the surgical treatment of the condition being considered because it permits to rapidly correct the large angle of vertical strabismus in the patients presenting with grade 2 or 3 hyperfunction of the inferior oblique muscle. It is recommended to treat grade 4 overaction my means of myoectomy with a recession of up to 10 mm.
Keywords: hyperfunction of the inferior oblique muscle; vertical strabismus.
For citation: Babadjanova L.D., Narzullaeva D.U., Gopurov M.K. The methods for the surgical correction of pareses, paralyses of the superior inferior oblique muscle in the children. (in Russ.). Rossiyskaya pediatricheskaya oftal'mologiya (Russian Pediatric Ophthalmology). 2016; 11 (1): 6-8. DOI 10. 18821/1993-1859-2016-11-1-6-8. For correspondence: Babadjanova Lola Djananovna, associate professor, Department of Ophthalmology, Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, 100140, Republic of Uzbekistan. E-mail: [email protected]
Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest. Funding: The study had no sponsorship.
Contribution: Babadjanova L.D. - 60%, Narzullaeva D.U. - 30%, Gopurov M.K. - 10% Received: 05 September 2015 Accepted: 01 October 2015
Введение. Вертикальные виды косоглазия (30-72%), даже при малых углах отклонения, не компенсируются консервативным методом лечения и являются достаточно серьезным препятствием для достижения ортофории. Парез или паралич верхней косой мышцы является одним из видов вертикального косоглазия и характеризуется нестабильностью горизонтальной девиации при вертикальной и латеральных перемещениях взора. Причиной последней является парез или паралич верхней косой мышцы. От степени выраженности парезов клиническая картина характеризуется разнообразием симптомов, что затрудняет диагностику и проведение хирургической коррекции. Механический дисбаланс, вызванный паретическим компонентом верхней косой мышцы, приводит к гиперфункции одноименного антагониста - нижней косой мышцы (НКМ), коррекция которой заключается в усилении пораженной мышцы или ослаблении ее антогониста - нижней косой. Косоглазие сохраняет не содружественный характер, что подтверждает проведение только хирургической коррекции.
История хирургии косоглазия данного вида очень разнообразна. Тенотомия НКМ была описана уже в 1841 году Воnnet R. [1]. Продолжением исторического начала ослабляющей хирургии НКМ явились: миотомия и дозированная рецессия НКМ [2, 3], которая имеет большую распространенность применения до настоящего времени в практике России и за рубежом.
В современной офтальмологии нашла широкое применение передняя транспозиция НКМ. Смысл операции заключается в переносе естественного места прикрепления НКМ от заднего полюса глаза в передний сегмент глазного яблока. В отечественной литературе данная методика описывается также как антериоризация НКМ [4, 5].
Цель исследования: оценка эффективности хирургической коррекции гиперфункции НКМ у детей в зависимости от степени оверации (о^гас-йоп - сверхдействие).
Материал и методы. Проанализировано 78 случаев (128 глаз) с гиперфункцией НКМ. Возраст детей, находившихся в клинике Ташкентского педиатрического медицинского института, составил от 4 до 15 лет. Срок наблюдения 9 лет.
Офтальмологическое обследование включало: определение вертикальной девиации по Гиршбер-гу и призм, исследование подвижности глазных яблок в 8 направлениях взора, тест Бильшовского, определение характера зрения на 4-точечном цве-тотесте, визометрию, скиаскопию и офтальмоскопию.
Односторонний процесс диагностирован у 28 (36%), двусторонний - у 50 (64%) пациентов. У 8 (10%) детей отмечался глазной тортиколис. Тест Бильшовского был информативен при односторонних гиперфункциях НКМ. Положительный тест (31%) выражался в усилении девиации
Russian Pediatric Ophthalmology. 2016; 11(1)
DOI 10.18821/1993-1859-2016-11-1-6-8
при наклоне головы в сторону пораженного глаза, уменьшение девиации - при наклоне головы в противоположную сторону.
Степень выраженности гиперфункции НКМ отмечалась в оверациях: 1-я - слабая - 13 (10%) глаз, 2-я - средняя - 18 (14%) глаз, 3-я - умеренно выраженная - 69 (54%) глаз и 4-я - выраженная -28 (22%) глаз.
Клинически оверация выражалась вертикальной девиацией глазного яблока в верхнее-меди-альный сегмент при абдукции глаза (рис 1, см. вклейку).
Сочетание с горизонтальной девиацией было отмечено в 45 (58%) случаях, где с большей частотой встречалось сходящее косоглазие - 20 (26%) детей. Одномоментная хирургия (исправление горизонтальной девиации) была выполнена у 38 (49%) больных, в 30 (38%) случаях устранение вертикальной девиации выполнялось в 1 этап, в 10 (13%) случаях - в 2 этапа.
Проводимая миотомия, передняя транспозиция с рецессией и миэктомия НКМ зависела от степени оверации. При оверации 1-й степени применялась миотомия (10%), при 2-й степени (14%) НКМ подшивалась на 2 мм ниже от места прикрепления нижней прямой мышцы, а при 3-4-й степени проводились передняя транспозиция с рецессией до 10 мм и миэктомия (76%) НКМ.
Техника операции [6]: уздечный шов на область лимба нижне - наружного сегмента. Разрез конъюнктивы в области свода, отсепаровка теноновой капсулы. Выделение НКМ двумя крючками, освобождение ее от окружающей ткани. При овера-циях 1-й степени выполняли краевую миотомию от 1/2 до 2/3 ширины мышцы в двух сегментах. Расстояние между надрезами составляло 5-6 мм. В крайне-латеральном отведении НКМ фиксировали на зажим и коагулировали до пересечения. Накладывали шов на медиальную сторону отсеченной мышцы. Затем выделяли НКМ на крючок. При оверациях 2-й степени НКМ фиксировали к нижней прямой мышце на 2 мм ниже места ее прикрепления. Передняя транспозиция с рецессией до 6-10 мм выполнялась при 3-й степени (на провисных швах). Миоэктомию НКМ выполняли при 4-й степени оверации. Мышца была рассечена коагулятором, укорочена (удаление ее до 10 мм, отпущена за глазное яблоко). Операционная конъюнктивальная рана адаптирована узловыми швами [7].
Результаты. Данное хирургическое вмешательство (миотомия, транспозиция с рецессией и мио-эктомия) позволяет не только полностью устранить поднимающее действие НКМ, но и преобразовать ее из «поднимателя» в «опускатель»; что влечет за собой исправление гипертропии глаза.
Обсуждение. Вертикальная девиация устранена в 76 (97%) случаях (рис. 2, см. вклейку). В 2 (3%) случаях проведена дополнительная хирургическая коррекция рецессия верхней прямой мышцы.
DOI 10.18821/1993-1859-2016-11-1-6-8
Глазной тортиколис был устранен во всех случаях (10%). У всех пациентов (100%) был достигнут положительный косметический результат как в послеоперационном периоде, так и в отдаленных наблюдениях.
Выводы
1. Миотомия устраняет вертикальную девиацию только при слабых оверациях (1-й степени).
2. Передняя транспозиция нижней косой мышцы является эффективным методом хирургического лечения и позволяет устранить большие углы вертикального косоглазия при гиперфункции нижней косой мышцы (2-3-й степени).
3. При оверациях 4-й степени выраженности целесообразно проводить миоэктомию с рецессией до 10 мм.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интереса.
Долевое участие: Бабаджанова Л.Д. - 60%, Нарзуллаева Д.У -30%, Гопуров М.К. - 10%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bonnet R. Traitedes sections tendineuses et muculaires. Paris: Cited by Fink; 1951.
2. Кащенко Т.П., Коробкова Г.В., Павленко В.В. Наш опыт одномоментного хирургического лечения на трех глазодвигательных мышцах при содружественном сходящемся альтернирующем косоглазии с односторонней гиперфункцией нижней косой мышцы. В кн.: Федоровсккие чтения - 2013: XIВсероссийская научно-практическая конференция с международным участием: Сборник тезисов. М.; 2013: 67-8.
3. Попова Н.А., Свирина А.С., Кудрицкая М.В. Передняя транспозиция нижней косой мышцы в хирургии косоглазия. Офтальмохирургия. 2004; 4: 23-6.
4. Попова Н.А., Сорокина В.В., Горкин А.Е. Метод дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы в хирургии вертикального косоглазия. Офтальмохирургия. 2012; 1: 30-4.
5. Жукова О.В. Хирургическое лечение больных с косоглазием и гиперфункцией нижней косой. Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. 2012; 10 (5): 148-52.
6. Bukley E. G., Freedmen S., Shieds M.B. Atlas of Ophthalmic Surgery. Vol. III. Strabismus and Glaucoma. 1995.
7. Wright K.W. Color Atlas of Strabismus Surgery. (Strategies and Techniques). Springer; 2007: 166-80.
REFERENCES
1. Bonnet R. Traitedes sections tendineuses et muculaires. Paris: Cited by Fink; 1951.
2. Kashchenko T.P., Korobkova G.V., Pavlenko V.V. Our experience simultantous surjical treatment in three oculomotor muscles in a friendly convergent alternating strabismus with unilateral inferior oblique muscle hyperactivity. In: Fedorov Reading-2013: XI All-Russia. Scientific and Practical. Conference with international participation: Sat. mes. [Fedorovskie chteniya - 2013: XI Vserossiyskaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya s mezh-dunarodnym uchastiem: Sbornik tezisov]. Moscow; 2013: 67-8. (in Russian)
3. Popova N.A., Svirina A.S., Kudritskaya M.V. Front transposition of the inferior oblique muscles in strabismus surgery. Oftal'mokhirurgiya. 2004; (4): 23-6. (in Russian)
4. Popova N.A., Sorokina V.V., Gorkin A. E. Method dosage front transposision jf tht inferior oblique muscle surgery vertical strabismus. Oftal'mokhirurgiya. 2012; (1): 30-4. (in Russian)
5. Zhukova O.V. Surgical treatment of patients with strabismus and hyperfunction of the inferior oblique muscle. Vestnik No-vosibirskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: Biologiya, Klinicheskaya meditsina. 2012; 10 (5): 148-52. (in Russian)
6. Bukley E. G., Freedmen S., Shieds M.B. Atlas of Ophthalmic Surgery. Vol. III. Strabismus and Glaucoma. 1995.
7. Wright K.W. Color Atlas of Strabismus Surgery. (Strategies and Techniques). Springer; 2007: 166-80.
Поступила 05.09.15 Принята к печати 01.10.15
