Методологические принципы судебно-экспертной оценки степени тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© А.А. Ткаченко, Е.Ю. Яковлева, УДК 340.66+616.89

2008

Для корреспонденции

Ткаченко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95

А.А. Ткаченко, Е.Ю. Яковлева

Методологические принципы судебно-экспертной оценки степени тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

Methodological principles of forensic expert evaluation of bodily injury severity level in the form of psychiatric disorder

A.A. Tkachenko, E.Yu. Yakovleva

Ways are suggested to handle the problem of expert evaluation of harm to the health severity level manifesting itself as a psychic disorder causally linked to traumatic event. A forensic psychiatric interpretation of qualifying signs of bodily injury severity level is presented, viz.: injury dangerous to life (Article 111 of the Criminal Code of the Russian Federation); lasting/short-term injury to health (Articles 112,115 of the Criminal Code of the Russian Federation). The authors argue for the expediency of introducing a qualifying sign «steady deadaptation» which may be useful for expert examination of victims of psychic trauma, and substantiate the system of evaluation of temporary deadaptation, steady deadaptation, and the level of its manifestation (slight, medium and pronounced).

Предлагаются пути решения проблемы экспертной оценки степени тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства, причинно связанного с травмирующим воздействием. Приводится судебно-психиатрическая трактовка квалифицирующих признаков степени тяжести вреда здоровью: «вред, опасный для жизни» (ст. 111 УК РФ); «длительность/кратковременностьрасстройства здоровья» (ст. 112, 115 УК РФ). Доказывается целесообразность введения квалифицирующего признака «стойкая дезадаптация», пригодного для экспертизы потерпевших с психическими расстройствами, обосновываются подходы к оценке временной дезадаптации, стойкой дезадаптации и степени ее выраженности (легкая, средняя и выраженная).

Система экспертной оценки тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства нацелена на выявление широкого круга психических расстройств экзогенной природы, имеющих причинно-следственную связь с травмирующим воздействием в ходе противоправных действий.

Определенный круг проблем возникает уже на первом этапе экспертного исследования - установления причинно-следственных отношений. Первая проблема - общеметодологического свойства, требующая учета того обстоятельства, что исследование причинно-следственной связи в полном объеме, т.е. установление и причины, и следствия, и связи между ними эксперт никогда не осуществляет. По крайней мере, общественно опасное действие как первопричина предусмотренных законом последствий находится за рамками экспертного исследования - эксперт устанавливает только непосредственную причину этих последствий (в нашем случае - это связь диагностированного психического расстройства с непосредственным травмирующим воздействием, психогенным либо травматическим). Иначе говоря, экспертным путем исследуется только некий фрагмент цепи причинно-следственных событий, подлежащих доказыванию по данному делу [4].

Российский психиатрический журнал № 4, 2008

15

Вторая проблема - более частного характера, возникающая в свете специфичного положения в пределах причинно-следственных отношений психопатологических состояний при эндогенных психических расстройствах. Существует принципиальное согласие, что психогения участвует в манифестации эндогенного процесса, а ряд авторов даже придают психотравмирующему воздействию не только провоцирующее, но и прогностическое, патодинамическое и даже синдромообразующее значение в развитии шизофренических психозов; показана зависимость прогностического значения психотравмирующих факторов при шизоаффектив-ном психозе и параноидной шизофрении от содержания стрессового воздействия, остроты, внезапности и причины его возникновения [6]. Между тем оценка этих психических расстройств также подчиняется общему правилу, сформулированному в п. 9 «Правил...» [5]: «при проведении судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный». Исходя из данного принципа психические расстройства из рубрики F2 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» при психогенной экзацербации (обострении) процесса или психогенно спровоцированном манифесте могут расцениваться как вред здоровью. Однако экспертной оценке тяжести вреда здоровью в этих случаях подлежит только продуктивная симптоматика, поскольку появление, выраженность и темпы нарастания негативных расстройств по миновании приступа зависят от факторов, не связанных с пси-хогенно травмирующими обстоятельствами, т.е. от эндогенно обусловленных формы и типа течения шизофрении, индивидуальной резистентности к терапии и т.д.

Второй этап - определение квалифицирующих признаков степеней тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства. При диагностике психического расстройства и установлении его причинно-следственной связи с травмирующим воздействием на потерпевшего вред здоровью, согласно действующим законодательным нормам и инструктивно-методическим актам, должен расцениваться как тяжкий, поскольку «психическое расстройство» является квалифицирующим признаком только этой степени тяжести вреда здоровью (ст. 111 УК РФ). В тех новеллах УК РФ, где говорится о вреде здоровью меньшей тяжести (ст. 112, 115 УК РФ), психическое расстройство не фигурирует.

Между тем психические расстройства могут быть разными по глубине поражения психики и продолжительности болезненными состояниями - от наиболее тяжелых до самых незначительных, от

хронических до кратковременных. Это позволяет говорить о том, что причинно связанные с травмирующим воздействием психические расстройства потерпевших в принципе могут отвечать квалифицирующим признакам всех степеней тяжести вреда здоровью (ст. 111, 112, 115 УК РФ). Неслучайно поэтому в утверждаемых в настоящее время Минздравсоцразвития РФ «Медицинских критериях определения степени тяжести вреда» указывается на «Перечень психических расстройств», которым следует пользоваться при установлении тяжкого вреда здоровью. Данный перечень призван сузить круг психических расстройств до тех их вариантов, которые могут соответствовать тяжкому вреду здоровью. Вместе с тем не вошедшие в Перечень психические расстройства перестанут подлежать экспертной оценке, что ограничит права потерпевших на возмещение вреда здоровью от менее выраженных психических нарушений, а также повлияет на квалификацию характера и тяжести деяния обвиняемого.

Решение этой проблемы может происходить несколькими путями. Во-первых, при проведении судебной экспертизы можно попытаться использовать уже содержащиеся в ст. 111, 112, 115 УК РФ квалифицирующие признаки. Во-вторых, становятся необходимыми предложения по изменению законодательства, в частности о введении в новеллы, посвященные легкому и средней тяжести вреду здоровью, квалифицирующих признаков, пригодных для оценки психических расстройств. Эти два варианта решения проблемы представляются взаимодополняющими и предполагают предшествующую им разработку экспертных критериев оценки психических расстройств, в соответствии с которыми должна определяться каждая из степеней вреда здоровью.

Ю.Л. Метелица [2] считал, что оценка психических расстройств должна осуществляться с точки зрения их выраженности (глубины), длительности и стойкости. Однако каких-либо ориентиров по поводу использования критериев длительности, выраженности и стойкости утраты общей трудоспособности он не приводил. Н.Б. Морозова [3] предлагала использовать в отношении детей и подростков критерий «нарушений адаптации» вместо «утраты общей трудоспособности». Помимо стойкости, длительности и выраженности психических расстройств она предлагает оценивать в каждом случае также стойкость и выраженность нарушений адаптации. Это противоречит формулировке юридических критериев вреда здоровью в новеллах УК РФ, согласно которым для квалификации средней тяжести и легкого вреда здоровью (ст. 112, 115 УК РФ) достаточным является наличие одного из признаков - длительности или степени утраты трудоспособности; а критерий «тяжелого вреда здоровью по последствиям» (ст. 111 УК РФ) включает

16

А.А. Ткаченко, Е.Ю. Яковлева

только один признак, касающийся общей трудоспособности. В «Правилах определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» также отмечается достаточность наличия одного из квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью. Н.Б. Морозова [3] также предлагает оценивать выраженность нарушений адаптации по полноте охвата нарушенных сфер жизнедеятельности - полная (школьная и социальная) и парциальная (одна из них). Между тем степень выраженности нарушений при каждой из форм дезадаптации также может быть различной (легкой, средней и тяжелой). Отсутствие критериев нарушений адаптации делает необходимым создание шкал, их ранжирующих.

Используемое при судебно-медицинской экспертизе содержательное насыщение таких понятий, фигурирующих в юридических критериях соответствующих новелл Кодекса (ст. 111, 112, 115 УК РФ), как «длительность/кратковременность», «стойкость», «значительная не менее одной трети», «значительная менее одной трети», «незначительная» утрата общей трудоспособности, не может быть в неизменном виде применено при экспертизе тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства. Критерий утраты общей трудоспособности трудно применим не только к детям и подросткам с психическими расстройствами, но и ко взрослым с теми вариантами психической патологии, которые не приводят к нарушению трудовой деятельности, однако существенно сказываются на других сферах жизнедеятельности. Поэтому в отношении потерпевших с психическими расстройствами равноценным аналогом критерия «утраты общей трудоспособности» может стать критерий «дезадаптации».

Так, под психическим расстройством понимается клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию [1], т.е. проявляются дезадаптацией в разных сферах жизнедеятельности - социальной в узком смысле слова (межличностное взаимодействие), семейной, сексуальной, трудовой (у взрослых), школьной (у малолетних/несовершеннолетних). При разных психических расстройствах может наблюдаться множество вариантов нарушений этих сфер, определяя в том числе разные совокупности видов дезадаптации.

Дезадаптация, так же как и утрата общей трудоспособности, может быть подразделена по длительности на стойкую (не менее 6 мес) и временную (менее 6 мес), а временная в свою очередь - на кратковременную (до 1 мес) и длительную временную (более 1 мес, но менее 6 мес) [1]. Хотя длительность этих трех вариантов дезадаптации несколько отличается от той, что установлена в судебно-медицинской науке в отношении утраты трудоспособности (не менее 4 мес для стойкой; более 3 нед, менее 3 нед для вариантов временной

нетрудоспособности), однако сам принцип подразделения является аналогичным. По длительности временной дезадаптации становится возможным оценивать длительность расстройства здоровья.

Так же как и в отношении утраты общей трудоспособности, в отношении дезадаптации справедливы следующие положения:

• при выявлении у потерпевшего временной дезадаптации вследствие психического расстройства ее выраженность оценке не подлежит;

• установление дезадаптации длительностью более 1 мес, но менее полугода свидетельствует о соответствии психического расстройства квалифицирующему признаку «длительного расстройства здоровья» (в смысле ст. 112 УК РФ - средней тяжести вред здоровью);

• установление дезадаптации длительностью до 1 мес свидетельствует о соответствии психического расстройства квалифицирующему признаку «кратковременного расстройства здоровья» (в смысле ст. 115 УК РФ - легкий вред здоровью);

• длительное существование психопатологической симптоматики не исключает оценку вреда здоровью как легкого в случае кратковременной (менее месяца) дезадаптации вследствие этого расстройства;

• отсутствие дезадаптации вследствие психического расстройства позволяет исключить вред здоровью. Здесь очевидна параллель с судебно-медицинской оценкой вреда здоровью: стойкая утрата общей трудоспособности менее 5% не расценивается как вред здоровью;

• стойкость дезадаптации вследствие психического расстройства, причинно связанного с травмирующим воздействием, может иметь место при каждой из степеней тяжести вреда здоровью, что зависит от степени выраженности нарушений адаптации.

При тяжком вреде здоровью (ст. 111 УК РФ) квалифицирующий признак «психическое расстройство» может констатироваться при стойкой дезадаптации выраженной степени. При средней тяжести вреда здоровью (ст. 112 УК РФ) стойкая дезадаптация, наступающая вследствие психического расстройства, должна быть средней степени выраженности. Соответствующий квалифицирующий признак в этой новелле отсутствует. В случае законодательных изменений он может быть сформулирован в следующем виде: «психическое расстройство, соединенное со стойкой дезадаптацией средней степени выраженности» (по аналогии с имеющимся в этой статье признаком «значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть»).

Стойкая дезадаптация легкой степени выраженности, наступающая вследствие психического расстройства, может рассматриваться как квалифицирующий признак легкого вреда здоровью (ст. 115 УК РФ). В слу-

17

чае законодательных изменений квалифицирующий признак может быть сформулирован как: «психическое расстройство, соединенное со стойкой дезадаптацией легкой степени выраженности» (по аналогии с имеющимся в этой статье признаком «незначительная стойкая утрата общей трудоспособности»).

Можно предложить и альтернативный вариант законодательных изменений формулировки квалифицирующих признаков всех степеней тяжести вреда здоровью: вообще не упоминать в законе «психическое расстройство», а ввести в каждую из новелл признак «стойкой дезадаптации... степени» (выраженной, средней степени выраженности и легкой соответственно в ст. 111, 112 и 115 УК РФ).

Понятия «временной», «стойкой» дезадаптации психического расстройства, предполагаемое определение степеней ее выраженности представлены в таблице.

Определение степени выраженности дезадаптации должно осуществляться в каждой из сфер личностного функционирования и может оцениваться по критериям степеней ограничения сфер жизнедеятельности (или нарушения адаптации), используемым при медико-социальной эксперти-зе1. Возможность заимствования этих критериев для судебно-экспертных нужд базируется на том, что понятия, используемые при медико-социальной экспертизе, соответствуют, с одной стороны, Ф МКБ-10, с другой - квалифицирующим признакам

всех степеней тяжести вреда здоровью. Под ограничением жизнедеятельности (дезадаптацией) понимается полная или частичная утрата лицом способности или возможности общаться, контролировать свое поведение, обучаться, заниматься трудовой деятельностью. Ограничение каждого вида жизнедеятельности любой степени (легкой, средней, выраженной) должно наступать вследствие стойкого расстройства функций организма, под которым понимают устойчивый или необратимый характер функциональных нарушений. Каждый вид нарушения личностного функционирования вследс-

твие психического расстройства может оцениваться с опорой на критерии характерных для него вариантов ограничений жизнедеятельности:

1) социальная дезадаптация - по способности к общению, способности контролировать свое поведение при социальных контактах;

2) семейная дезадаптация - по способности к общению с членами семьи, способности контролировать свое поведение в их кругу;

3) трудовая дезадаптация - по способности заниматься трудовой деятельностью;

4) школьная дезадаптация - по способности к обучению, способности контролировать свое поведение в этой среде.

Аналогом школьной дезадаптации у детей дошкольного возраста, а также у школьников в межучебный период может являться ограничение способности к обучению бытовым, культурным и иным навыкам.

У совершеннолетних потерпевших, совмещающих процесс учебы и работы, может оцениваться как школьная, так и трудовая дезадаптация.

В редких случаях использование критериев ограничения сфер жизнедеятельности оказывается затруднительным. Так, потерпевшие с психическими расстройствами, находящиеся на стационарном лечении и/или подвергающиеся в судебно-следс-твенном периоде экспертным освидетельствованиям, чаще неоднократным, оказываются исключенными из учебной, трудовой деятельности, семейной среды и привычного круга общения. В таких случаях можно пользоваться диагностическими критериями степени выраженности психического расстройства, приводящего к дезадаптации, содержащимися в МКБ-10 [1]. Так, для установления степени выраженности, например, F43.22 «Смешанной тревожной и депрессивной реакции, обусловленной расстройством адаптации», рекомендуется использовать критерии для депрессивных расстройств из других рубрик. В пояснении к рубрике F32 «Депрессивный эпизод» прямо указывается, что дифференциация

Характеристики и экспертное значение дезадаптации вследствие психического расстройства

Наличие дезадаптации Характер дезадаптации Продолжительность дезадаптации Степень дезадаптации Соответствие юридическим критериям Вред здоровью (степень)

Есть Временная Кратковременная - до 1 мес - «Кратковременное расстройство здоровья» Легкий

Длительная - более 1 мес, но менее полугода - «Длительное расстройство здоровья» Средней тяжести

Стойкая Более полугода Легкая - Легкий

Средняя - Средней тяжести

Выраженная «Психическое расстройство» Тяжкий

Нет - - - - Нет вреда

1

Приложение к Приказу МЗ и СР РФ «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (№ 535 от 22.08.2005 г.)

18 Российский психиатрический журнал № 4, 2008

А.А. Ткаченко, Е.Ю. Яковлева

между легкой, умеренной и тяжелой степенями основывается на клинической оценке, которая включает число, тип и тяжесть присутствующих симптомов. Диагностика «Тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов» подразумевает обязательное наличие 3 типичных симптомов, а также 4 и более из 7 других симптомов, приводимых в общей подрубрике F32, часть из которых должны быть тяжелой степени. Для диагностики «Умеренного депрессивного эпизода» должны иметь место по крайней мере 2 из 3 наиболее типичных симптомов, а из 7 вышеуказанных признаков должны отмечаться «по меньшей мере 3 (а предпочтительней 4)» [1], причем несколько симптомов должны достигать выраженной степени либо должно выявляться много симптомов. Для диагностики «Легкого депрессивного эпизода» необходимо выявление 2 из 3 типичных симптомов, а также еще 2 из приведенных выше 7 других признаков. Таким образом, «Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации», степень выраженности которой на протяжении не менее 6 мес оценивается экспертным путем, например, как средняя (на основе зафиксированных в стационарной истории болезни потерпевшего клинических признаков, соответствующих по количеству и тяжести «Умеренному депрессивному эпизоду»), будет соответствовать квалифицирующему признаку «стойкой дезадаптации средней степени» (в смысле ст. 112 УК РФ - вред здоровью средней тяжести).

Психические расстройства потерпевших, находящиеся в причинно-следственной связи с травмирующим воздействием, могут соответствовать и такому квалифицирующему признаку тяжкого вреда здоровью, как «вред, опасный для жизни человека». Необходимость использования этого признака применительно к психическим расстройствам продиктована следующим. В настоящее время судебная компетенция сужена до возможности использования только квалифицирующего признака не опасного для жизни вреда здоровью, но тяжкого по последствиям - «психического расстройства» при его расшифровке через выраженную стойкую дезадаптацию. Поэтому за рамками экспертной оценки останутся те кратковременные психические расстройства, стойкая дезадаптация при которых исключается, однако клинические проявления таят в себе непосредственную угрозу жизни потерпевшего.

Квалифицирующему признаку «вред, опасный для жизни человека» могут соответствовать психические расстройства:

• клинические проявления которых включают как психопатологические, так и соматические симптомы, в совокупности приводящие к летальному исходу. Например, это может быть «Острая интоксикация, вызванная употреблением опио-идов», приведшая к смерти потерпевшего;

• ведущие к наступлению смертельного исхода вследствие закономерно развившегося осложнения: завершенный суицид, являющийся проявлением и последствием исключительно психогенного психического расстройства, причинно связанного с травмирующим воздействием;

• не сопровождающиеся наступлением смерти, однако таящие в себе реальную угрозу жизни и при обычном их течении завершающиеся летальным исходом. Это могут быть психогенные психические расстройства с попытками самоубийства, включающими преднамеренные самоповреждение или самоотравление и не приведшие к смерти только ввиду не зависящих от потерпевшего обстоятельств, в том числе своевременного оказания медицинской помощи.

Оценка степени тяжести вреда здоровью от этих психических расстройств должна проводиться в рамках комплексных экспертиз с использованием судебно-медицинских и судебно-психиатрических специальных познаний.

Таким образом, при судебной экспертизе психических расстройств могут быть использованы имеющиеся в новеллах УК РФ квалифицирующие признаки: «вред, опасный для жизни человека» (тяжкий вред здоровью - ст. 111 УК РФ), а также «длительное расстройство здоровья» (вред здоровью средней тяжести - ст. 112 УК РФ) и «кратковременное расстройство здоровья» (легкий вред здоровью - ст. 115 УК РФ) в случае оценки длительности расстройства здоровья через временную дезадаптацию вследствие психического расстройства.

Формулировка имеющегося в ст. 111 УК РФ (тяжкий вред здоровью) квалифицирующего признака нуждается в следующем изменении: «психическое расстройство» следует заменить на «стойкую дезадаптацию выраженной степени».

В новеллы, посвященные средней тяжести и легкому вреду здоровью, следует ввести отсутствующие в них на сегодняшний день квалифицирующие признаки, пригодные для оценки психических расстройств, сформулировав их следующим образом: «стойкая дезадаптация средней степени» (ст. 112 УК РФ) и «стойкая дезадаптация легкой степени» (ст. 115 УК РФ).

В итоге при определении степени тяжести вреда в виде психического расстройства можно будет пользоваться следующими квалифицирующими признаками.

1) В отношении тяжкого вреда:

• вред, опасный для жизни человека;

• стойкая дезадаптация выраженной степени.

2) В отношении средней тяжести вреда:

• длительное расстройство здоровья;

• стойкая дезадаптация средней степени.

3) В отношении легкого вреда:

• кратковременное расстройство здоровья;

• стойкая дезадаптация легкой степени.

19

Литература

1. Международная классификация болезней (10-й пере- 4. смотр). Классификация психических и поведенческих расстройств / ВОЗ. - СПб., 1994. - 300 с. 5.

2. Метелица Ю.Л. Критерии судебно-психиатрической оценки психических расстройств, влияющих на уголовно-процессуальную дееспособность // Правовые вопросы судебной психиатрии: Сб. науч. тр. - М., 1990. - С. 78-85.

3. Морозова Н.Б. Психические расстройства у несовершенно- 6. летних потерпевших - жертв сексуального насилия (клиника, возрастные особенности, судебно-психиатрическое значение): Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1999. - 339 с.

Орлов Ю.К. Судебная экспертиза как средство доказывания в уголовном судопроизводстве. - М., 2005. - 264 с. Постановление Правительства Российской Федерации от 17.08.07 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Нормативно-правовые документы по судебно-психи-атрической экспертизе. - М., 2007. - С. 178-181. Шмилович А.А. Прогноз психогенно-спровоцированных психозов шизофренического спектра // Рос. психиатр. журн. - 2008. - № 1. - С. 30-37.

$

20