CC BY
146
ния, что является закономерным с учетом его сложности. Так, после 1-го сеанса стимуляции различия достоверны при (р<0,001), 2-го, 3-го (р<0,01), 4-го (р<0,001) и 5-го (р<0,05) соответственно. Количество ошибок, так же, выше при выполнении второго задания: после 1-го стимуляционного упражнения и 2-го при (р<0,001), 3-го (р<0,05), 4-го (р<0,001) и 5-го при (р<0,05) соответственно. При выполнении первого задания выявлены статистически значимо более высокие значения СК, по сравнению со 2-м заданием после 1-го, 2-го (р<0,001), 3-го (р<0,01), 4го (р<0,001) и 5-го (р<0,01) сеансов стимуляции.
Скорость реакции простого и сложного заданий статистически значимо различаются (р<0,05) только после второй и пятой (р<0,01) процедур, во всех остальных случаях достоверно обоснованной разницы не выявлено. Значения интегрального показателя координации выше при выполнении первого задания во всех пяти сравниваемых упражнениях с аналогичной достоверностью. Таким образом, в группе испытуемых женского пола при выполнении заданий суппортметрии, несмотря на минимально достоверные отличия, наиболее сложным является второе задание. При прохождении трека этого контура выявлены более высокие значения основных характеристик координации (ВВК, КО), с закономерным снижением значений расчетных показателей (ИПК и СК). Нельзя не отметить нивелирование различий между первым и вторым заданием, в значении ОВ после пятого упражнения. Примечательно, что большая часть суппортметриче-ских показателей претерпела статистически значимые изменения после третьей процедуры СМЭНМС при выполнении как простого, так и сложного суппортметрического задания.
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что сопряженная многоканальная электронейромиостимуляция у мужчин приводит к увеличению частотно-амплитудных характеристик биоэлектрической активности преимущественно мышц левой руки. В аспекте усиления реципрокности ведущая роль в постстимуляционном периоде также принадлежала левой руке, что согласуется с данными полученными ранее [7]. Рассмотрение динамики показателей уровня бимануальной координации показало, что пятикратное использование предложенного способа электростимуляции не вызывало перестроек во взаимоотношениях нервных центров иннервирующих заинтересованные мышцы. Это может свидетельствовать о большей устойчивости системы и её меньшей пластичности в отношении электровоздействия с периферических рецепторов. Данный факт служит объяснением меньшего уровня координации у женщин как первоначально, так и на фоне СМЭНМС. Следовательно, в течение пяти двигательных упражнений происходят лишь процессы настойки и сона-стройки соответствующих нервных центров [1, 3, 7].
Полученные результаты отличаются от картины описанной при проведении стандартной сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции [2, 7]. Отмечено, что изменения периферического нервно-мышечного аппарата мужчин выражены более значимо, чем у испытуемых женского пола.
Установлено, что наиболее выраженные изменения при выполнении простого задания в группе мужчин в процессе СМЭНМС и двигательной тренировки, наблюдаются в количестве ошибок и времени пребывания маркера вне контура задания, т.е. характеристик дефекта выполнения двигательного задания [7] . Значения времени пребывания маркера на контуре задания менее остальных показателей суппортметрии подвержено изменениям. При выполнении второго задания, по сравнению с
первым, наблюдались статистически значимые более высокие значения общего времени выполнения задания, времени пребывания маркера вне контура и большее количество ошибок.
Вышеуказанные значения оказали непосредственное влияние на производные от них показатели - ИПК и СК, значения которых закономерно выше при выполнении первого, простого задания. Значения скорости реакции больше при выполнении сложного задания. Обращает на себя внимание отсутствие достоверных различий в значениях времени нахождения маркера на контуре задания и нивелирование различий в ряде показателей во втором упражнении. Это свидетельствует о том, что группе испытуемых мужского пола при выполнении заданий суппорт-метрии на фоне применения процедур СМЭНМС наиболее сложным является второе задание, ввиду наибольших числовых значений характеристик координации (ОВ, ВВК, КО), и более низкого уровня расчетных показателей (ИПК и СК), по сравнению с
первым заданием, что подтверждается нашими предыдущими работами [7]. Большая часть суппортметрических показателей претерпела статистически значимые изменения уже после 2-й процедуры СМЭНМС при выполнении простого задания, и после 3-й процедуры при выполнении сложного задания. ИПК, как основной показатель суппортметрии, после третьей процедуры СМЭНМС увеличился более чем втрое, по сравнению с фоновыми значениями, как при выполнении простого, так и сложного задания. Подобного эффекта ранее обнаружено не было. Можно предположить, что повышение эффективности бимануальной координации обусловлено особенностью стимуляции с учетом биомеханики выполнения двигательного задания.
У испытуемых женщин, в отличие от мужчин, наиболее полно изменения при выполнении первого задания в процессе использования СМЭНМС наблюдаются в динамике значений ИПК и ВВК. Наименее выражены изменения во времени пребывания маркера на контуре задания. Установленные факты позволяют утверждать, что уровень скоординированности сложных бимануальных движений рук у испытуемых женского пола под воздействием СМЭНМС первоначально значительно повышается, что наиболее ярко проявляется при выполнении первого, простого, задания. Однако впоследствии система, координирующая выполнение двигательной задачи, переходит в состоянии дисбаланса. Установленные факты могут говорить о большей реактивности ответа на процедуры стимуляции у женщин. Уровень бимануальной координации на фоне стимуляции не достигает значений, полученных в группе испытуемых мужского пола.
Таким образом, полученные результаты позволяют сделать заключение, что описанный способ сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции с учетом биомеханики предполагаемой двигательной задачи, в относительно короткие сроки приводит к значительному повышению уровня бимануальной координации человека, по сравнению с описанными стандартными приемами СМЭНМС. Следовательно, описанный нами способ стимуляции можно классифицировать как двигательно-модулирующий и являющийся более эффективным по сравнению с используемыми ранее схемами.
Литература
1. Багель, Г.Е. Электростимуляции и электродиагностика синусоидальномодулированными токами при центральных, смешанных и периферических парезах . М., 1983. 163с.
2. Боброва, Н.А. Электростимуляция скелетных мышц как способ предупреждения последствий гипокинезии: Автореф. дис. ... к. м. н. М., 1987. 22с.
3. Гехт, Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография. Л.: Наука, 1990. 230с.
4. Ласков, В.Б. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1987. N«13.. 62-63.
5. Ратов, И.П. Двигательные возможности человека. Минск, 1994.116с.
6. Сидорова, С.А. Сопряженная многоканальная электро-нейромиостимуляция в восстановительном лечении больных постинсультными парезами 14.00.17 нормальная физиология, 14.00.13 нервные болезни: Автореф. дис.к.м.н. Курск, 1997. 21с.
7. Ткаченко, П.В. Функциональные взаимоотношения характеристик компонентов сенсомоторной сферы и произвольной двигательной активности: автореф. дис. к. м.н. Курск, 2004. 21 с.
8. Hummelsheim, H // Curr Opin Neurol.1999. Vol.12, № 6. Р.697-701.
9. Klose KJ. // Arch Phys Med Rehabil. 1999. Vol. 71, №9. Р.659-662.
УДК 615.471:617.7
МЕТОДИКИ ДИАГНОСТИКИ И ЧАСТИЧНОЙ КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЧЕЛОВЕКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНОЛОГИЙ ТРЕНИРОВКИ И СТИМУЛЯЦИИ ЕГО СЕНСОМОТОРНОЙ РЕАКЦИИ
Е.П. ПОПЕЧИТЕЛЕВ*
Ключевые слова: сенсомоторная реакция, тренировка
Постановка задачи. Сенсомоторная реакция (СМР), выступая в качестве универсального показателя общего состояния центральной нервной системы человека и его способности к
* Санкт-Петербургский электротехнический университет
быстрому и адекватному реагированию на неожиданное изменение внешней среды, широко используется в разного рода комплексах оценки состояния человека. Известный физиолог З. Экснер, впервые употребивший выражение «время реакции», определил его как «время, необходимое для того, чтобы сознательным образом отвечать на какое-нибудь впечатление» [1]. Современные возможности по изменению модальности «впечатлений», на которые может реагировать испытуемый, превращают измерение времени сенсомоторной реакции (ВСМР) в универсальный метод оценки его психологического состояния, пригодный для решения различных прикладных задач. Однако внутренние механизмы, определяющие ВСМР человека, дают возможность воздействовать на нервную систему таким образом, чтобы добиться у человека состояния, в котором его поведение будет наилучшим образом соответствовать условиям выполнения поставленных перед ним задач. Заранее зная о возможности попадания человека в условия, требующих быстроты реакции и точных действий, от которых могут зависеть жизни людей, можно еще до возникновения такой обстановки подготовить человека к подобному развитию событий [2]. Особенно актуально это для тех, кто, по долгу службы, часто попадает в такие ситуации. В первую очередь это спасатели и пожарные, пилоты и водители транспортных средств, специальные отряды силовых подразделений, операторы на опасных производствах и другие профессии, где человек попадает в подобные условия.
На функциональное состояние таких специалистов влияют факторы, сопровождающие их деятельность. К ним следует отнести физическую нагрузку, умственное напряжение, гипокинезия, однообразный труд с постоянной концентрацией внимания (монотония) и др. Перечисленные факторы приводят к утомлению, нервно-эмоциональному напряжению, ошибкам в работе, снижению качества деятельности, вплоть до отказа от нее, что совершенно недопустимо, т. к. последствия такого отказа могут быть катастрофическими. Поэтому в практической психофизиологии часто используется анализ временных изменений ВСМР, позволяющий отслеживать изменения текущего состояния человека. Этому помогают программно-аппаратные средства, существенно расширяющие возможности исследований индивидуальных особенностей сенсомоторной активности человека.
Биофизические основы возникновения и управления сенсомоторной реакцией. Сенсомоторная активность является одной из основных врожденных индивидуально-типологических характеристик каждого индивидуума, одной из обобщенных характеристик состояния человека-оператора. Методы регистрации ВСМР, с одной стороны, привлекают специалистов своей объективностью, универсальностью, метрической строгостью, которые нужны при решении различных задач, с другой стороны - отталкивают неоднозначностью, спорностью и противоречивостью получаемых данных. Выбор стимулов, способных изменить состояние нервной системы, можно провести, основываясь на механизме распространения нервных импульсов по нервам.
Характеристики двигательных реакций на сенсорное воздействие используются в основном в двух направлениях [3]. Во-первых, они нашли применение для оценки функционального состояния организма при целенаправленном поведении в условиях различной степени вероятности воздействия среды; а во-вторых - для определения признаков индивидуальности, возможности предсказания индивидуального поведения человека в экстремальной ситуации, успешности обучения и прогнозирования приобретения профессиональных навыков, оценки типологических особенностей высшей нервной деятельности человека.
В работах первого направления латентный период рассматривается как результирующий показатель сразу нескольких основных свойств нервной системы, обеспечивающий выполнение данного двигательного акта, что не дает оснований считать его показателем отдельных (например, подвижности нервных процессов) типологических особенностей ВНД. В связи с этим можно отметить, что величина латентного периода простой двигательной реакции является показателем текущего функционального состояния организма и служит объективным критерием его оценки. Наиболее противоречивыми являются данные, полученные в работах второго направления. Ряд авторов считают, что латентный период простой реакции детерминирован врожденными особенностями ВНД и поэтому может служить индикатором свойств основных нервных процессов. Например, у испытуемых с ВСМР менее 0,20 с были условно отнесены к подвижному типу
ВНД, а свыше 0,20 с - к инертному типу. Здесь ВСМР применяется как индикатор типологических свойств нервной системы и как показатель развития психомоторики. На основании такой классификации даже делаются выводы о профессиональной пригодности человека. При этом авторы, изучающие зависимость ВСМР от свойств личности, затрагивают в основном ее психобиологическую основу: свойства нервных процессов, темперамент, нарушения нервной системы и др.
Чтобы лучше понять возможности этих методов по частичной коррекции текущего состояния человека, необходимо разобраться в причинах возникновения и факторах, влияющих на двигательные реакции. ВСМР представляет собой гетерогенную сумму длительности различных психофизиологических процессов, связанных как с восприятием сенсорной информации, так и с внутренней организацией ответной реакции - сенсорной обработкой сигнала, принятием решения и активацией двигательных нейронов [3]. Эксперименты, связанные с определением вероятности ошибок различения человеком сигналов разной физической природы, позволили обозначить границы адекватного использования методов регистрации ВСМР. Для решения психофизических и психофизиологических задач зона «латентных сомнений» (а именно эта зона связана с вероятностью обнаружения сигнала) ограничена, с одной стороны, пороговой зоной, показателем которой является уровень совершаемых испытуемым ошибок, а с другой стороны, несокращаемым минимумом, т.е. предельно коротким временем СМР, достаточным для распознавания сигналов при наибольших объективных различиях в них [2]. Именно в этой области время сенсомоторной реакции нельзя считать адекватным показателем способности к различию.
На величину ВСМР влияет множество факторов: модальность и интенсивность стимулов, степень готовности испытуемого к восприятию раздражителя, тренированность, различные фармакологические вещества, кислородное голодание, утомление. В последнее время накоплен фактический материал, позволяющий оценить влияние генотипических и средовых факторов на показатели ВСМР. При этом в ряде работ учитывались степень устойчивости или диапазон изменений ВСМР в тестах, что позволяет использовать это параметр в качестве показателя наличия двигательного стереотипа и его направленного изменения.
На качество тестирования влияют многие параметры организации самого тестового исследования: последовательность стимулов (одной или разных модальностей, с измененными или одинаковыми характеристиками, и т.п.); постоянный или варьируемый временной интервал их предъявления; вероятность появления стимула той или иной модальности; руководящий принцип для принятия решений [4], пользуясь которым испытуемый выполняет тестовое задание (например, реакция только на стимул одного типа, выбор одного стимула из серии предъявляемых, реакция на разное местоположение стимула, его форму и другие параметры); вид ответного действия - т.н. «тестовая реакция» [4] (нажатие или отпускание кнопки и др.) и другие характеристики.
Известны данные, свидетельствующие о генетическом влиянии на ВСМР, когда звуковые сигналы разной интенсивности подавались в случайном порядке, и об отсутствии генетического влияния на время реакции при упорядоченном следовании звуковых сигналов (от меньшего к большему), но с разными интервалами между стимулами [5,6]. Аналогичные результаты получены и при изменении тестовой реакции - замене обычного нажатия на кнопку в ответ на воздействие на движение, требующее сгибания руки в предплечье ладонью вверх (когда кнопка находилась вне поля зрения). В последние годы ВСМР стало активно использоваться в психологии как показатель скорости переработки информации. Так как ВСМР определяется субъективным различием между стимулом и окружающим фоном, то двигательные реакции позволяют вести исследования др. показателей личности. Например, известны методы оценки степени субъективного различия при исследованиях цветового зрения, восприятии фигур, размеров, пространственного положения, скорости перемещения (на характеристиках тестовых сюжетов строятся психодиагностические тесты [7]), субъективных характеристик восприятия акустических или тактильных тестов и т.п.
Время реакции используется и при оценке работы наблюдателя в психофизических ситуациях обнаружения и различия слабых сигналов, т. е. в «пороговых» ситуациях. Здесь обнаружены разные зависимости времени реакции и от интенсивности входного сигнала, и от его вероятностных характеристик.
Таким образом, ВСМР, вероятности ответов разного рода и их взаимосвязи используются, когда изучается (или используется в рабочих условиях) сенсорная способность человека, чувствительность его систем, а также там, где они являются отчетными или эталонными: в дифференциальной психологии, психофизиологии и в физиологии сенсорных систем. Рассмотренные показатели используются и в исследованиях работы человека-оператора: в ситуациях с сигналами малой вероятности; напряженного наблюдения в условиях монотонной работы, т.е. в таких задачах, которые связаны с деятельностью людей и т.п.
Наряду с оценкой текущего состояния человека большое значение для повышения качества и надежности работы человека приобретают методы коррекции этого состояния в реальном масштабе времени непосредственно в процессе его деятельности. Такие методы должны быть направлены на приведение психофизического состояния человека-оператора к некоторому оптимальному уровню, который позволял бы ему продолжать работу с минимальным риском для него и окружающих.
Скорость распространения нервных импульсов по мембране нервной клетки может составлять >100 м/с [5], но реально скорость прохождения импульса намного ниже. Это связано с тем, что для передачи потенциала, распространяющегося по мембранам нейронов, от одной нервной клетки к другой через синапс, необходимы физические и химические реакции, время протекания которых на порядок больше времени распространения потенциала по мембране клетки. Следовательно, основное время прохождения нервного импульса составляет время реакций, протекающих в синапсах, и сокращение времени сенсомо-торной реакции можно добиться путем уменьшения таких задержек. Для этого необходимо стимулировать протекание достаточно сильных нервных импульсов в течение некоторого времени. Предположительно, в результате такой стимуляции при прохождении каждого нового нервного импульса будет наблюдаться выброс новой порции медиатора в межнейронное пространство, и с каждым новым импульсом концентрация выделенного медиатора будет увеличиваться. Результат такого воздействия должен проявляться в уменьшении времени, потраченного на передачу нервного импульса от одного нейрона к другому. После окончания подобной стимуляции эффект будет наблюдаться еще в течение некоторого времени, пока концентрация медиатора в межнейронном пространстве вновь не снизится до исходного уровня. Для сокращения ВСМР можно попробовать воздействовать на время задержки в синоптических передачах.
Опираясь на вышеизложенное предположение, можно сформулировать требования к предъявляемым «энергетическим» стимулам. Они должны: быть как можно более простые, так как их основная задача - возбудить нервную систему человека, перевести ее в более активное состояние; воздействовать на как можно большее количество рецепторных клеток, которые будут передавать нервные импульсы дальше по цепочке; иметь большую интенсивность, способствуя усиленному выделению медиатора. При сильном воздействии на мембранах нервных клеток возникают более высокие потенциалы, способные передать возбуждение на большее число клеток, имеющих контакт с данным нейроном. Наиболее эффективным воздействием для стимулирования СМР будут комбинированные полимодальные стимулы достаточно большой интенсивности.
Для достижения устойчивого сокращение ВСМР на определенный вид воздействия целесообразно использовать систематические воздействия, связанные с реально возможными событиями. Если интенсивность таких воздействий не слишком большая, то при долгих и регулярных тренировках в нервной системе постепенно должны проходить изменения, способствующие более быстрому проведению нервных импульсов. Изменения эти будут выражаться в перестройке связей нейронов по пути следования нервных импульсов от рецептора, воспринимающего данный раздражитель. Межнейронное расстояние в синапсах будет становиться меньше, а их площадь - больше, результатом чего будет более быстрая передача нервного импульса от одного нейрона к другому. Полная коррекция и восстановление состояния человека в процессе трудовой деятельности, скорее всего, невозможна. Реализация полного комплекта реабилитирующих мероприятий требует большого объема технических средств, подключение которых исключено вне лабораторных условий. В то же время методики управления ВСМР можно приспособить для частичной коррекции исходного состояния, дополняя средст-
ва измерения ВСМР средствами «энергетического раздражения» нервной системы человека. В ряде случаев такая коррекция оказывается достаточной для обеспечения нормальной работы человека на более продолжительный срок.
Подходы к управлению временем сенсомоторной реакции. Если на величину ВСМР влияет состояние нервной системы человека, то управление временем сенсомоторной реакции возможно при ее принудительном возбуждении, а для этого значение имеет правильный подбор раздражителей. В известной литературе в качестве физиологически обоснованных воздействий на нервную систему при регистрации вызванных потенциалов [8] (но не для управления ВСМР) предлагается использовать ряд вариантов «энергетических раздражителей». Термин «энергетический» использован для того, чтобы отличить стимуляцию нервной системы от сенсорной стимуляции. В качестве таких возбуждающих воздействий предлагается использовать: слабые электрические токи, энергетическое световое или звуковое воздействия без токсичных реакций и болевых ощущений пациента.
Для исследования зрительных ответов в качестве раздражителя используют электронную вспышку, дающую короткое и интенсивное излучение: интенсивность вспышки составляет
0,2^0,4 Дж, а длительность ~ 150 мс. Фотовспышку располагают на расстоянии 20^30 см от лица пациента. Для слухового анализатора различают 3 разных верхних порога для чистых тонов: порог неприятного ощущения, порог осязания и порог боли. Эти пороги мало зависят от частоты воздействующего тона и лежат на уровнях 110, 132 и 140 дБ над уровнем интенсивности в 2-10-5 Н/м2. Верхние пороги для широкополосных шумов составляют 90, 112 и 120 дБ соответственно. Для формирования элек-трокожного раздражения подаются электрические импульсы длительностью 0,1^ 1,0 мс, амплитуда подбирается индивидуально и зависит от сопротивления кожи и чувствительности. После достижения порога напряжение растет до четкого ощущения типа покалывания. Раздражение не должно носить болевого характера и достигать порога мышечного сокращения. Раздражающие электроды помещают на ладонной поверхности, предплечье, на месте кожной проекции срединного или лучевого нерва.
Каждый из раздражителей может быть использован и для управления ВСМР, так как он оказывает стимулирующее воздействие на все нервную систему и может повлиять на величину этого параметра. Это позволяют определить ориентировочные технические характеристики таких раздражающих воздействий. Но эффект их использования для стимуляции ВСМР может быть оценен после выполнения исследований по управлению сенсорной чувствительностью. Такая работа выполняется совместно с физиологами и специалистами в области психологии труда.
Техническая реализация тренажера-стимулятора
ВСМР. Для реализации методики измерения ВСМР и частичной коррекции состояния человека необходим измеритель ВСМР, совмещенный с устройствами «энергетического стимулирования ВСМР» (рис.). Известные программы сенсомоторных тестов и методик оценки сенсомоторных реакций человека, основанные на формировании простых и сложных тестов слуховой и зрительной модальности (одно- и многопараметрических по содержанию), требуют применения достаточно мощных ПЭВМ. В «полевых» условиях их трудно применять, поэтому необходим портативный переносной прибор, которым можно предъявлять многопараметрические тесты разной модальности и производить обработку результатов. Он, конечно же, должен иметь подключение к базовой ЭВМ для дополнительной обработки и ведения базы данных.
Реакция
Рис. Структурная схема
Измерительная и программная часть тренажно-
стимулирующего комплекса ТС-ВСМР-01 может быть выполнена, например, на базе КПК. Она должна обеспечивать: формирование зрительных, слуховых и тактильных тестов для измерения сенсомоторной реакции разной модальности (генератор тестового стимула на ресурсах КПК); программный способ формирования комплекса энергетических воздействий трех модальностей, для организации управления сенсомоторной реакцией (блок хранения программ энергетической стимуляции в памяти КПК, дополняется внешними блоками энергетического воздействия); статистическую обработку результатов тестирования (измеритель ВСМР и программа обработки на базе КПК); контроль обработки данных (блок хранения индивидуальных данных на базе КПК); отображение данных (устройство отображения ВСМР на экране КПК).
В качестве тестовых стимулов можно использовать все известные варианты тестовых воздействий, которые можно воспроизвести на КПК. В программе энергетического стимулирования предусматриваются стимулы трех модальностей: зрительной: цветовые (яркостные) вспышки при регулировке интенсивности и продолжительности; слуховой: чистый тон или комбинация звуков при регулировке интенсивности и частоты; электрической: два электрода, устанавливаемые в области ладони.
Литература
1. Макаренко Н.В. Психофизиологические функции человека и операторский труд. Киев: Наукова Думка, 1991.
2. Психофизика сенсорных и сенсомоторных процессов. М.: Мир, 1984.
3. Время сенсомоторной реакции человека в современных психофизических исследованиях / Ендриховский С.Н. и др. // Сенсорные системы. Т.10, №2. 1996.
4. Попечителев Е.П., Гигаури Н.К. Методы получения диагностической информации при исследовании функций зрения человека. Деп. ВИНИТИ № 4826-В87 от 07.07.87, 1987.
5. Ендриховский С.Н. Компьютерные методы исследования зрительной системы в современной психофизике и психофизиологии // Вестник МГУ. Сер. 14. Психология. №1. 1993.
6. Иванченко С.Н., Малых С.Б. Природа изменчивости скоростных характеристик сенсорных реакций в различных экспериментальных условиях // Вопросы психологии, №6,1994.
7. Попечителев Е.П. Биотехнические измерительновычислительные системы с тестовыми воздействиями // Известия ГЭТУ. Вып. 478. 1995.
8. Иваницкий А.И. Мозговые механизмы оценки сигналов. М.: Медицина, 1986.
УДК 618.5-089.888.61:612.11:618.14-005.1
ВЛИЯНИЕ УПРАВЛЯЕМОЙ ГЕМОДИЛЮЦИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ КРАСНОЙ КРОВИ ПРИ ПЛАНОВОМ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ
В. Н. СЕРОВ, О. В. РОГАЧЕВСКИЙ, О. Н. КУЧЕРОВА*
Ключевые слова: управляемая гемодилюция, родоразрешение
Кровотечения во время и после операции кесарева сечения остаются одной из основных организационных, клинических и социальных проблем, что связано с увеличением частоты выполнения данного оперативного вмешательства. Частота кровотечений во время и после операции кесарева сечения составляет 2,2% [1]. Основной проблемой является возмещение факторов свертывания крови и её глобулярного объема, потерянных во время кровотечения [2]. Громадный опыт использования донорской крови выявил серьезные её недостатки, далеко небезопасно переливание и свежезамороженной плазмы [1]. К методам бескровной хирургии, принцип которой - сберечь как можно больше крови человека, оказавшегося на операционном столе, относятся аутоплазмодонорство, гиперволемическая и нормоволемическая гемодилюции, интраоперационная реинфузия крови [3].
Наиболее экономически выгодным, безопасным и легко выполнимым методом кровесбережения является управляемая гемодилюция [4]. Управляемая гемодилюция (УГ) - комплекс методических приемов, направленных на создание дозированного разведения крови в определенный период времени. Применение этой уникальной методики хотя и приводит к анемии легкой или
* НЦАГиП им. Ак. В.И.Кулакова, Москва, ул. Ак.Опарина, 4; Ставропольский краевой клин. перинатальный центр Ставрополь, ул. Ломоносова, 44
средней степени, но при этом происходит снижение вязкости крови, сохраняется тканевая перфузия, и в результате во время операции имеет место меньшее снижение абсолютного числа эритроцитов. Данный метод можно рассматривать как аутогемо-дилюцию, т.е. естественный процесс восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) при невосполненной или незамещенной острой кровопотере организма [5].
Гемодилюция может быть нормоволемической (НГ) и ги-перволемической (ГГ). НГ - одномоментное замещение забранной цельной крови пациента равным объемом плазмозаменителя, при этом сохраняется и поддерживается исходный (нормальный) объем циркулирующий крови, в котором лишь временно уменьшается объем и концентрация клеток крови, с последующей реинфузией крови в конце операции. ГГ направлена на увеличение внутрисосудистого циркулирующего объема крови выше нормы за счет избыточного переливания плазмозаменителей под контролем гемодинамики и центрального венозного давления без одновременного забора крови, тем самым также снижая потерю эритроцитов во время операции [7,9,10].
Показаниями к проведению гемодилюции являются: предполагаемая интраоперационная кровопотеря более 20% ОЦК при предлежании плаценты, преждевременной отслойки плаценты, миоме тела матки, рубце на матке; при гестозе, при антенатальной гибели плода, при хрон. ДВС-синдроме, при отягощенном трансфузиологическом анамнезе, при отказе пациентки от трансфузии препаратов донорской крови. Противопоказаниями являются: анемия ниже 100 г/л, заболевания миокарда и коронарных сосудов, НК II - III степени, гипертензия выше 180 мм рт. ст., гипопротеинемия меньше 60 г/л [6,7,8,10]. В настоящее время одной из актуальных проблем является внедрение методов УГ в акушерскую практику [1,2,7].
Цель исследования - изучение влияния управляемой ге-модилюции на показатели красной крови при плановом абдоминальном родоразрешении.
Объекты и методы. Нами обследовано 90 женщин, относящихся к группе высокого риска по развитию интраоперацион-ного кровотечения, родоразрешенных оперативным путем в плановом порядке на базе ГУЗ «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр» (СККПЦ) в 2007 - 2008 гг. Показаниями к операции явились: полное предлежание плаценты (33,3%), миома тела матки (22,2%), рубец на матке после операции кесарева сечения (11,1%), беременность после ЭКО и ПЭ (11,1%), многоплодная беременность (11,1%), гестоз (5,6%), крупный плод (5,6%). Все пациентки были родоразрешены в плановом порядке путем операции кесарева сечения по методике Stark, в 20% случаях объем был расширен до миомэктомии, и в 12% - до надвлагалищной ампутации матки.
Все женщины, участвующие в исследовании, были разделены на 2 сопоставимые по возрасту, массе тела, паритету, характеру перенесенных заболеваний, течению данной беременности, объему оперативного вмешательства группы. Средний возраст женщин в группах составил 30,9±1,2 года, масса тела, в среднем, равнялась 77,4±2,85 кг. Основную группу составили 60 беременных, родоразрешенных путем плановой операции кесарева сечения, которым в качестве кровесберегающей методики применяли УГ. Эта группа была разделена на две самостоятельные подгруппы по 30 человек. В 1А подгруппе в качестве кровесберегающей методики использовали гиперволемическую гемодилюцию (ГГ), в 1Б подгруппе - нормоволемическую гемодилюцию (НГ). В контрольную группу вошли 30 беременных, родоразрешенных путем кесарева сечения без применения методов гемодилюции.
В нашем исследовании УГ проводилась путем сочетанной инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов: 6% раствора гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) и физиологического раствора. Объем растворов для проведения ГГ составил, в среднем, 1372±125 мл, инфузия 6% ГЭК проводилась в дозе 15 мл/кг со скоростью 30 мл/мин. При проведении НГ объем забора крови в среднем составил 465±64 мл с синхронным введением равного объема 6% ГЭК. Реинфузия аутокрови после хирургического гемостаза. Объем эксфузии рассчитывали по формуле [1,5]:
V=P (Ht и - Ht к),
где V - объем извлекаемой крови, P - масса тела (кг), Ht и -гематокрит исходный, Ht к - гематокрит конечный.
Эффективность кровесберегающих методик оценивали с учетом интраоперационной кровопотери, по объему использованных препаратов донорской крови, а также путем динамиче-
