CC BY
46
52
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
нальными проявлениями при различных видах соустий.
Дифференцированный выбор объема и метода хирургического вмешательства, совершенствование способов оперативной коррекции ректовагинальных свищей и оптимизация ведения послеоперационного периода позволяют улучшить результаты лечения больных с ректовагинальными свищами.
Литература
1. Литвиненко Л.Я., Соколова Н.И.Опыт трансвагинальных ле-ваторопластик в Новоалтайской городской больнице //Сб. тез.: Актуальные проблемы современной хирургии. - Новосибирск, 2005.
- С. 53-55
2. Смирнов А.Б., Чеканов М.Н.Выбор метода лечения ректоцеле и объективная оценка послеоперационного результата // Пробл. ко-лопроктол. - 2006. - №19. - С. 209-212.
3. В.В. Хворов,Чеканов М.Н.Опыт применения шкалы запоров Век-снера у больных ректоцеле // Сб. раб. XII науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении, 2 июня 2006 г. - Мытищи, 2006. - С. 146-148.
4. Смирнов А.Б.Применение дефекопроктографии для оценки состояния аноректального угла и тела промежности при хирургическом лечении ректоцеле // Матер. науч.-практ. конф., посв. 140-летию гор. клин. больн. №23: Современные проблемы медицины.
- М, 2006. - С. 223-225
5. Смирнов А.Б.Сравнительная оценка методов хирургической коррекции ректоцеле //Хирургия. - 2006. - №10. - С. 22-26
6.Прогностическая значимость дооперационной дефекографии в оценке обструктивной дефекации у больных ректоцеле //Научные труды ГИУВ МО РФ. 2007.(№6) /М.: Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, 2007.- С. 47-48
7.ОлейникН.В., Куликовский В.Ф., Федоров Г.И. Анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения рек-тоцеле и пути их устранения. Хирургия 2004; 4:27-29.
8.. Agachan F., Chen T., Pfeifer J. et al. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients. Dis Colon Rectum 1996; 39: 6:681-685.
9. Altman D., Mellgren A., Blomgren B. et al. Clinical and histological safety assessment of rectocele repair using collagen mesh. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:10:995-1000.
10. Glavind K., Madsen H. A prospective study of the discrete fascial defect rectocele repair. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 2:145-147.
11. Handa V.L., Garrett E., Hendrix S. et al. Progression and remission of pelvic organ prolapse: a longitudinal study of menopausal women. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1: 27-32.
12. Kohli N., Miklos J.R. Dermal graft-augmented rectocele repair. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003; 14: 2:146-149. Pfeifer J, Reiss-man P.
13. Lamah M., Ho J., Leicester R.J. Results of anterior levatorplasty for rectocele. Colorectal Dis 2001; 3: 6: 412-416.
14. Lechaux J.P., Lechaux D., Bataille P., Bars I. Transperineal repair of rectocele with prosthetic mesh. A prospective study. Ann Chir 2004; 129: 4: 211-217.
15. Lehur P.A., Kahn X., Hamy A. Surgical treatment of anterior rectoceles in women. The perioneal-vaginal approach. Ann Chir 2000; 125: 8: 782786.
16. Lukacz E.S., Luber K.M. Rectocele repair: when and how? Curr Urol Rep 2002; 3:5:418-422.
17. Mercer-Jones M.A., Sprowson A., Varma J.S. Outcome after transperineal mesh repair of rectocele: a case series. Dis Colon Rectum 2004; 47: 6: 864-868.
18. Nieminen K., Hiltunen K.M., Laitinen J. et al. Transanal or vaginal approach to rectocele repair: a prospective, randomized pilot study. Dis Colon Rectum 2004; 47:10:1636-1642.
19. Segal J.L., Karram M.M. Evaluation and management of rectoceles. Curr Opin Urol 2002; 12: 4: 345-352.
20. Singh K., Cortes E., Reid W.M. Evaluation of the fascial technique for surgical repair of isolated posterior vaginal wall prolapse. Obstet Gynecol 2003; 101: 2: 320-324.
Методы хирургического лечения геморроя
Осмонов Т.Ж. ОшГУ, Кыргызстан
Геморрой всё ёще остается наиболее частым заболеванием человека. Его распространенность достаточно высока и составляет 118-120 человек не 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34% до 41% (ГИ. Воробьёв и соавт., 2002).
В основе геморроя лежит патология кавернозных образований подслизистого слоя дистальной части прямой кишки, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза Л.Л Капуллер, В. Л. Ривкин, 1976; И.Г Дацун и Е.П. Мельман, 1992; МТИотБоп, 1975). Ведущими в потогенезе геморроя являются гемодинамический и мышечно -дистрофический факторы. В основе первого лежит дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и развитию геморроидальных узлов.
Вторым ведущим фактором является развитие дистрофических процессов в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала. Эти структуры образуют фиброзно - мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов и удерживают их в анальном канале выше аноректальной линии. (Г.И. Воробьев и соавт., 2002). Под действием неблагоприятных факторов происходит увеличение размеров геморроидальных узлов, их смещение в дистальном направлении и в конечном итоге выпадение из анального канала. В основном эти нарушение происходят в группе высокого риска, к которым относятся люди, занимающиеся тяжелым физическими трудом страдающие запорами, сидячих профессий (В.Л. Ривкин и соавт., 1994). В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофических процессов в удерживающем фиброз-
но - мышечном каркасе выделяют четыре стадии заболевания (В. Д. Федоров, Ю.В. Дульцев, 1984).
При 1-2 стадии геморроя проводят консервативную терапию малоинвазивные методы лечения, а при 3-4 стадии - хирургическое вмещательство (геморроидэктомия). В большинстве стран Америки и Европы типичную геморрои-дэктомию в настоящее время выполняют лишь у 17 - 21% пациентов, а у остальных применяют малоинвазивные способы лечения (A. Neiger, 1992, M. Cormann, 1994; H. Abcarion et al., 1994). В то же время в России наиболее распространенным способом лечения геморроя является геморроидэктомия, выполняемая у 75% пациентов, а малонинвазивные способы применяют лишь у 3% больных (Г.И. Воробьёв и соавт., 2002). В настоящее время больщая часть колопроктологов при геморрое выполняют операцию, направленную на иссечение трёх геморроидальных узлов (А.Н. Рыжих, 1968; В.Д. Фёдоров, Ю.В. Дульцев, 1984; В.Л. Ривкин и соавт., 1994; A. Naiger, 1990; M. Cormann, 1994). Эта операция, предложенная Миллиганом и Морганом в 1937 году (В.Д. Фёдоров, Ю.В. Дульцев, 1984) продолжает модифицироваться до настоящего времени.
В последние годы в нашей стране и за рубежом применяют в основном три разновидности операций. Первая - это открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи Коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла рассасывающейся нитью и оставлением открытой раны анального канала. Такая операция выполняется у пациентов с 3 - 4 стадией геморроя, осложненной анальной трещиной или парапроктитом. Вторая - это закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала рассасывающимися швами. Этот вид оперативного вмешательства применяется
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
53
при геморрое 3 - 4-й стадии при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами. Третьей разновидностью является подслизистая гемор-роидэктомия, выполняемая по типу пластической операции А.РагкБ (1956). Связи с вышеизложенным нами разработана модификация закрытой геморроидэктомии. Преимущества этой операции заключается в том, что после наложения П - образных швов на основания геморроидальных узлов циркулярно иссекаются геморроидальных узлов.
Цель исследования
Путем усовершенствования методику геморроидэктомии улучшить результаты лечения.
Задача исследования
Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения геморроя путем сравнительного анализа модифицированного метода геморроидэктомии со второй модификацией геморроидэктомии НИИ проктологии МЗРФ.
Материал и методы исследования
В хирургическом отделении №2 ОООКБ за период 20082010 годов был обследован и прооперирован 385 больных, страдающих различными формами геморроя. Проведен сравнительный анализ эффективности различных методов оперативного лечения. С этой целью больные были разделены на две клинические группы. Первая - основная группа состояла из 184 (47,8%) больных оперированных по нашей методике. Во вторую - контрольную группу вошли 201 (52,2%) больных, оперированных по Миллигану - Моргану во второй модификации НИИ проктологии МЗРФ. Мужчин было 245 (63,6%), а женщин 140 (36,4%). Больные были в возрасте от 16 до 79 лет. Основная их масса была молодого, трудоспособного возраста. Средний возраст составил 40,19±1,16 лет. Больным осуществляли общеклинические и инструментальные исследования. У больных выясняли жалобы, собирали анализ, проводили объективный осмотр. Первым в ряду специальных исследований стоит осмотр пе-рианальной области, затем пальцевое исследование прямой кишки, осмотр ректальным зеркалом и ректороманоскопия, при необходимости проводили ирригоскопию, сфинктерометрию. Всем больным проводилось гистологическая исследование иссеченных геморроидальных узлов.
Результаты
Изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения геморроя разными хирургическими методами. При сравнительной оценке непосредственных результатов лечения 381 больных с геморроем разделенных на две группы в зависимости от характера оперативного вмешательства, нами были использованы такие критерии, как выраженность и длительность местного болевого синдрома, кровотечения различной выраженности, сроки пребывания больных в стационаре, развитие парапроктита. Больные основной группы после операции в стационаре 9,3±1,2 койко - дней, а пациенты контрольной группы - 11,9±1,09 койко - дней.
Сокращение сроков стационарного лечения даже га 2 дня, без какого - либо ущерба для здоровья оперированных больных даёт немалую экономию средств. Был менее выражен болевой синдром, особенно во время дефекации, у больных основной группы
по сравнению с больными контрольной группы. Болевой синдром наблюдался у 45 (24,5%) больных основной группы и у 108 (53,7%) - контрольной группы. У одного больного контрольной группы (0,5%) в послеоперационном периоде, на четвертые сутки развился острый парапроктит. Сравнение показателей развитие кровотечения в послеоперационном периоде свидетельствует в пользу модифицированной методики. У 3 (1,5%) больных контрольной группы в ближайшие сутки после операции наблюдался кровотечения из ран прямой кишки, а в основной группе такое осложнение не наблюдался. Наиболее часто кровотечение является результатом соскальзывания шва из культы удаленного геморроидального узла. У больных основной группы такое осложнение встречается меньше, потому - что отдельной культы иссеченного геморроидального узла нет из - за того что все геморроидальные узлы прошиваются П - образными циркулярно. Изучены отдаленные результаты лечения у 164 (89%) больных основной группы и 186 (92,5%) - контрольной группы, в сроки от 6 месяцев до 1 - ого года. При этом мы выясняли наличие у больных таких осложнений как боль при дефекации, структура анального канала, анальные трещины, незначительные кровотечения. Так, боли при дефекации отличали 10 (15,9%) пациентов контрольной группы и 4 (2,4%) - основной группы. Структура анального канала выявлены у 9 (4,8%) больных контрольной группы и 3 (1,8%) - основной группы. Анальные трещины диагностированы у 3 (1,6%) больных контрольной группы и 1 (0,6%) - основной группы. На незначительные кровотечения после дефекации жаловались 0 (4,3%) больных контрольной группы и 2 (1,2%) пациентов основной группы. Вышеизложенное показывает преимущества предложенного нами модифицированного метода геморроидэктомии как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки.
Заключение
Модифицированный нами метод основания геморроидэктомии путем ушивания геморроидальных узлов П
- образными швами циркулярно с последующим иссечением геморроидальных узлов позволил значительно улучшить результаты хирургического лечения геморроя.
Литература
1. Воробьёв Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. -М.:Издательство ООО «Митр - Пресс», 2002-192с.
2. Дацун И.Г., Мельман Е.Л. Роль гломусных шунтов аноректаль-ных кавернозных телец в механизме развития геморроя. 1992; 54(8); с. 28 - 31. Арх. Патол.
3. Капуллер Л.Л., Ривкин В.Л. Геморрой: патогенез, клиника, лечения. М.: Медицина, 1076, 276с.
4. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., Дульцев Ю.В., Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. - М.: Медицина, 1994. - 240с.
5. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по коло-проктологии М: Медпрактика, 2001 - 298с.
6. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. 2 - е изд. - М.: Медучпособие, 1968, 385с.
7. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология М.: Медицина, 1984, с 72 - 84
8. Abcarian H., Alexander - Williams d., Christianson J. et al Benign Anorectal Disease: Definition Characterition and Analyis of Freatmant. The Amer. J of Gastroenterolgy, 1994; 89, 8 , 192 - 190
9. Cormann M. Anus, rectum surgery. USA, Philadelphia, 1994, p.54 -115.
10. Neiger A. Atlas of practical proctology. Toronto, 1990, 111, p.37 - 63
11. Parks A.G. The surgical treatment of haemorhoids. Brit. J. Jurg., 1956; 43; 337 - 346
12. Thomson W.H.F. The nature of hamorrhoids. Br.J.Surg, 1975; 62, 542
- 552.
