CC BY
53
МЕТОДЫ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ДИССИНХРОНИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Ставцева Ю.В.1, Виллевальде С.В.1, Воробьев А.С.2, УДК: 616.12-008.46-36.12-073.432.1
Свешников А.В.2, Кобалава Ж.Д.1
1 Российский университет дружбы народов, Москва
2 Национальный медико-хирургический Центр имени НИ. Пирогова, Москва
METHODS OF ECHOCARDIOGRAPHICAL ESTIMATION OF MECHANICAL DISSINCCHRONIA IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE
Stavceva Yu.V., Villeval'de S.V., Vorobev A.S., Sveshnikov A.V., Kobalava Zh.D.
Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) является высокоэффективным методом лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и нарушениями внутрижелудочковой проводимости, который наряду с улучшением функционального статуса и некоторых эхокардиографических параметров, способствует уменьшению смертности и количества госпитализаций по поводу ХСН. В соответствии с последними национальными и международными клиническими рекомендациями вмешательство показано пациентам с ХСН, рефрактерной к медикаментозной терапии, фракцией выброса левого желудочка менее 35% и продолжительностью комплекса QRS более 120 мс. Несмотря на благоприятный эффект СРТ, по данным большинства исследований клинический и эхокардиографический ответы на вмешательство наблюдаются только у 60-80% больных, перенесших имплантацию устройства [1]. Продолжительность комплекса QRS на поверхностной ЭКГ не всегда позволяет с достаточной точностью охарактеризовать последовательность активации отдельных сегментов миокарда и не является достоверным маркером механической диссинхронии, что требует изучения дополнительных критериев, которые могут использоваться при отборе больных для СРТ [2, 3].
Понятие ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию
В настоящее время отсутствует единое мнение относительно понятия «ответ на сердечную ресинхронизирующую терапию», которое может различаться в условиях клинических исследований и повседневной практики. Ситуацию можно наглядно проиллюстрировать систематическим обзором Kandala и соавторов, в котором было представлено не менее 20 параметров, позволяющих оценить эффективность процедуры (см. таблицу 2) [5]. В работе Fomwalt и соавт. [6] по отношению к популяции пациентов, принявших участие в исследовании PROSPECT, были применены 15 критериев ответа на вмешательство, взятые из 26 публикаций с наи-
большим индексом цитирования. При последовательном применении каждого критерия ответ на вмешательство наблюдался в 99% и отсутствовал в 94% случаев.
В большинстве клинических исследований для определения эффективности СРТ использовались клинические (функциональный класс ХСН по NYHA, качество жизни, дистанция, пройденная в шестиминутном тесте с ходьбой) и/или эхокардиографические (систолическая функция ЛЖ, объемные характеристики ЛЖ) параметры [1]. При этом следует отметить, что у некоторых пациентов, несмотря на улучшение клинического статуса, могут отсутствовать признаки обратного ремоделирования ЛЖ [7, 8]. Так, по данным пятнадцати наиболее крупных исследований частота клинического и эхокардиографи-ческого ответов различалась на 10% и составила 66,9% и 56,9%, соответственно [1]. Полученные результаты могут быть обусловлены как эффектом плацебо и систематической ошибкой, так и большей чувствительностью субъективных методов, которые позволяют выявить менее выраженные изменения состояния здоровья больного. Также в качестве параметра, позволяющего оценить ответ на СРТ, может использоваться стабилизация течения ХСН, однако возможности применения данного показателя требуют дальнейшего изучения. Наиболее достоверно определить эффективность СРТ позволяют, так называемые, событийно-ориентированные исходы (смертность и частота госпитализаций по поводу ХСН), которые использовались в качестве конечных точек в большинстве крупных клинических исследований. При этом следует отметить, что данные показатели малоприменимы в условиях повседневной практики [9].
Значение продолжительности комплекса QRS у пациентов с сердечной недостаточностью
Распространенность нарушений внутрижелудочко-вой проводимости (продолжительность комплекса QRS более 120 мс) у пациентов с сердечной недостаточностью составляет приблизительно 30% [10] и увеличивается в зависимости от выраженности явлений ХСН (10%, 32%
Табл. 1. Показания к имплантации устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии (ESC, 2013 год) [4]
Показания Класс рекомендаций Уровень доказанности
1) БЛНПГ при продолжительности комплекса QRS >150 мс СРТ показана пациентам с сердечной недостаточностью и фракцией выброса ЛЖ менее 35%, у которых несмотря на адекватную медикаментозную терапию сохраняется клиника ХСН, соответствующая II, III или IV функциональным классам по NYHA I A
2) БЛНПГ при продолжительности комплекса QRS 120-150 мс СРТ показана пациентам с сердечной недостаточностью и фракцией выброса ЛЖ менее 35%, у которых несмотря на адекватную медикаментозную терапию сохраняется клиника ХСН, соответствующая II, III или IV функциональным классам по NYHA I B
3) Нарушения внутрижелудочковой проводимости, не соответствующие БЛНПГ, при продолжительности комплекса QRS >150 мс СРТ следует рассмотреть у пациентов с сердечной недостаточностью и фракцией выброса ЛЖ менее 35%, у которых несмотря на адекватную медикаментозную терапию сохраняется клиника ХСН, соответствующая II, III или IV функциональным классам по NYHA IIa B
4) Нарушения внутрижелудочковой проводимости, не соответствующие БЛНПГ, при продолжительности комплекса QRS 120-150 мс В некоторых случаях можно рассмотреть СРТ у пациентов с сердечной недостаточностью и фракцией выброса ЛЖ менее 35%, у которых несмотря на адекватную медикаментозную терапию сохраняется клиника ХСН, соответствующая II, III или IV функциональным классам по NYHA IIb B
5) ХСН при продолжительности комплекса QRS <120 мс СРТ не показана III B
Табл. 2. Критерии ответа на вмешательство, предложенные в различных клинических исследованиях
Параметр Величина, свидетельствующая об эффективности вмешательства
Клинические параметры
Функциональный класс ХСН по NYHA Уменьшение выраженности клинических проявлений ХСН на один и более функциональный класс по NYHA
Дистанция, пройденная в шестиминутном тесте с ходьбой Увеличение дистанции, пройденной в шестиминутном тесте с ходьбой, более чем на 50 метров
Композитный критерий, включающий функциональный класс ХСН по NYHA и дистанцию, пройденная в шестиминутном тесте с ходьбой Уменьшение выраженности клинических проявлений ХСН на один и более функциональный класс по NYHA и увеличение дистанции, пройденной в шестиминутном тесте с ходьбой, более чем на 25%
Максимальная величина VO2 Увеличение максимальной величины VO2 более чем на 10%
Смертность от всех причин Любое событие
Частота госпитализаций по поводу сердечной недостаточности Любое событие
Качество жизни по данным опросника Minnesota Living with Heart Failure Увеличение более чем на 10 баллов
Качество жизни Увеличение более чем на 10 или 15 баллов
Эхокардиографические параметры
Фракция выброса левого желудочка Увеличение параметра более чем на 5% или 15%
Конечно-систолический объем ЛЖ (КСОЛЖ) или индекс КСОЛЖ Уменьшение параметра более чем на 10% или 15%
Конечно-диастолический объем ЛЖ Уменьшение параметра более чем на 15%
Внутренний размер ЛЖ в систолу Уменьшение параметра более чем на 15 мм
Внутренний размер ЛЖ в диастолу Уменьшение параметра более чем на 15 мм
Ударный объем Увеличение параметра более чем на 15%
и 53% в популяции пациентов с ХСН, соответствующей I, II и III функциональным классам по NYHA, соответственно) [11]. Ширина комплекса QRS подвержена динамическим изменениям. Так, в одном исследовании у пациентов с дилатационной кардиомиопатией наблюдался прогрессирующий рост данного показателя со скоростью 5 мс/год [12].
У пациентов с сердечной недостаточностью и продолжительностью комплекса QRS свыше 120 мс наблюдается увеличение смертности от всех причин и распространенности внезапной сердечной смерти (ВСС) [10]. Важно отметить, что отдельные варианты наруше-
ний внутрижелудочковой проводимости могут иметь различное прогностическое значение. Так, по данным многофакторного статистического анализа популяции, принявшей участие в исследовании ЫШТТ, в отличие от блокады правой ножки пучка Гиса неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости и БЛНПГ являлись независимыми предикторами аритмогенной смерти (относительный риск [ОР] 1,44; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,11-1,88 и ОР 1,49; 95% ДИ 1,02-2,17, соответственно) и смерти от всех причин (ОР 1,47; 95% ДИ 1,22-1,78 и ОР 1,61; 95% ДИ 1,26-2,08, соответственно) [13]. В исследовании Gottipaty и соавторов, у пациентов
с клиникой ХСН, соответствующей II-IV функциональному классу по NYHA наблюдалось увеличение общей смертности пропорционально продолжительности комплекса QRS [14]. По данным крупного исследования с продолжительностью наблюдения в течение 12 месяцев, в котором приняли участие 5517 пациентов с сердечной недостаточностью, была выявлена корреляция между наличием блокады левой ножки пучка Гиса и смертностью от всех причин[15]. По данным отдельных исследований увеличение продолжительности комплекса QRS сопряжено с большим риском возникновения желудочковых нарушений сердечного ритма [16] и увеличением протяженности рубцовых поражений миокарда [17].
В ранних рандомизированных исследованиях не было получено данных о связи между продолжительностью комплекса QRS и исходом имплантации устройств для СРТ. Следует отметить, что представленные работы не обладали достаточной мощностью, позволяющей идентифицировать слабо или умеренно выраженное влияние различных факторов в отдельных подгруппах пациентов [18-22].
Интерпретируя результаты более поздних работ, следует отметить, что продолжительность комплекса QRS, используемая в качестве критерия включения, значительно отличалась от фактических значений, полученных после завершения набора испытуемых (медиана продолжительности QRS 158-176 мс; см. таблицу 3) [18-25]. Кроме того, в большинстве исследований ответ на СРТ отсутствовал при продолжительности комплекса QRS менее 150 мс. Так, в исследованиях PATH-CHF-II [26] и COMPANION [21] вмешательство было эффективным только при исходной продолжительности комплекса QRS свыше 150 и 168 мс, соответственно. Аналогичные данные были получены в недавно опубликованном мета-анализе (Bryant и соавторы, 2013 год), в который были включены 6 рандомизированных и 38 обсервационных клинических
Табл. 3. Критерии включения и фактические значения комплекса QRS в исследованиях сердечной ресинхронизирующей терапии
Исследование n Функциональный класс по NYHA ФВ ЛЖ (%) КДР ЛЖ (мм) Продолжительность комплекса QRS в качестве критерия включения (мс) Фактическая продолжительность комплекса QRS (мс)
MUSTIC-SR 58 III <35 >60 >150 176
PATH CHF 41 III/IV NS NS >120 175
MIRACLE 453 III/IV <35 >55 >130 166
MIRACLE-ICD 369 III/IV <35 >55 >130 164
MIRACLE-ICD II 186 II <35 >55 >130 165
CONTAK CD 501 II-IV <35 NS >120 158
COMPANION 1520 III/IV <35 NS >120 160
CARE HF 814 III/IV <35 >30 >120 160
MADIT-CRT 1820 I/II <30 NS >130 NS
исследований [27]. В целом, чувствительность нарушений внутрижелудочковой проводимости в качестве предиктора обратного ремоделирования ЛЖ составила 36-60% при продолжительности комплекса QRS свыше 145 мс [28] и 74-81% при продолжительности комплекса QRS свыше 170 мс [29].
С учетом представленных выше данных увеличению частоты ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию может способствовать ограничение показаний к вмешательству с использованием продолжительности комплекса QRS > 150 мс в качестве основного критерия отбора больных, что отчасти отражено в последних национальных и международных клинических рекомендациях. С другой стороны, при рассмотрении вопроса об имплантации устройства для СРТ у пациентов с промежуточным (120-150 мс) увеличением продолжительности комплекса QRS могут использоваться дополнительные клинико-демографические параметры (пол, морфология комплекса QRS, параметры механической диссинхронии, наличие некоторых нарушений сердечного ритма, этиология сердечной недостаточности и тяжесть сопутствующих заболеваний), анализ которых с большей точностью позволяет прогнозировать эффективность процедуры.
Диссинхрония: основные положения
Диссинхронией называется патологическая разобщенность сокращения или релаксации отдельных камер сердца или сегментов миокарда, обусловленная нарушением проведения электрических импульсов [30]. Феномен диссинхронии может наблюдаться как во время систолы (систолическая диссинхрония), так и во время диастолы (диатоническая диссинхрония). Следует отметить, что последний вариант изучен в значительно меньшей степени. В соответствии с нарушением характера активации и сокращения различных камер сердца выделяют следующие виды диссинхронии:
1. АВ-диссинхрония отмечается при патологическом изменении задержки между механическими сокращениями предсердий и желудочков. При АВ-диссинхро-нии наблюдаются уменьшение времени наполнения левого желудочка и преждевременное сокращение предсердий в фазу пассивного наполнения. Данное состояние может приводить к позднедиастолической митральной регургитации.
2. Межжелудочковая диссинхрония наблюдается при наличии механической задержки между сокращениями правого (ПЖ) и левого (ЛЖ) желудочков. Чаще всего межжелудочковая диссинхрония отмечается у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса, при которой происходит преждевременное сокращение ПЖ, что сопровождается патологическим движением межжелудочковой перегородки (МЖП), нарушением координированных сокращений ЛЖ и снижением фракции выброса (ФВ) ЛЖ.
3. Внутрижелудочковая диссинхрония возникает при изменении физиологической последовательности ак-
тивации миокарда левого желудочка, что проявляется в виде некоординированных сокращений отдельных сегментов ЛЖ. При внутрижелудочковой диссинхро-нии сегменты ЛЖ, которые сокращаются раньше, не участвуют в изгнании крови и подвергаются растяжению при сокращении сегментов, активация которых происходит позже. Наличие внутрижелудочковой диссинхронии приводит к снижению эффективности систолы и увеличению метаболических потребностей миокарда левого желудочка.
Прогностическое значение диссинхронии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Впервые о прогностическом значении механической диссинхронии сообщается в исследовании Bader и соавт. [31], в котором приняли участие 104 пациента с ХСН и фракцией выброса менее 45%. Более чем в 50% случаев наблюдалось расширение комплекса QRS. Несмотря на то, что при наблюдении в течение 1 года не было зарегистрировано смертельных исходов, госпитализация в связи с декомпенсацией ХСН потребовалась в 86 случаях (83%). Независимыми предикторами госпитализаций являлись межжелудочковая диссинхрония, верифицированная посредством тканевого допплера, фракция выброса ЛЖ и продолжительность комплекса QRS.
В другом раннем исследовании за 106 пациентами с ХСН, выраженным нарушением систолической функции левого желудочка (фракция выброса ЛЖ менее 35%) и шириной комплекса QRS не более 120 мс осуществлялось наблюдение продолжительностью 17 ± 11 месяцев. Оценка внутрижелудочковой диссинхронии проводилась посредством тканевого допплера. В апикальных двух- и четырехкамерных позициях оценивалась величина стандартного отклонения электромеханического интервала по базальным и средним сегментам ЛЖ (Ts-СО). В ходе исследования была продемонстрирована взаимосвязь между увеличением показателя Ts-СО свыше 37 мс и частотой нежелательных сердечно-сосудистых событий, в том числе трансплантации сердца и госпитализаций по поводу ХСН [32].
Недавно той же группой авторов были опубликованы результаты исследования, в котором приняли участие 167 пациентов с ХСН при средней продолжительности наблюдения 33 месяца. В ходе исследования изучалась причинно-следственная связь между сердечно-сосудистыми событиями, электрической (продолжительность комплекса QRS не менее 120 мс) и механической диссинхронией (задержка между пиками систолических утолщений межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ > 65 мс) [33]. При использовании многофакторной регрессионной модели Кокса продемонстрирована более высокая прогностическая ценность механической диссинхронии (относительный риск [ОР] 2,37; p = 0,002) по сравнению с продолжительностью комплекса QRS (ОР 1,88; p = 0,028). Кроме того, у пациентов с электрической и механической диссинхронией величина относительного риска сердечно-
сосудистых событий составила 3,98 (p < 0,001) по сравнению с больными, у которых признаки диссинхронии отсутствовали.
В недавно опубликованных работах представлены данные о прогностическом значении механической диссинхронии у пациентов с ишемической кардиомио-патией. Так, в исследовании VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction echocardiography study) оценка механической диссинхронии проводилась у 381 пациента с нарушениями функции ЛЖ после перенесенного инфаркта миокарда. Медиана продолжительности наблюдения составила 611 дней [34]. В ходе исследования было продемонстрировано значение механической дис-синхронии в качестве независимого прогностического фактора смерти или госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью. Следует отметить, что ширина комплекса QRS более 120 мс встречалась в 5% случаев и не обладала статистически достоверной прогностической ценностью.
В другом исследовании у 215 пациентов с умеренно тяжелой систолической сердечной недостаточностью, перенесших аорто-коронарное шунтирование, проводилась оценка механической диссинхронии посредством тканевого допплера и жизнеспособности миокарда посредством однофотонной эмиссионной комьютерной томографии [35]. При продолжительности наблюдения с медианой 359 дней у пациентов с жизнеспособным миокардом ЛЖ (пять и более сегментов) при отсутствии эхокардиографических признаков механической дис-синхронии наблюдалось выраженное снижение частоты сердечно-сосудистых событий, которая составила 3% (частота сердечно-сосудистых событий у пациентов менее чем с 5 сегементами жизнеспособного миокарда и механической диссинхронией - 64%; p < 0.001). В данном исследовании продолжительность комплекса QRS не имела самостоятельного прогностического значения.
Механическая диссинхрония у пациентов с узкими комплексами QRS на ЭКГ
Отсутствие устойчивой взаимосвязи между электро-и эхокардиографическими критериями диссинхронии послужило поводом для формирования гипотезы о возможности применения СРТ в популяции больных с узкими комплексами QRS на ЭКГ, которая изучалась в ряде исследований [2]. В действительности, у пациентов с признаками механической диссинхронии по предварительным данным клинический и эхокардиографический ответы на вмешательство наблюдались с одинаковой частотой вне зависимости от продолжительности комплекса QRS [36-40]. Однако полученные результаты не были подтверждены в последующих контролируемых исследованиях.
В первое рандомизированное исследование СРТ у пациентов с узкими комплексами QRS (<130 ms) RethinQ trial были включены 172 пациента с ХСН и III функциональным классом ХСН по NYHA [41]. В ходе
эхокардиографии (тканевый допплер в 96% случаев и стандартная эхокардиография в М-режиме в 4% случаев) механическая диссинхрония была верифицирована у всех испытуемых. После имплантации устройства для СРТ с функцией кардиовертера-дефибриллятора пациенты были рандомизированы в группу СРТ и группу контроля. При наблюдении в течение 6 месяцев не было продемонстрировано статистически значимых межгрупповых различий в отношении увеличения пикового потребления кислорода > 1,0 мл/кг (первичная конечная точка) и количества баллов оценки качества жизни (вторичная конечная точка). Следует отметить снижение функционального класса сердечной недостаточности в группе СРТ при неизменных величинах дистанции в 6-минутном тесте с ходьбой и основных эхокардиографических параметров. При проведении субанализа в подгруппе с продолжительностью комплекса QRS 120-130 мс наблюдалось увеличение VO2 и снижение функционального класса сердечной недостаточности. Аналогичные результаты были получены в других исследованиях.
В исследовании EchoCRT приняли участие пациенты и ХСН III-IV функционального класса по NYHA, фракцией выброса ЛЖ < 35%, продолжительностью комплекса QRS < 130 мс и признаками механической диссинхронии [42]. После имплантации устройства для СРТ с функцией ИКД пациенты были случайным образом разделены в группу активного вмешательства (n = 404) и группу контроля (n = 405). Исследование было прекращено после включения 809 пациентов при средней продолжительности наблюдения 19,4 месяца. Частота регистрации первичной конечной точки (смерть от любых причин или первая госпитализация в связи с декомпенсацией ХСН) не отличалась в группе активного вмешательства и группе контроля (28,7% и 25,2%, соответственно) при статистически значимом увеличении уровня смертности (11,1% и 6,4%, соответственно). Случаи смерти, обусловленные сердечно-сосудистыми причинами, чаще наблюдались в группе СРТ (9% и 4%).
С учетом представленных данных в настоящее время не рекомендовано применение параметров механической диссинхронии в качестве единственного критерия при решении вопроса об имплантации устройства для СРТ.
Методы оценки механической диссинхронии
Для оценки механической диссинхронии могут применяться различные неинвазивные (эхокардиография, радионуклидная вентрикулография, МРТ сердца) и инвазивные (например, электроанатомическое картирование) методы. В настоящее время наиболее широкое распространение получила трансторакальная эхокардиография, что, главным образом, обусловлено высокой доступностью и неинвазивностью исследования. Оценка механической диссинхронии выполняется посредством как стандартной ЭХО-КГ в М- и В-режи-мах, так и более сложных методов (тканевый допплер, трехмерное эхокардиографическое исследование, speckle
tracking [S^-эхокардиография в двух- и трехмерных режимах).
Стандартная эхокардиография в М-режиме стала первым методом оценки механической диссинхронии, предназначенным для отбора больных перед имплантацией устройств для СРТ [43]. Однако о применении стандартной эхокардиографии при оценке механической диссинхронии, в первую очередь, следует отметить субъективизм интерпретации полученных данных и невозможность истинного количественного определения сегментарной сократимости миокарда [44]. Поэтому за последние 10 лет были разработаны новые, более надежные методы оценки механической диссинхронии и функции ЛЖ, основанные на количественном определении характеристик скорости и деформации сегментов миокарда [45]. Определение параметров деформации (величина и скорость деформации) позволяет дифференцировать пассивные (движение рубцовой ткани) и активные движения (сокращение) стенок ЛЖ, в связи с чем данный вид исследования может являться более достоверным в группе пациентов с ишемической кар-диомиопатией.
Тканевый допплер
Тканевый допплер (ТД) является чувствительным методом эхокардиографического исследования, предназначенным для количественной оценки контрактильной функции сердца [46]. Скоростные параметры сокращения миокарда могут быть получены как в режиме реального времени посредством тканевого допплера в импульсном режиме, так и в режиме записи при анализе двухмерных цветных изображений. При проведении исследования наиболее часто используются следующие параметры: задержка между пиками систолических скоростей сокращения межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ > 65 мс (65 мс) [47], максимальная задержка пика систолической скорости для 12 сегментов ЛЖ более 100 мс и Ts-СО для 12 сегментов более 33 мс [48].
В недавно опубликованном систематическом обзоре, в который были включены данные 24 исследований, изучалось значение механической диссинхронии, идентифицированной посредством ТД, в качестве предиктора ответа на СРТ. При проведении статистического анализа прогностическое значение межжелудочковой диссинхронии было продемонстрировано во всех исследованиях, внутрижелудочковой диссинхронии - в двух исследованиях [1]. В субанализе исследования PROSPECT [8] внутри- и межжелудочковая диссинхрония по данным тканевого допплера являлась предиктором ответа на СРТ.
Несмотря на то, что по сравнению со стандартной эхокардиографией ТД позволяет с большей точностью оценить параметры механической диссинхронии, для данного метода характерны некоторые недостатки, среди которых следует отметить длительность и сложность процесса получения и обработки данных, чувствительность
к наличию посторонних шумов и зависимость от угла наклона [49]. Для показателей деформации, полученных при использовании тканевого допплера, характерна достаточно низкая воспроизводимость (оператор-зависимая вариабельность метода превышает 10-15%).
Speckle-tracking (ST) эхокардиография
Speckle-tracking (букв. отслеживание точек) является новой технологией эхокардиографии, позволяющей оценить скорость сокращений и параметры деформации миокарда [50]. В ходе исследования в двухмерном пространстве выполняется анализ движения естественных акустических маркеров (точек) размером 20-40 пикселей, равномерно распределенных по всему миокарду. Движения точек покадрово отслеживаются и подвергаются компьютерной обработке. При известной частоте кадров возможно определение скорости движения точек с учетом изменения их положения.
Первое программное обеспечение для ST-эхокар-диографии использовалось для оценки радиальной деформации сегментов ЛЖ в парастернальной позиции по короткой оси. В настоящее время разработаны методы оценки продольной и циркулярной деформации миокарда посредством ST-эхокардиографии, требующие дополнительного изучения [51]. В ранних исследованиях продемонстрировано значение задержки между пиками систолических скоростей межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в качестве предиктора увеличения фракции выброса ЛЖ на фоне СРТ. Показатели радиальной деформации потенциально могут быть использованы при решении вопроса о СРТ в группе пациентов с пограничной величиной комплекса QRS (100-130 мс), у которых механическая диссинхрония встречается реже [52].
В одном исследовании была продемонстрирована более высокая прогностическая ценность ST-эхокарди-ографии по сравнению со стандартным эхокардиогра-фическим исследованием и тканевым допплером при отборе пациентов для СРТ [54]. Следует отметить, что одновременное использование ST-эхокардиографии и ТД, может способствовать увеличению точности полученных результатов.
Несмотря на то, что при использовании ST-эхокар-диографии и тканевого допплера величины параметров деформации миокарда несколько отличаются друг от друга, продемонстрирована статистически значимая корреляция результатов обеих методик [45]. При оценке механической диссинхронии для ST-эхокардиографии характерна большая воспроизводимость по сравнению с тканевым допплером. По данным Ingul и соавторов для ST-эхокардиографии была характерна большая индивидуальная воспроизводимость наряду с меньшей продолжительностью исследования [53]. Сравнивая обе методики, следует отметить независимость результатов ST-эхокардиографии от угла наклона.
Говоря о недостатках метода, следует отметить значительную зависимость ST-эхокардиографии от качества
Табл. 4. Основные характеристики тканевого допплера и ST-эхокардиогра-фии
ST-эхокардиография Тканевый допплер
• Независимость методики от угла наклона датчика • Большая разрешающая способность в боковом направлении (оценивает деформацию миокарда в продольном поперечном и радиальных направлениях) • Большая воспроизводимость • Зависимость методики от угла наклона датчика • Более высокая частота кадров • Большее временное разрешение • Сравнительно больший опыт применения
двухмерных изображений. Для выполнения исследования необходим более высокий уровень подготовки. Возможность применения метода в условиях повседневной клинической практики должна быть изучена в многоцентровых исследованиях.
Трехмерная эхокардиография
Трехмерная (3D) эхокардиография позволяет построить полноразмерную модель левого желудочка, которая может быть использована для изучения объемных характеристик и систолической диссинхронии посредством анализа контрактильной функции 16 или 17 сегментов миокарда ЛЖ. В ранних одноцентровых исследованиях продемонстрировано значение дисперсии во времени достижения минимального объема сегментов левого желудочка (индекс систолической диссинхронии) в качестве предиктора обратного ремоделирования и увеличения фракции выброса ЛЖ после имплантации СРТ [54].
Прогностическое значение 3D-эхокардиографии после имплантации устройства для СРТ изучалось в проспективном исследовании у 90 пациентов при продолжительности наблюдения 12 месяцев. Ответ на вмешательство в виде уменьшения конечно-систолического объема ЛЖ (КСО ЛЖ) более чем на 15% наблюдался у 67 испытуемых (76%). Применение индекса систолической диссинхронии (ИСД) позволяло прогнозировать ответ на вмешательство с удовлетворительной чувствительностью (96%) и специфичностью (88%) при оператор-зависимой вариабельности КСО ЛЖ и ИСД 5% и 11%, соответственно [55]. В другом исследовании имплантация устройств для СРТ выполнялась у 27 пациентов без признаков электрической диссинхронии с фракцией выброса ЛЖ менее 35% и клиникой сердечной недостаточности, соответствующей III-IV функциональному классу по NYHA [9]. Через 6 месяцев наблюдения единственным предиктором эффективности СРТ являлся ИСД, определенный посредством 3D-эхокардиографии.
В исследовании Deplagne и соавторов у 41 пациента с клиникой тяжелой сердечной недостаточности и фракцией выброса 27,6 ± 6,7% выполнялась имплантация бивентрикулярного электрокардиостимулятора [56]. Двух- и трехмерное эхокардиографическое исследование с целью анализа механической диссинхронии проводилось перед имплантацией, через 2 дня и 6 месяцев
после имплантации. При индивидуальной оптимизации работы устройства под контролем 3D-эхокардиографии наблюдалось статистически значимое (P < 0,05) увеличение фракции выброса ЛЖ и сердечного выброса. При использовании различных вариантов бивентрикулярной стимуляции изменения параметров механической диссинхронии по данным 3D-эхокардиографии, в отличие от двухмерного исследования, коррелировали с изменениями сердечного выброса (r=-0,67, P < 0,001) и ФВ ЛЖ (г = -0,68, P < 0,001).
Представленные данные свидетельствуют о потенциальной диагностической ценности трехмерной эхокардиографии при отборе пациентов для СРТ, однако для более широкого применения метода необходимы дополнительные исследования.
Выводы
Появление сердечной ресинхронизирующей терапии позволило в значительной степени изменить возможности ведения пациентов с ХСН. Несмотря на имеющиеся достижения, остается значительным количество пациентов, у которых отсутствует ответ на СРТ. Продолжительность комплекса QRS, особенно у пациентов с его умеренным увеличением, является грубым параметром оценки диссинхронии. По данным большинства исследований параметры механической диссинхронии, оценка которых выполняется с использованием визуализационных исследований являются независимыми маркерами долгосрочной выживаемости пациентов с ХСН, что делает данные показатели клинически значимыим. В настоящее время наблюдается тенденция к применению трехмерных методов оценки МД, которые являются более точными и воспроизводимыми параметрами. Следует отметить, что ответ на СРТ связан не только со степенью выраженности электрической или механической диссинхронии. Так, например, на вероятность ответа на СРТ могут оказывать влияние другие факторы, среди которых следует отметить выраженность и расположение рубцовых поражений миокарда, а также локализацию левожелудочкового электрода. Доступные в настоящее время визуализационные методы, которые позволяют получить трехмерную обработку изображений (эхокардиография, МРТ, сцинтиграфия миокарда), могут дать всеобъемлющую информацию относительно основных факторов, значение которых является определяющим при ответе на СРТ: наличие и выраженность механической диссинхронии, участок наиболее поздней механической активации ЛЖ, объем и локализация рубцовых поражений ЛЖ, анатомия венозной системы сердца. Интеграция данных показателей в используемые в настоящее время показания к СРТ может способствов ать оптимизации отбора б ольных и увеличению эффективности данного метода лечения.
Литература
1. Bax JJ, Gorcsan J III. Echocardiography and noninvasive imaging in cardiac resyn-chronization therapy: results of the PROSPECT (Predictors of Response to Cardiac Res-ynchronization Therapy) study in perspective. J Am Coll Cardiol. 2009;53: 1933-1943.
2. Yu CM, Lin H, Zhang Q, Sanderson JE. High prevalence of left ventricular systolic and diastolic asynchrony in patients with congestive heart failure and normal QRS duration. Heart 2003;89:54-60.
3. Yu CM, Yang H, Lau CP, et al. Regional left ventricle mechanical asynchrony in patients with heart disease and normal QRS duration: implication for biventricular pacing therapy. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26(2 Pt 1)
4. M.Brignole, A. Auricchio, G. Baron-Esquivias, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2013; 34 (29): 2281-2329.
5. Kandala J, Altman RK, Park MY. Clinical, Laboratory, and Pacing Predictors of CRT Response. J. of Cardiovasc. Trans. Res. 2012; 5:196-212
6. Fornwalt BK, Sprague WW, BeDell P, et al. Agreement is poor among current criteria used to define response to cardiac resynchronization therapy. Circulation 2010; 121:1985-91.
7. Bleeker GB, Bax JJ, Fung JW, et al. Clinical versus echocardiographic parameters to assess response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2006;97: 260-263.
8. Van Bommel RJ, Bax JJ, Abraham WT, et al. Characteristics of heart failure patients associated with good and poor response to cardiac resynchronization therapy: a PROSPECT (Predictors of Response to CRT) sub-analysis. Eur Heart J. 2009;30:2470-2477.
9. Yu CM, Bleeker GB, Fung JW, et al. Left ventricular reverse remodeling but not clinical improvement predicts long-term survival after cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2005;112:1580-1586.
10. Kashani A, Barold SS. Significance of QRS complex duration in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2005; 46:2183-2192.
11. Stellbrink C, Auricchio A, Diem B, et al. Potential benefit of biventricular pacing in patients with congestive heart failure and ventricular tachyarrhythmia. Am J Cardiol. 1999 Mar 11;83(5B):143D-150D.
12. Xiao HB, Roy C, Fujimoto S, et al. Natural history of abnormal conduction and its relation to prognosis in patients with dilated cardiomyopathy. Int J Cardiol. 1996; 53:163-70.
13. Zimetbaum PJ, Buxton AE, Batsford W, et al. Electrocardiographic predictors of arrhythmic death and total mortality in the multicenter unsustained tachycardia trial. Circulation. 2004 Aug 17;110(7):766-9.
14. Gottipaty VK, Krelis SP, Lu F, et al, For the VEST Investigators. The resting electrocardiogram provided sensitive and inexpensive marker of prognosis in patients with chronic congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1999;33(2):145A.
15. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J 2002;143(3): 398-405.
16. Teodorescu C, Reinier K, Uy-Evanado A, et al. Prolonged QRS duration on the resting ECG is associated with sudden death risk in coronary disease, independent of prolonged ventricular repolarization. Heart Rhythm; 8(10):1562-67.
17. Leyva F, Foley P, Chalil S, et al. Cardiac resynchronisation therapy guided by late gadolinium-enhancement cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson 2011;13(1):29-35.
18. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:1845-1853.
19. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003;42: 1454-1459.
20. Young JB, Abraham WT, Smith AL, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: The MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003;289:2685-2694.
21. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140-2150.
22. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynch-ronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl JMed 2005;352: 1539-1549.
23. Abraham WT, Young JB, León AR et al.: Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure. Circulation 2004; 110:2864-2868.
24. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S et al.: Long-term clinical effect of hemodyna-mically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J. Am. Coll. Cardiol 2002; 39: 2026-2033.
25. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T et al.: Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N. Engl. J. Med 2001; 344:873-880.
26. Auricchio A, Stellbrink C, Butter C et al.: Clinical efficacy of cardiac resynch-ronization therapy using left ventricular pacing in heart failure patients stratified by severity of ventricular conduction delay. J. Am. Coll. Cardiol 2003; 42:2109-2116.
27. Bryant AR, Wilton SB, Lai MP, et al. Association between QRS duration and outcome with cardiac resynchronization therapy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Electrocardiology 2013; 46: 147-155.
28. Yu CM, Gorcsan J 3rd, Bleeker GB et al.: Usefulness of tissue Doppler velocity and strain dyssynchrony for predicting left ventricular reverse remodeling response after cardiac resynchronization therapy. Am. J. Cardiol. 2007; 100:1263-1270.
29. Penicka M, Bartunek J, De Bruyne B et al.: Improvement of left ventricular function after cardiac resynchronization therapy is predicted by tissue Doppler imaging echocardiography. Circulation 2004; 109:978-983.
30. Bax JJ, Ansalone G, Breithardt OA, et al. Echocardiographic evaluation of cardiac resynchronization therapy: ready for routine clinical use? A critical appraisal. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1-9.
31. Bader H, Garrigue S, Lafitte S, et al. Intra-left ventricular electromechanical asynchrony. A new independent predictor of severe cardiac events in heart failure patients. J Am Coll Cardiol 2004;43:248-56.
32. Cho GY, Song JK, Park WJ, et al. Mechanical dyssynchrony assessed by tissue Doppler imaging is a powerful predictor of mortality in congestive heart failure with normal QRS duration. J Am Coll Cardiol 2005;46:2237-43.
33. Cho GY, Kim HK, Kim YJ, et al. Electrical and mechanical dyssynchrony for prediction of cardiac events in patients with systolic heart failure. Heart 2010;96: 1029-32.
34. Shin SH, Hung CL, Uno H, et al; Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT) Investigators. Mechanical dyssynchrony after myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction, heart failure, or both. Circulation 2010;121: 1096-103.
35. Penicka M, Bartunek J, Lang O, et al. Severe left ventricular dyssynchrony is associated with poor prognosis in patients with moderate systolic heart failure undergoing coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol 2007;50:1315-23.
36. Achilli A, Sassara M, Ficili S, et al. Long-term effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with refractory heart failure and "narrow" QRS J Am Coll Cardiol 2003;42:2117-24.
37. Bleeker GB, Holman ER, Steendijk P, et al. Cardiac resynchronization therapy in patients with a narrow QRS complex J Am Coll Cardiol 2006;48:2243-50.
38. Gasparini M, Regoli F, Galimberti P, et al. Three years of cardiac resynchronization therapy: could superior benefits be obtained in patients with heart failure and narrow QRS? Pacing Clin Electrophysiol 2007;30(Suppl 1):S34-9.
39. Yu CM, Chan YS, Zhang Q, et al. Benefits of cardiac resynchronization therapy for heart failure patients with narrow QRS complexes and coexisting systolic asynchrony by echocardiography J Am Coll Cardiol 2006;48:2251-7.
40. Leon AR, Niazi I, Herrmann K, Stucky M, Galle E, Donahue T. Chronic evaluation of CRT in narrow QRS patients with mechanical dyssynchrony from a multicenter study: ESTEEM-CRT. Paper presented at Heart Rhythm Society Congress; May 15, 2008; San Francisco, CA.
41. Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes N Engl J Med 2007;357:2461-71.
42. Ruschitzka F, Abraham WT, Singh JP, et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex. N Engl J Med 2013; 369:1395.
43. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, et al. Ventricular asynchrony predicts a better outcome in patients with chronic heart failure receiving cardiac resynchronizat-ion therapy. J Am Coll Cardiol. 2005;45:65-69.
44. Parisi AF, Moynihan PF, Folland ED, et al. Quantitative detection of regional left ventricular contraction abnormalities by two-dimensional echocardiography, II. Accuracy in coronary artery disease. Circulation 1981; 63: 761-7.
45. Perk G, Tunick PA, Kronzon I. Non-Doppler two-dimensional strain imaging by echocardiography - from technical considerations to clinical applications. J Am Soc Echocardiogr. 2007;49(19):1903-14.
46. Waggoner AD, Bierig SM. Tissue Doppler imaging: a useful echocardiographic method for the cardiac sonographer to assess systolic and diastolic ventricular function. J Am Soc Echocardiogr. 2001;14(12):1143-52.
47. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, et al. Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2004;44:1834-1840.
48. Yu CM, Fung JW, Zhang Q, et al. Tissue Doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of reverse remodeling in
both ischemic and nonischemic heart failure after cardiac resynchronization therapy. Circulation 2004;110:66-73.
49. Marwick TH. Measurement of strain and strain rate by echocardiography: ready for prime time? J Am Coll Cardiol. 2006;47:1313-27.
50. Modesto KM, Cauduro S, Dispezieri A, et al. Two-dimensional acoustic pattern derived strain parameters closely correlate with one-dimensional tissue Doppler derived strain measurements. Eur J Echocardiogr. 2006;7:315-21.
51. Delgado V, Ypenburg C, van Bommel RJ, et al. Assessment of left ventricular dyssynchrony by speckle tracking strain imaging comparison between longitudinal, circumferential, and radial strain in cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2008;51:1944-1952.
52. Oyenuga O, Hara H, Tanaka H, et al. Usefulness of echocardiographic dyssynchrony in patients with borderline QRS duration to assist with selection for cardiac resynchronization therapy. JACC Cardiovasc Imaging 2010; 3:132-140.
53. Ingul CB, Torp H, Aase SA. Automated analyses of strain rate and strain: feasibility and clinical implications. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18: 411-18.
54. Marsan NA, Bleeker GB, Ypenburg C, et al. Real-time three-dimensional echocardiography permits quantification of left ventricular mechanical dyssynchrony and predicts acute response to cardiac resynchronization therapy. J Cardiovasc Electrop-hysiol 2008;19:392-399.
55. Soliman OI, Geleijnse ML, Theuns DA, et al. Usefulness of left ventricular systolic dyssynchrony by real-time three-dimensional echocardiography to predict long-term response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2009 Jun 1;103(11):1586-91.
56. Deplagne A, Bordachar P, Reant P, et al. Additional value of three-dimensional echocardiography in patients with cardiac resynchronization therapy. Arch Cardiova-sc Dis. 2009 Jun-Jul;102(6-7):497-508.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
