CC BY
0Лекции и обзоры
Методы физиотерапии для лечения недержания мочи у пациентов после радикальной простатэктомии
В.А. Черноротов, В.С. Костенич, Е.А. Крадинова, Р.Р. Звегинцев
Physiotherapy methods for the treatment of urinary incontinence in patients after radical prostatectomy
V.A. Chernorotov, V.S. Kostenich, E.A. Kradinova, R.R. Zvegincev
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: Реабилитация функции удержания мочи, недержание мочи, радикальная простатэктомия, методы физиотерапии, медицинская реабилитация
Резюме
Методы физиотерапии для лечения недержания мочи у пациентов после радикальной простатэктомии
В.А. Черноротов, В.С. Костенич, Е.А. Крадинова, Р.Р Звегинцев
На протяжении последних 10 лет отмечается непрерывное повышение заболеваемости раком предстательной железы за счет локализованных форм (¡-II стадии). Естественным образом повышается частота выполнения радикальной простатэктомии, одним из основных осложнений которой является недержание мочи. В данном литературном обзоре приведены исследования, в которых изучалась эффективность методов реабилитации, которые используются для восстановления функции удержания мочи. Основным методом реабилитации, с наибольшей доказательной базой, является тренировка мышц тазового дна с биологически обратной связью. Электростимуляция мышц тазового дна активно используется, особенно эффективна для лиц, которые не могут сокращать мышцы тазового дна. В литературе встречаются и другие методы физиотерапии для восстановления функции удержания мочи после радикальной простатэктомии, применение которых оказывается эффективным, но еще не нашедших широкого применения в лечении недержания мочи. К этим методам относится вибрационная терапия всего тела, экстракорпоральная магнитная стимуляция, акупунктура.
Ключевые слова: Реабилитация функции удержания мочи, недержание мочи, радикальная проста-тэктомия, методы физиотерапии, медицинская реабилитация.
Черноротов Владимир Алексеевич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой лучевой диагностики Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», контактная информация: [email protected], 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского
Костенич Виктор Сергеевич, преподаватель кафедры лучевой диагностики Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», контактная информация: [email protected], Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского
Крадинова Елена Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии I медицинского факультета ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского. Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7 [email protected]
Звегинцев Роман Романович, аспирант, преподаватель кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии I медицинского факультета ФГАОУ ВО «Крымский федеральныйуниверситет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского. Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7 [email protected]
Abstract
Physiotherapy methods for the treatment of urinary incontinence in patients after radical prostatectomy
VA. Chernorotov, V.S. Kostenich, E.A. Kradinova, R.R. Zvegincev
Over the past 10 years, there has been a continuous increase in the incidence of prostate cancer due to localized forms (stages I-II). The frequency of radical prostatectomy, one of the main complications of which is urinary incontinence, is naturally increasing. This literature review highlights studies that have examined the effectiveness of rehabilitation methods used to restore urinary continence. The main method of rehabilitation, with the greatest evidence base, is training of the pelvic floor muscles with biofeedback. Electrical stimulation of the pelvic floor muscles is widely used and is especially effective for individuals who cannot contract the pelvic floor muscles. There are other methods of physical therapy in the literature for restoring urinary continence after radical prostatectomy, the use of which appears to be effective, but have not yet found widespread use in the treatment of urinary incontinence. These methods include whole body vibration therapy, extracorporeal magnetic stimulation, and acupuncture. Key words: Rehabilitation of urinary continence function, urinary incontinence, radical prostatectomy, physiotherapy methods, medical rehabilitation.
Введение
Рак предстательной железы занимает второе место по частоте встречаемости в мире среди мужского населения. Ежегодно регистрируется около 1,1 млн новых случаев по всему миру [1]. Согласно отчетам, в 2022 г. в России было выявлено 42 124 новых случаев рака простаты, распространенность составила 198.9 больных на 100 тысяч населения. Ежегодно отмечается прирост заболеваемости преимущественно за счет локализованных форм заболеваний. Так, удельный вес рака предстательной железы I-II ст. в 2012 г. составлял 48,4%, в 2022 г. этот показатель вырос до 63,0% (прирост составил 30,1%). Отмечен отрицательный прирост удельного веса рака предстательной железы III ст. (в 201231,8%; в 2022-15,0%, прирост составил — 52.8%) [2]. Улучшение ранней диагностики ЗНО простаты естественным образом привели к увеличению частоты выполнения радикальных простатэктомий (РПЭ) как метода радикального лечения локализованных форм рака предстательной железы.
Типичным осложнением после РПЭ является недержание мочи (НМ), которое характеризуется непроизвольным истечением мочи при напряжении, возникающем, например, при чихании или кашле [3]. Удержание мочи происходит посредством комбинированного действия мышц детрузора мочевого пузыря, двух сфинктеров: проксимального, дистального (рабдосфинктера) [4]. Проксимальный сфинктер состоит из гладкомышечных волокон, которые охватывают простатический отдел уретры от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка. Дистальный - представлен поперечнополосатыми мышечными волокнами, относящимися к лобко-во-копчиковой мышце. При простатэктомии проксимальный сфинктер и подвешивающие связки удаляются. После чего основная роль удержания мочи отводится дистальному уретральному сфинктеру. В его состав входят поперечно-полосатые волокна двух типов. Первый тип (медленные или
«тонические») — обеспечивают тонус сфинктера в фазу наполнения микционного цикла и расслабляются только в момент инициации мочеиспускания. 2 тип —»быстрые» мышечные волокна, которые осуществляют сильные кратковременные сокращения в ответ на резкое повышение внутрибрюшного давления, что обеспечивает резкое увеличение вну-триуретрального давления и удержания мочи [4]. Недержание мочи после простатэктомии имеет мультифакториальный характер. Помимо удаления проксимального сфинктера уретры, к факторам, влияющие на недержание мочи в послеоперационном периоде, относят: укорочение уретры, дисфункция сфинктера уретры, гиперактивность мышц де-трузора, низкая эластичность мочевого пузыря и послеоперационные изменения чувствительности вследствие повреждения волокон срамного нерва, иннервирующего дистальный сфинктер [5, 6].
Немаловажную роль в удержании мочи отводится опорным структурам таза. Топографически эти структуры разделяют на 3 анатомических комплекса: передние и задние опорные структуры, тазовое дно. К передним структурам относят пубоуретраль-ные связки, которые представлены пубовезикаль-ной связкой, пубопростатической связкой и агсш tendineus тазовой фасции. Данные связки стабилизируют пространственное положение шейки мочевого пузыря, а также комплекса наружного сфинктера уретры, участвуют в фиксации мембранозной уретры [7]. Анатомические структуры, формирующие заднюю опорную структуру, состоят из фасции Денонвилье, тшси1ш гесгоипега^ и мышц лево-торов [8, 9]. Третьей опорной структурой считается тазовое дно, которое напрямую не влияет на уретру, но обеспечивает дополнительную компрессию уретры.
Цель настоящего исследования - анализ и обобщение литературных данных с целью изучения методов физиотерапии используемых для восстановления функции удержания мочи в ранний и позд-
• PubMed = 48;
• Elibrary.ru = 10;
• Google Scholar = 50. J
38 дублирующих статьи; 40 нерелевантных статей;
Отсутствие доступа к полным версиям у 17 статей;
Рис. 1. Процесс включения в исследование статей.
ний послеоперационные периоды.
Описание методики
В настоящей работе применялся контент-анализ релевантных публикаций за последние 5 лет. Отбор научных работ проводился с использованием баз PubMed, Российской Государственной Библиотеки, "Киберленинка", Научной электронной библиотеки (elibrary.ru) и сервиса "Гугл Академия" (Google Scholar), в которых анализировался массив тематических публикаций глубиной не более чем до 2019 г. Исключались патенты. Статьи на русском и английском языках допускались в данном исследовании. Используя методологические фильтры описанных выше сервисов, были включены клинические исследования, рандомизированные контролируемые исследования, систематические обзоры литературы. Рандомизированные контролируемые исследования оценивали по шкале PEDro. Первоначальные критерии включения основывались на содержании заголовка и аннотации. Для поиска информации в русскоязычных базах данных использовали библиографические дескрипторы: «недержание мочи после радикальной простатэктомии», «физиотерапия», «восстановление функции удержания мочи», «реабилитация функции удержания мочи». Выбор был обусловлен имплицитным знанием и последующим визуальным выявлением ключевых слов в публикациях базы PubMed с использованием опции "похожие публикации" (similar articles) для биомедицинских статей. Для поиска зарубежных источников использовались дескрипторы - «urinary incontinence after radical prostatectomy», «physiotherapy», «recovery of urinary retention function», «rehabilitation of urinary retention function». После исключения дублирующих статей, на основании аннотаций, исключались нерелевантные статьи. Если в дальнейшем полнотекстовая статья оказывалась недоступной или в ней отсутствовала соответствующая информация, она исключалась из исследования. Противоречия
обсуждались между рецензентами, а для решения дальнейших споров привлекался независимый рецензент. На рисунке 1 представлен процесс включения в исследование статей. Таким образом, было установлено 13 релевантных публикаций.
Результаты
Тренировка мышц тазового дна
В консервативном лечении НМ ведущую роль отводят тренировке мышц тазового дна (ТМТД). Большинство специалистов сходятся во вменении, что использование биологически обратной связи (БОС) повышает эффективность метода. Возможность информирования пациента о физиологических показателях во время тренировки позволяет повысить эффективность занятий. Метод медицинской реабилитации, при котором человеку с помощью электронных приборов мгновенно и непрерывно предоставляется информация о физиологических показателях деятельности его внутренних органов посредством световых или звуковых сигналов, называется биологической обратной связью [10].
Сознательная тренировка мышц таза после обучения с применением биологической обратной связи помогает изолированно управлять мышцами тазового дна, точно прикладывать усилия и уменьшить влияние их антагонистов (мышц живота). Основная трудность заключается в том, что 40-60% пациентов не способны изолированно сокращать мышцы тазового дна, поскольку они являются анатомически скрытыми [11]. После освоения пациентом данной методики очередные занятия направлены на укрепление мышц тазового дна и выработку перинеального рефлекса [12].
В системном обзоре ^г^у^ка А. et а1. 2019) (табл. 2) исследовалась эффективность ТМТД для лечения НМ после РПЭ. Восстановительное лечение проводилось в сроки от 1 до 12 месяцев. В исследо-
Табл. 1
Методы реабилитации функции удержания мочи используемые в различных исследованиях с их показателями и критическим обзором.
Исследование К-во исследуемых Способы контроля Методика реабилитации Полученные результаты
Абоян и др. [10] 43 Опросник ЮЮ^, тест с прокладками. 1 линия: Биологически обратная связь (БОС-терапия); Ээмтд; Эмимтд; Аппаратная психофизиологическая коррекция (АПК); 2 линия: БОС-терапия; Ээмтд; Эмимтд Апк; 3 линия: БОС-терапия; Ээмтд; МИЛ-терапия; Гидротерапия; 4 линия: Оперативное лечение. До начала реабилитации средний балл по опроснику ICIQ-SF составил 14 баллов, что соответствует тяжелой степени НМ, при этом пациенты использовали более 4 прокладок в сутки. После завершения 3 линии терапии пациенты средний балл по опроснику IClQ-SF составил 5, что соответствует легкой степени НМ (р<0,01), а количество прокладок сократилось до одной и менее в сутки (р<0,01).
Tilki D. et al. [19]. 6918 Тест с прокладками 3 группы пациентов: 1 - мочевой катетер был установлен < 7 суток; 2 - мочевой катетер был установлен 7-14 дней; 3 - мочевой катетер был установлен более 14 дней. Частота развития НМ через 1 неделю после РПЭ в группах составил 31,2%, 27,4% и 18,0%, соответственно. В этих же группах показатели НМ через 3 месяца и 1 год составили 82,7%, 79,2%, 74,1% и 90,8%, 91,6%, 88,2%, соответственно.
Soto González M. et al. [20] 47 Опросник ЮЮ^, тест с прокладками. Электротерапия; ТМТД с БОС Через 3 месяца у 64% пациентов в ИГ, в которой проводили физиотерапию, функцию удержания мочи восстановилась, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 9,1%.
Aydin Sayilan et al. (2018) [23] 60 Опросник ЮЮ^, тест с прокладками, дневник. ТМТД с БОС. КГ: без ТМТД, дыхательных тренировок. ИГ: 1-4 ТМТД по 1 часу; 20 сокращений по 10 сек в 3 позициях по 3 подхода до 20 раз в день в течении 6 месяцев. Регулярная ТМТД в течение 6 месяцев после РПЭ значительно минимизирует проблемы с мочеиспусканием у мужчин.
Bernardes et al. (2022) [24] 63 Опросник ЮЮ^, тест с прокладками. Акупунктура и ТМТД. КГ: 8 сеансов ТМТД под контролем врача, ежедневно ТМТД дома на протяжении 8 недель. ИГ: 8 сеансов ТМТД под контролем врача, ежедневно ТМТД дома на протяжении 8 недель + 8 сеансов акупунктуры. Обе группы демонстрировали уменьшение симптомов недержания мочи после РП. Результаты и после 4, и после 8 недель терапии отмечали лучший результат у пациентов, получавших ТМТД в сочетании с акупунктурой.
Gezginci et al. (2022) [25] 60 Опросник ЮЮ^, ЮЮ-MLUTS. КГ: стандартная мед. помощь без физиотерапии. ИГ: ТМТД, обучение техники контроля мочевого пузыря, изменения образа жизни, ТМТД до операции и через 7 дней после удаления катетера, проверка смартфона не чаще 1 раза в неделю. У мужчин, которым проводилась предоперационная ТМТД отмечалось улучшение функции удержания мочи в сравнении с КГ. Физиотерапия улучшила качество жизни пациентов после РП.
-Крымский терапевтический журнал
Продолжение табл. 1
Milios J. E. et.al [26] 107 Опросник ICIQ-SF, тест с прокладками, ведение дневника мочеиспускания. Все группы: 2 тренировка по 30 мин под контролем врача за 5 недель до РП с использованием БОС. КГ: ТМТД 3 раза в день по 10 сокращений в течении 10 с. Продолжение ТМТД 12 недель после РПЭ. ИГ: 6 подходов по 10 быстрых сокращений (1 с.) и 10 медленных (10 с) в до- и послеоперационный периоды На 2-ом, 6-ом, 12-ом месяцах ИГ показывала лучшие результаты удержания мочи и улучшение качество жизни пациентов.
Strojek et al. [27] 34 Опросники BDI-II, EPIC-26. КГ: физиотерапия не проводилась. ИС: 24 индивидуальных занятий ТМТД 2 р/нед 3 мес. перед РП; после РПЭ -индивидуально; Перед ТМТД: коррекция осанки, мобилизация крестцово-подвздошного и крестцово- поясничного суставов, дыхательные упражнения. Через 12 недель после РП в группе с ТМТД отмечается улучшение качества жизни, улучшается функция удержания мочи и сексуальная функция.
Tantawy et al. [28] 61 Визуально-аналоговая шкала, ICIQ- SF, тест с прокладками. Всем: ежедневная ТМТД: 10 с. сокращения 10 с. расслабления 15 подходов с увеличением на 1 с. каждую неделю + быстрое сокращение и расслабление 20 раз, а после 10 сек расслабление. Кг: тмтд. ИГ: ТМТД + ВТВТ 3 р/нед. на протяжении 4 недель: 1-2 сеанса частота 20 смещение от пика к пику 2 мм, продолжение каждого подхода 45 с. с последующим 60 с. перерывом; 3-12 подходов - частота 40 смещение от пика к пику 4 мм, продолжительность каждого сета 60 с. с последующим 60 с. перерывом. Через 4 недели и 2 месяца после РП в группе с ТМТД + ВТВТ отмечено улучшение функции удержания мочи в сравнении с КГ.
Pane-Alemany et al. [29] 70 Физикальная оценка, тест с прокладками, ICIQ-SF, SF-12, I-QoL test. КГ: электростимуляция тазового дна через промежность, ТМТД. ИГ: анальная электростимуляция, ТМТД. Параметры для обеих групп: 10-15 мин, частота 30 ширина импульса 0.25 мс, интенсивность 10-30 мА, отсутствие циклов включения/ выключения; 5 мин - частота 50 ширина импульса 0.25 мс, интенсивность 1-50 мА, циклы включения/выключения индивидуальны; ТМТД с врачем и на дому: 20 сокращений (10 по 8-10 сек, 10 по 3 сек), 3 раза в день 10 недель. Независимо от типа электростимуляции, отмечалось улучшение функции удержания мочи и качества жизни в обеих группах.
вании СеМетего et.al. [13], включенной в данный обзор, отмечено, что среди пациентов, получавших предоперационную ТМТД, риск недержания мочи был в 0.4 раза ниже через 3 месяца после РПЭ. В исследовании Oveгgaгd М, et а1. (2008) отмечено, что ТМТД под контролем специалиста повышала эффективность упражнений в сравнении с группой, в которой проводились единичные групповые занятия,
после которых были выданы подробные инструкции для тренировки в домашних условиях. Режимы тренировки различались. Тренировки рекомендовались 3 раза в день: от 10 до 15 сокращений по 5-10 сек с расслаблением 10 секунд. Тренировки проводили в положении лежа, сидя и стоя. Авторы статьи пришли к выводу, что ТМТД является эффективным способом лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии, позволяющим улучшить
не только физические параметры, но и качество жизни мужчин после радикальной простатэктомии.
В исследовании (Milios J. E. et.al. 2019) выявлено, что более интенсивные ТМТД эффективнее для скорейшего восстановления функции удержания мочи. В исследовании приняло участие 97 мужчин, которые были разделены на группы. Все пациенты прошли индивидуальное обучение со специалистом при использовании БОС. ТМТД начиналась за 5 недель до РПЭ. В контрольной группе тренировки были щадящими (10 сокращений по 10 секунд 3 подхода в день), в исследуемой группе мужчинам было предложено выполнять 6 подходов по 10 раз быстрых сокращений (по 1 с.) и 10 медленных сокращений (по 10 с.). Результаты исследования показали статистически значимую разницу в способности удерживать мочу между исследуемой и контрольной группой (p<0,05). Однако повышать интенсивность тренировок считаем уместным не ранее, чем через месяц после оперативного вмешательства, с целью исключения возможности кровотечения или формирования мочевых затеков из уретровезикального анастомоза.
В работе (Nahon I. et al. 2021 г.) доказано, что эффективность ТМТД в восстановлении функции удержания мочи через 3 месяца после РПЭ повышается при фокусировании на уретральную и анальную области, чем у пациентов с фокусом лишь на область уретры (RR 0.85, 95% Cl 0.75 до 0.95). Отмечено, что первостепенной целью для повышения эффективности ТМТД является изменение паттерна сокращения мышц. Задачи тренировок мышц тазового дна и пути их достижения представлены в таблице 1. Основное внимание на тренировках должно уделяться дистальному уретральному сфинктеру. Важнейшим условием эффективных тренировок является обучение пациента сокращать нужные мышцы тазового дна. Для правильного понимания команд можно прибегнуть к командам, которые понятны мужчинам, например, команда «остановите мочеиспускание» или «сократите мышцы пениса» могут помочь мужчинам сосредоточиться на области ДУС. Получив необходимый навык, следующим этапом становится обучение мужчин сокращать ДУС перед повышением внутрибрюшного давления. Т.е. цель - достичь автоматизации посредством приобретения стойкого двигательного навыка.
О важности БОС при ТМТД свидетельствует исследование (Soto González M. et al., 2020 г.) (табл. 1), в котором пациенты были разделены на 2 группы. Пациентам исследуемой группы выполнялась ТМТД с БОС и электротерапия. Контрольная группа выполняла ТМТД по инструкции в домашних условиях. Участникам обеих групп были выданы подробные инструкции о тренировке мышц тазового дна, которые они выполняли в домашних условиях. В ходе исследования отмечена статистически значимая разница между группами через 3 месяца (p = <0.001) и 6 месяцев (p = <0.001). Через 3 месяца 64% пациентов в исследуемой группе восстановили функцию удер-
жания мочи, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 9.1%.
Несмотря на лидерство методики в консервативном лечении недержания мочи, до сих пор некоторые аспекты остаются дискутабельными, например, срок начала, интенсивность, длительность тренировок, выбор оптимального комплекса тренировок.
Электротерапия
Электрический ток вызывает возбуждение нервов, которое запускает точечные мышечные сокращения. Улучшает крово- и лимфоток, нормализуется функциональность нервов, ускоряется обмен веществ. Электростимуляция через поверхностные электроды, активируя срамной нерв и, следовательно, МТД. Улучшается тонус мышц и повышается эффективность ТМТД. Особенно эффективна электростимуляция для тех, кто не способен сокращать МТД.
В работе (Nahon I. et al. 2021 г.) исследовано применение электростимуляции в качестве дополнения к ТМТД после простатэктомии. Электростимуляция проводилась либо через поверхностные электроды, активируя срамной нерв и, следовательно, МТД, либо через анальный электрод. Недавние обзоры и метаанализы показали, что добавление электростимуляции может иметь небольшие преимущества, особенно у тех, кто не способен сокращать МТД [15, 16].
В исследовании (Soto González M. et al. 2020 г.) пациенты были разделены на 2 группы. Пациентам исследуемой группы выполнялась ТМТД с БОС и электротерапия. Контрольная группа не получала специфического лечения. Участкам обеих групп были выданы подробные инструкции о тренировке мышц тазового дна, которые они выполняли в домашних условиях. В ходе исследования отмечена статистически значимая разница между группами через 3 месяца (p = <0,001) и 6 месяцев (p = <0,001). Через 3 месяца 64% пациентов в исследуемой группе восстановили функцию удержания мочи, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 9,1%.
Существует 2 основные методики электростимуляции: посредством наложения поверхностных электродов на кожу и посредством установки анального электрода. Для большинства пациентов использование анальных электродов сопряжено со стрессом. В исследовании (Pané-Alemany et al. 2021 г.) сравнивали эффективность электростимуляцию анальную и поверхностную. Данные исследования свидетельствуют, что независимо от типа электростимуляции, отмечалось улучшение функции удержания мочи и качества жизни в обеих группах.
В работе (Абоян и др., 2018 г.) (табл. 1) предложен комплекс реабилитации, который включал 4 линии. Первая линия проводилась через 15-30 дней после
Табл. 2.
Обзорные статьи и системные обзоры литературы относительно реабилитации функции удержания мочи.
Обзорная статья К-во статей Способы контроль Методы реабилитации Полученные результаты
^ Yu et а1. [15] 65 Опросник ЮЮ^, тест с прокладками. Упражнения Кегеля под контролем врача; биоэлектрическая терапия; фармакотерапия; биологически обратная связь; Для раннего восстановления функции удержания мочи в срок от 1 до 6 месяцев наиболее эффективны БОС-терапия и профессиональная терапия под контролем врача. Электростимуляция нервов демонстрировала высокую эффективность через 3 месяца после операции.
Strqczyriska А. et а1. [17] 8 Оценивалась сила сокращения мышц посредством пальпации или баллонным катетером, просо-единенным к датчику давления; Тест с прокладками; Ведение ежедневника мочеиспускания; ЮЮ^. Большинство исследований, включенные в обзор, начинали ТМТД после простатэк-томии, некоторые начинали за 4 недели до радикальной простатэктомии. ТМТД является эффективным методом лечения недержания мочи у мужчин после радикальной простатэктомии. ТМТД способна не только улучшать физические параметры, но и качество жизни мужчин после радикальной простатэктомии.
Mazur-Bialy А et а1. [21] 39 Опросник ICIQ-SF, тест с прокладками, уродинамиче-ские параметры, сила и качество сокращений мышц тазового дна. ТМТД с БОС, электростимуляция, вибрация. ТМТД с БОС и ЭС и ТМТД с ЭС эффективные методы реабилитации функции удержания мочи после РПЭ. Программа тренировки мышц тазового дна должна подбираться индивидуально, основываясь на индивидуальных потребностях пациента.
Табл. 3
Задачи при тренировке мышц тазового дна и пути их достижения для восстановления функции удержания мочи.
Оптимизация сокращений МТД Целесообразно начинать ТМТД до оперативного вмешательства. Возобновлять - после удаления катетера. Использовать БОС. Задача: активация ДУС, вовлечение бульбокавернозной и пуборектальной мышц. Избегать чрезмерного сокращения мышц живота. Избегать сокращения наружного анального сфинктера.
Достижение автоматизации контроля мышц тазового дна. Обучение сокращению МТД перед повышением внутрибрюшного давления. Увеличивать продолжительность сокращения при низкой их интенсивности. Поощрять совершенствование координации сокращения МТД, но не концентрироваться на укреплении мышц.
Тренировка мочевого пузыря Поддерживать нормальное функционирование мочевого пузыря/снижать гиперактивность детрузора.
Низкоинтенсивная тренировка тонического сокращения с целью длительного удержания мочи. Как только будет достигнута оптимальная координация сокращений МТД, обучать длительному поддержанию тонуса ДУС. Требуется контролируемая программа домашних упражнений с прогрессирующей нагрузкой. Начинать с низкого уровня интенсивности тренировок и постепенно повышать. Внедрение концепции ЗОЖ, с целью включить тренировку, как важный компонент образа жизни.
Тренировка силы и выносливости для высокоинтенсивных тренировок. Начинать, как только будет достигнуто оптимальное мышечное сокращение с поддержанием тонуса в течении 30 секунд. Используйте трансперинеальное УЗИ для контроля. Добавляйте домашние тренировки.
Тренировка для адаптации к непредвиденным ситуациям Задача - добиться контроля при высоком внутрибрюшном давлении. Тренировки с использованием весов, пилатеса и др.
выписки из стационара. При отсутствии эффективности проводимых мероприятий через 2-3 месяца послеоперационного периода выполнялось комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) позволяющее оценить функциональное состояние мочевого пузыря и сфинктера уретры, как возможных причин недержания. После выполнения КУДИ пациенту назначалась вторая линия терапии. При сохранении НМ к 9 месяцу послеоперационного периода пациенту назначается третья линия. Помимо вышеперечисленного перечисленного, в исследовании пациенте ежедневно выполняли специальные гимнастические упражнения по укреплению мышц тазового дна. Была рекомендована поведенческая терапия с целью нормализации массы тела, ограничение потребления кофеин-содержащих напитков, алкоголя, жидкости, острой, солёной пищи. При неэффективности проводимых мер в сроки 12-18 месяцев после повторного выполнения КУДИ авторы рукописи считали целесообразным прибегнуть к хирургическому лечению, такому как, имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря, слин-говая уретропексия, парауретральные инъекции объёмообразующих материалов, BOTOX-инъекции.
В системном обзоре и метаанализе (Kai Yu et al., 2024) (табл. 2) были проанализированы более 65 обзоров и исследований. Комплексы реабилитационных мероприятий были разделены на 17 категорий, начиная от рутинного ухода за пациентом (категория 1) до рутинного ухода + медикаментозной терапии (дулоксетин) + тренировки мышц тазового дна + биологически обратная связь + лечение под руководством врача (категория 17). Были включены исследования, в которых наблюдения проводились до 12 месяцев. Отмечено, что для раннего восстановления функции удержания мочи в срок от 1 до 6 месяцев наиболее эффективны БОС-терапия и профессиональная терапия под контролем врача. Электростимуляция нервов демонстрировала высокую эффективность через 3 месяца после операции. Через 12 месяцев после простатэктомии из 17 групп пациентов статистические значимые различия в способности удерживать мочу отмечалась лишь в группе в которой применялась комбинация методов электротерапии, ТМТД с БОС и консультации со специалистом во время реабилитационного периода. Авторами работы был сделан вывод: с точки зрения экономической эффективности проводимого лечения лечения, тренировка мышц тазового дна + рутинный уход + биологически обратная связь + консультации со специалистом во время реабилитационного периода + электростимуляция нервов в течении 3 месяцев способствуют скорейшему восстановлению контроля над удержанием мочи, улучшение качества жизни и снижения затрат на последующий ежедневных уход.
В работе (Bernardes M. F. Et.al 2022 г.) (табл. 1) исследовали эффективность акупунктуры в качестве метода восстановления функции удержания мочи в раннем послеоперационном периоде. Пациенты по-
сле РПЭ были разделили на 2 группы. Контрольная группа выполняла ТМТД (8 сеансов под контролем врача + ежедневные домашние тренировки), в исследуемой группе помимо комплекса ТМТД, выполнялось 8 сеансов акупунктуры. В результате и на 5, и на 9 неделе после РП тест с прокладками демон-стировал лучшее удержание мочи в исследуемой группе (p<0.001).
В исследовании (Tilki D. Et al. 2018 г.) (табл. 1) отмечено, что продолжительная катетеризация мочевого пузыря сопряжена с худшим прогнозом удержания мочи. Ретроспективно было проанализировано 6918 пациентов после радикальной простатэктомии. Группы пациентов были разделены согласно продолжительности катетеризации мочевого пузыря на 3 группы. В первой группе катетер был установлен менее 7 суток; во второй группе - 8-14 суток; в третьей группе - более 15 суток. Изучались эпизоды недержания мочи через 1 неделю, 3 месяца и 1 год после простатэктомии. В ходе исследования доказано, что кратковременная катетеризация мочевого пузыря после простатэктомии способна снижать частоту возникновения недержания мочи в короткий (1 неделя) и средний период (3 месяца) p=<0,001 и p=0,04, соответственно. Однако разница между группами пациентов исчезает через 1 год после оперативного лечения (p>0,05).
ICIQ - SF - International Conférence on Incontinence Questionnaire Short Form (опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни); БОС - биологически обратная связь; ЭЭМТД - экстракорпоральная электростимуляция мышц тазового дна; ЭМИМТД -экстракорпоральная магнитная иннервация мышц тазового дна; МИЛ - терапия - магнитно-инфракрасная лазерная терапия; НМ - недержание мочи; РПЭ - радикальная простатэктомия; ИГ - исследуемая группа; КГ - контрольная группа; ICIQ-MLUTS -International Conférence on Incontinence Questionnaire male lower urinary tract symptoms (опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни мужчин полная форма); BDI-II - шкала депрессии Бека; EPIC-26 - The Expanded Prostate Cancer Index Composite Short Form (оценка качества жизни пациентов с раком предстательной железы); ВТВТ - вибрационная терапия всего тела; Hz - герц; I-QoL - качество жизни пациента с недержанием мочи; мА - миллиампер.
ICIQ - SF - International Conférence on Incontinence Questionnaire Short Form (опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни); БОС - биологически обратная связь; ТМТД - тренировка мышц тазового дна; ЭС - электрическая стимуляция.
МТД - мышцы тазового дна; ТМТД - тренировка мышц тазового дна; УЗИ - ультразвуковое исследование; БОС - биологически обратная связь; ДУС - дистальный уретральный сфинктер; ЗОЖ - здоровый образ жизни.
Обсуждение
Недержание мочи после радикальной простатэк-томии возникает, в первую очередь, из-за структурных или функциональных нарушений сфинктера
уретры. Эти нарушения включают как повреждение дистального сфинктера уретры и иннервирующих его нервов, так и недостаточную длину функционирующей уретры. Эти нарушения впоследствии приводят к морфологических и функциональным изменениям мочевого пузыря и его выходного отверстия. В результате у некоторых пациентов возникает недержание мочи [30, 31].
Неиспользование прокладок после радикальной простатэктомии считается лучшим методом оценки факторов влияющих на удержание мочи [32]. Методика простатэктомии влияет на уровень удержания мочи после простатэктомии. Пациенты после робот -ассистированной простатэктомии восстанавливали функцию удержания мочи быстрее пациентов, которым выполнялись другие оперативные вмешательства [33]. Индивидуальные факторы играют значительную роль в восстановлении функции удержания мочи. У более молодых пациентов [34], без лишнего веса (индекс массы тела <30) и регулярно занимающихся физкультурой (1 или > часов в неделю) [35] с анатомически более длинной мембранозной частью уретры [36] отмечается более быстрое восстановление функции удержания мочи в послеоперационном периоде.
Наиболее частыми физиотерапевтическими методами, используемыми для реабилитации пациентов являются: 1. Пред- и послеоперационная ТМТД в т.ч. с БОС [10, 20, 23, 24, 25, 26, 27, 28]; 2. Электическая стимуляция (электрическая стимуляция нервов -промежность, электротерапия - анальная электростимуляция) [10, 20, 21, 29]; 3. Модификация образа жизни [10, 25]. В литературе встречаются и другие методы физиотерапии пациентов после РП, которые демонстрируют эффективность, но еще не нашли широкого применения в лечении недержания мочи. К этим методам относится вибрационная терапия всего тела [21, 28], экстракорпоральная магнитная стимуляция [10, 37, 38], акупунктура [24].
Заключение
Увеличение удельного веса рака предстательной железы и, как следствие, увеличение количества выполняемых простатэктомий, быстрорастущее количество научных публикаций на эту тему свидетельствуют об актуальности и недостаточной изученности проблемы. В данной работе были представлены основные методы физиотерапии, используемые для лечения недержания мочи. Наиболее эффективным доказанным методом восстановления функции удержания мочи является тренировка мышц тазового дна, при этом отмечено повышение эффективности методики при использовании биологически обратной связи и начале тренировок со специалистом в дооперационном периоде. Имеется значительное количество высококачественных исследований, свидетельствующих в пользу эффективности электрической стимуляции мышц тазового дна и анальной электростимуляции. Некоторые
из методов консервативного лечения послеоперационного недержания мочи у мужчин, такие как вибрационная терапия, экстракорпоральная магнитная стимуляция, акупунктура исследованы недостаточно, однако, проведены исследования, указывающие на эффективность этих методик. Актуальным остается разработка и обоснование комплекса реабилитационных мероприятий с целью восстановления функции удержания мочи в ранний и поздний послеоперационные периоды. С этой целью необходимо дальнейшее изучение комбинированного использования различных методов реабилитации для достижения наилучшего результата при оптимальных экономических затратах.
Литература
1. The Global Cancer Observatory — All Rights Reserved, December, 2020.
2. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦрадиологии» Минздрава России, 2022. — илл. — 239 с.
3. DAncona C. et al. The International Continence Society (ICS) report on the terminology for adult male lower urinary tract andpelvic floor symptoms and dysfunction //Neurourology andurodynamics. — 2019. — Т. 38. — №. 2. — С. 433-477.
4. Steiner M. S. The puboprostatic ligament and the maleurethral suspensory mechanism: an anatomic study //Urology. — 1994. — Т. 44. — №. 4. — С. 530-534.
5. Кротова Н.О., Улитко Т.В., Кузьмин И.В., Петров С.Б. Применение метода биологической обратной связи в лечении больных с недержанием мочи после радикальной простатэктомии. Экспериментальная и клиническая урология 2023;16(1):60-67; 10.29188/2222-8543-2023-161-60-67
6. Rahnama'i MS, Marcelissen T, Geavlete B, Tutolo M, Hüsch T. Current Management of Post-radical Prostatectomy Urinary Incontinence. Front Surg.
2021 Apr9;8:647656. doi: 10.3389/fsurg.2021.647656.
7. Nahon I. Physiotherapy management of incontinence in men. J Physiother. 2021 Apr;67(2):87-94. doi: 10J016/jjphys.2021.02.010. Epub 2021 Mar 19.
8. Steiner MS. The puboprostatic ligament and the male urethral suspensory mechanism: an anatomic study. Urology. 1994 0ct;44(4):530-4. doi: 10.1016/s0090-4295(94)80052-9. PMID: 7941191.
9. Zhang C, Ding ZH, Li GX, Yu J Wang YN, Hu YF. Perirectalfascia and spaces: annular distribution pattern around the mesorec-tum. Dis Colon Rectum. 2010 Sep;53(9):1315-22. doi: 10.1007/ DCR.0b013e3181e74525. PMID: 20706076.
10. Richardson AC. The rectovaginal septum revisited: its relationship to rectocele and its importance in rectocele repair. Clin Obstet Gynecol. 1993 Dec;36(4):976-83. doi: 10.1097/00003081-199312000-00022. PMID: 8293598.
11. Демидко ЮЛ., Винаров А.З., Рапопорт Л.М., Григорян В.А., Безруков ЕА., Мянник СА., & Байдувалиев А.М. (2015). В осстановле-ние удержания мочи после радикальной простатэктомии с применением тренировки мышц таза. Медицинский вестник Башкортостана, 10 (3 (57)), 114-117.
12. Винаров А.З., Рапопорт Л.М., Крупинов Г.Е., Демидко ЮЛ., Цариченко Д.Г., Безруков ЕА., Еникеев М.Э., & Терещенко ВА. (2018). Результаты тренировки мышц тазового дна под контролем биологической обратной связи пациентов с недержанием мочи после лапароскопической и робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Онкоурология, (2), 102-108.
13. Basiri A, de la Rosette JJ, Tabatabaei S, Woo HH, Laguna MP, Shemshaki H. Comparison of retropubic, laparoscopic and robotic radical prostatectomy: who is the winner? World J Urol. 2018 Apr;36(4):609-621. doi: 10.1007/00345-018-2174-1. Epub 2018 Jain 23.
14. Centemero A. et al. Preoperative pelvic floor muscle exercise for early continence after radicalprostatectomy: a randomised controlled study // European urology. — 2010. — Т. 57. — №. 6. — С. 1039-1044.
15. Абоян ИА., Орлов Ю.Н., Пакус С.М., Пакус Д.И., &Абоян В.Э. (2018). Оптимизация функциональных результатов радикальной простатэктомии. Программы реабилитации пациентов. Экспериментальная и клиническая урология, (3), 20-27.
16. Carvalho M. R., Silva F., Silveira I. A. Alternative therapies for early recovery of post-prostatectomy urinary continence: systematic review //Enferm Glob. — 2018. — Т. 17. — №. 50. — С. 542-84.
17. Kannan P. et al. Effectiveness of pelvic floor muscle training alone and in combination with biofeedback, electrical stimulation, or both compared to control for urinary incontinence in men followingprostatectomy: systematic review and meta-analysis //Physical therapy. — 2018. — T. 98. — №. 11. — C. 932-945.
18. Yu K. et al. Urinary incontinence rehabilitation of after radical prostatectomy: a systematic review and network meta-analysis //Frontiers in " ' - 2024. - T. 13. - C. 1307434.
19. Strqczynska A. et al. The impact of pelvic floor muscle training on urinary incontinence in men after radical prostatectomy (RP)-a systematic review // Clinical interventions in aging. - 2019. - C. 1997-2005.
20. Overgard M. et al. Does physiotherapist-guided pelvic floor muscle training reduce urinary incontinence after radical prostatectomy?: a randomised controlled trial //European urology. - 2008. - T. 54. - №. 2. - C. 438448.
21. Tilki D. et al. The impact of time to catheter removal on short-, intermediate-and long-term urinary continence after radical prostatectomy // World journal of urology. - 2018. - T. 36. - №. 8. - C. 1247-1253.
22. Soto Gonzalez M. et al. Early 3Dmonth treatment with comprehensive physical therapy program restores continence in urinary incontinence patients after radical prostatectomy: A randomized controlled trial //Neurourology and Urodynamics. - 2020. - T. 39. - №. 5. - C. 1529-1537.
23. Mazur-Bialy A. et al. Physiotherapy as an effective method to support the treatment of male urinary incontinence: a systematic review //Journal of Clinical Medicine. - 2023. - T. 12. - №. 7. - C. 2536.
24. Aydin Sayilan A., Ozbaç A. The effect of pelvic floor muscle training on incontinence problems after radical prostatectomy //American journal of men's
health. - 2018. - T. 12. - №. 4. - C. 1007-1015.
25. Bernardes M. F. V. G. et al. Effectiveness of systemic acupuncture in the control of urinary incontinence following radicalprostatectomy: a randomized clinical trial//Revista da Escola de Enfermagem da USP. - 2022. - T. 56. - C. e20220135.
26. Gezginci E., Goktas S., Ata A. Effect of perioperative pelvic floor muscle trainingprogram on incontinence and quality of life after radicalp A randomized controlled trial//Clinical rehabilitation. - 2023 №. 4. - C. 534-544.
27. Milios J. E., Ackland T. R., Green D. J. Pelvic floor muscle training in radicalprostatectomy: a randomized controlled trial of the impacts on pelvic floor muscle function and urinary incontinence //BMC urology. - 2019. - T. 19. - C. 1-10.
28. Strojek K. et al. Randomized-controlled trial examining the effect of pelvic floor muscle training in the treatment of stress urinary incontinence in men after a laparoscopic radical prostatectomy pilot study //Journal of Clinical
Medicine. - 2021. - T. 10. - №. 13. - C. 2946.
29. Tantawy S. A. et al. Effect of 4 weeks of whole-body vibration training in treating stress urinary incontinence afterprostate cancer surgery: a randomised controlled trial //Physiotherapy. - 2019. - T. 105. - №. 3. - C. 338-345.
30. Pané^Alemany R. et al. Efficacy of transcutaneous perineal electrostimulation versus intracavitary anal electrostimulation in the treatment of urinary incontinence after a radicalprostatectomy: Randomized controlled trial//Neurourology and Urodynamics. - 2021. - T. 40. - №. 7. - C. 1761-1769.
31. Chung D. E. et al. Detrusor underactivity is prevalent after radical prostatectomy: a urodynamic study including risk factors //Canadian Urological Association Journal. - 2013. - T. 7. - №. 1-2. - C. E33.
32. Jeong I. G. et al. Impact of tamsulosin on urinary retention following early catheter removal after rooof^assisted laparoscopic radical prostatectomy: A prospective randomized controlled trial//InternationalJournal of Urology. -2014. - T. 21. - №. 2. - C. 164-168.
33. Moretti T. B. C., Magna L. A., Reis L. O. Continence criteria of 193 618 patients after open, laparoscopic, and robof^assisted radical prostatectomy //BJU international. - 2023.
34. Haney C. M. et al. Robot-assisted versus conventional laparoscopic radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials //European Urology Focus. - 2023.
35. Mendiola F. P. et al. Urinary and sexual function outcomes among different age groups after robot-assisted laparoscopic prostatectomy //Journal of endourology. - 2008. - T. 22. - №. 3. - C. 519-524.
36. Wolin K Y. et al. Risk of urinary incontinence followingprostatectomy: the role of physical activity and obesity //The Journal of urology. - 2010. -T. 183. - №. 2. - C. 629-633.
37. Mac Curtain B. M. et al. Membranous urethral length and urinary incontinence following roboDassisted radical prostatectomy: a systematic review and metaanalysis //BJU International. - 2023.
38. Yokoyama T. et al. Comparative study of effects of extracorporeal magnetic innervation versus electrical stimulation for urinary incontinence after radicalprostatectomy //Urology. - 2004. - T. 63. - №. 2. - C. 264-267.
39. Chang P. C. et al. Extracorporeal magnetic innervation increases
functional bladder capacity and quality of life in patients with urinary incontinence after robotic-assisted radical prostatectomy //UrologicalS
2015. - T. 26. - №. 4. - C. 250-253.
