CC BY
2ПАЦИЕНТООРИЕНТИРОВАННАЯ "g™ МЕДИЦИНА И ФАРМАЦИЯ
СЕРИИ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ CASE SERIES
УДК: 616-073.756.8+612.357.65 DOI: 10.37489/2949-1924-0068 EDN: SWXARL
Методика прямой магнитно-резонансной холангиографии для оценки проходимости холедоха после хирургического лечения холедохолитиаза
Волков А. А., Белосельский Н. Н., Прибытков Ю. Н., Прибытков А. Ю.
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет», Ярославль, Российская Федерация
Аннотация
Цель исследования. Апробировать методику прямой магнитно-резонансной (МР) холангиографии с введением МР контрастного вещества в дренажи холедоха с целью определения его проходимости.
Материалы и методы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости, выполненные на МР томографе Siemens Amira 1.5T, 3 пациентам, перенёсшим хирургическое лечение холедохолитиаза с последующим введением контрастного вещества в виде 20 мл парамагнетика (гадодиамид), разведённого в 50 мл физраствора в дренажные трубки холедоха.
Результаты. С целью увеличения объёма традиционного для МРТ контрастного вещества для последующего введения в дренаж холедоха флакон парамагнетика (гадодиамид 20 мл) разводился в 50 мл физраствора. Последующий анализ изображений показал, что заметного глазу ухудшения парамагнитных свойств разведённого гадодиамида не происходит. Отличные реологические свойства гадодиамида от используемых для прямой рентгеновской холангиографии контрастных веществ не препятствовали прохождению парамагнетика в просвет двенадцатиперстной кишки. Дополнительного оборудования и программного обеспечения МР томографа методика не требует. Заключение о проходимость желчевыводящих путей на основе фиксации парамагнетика, введённого в дренаж холедоха в просвете двенадцатиперстной кишки, подтверждались последующим эндоскопическим исследованием. Осложнений после прямой МР холангиографии в течение 10 суток после процедуры не выявлено.
Выводы. Методика прямой МР холангиографии с введением раствора парамагнетика в дренаж холедоха может быть дополнением к послеоперационной МРТ брюшной полости с целью определения проходимость желчевыводя-щих протоков.
Ключевые слова: МРТ; холангиография; фистулография; желчекаменная болезнь; холедохолитиаз; гадодиамид Для цитирования: Волков А. А., Белосельский Н. Н., Прибытков Ю. Н., Прибытков А. Ю. Методика прямой магнитно-резонансной холангиографии для оценки проходимости холедоха после хирургического лечения холедохо-литиаза. Пациентоориентированная медицина и фармация. 2024;2(4):53-59. https://doi.org/10.37489/2949-1924-0068. EDN: SWXARL.
Поступила: 14.10.2024. В доработанном виде: 20.11.2024. Принята к публикации: 10.12.2024. Опубликована:
30.12.2024.
Direct magnetic resonance cholangiography of the common bile duct after surgery for choledocholithiasis
Alexey A. Volkov, Nikolay N. Beloselsky, Yuri N. Pribytkov, Anton Yu. Pribytkov
Yaroslavl State Medical University,Yaroslavl,Russian Federation
Abstract
Objective. To test the technique of direct magnetic resonance (MR) cholangiography by introducing an MR contrast agent into the drainages of the common bile duct to determine patency.
Materials and methods. Magnetic resonance imaging (MRI) of the abdominal cavity, performed on a Siemens Amira 1.5T MR tomograph, in 3 patients who underwent surgical treatment of choledocholithiasis with subsequent injection of a contrast agent in the form of 20 ml of a paramagnetic agent (gadodiamide) diluted in 50 ml of saline solution into the common bile duct drainage tubes.
Results. To increase the volume of a traditional MRI contrast agent for subsequent injection into the common bile duct drainage, a bottle of paramagnetic agent (gadodiamide 20 ml) was diluted in 50 ml of saline solution. Subsequent analysis of
the images showed no noticeable deterioration in the paramagnetic properties of the diluted gadodiamide. The excellent Theological properties of gadodiamide compared with the contrast agents used for direct X-ray cholangiography did not prevent the passage of the paramagnetic agent into the duodenum. The technique does not require additional equipment or software for MR tomography. The patency of the biliary tract based on the fixation of the paramagnetic nerve introduced into the common bile duct drainage in the duodenum was confirmed by subsequent endoscopic examination. No complications were observed within 10 days after the procedure.
Conclusions. The technique of direct MR cholangiography with the introduction of a paramagnetic solution into the common bile duct drainage can be added to postoperative MRI of the abdomen to determine the patency of the bile ducts.
Keywords: MRI; cholangiography; fistulography; cholelithiasis; choledocholithiasis; gadodiamide
For citation: Volkov AA, Beloselsky NN, Pribytkov YuN, Pribytkov AYu. Direct magnetic resonance cholangiography of the common bile duct after surgery for choledocholithiasis. Patient-oriented medicine and pharmacy. 2024;2(4):53-59. https:// doi.org/10.37489/2949-1924-0068. EDN: SWXARL.
Received: 14.10.2024. Revision received: 20.11.2024. Accepted: 10.12.2024. Published: 30.12.2024.
Введение / Introduction
МРТ современный высокоэффективный метод диагностики заболеваний желчевыводящей системы, которые, в большинстве случаев, проявляют себя механической желтухой. По данным исследователей в 50-60% причин механической желтухи становится желчекаменная болезнь и холедохо-литиаз [1-3]. На сегодняшний день разработано и проанализировано множество вариантов хирургического лечения холедохолитиаза, в ходе которого зачастую возникает необходимость убедится в восстановлении проходимости желчных протоков; убедится в отсутствии «забытых» конкрементов, воспалительных и других процессов, блокирующих отток желчи [4, 5]. Одним из простых способов распознавания некоторых причин блока оттока желчи является прямая рентгеновская холангиография с введением контрастного вещества в дренаж холе-доха, методика достоверно определяет «забытые» конкременты в просвете холедоха и проходимость желчевыводящих протоков в целом, однако, в силу физических основ рентгеновского метода, не позволяет выявить другие причины блока в виде воспалительных или опухолевых изменений головки поджелудочной железы, области большого дуоденального соска. В свою очередь МРТ обладает достаточно высокой чувствительностью к подобным изменениям, но суждение о проходимости желче-выводящих протоков строится исключительно на равномерности их диаметра и наличие каких-либо внутрипросветных препятствий, непосредственного прохождения желчи в просвет двенадцатиперстной кишки нативное МРТ оценить не может. В связи с вышеизложенным, авторы считают, что введение контрастного вещества в дренаж холедоха существенно дополнит диагностическую картину.
Цель / Objective
Апробировать методику прямой МР холанги-ографии с введением МР контрастного вещества в дренажи холедоха с целью определения его проходимости.
Материалы и методы / Materials and methods
В период с декабря 2023 по март 2024 г. проведено МРТ брюшной полости пациентам перенёсшим разное хирургическое лечение холедохолити-аза с установленными в холедох дренажами. Все исследования выполнялись на томографе Siemens Somatom Amira 1,5Т, с традиционными импульсными последовательностями Т2, Т1, T2FS в ко-рональной проекции, Т2 в сагиттальной проекции, Т2, DWIbO, 400,800, ADC в аксиальной проекции с толщиной срезов 4 мм, Т1 FS в аксиальной и ко-рональной проекциях нативно и после введения контраста с толщиной срезов 3 мм. Постконтрастные импульсные последовательности запускались в два этапа — через 5-7 секунд после введения всего объёма контрастного вещества в дренаж хо-ледоха и через 25-40 секунд, пустой шприц от дренажа не отсоединялся до окончания сканирования. Сканирование проводилось на задержке дыхания.
В качестве контрастного вещества использовался 20 мл гадодиамид 0,5 ммоль/мл разведённого в 50 мл физраствора с целью увеличения объёма. Контрастное вещество имело комнатную температуру и вводилось в дренаж непосредственно в помещении МР томографа.
Результаты и обсуждение / Results and discussion
Пациентка Н. 23 года. Состояние после холедо-холитотомии, дренирования холедоха. В послеоперационном периоде отмечается избыточное количество отделяемой желчи по дренажу, высказано предположении о блоке дистальной части холедоха. По данным нативной МРТ выявлено нормальное положение Т-образного дренажа, диаметр холедоха чуть больше диаметра бранш дренажа, холедох в ин-трапанкреатическом сегменте прослеживается фрагментарно и имеет диаметр около 0,1 см (см. рис. 1), одновременно с этим Вирсунгов проток прослеживается на всём протяжении неизменённым (см. рис. 2). После введения контрастного вещества в дренаж
ПАЦИЕНТООРИЕНТИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
ANESTHESIOLOGY AND RESUSCITATION
через 15 секунд от окончания введения контрастное вещество зафиксировано в просвете двенадцатиперстной кишки (см. рис. 3). На основании полученных данных проходимость холедоха доказана. На 2 сутки после процедуры количество отделяемой по дренажу желчи нормализовалось, в последующем пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Пациентка З. 34 года. Желчекаменная болезнь, калькулёзный холецистит, чрезкожная
чрезпечёночная холангиостомия. По данным УЗИ высказано предположение о наличие конкрементов в холедохе.
По данным МРТ брюшной полости (см. рис. 4 — Т2 в корональной проекции) визуализируются конкременты в желчном пузыре.
Мелкий конкремент в интрапанкреатическом сегменте холедоха (см. рис. 5 — Т2 в сагиттальной проекции).
*
г
f
\ *1
m
«
Рис. 1. Пациентка Н. Т2 FS в корональной проекции, стрелками обозначен фрагментарно прослеживающийся интрапанкреатический сегмент холедоха. Хорошо контурируются бранши Т-образного дренажа Рис. 2. Пациентка Н. Т2 в корональной проекции, Fig. 1. Patient H. T2 FS in the coronal projection, ar- стрелкой обозначен проток поджелудочной же-rows indicate the fragmentarily traceable intrapancre- лезы
atic segment of the common bile duct. The branches of Fig. 2. Patient H. T2 in coronal projection, the arrow the T-shaped drainage are well contoured indicates the pancreatic duct
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 —1 ÎU / - V / , m* (m: R 1 ЩШ
1--
Рис. 3. Пациентка Н. Т1 FS в аксиальной проекции до введения контрастного вещества (а) и после введения (б). На рисунке обозначена нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, заполненная контрастным веществом
Fig. 3. Patient H. T1 FS in axial projection before the administration of contrast agent (a) and after the administration (b). The figure shows the descending part of the duodenum filled with contrast agent
•в se
ПАЦИ EHTOO РИ E НТИ PO BAH HАЯ МЕДИЦИНА И ФАРМАЦИЯ
Рис. 4. Пациентка З. Т2 в корональной проекции Fig. 4. Patient Z. T2 in coronal projection
по дренажу, по данным ФГДС в просвете ДПК минимальное количество желчи. По данным нативной МРТ зафиксировано сужение холедоха ниже места установки Т-образного дренажа фиброзно-рубцо-вым процессом в окружающей клетчатки. Интра-панкреатическая часть холедоха расширена, в области большого дуоденального сосочка диаметр холе-доха и Вирсунгова протока резко сужены (рис. 8).
Рис. 5. Пациентка З. Т2 в сагиттальной проекции. Обведён конкремент в дистальных отделах холедоха Fig. 5. Patient Z. T2 in the sagittal projection. The calculus in the distal parts of the common bile duct is circled
После введения контрастного вещества в дренаж отмечено его продвижение до уровня конкремента на изображениях в T1FS корональной проекции, полученных через 10 секунд после окончания введения контраста и его распространение в желудок и двенадцатиперстную кишку (ДПК) на изображениях T1 FS в аксиальной проекции, полученных через 30 секунд после введения (рис. 6, 7).
На основании полученных данных сделан вывод о наличие калькулёзного холецистита, холедохоли-тиаза при сохранённой проходимости холедоха. Проходимость холедоха подтверждена фиксацией небольшого количество желчи в просвете ДПК при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС).
Пациентка К. 70 лет. Перенесла деструктивный панкреатит, холецистэктомию, холедохолитото-мию, установлен Т-образный дренаж. В послеоперационном периоде чрезмерное отделение желчи
Рис. 6. Пациентка З. Т1 FS в корональной проекции через 10 секунд после окончания введения контраста. На рисунке отмечена дистальная треть холедоха заполненная контрастом до уровня конкремента
Fig. 6. Patient Z. T1 FS in coronal projection 10 seconds after the end of contrast administration. The figure shows the distal third of the common bile ductfilled with contrast to the level of the calculus.
Рис. 7. Пациентка З. Т1 FS в аксиальной проекции через 30 секунд после окончания введения контраста. Отмечается прохождение контраста в двенадцатиперстную кишку Fig. 7. Patient Z. T1 FS in axial projection 30 seconds after the end of contrast administration. Contrast passage into the duodenum is noted
ПАЦИЕНТООРИЕНТИРОВАННАЯ "g™ МЕДИЦИНА И ФАРМАЦИЯ
Рис. 8. Пациентка К. Т2 в корональной проекции. Отчетливо визуализируются места сужения холе-доха в средней трети и в области большого дуоденального соска
Fig. 8. Patient K. T2 in coronal projection. The sites of narrowing of the common bile duct in the middle third and in the area of the large duodenal papilla are clearly visualized
После введения контраста в дренаж зафиксировано его нахождение в выходных отделах ДПК (рис. 9).
По нашему мнению, «лёгкому» прохождению контрастного вещества в просвет двенадцатиперстной кишки способствует его вязкость. Так по данным общедоступных источников вязкость гадо-диамида составляет при температуре 20°С 2,8 мПа-скаль-сек, при температуре 37°С 1,9 мПаскаль-сек. в то время как вязкость наиболее часто применяемого в отделении рентгеновского контрастного вещества для аналогичной прямой рентгеновской холангиографии (натрия амидотризоат) составляет 18,5 мПаскаль-сек и 8,9 мПаскаль-сек соответственно. Поданным Reinhart WH et al. вязкость желчи у 64,5% пациентов с холестазом составляет 1,1 мПаскаль-сек, у 14,5% выше вязкости плазмы (более 1,4 мПаскаль-сек), так же авторы отмечают отсутствие разницы этого параметра желчи у пациентов с холедохолитиазом, сладжем, холангитом, билиарным панкреатитом и уменьшение вязкости у пациентов перенёсших холецистэктомию [6]. Таким образом вязкость разведённого в физрастворе
Рис. 9. Пациентка К. T1FS в корональной проекции через 10 секунд после окончания введения контраста
Fig. 9. Patient K. T1FS in coronal projection 10 seconds after completion of contrast administration
гадодиамида сопоставима с вязкостью желчи большинства пациентов. По замечанию хирурга, вводившего контрастное вещество, сопротивление на поршне шприца было субъективно меньше, чем при введении натрия амидотризоата, затруднений введения не было, со стороны пациентов процедура болевыми ощущениями не сопровождалась, то есть, по нашему мнению, давление контрастного вещества не приводило к значительному расширению просвета холедоха, что могло бы повлиять на достоверность результатов.
Визуальные парамагнитные свойства 20 мл гадодиамида при разведении в 50 мл физраствора сохраняются достаточными, контрастное вещество достоверно фиксируется в просвете двенадцатиперстной кишки.
Выводы / Conclusion
Методика прямой МР холангиографии с введением раствора парамагнетика в дренаж холедоха может быть дополнением к послеоперационной МРТ брюшной полости с целью определения проходимость желчевыводящих протоков.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование
Работа выполнялась без спонсорской поддержки. Участие авторов
Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Волков Алексей Александрович — к. м. н.,
доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет», Ярославль, Российская Федерация
Автор, ответственный за переписку e-mail: [email protected] ORCID: 0000-0002-9605-7305 РИНЦ SPIN-код: 3977-6609
Белосельский Николай Николаевич — д. м. н.,
профессор, кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии, ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет», Ярославль, Российская Федерация e-mail: [email protected] ORCID: 0000-0002-7691-2458 РИНЦ SPIN-код: 7650-7819
Прибытков Юрий Николаевич — д. м. н.,
профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии, ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет», Ярославль, Российская Федерация e-mail: [email protected] ORCID: 0000-0003-0270-3909 РИНЦ SPIN-код: 9264-9853
Прибытков Антон Юрьевич — к. м. н., доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет», Ярославль, Российская Федерация
e-mail: [email protected] ORCID: 0000-0002-2007-8628
Список литературы / References
1. Багненко С.Ф., Корольков А.Ю., Попов Д.Н., Шаталов С.А., Логвин Л.А. Механическая желтуха: маршрутизация, диагностика, тактика лечения. Анналы хирургической гепатологии. 2023;28(4): 24-31. https://doi.org/10.1693m995-5464.2023-4-24-31 [Bagnenko SF, Korolkov AYu, Popov DN, Shatalov SA, Logvin LA. Obstructive jaundice:
mt™\m ПАЦИЕНТ00РИЕНТИР0ВАННАЯ МЕДИЦИНА И ФАРМАЦИЯ
ADDITIONAL INFORMATION Conflict of interests
The authors declare no conflict of interest. Financing
The work was carried out without sponsorship. Authors' participation
All the authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication.
ABOUT THE AUTHORS
Alexey A. Volkov — Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Radiation Diagnostics and Radiation Therapy, Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russian Federation Corresponding author e-mail: [email protected] ORCID: 0000-0002-9605-7305 RSCI SPIN-code: 3977-6609
Nikolay N. Beloselsky — Dr. Sci. (Med.), Professor, Department of Radiation Diagnostics and Radiation Therapy, Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russian Federation e-mail: [email protected] ORCID: 0000-0002-7691-2458 RSCI SPIN-code: 7650-7819
Yuri N. Pribytkov — Dr. Sci. (Med.), Professor, Head. Department of Radiation Diagnostics and Radiotherapy, Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russian Federation e-mail: [email protected] ORCID: 0000-0003-0270-3909 RSCI SPIN-code: 9264-9853
Anton Yu. Pribytkov — Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Radiation Diagnostics and Radiation Therapy, Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russian Federation e-mail: [email protected] ORCID: 0000-0002-2007-8628
routing, diagnostics, treatment tactics. Annaly kh-irurgicheskoy gepatologii = Annals of HPB Surgery. 2023;28(4):24-31. (In Russ.)]. 2. Ринчинов В.Б., Плеханов А.Н., Лудупова Е.Ю. Оценка эффективности различных эндоскопических транспапиллярных вмешательств по поводу крупного холедохолитиаза. Хирургия. Журнал
ПАЦИЕНТООРИЕНТИРОВАННАЯ "g™ МЕДИЦИНА И ФАРМАЦИЯ
им. Н.И. Пирогова. 2019;(6):60-64. Rinchin-ov VB, Plekhanov AN, Ludupova EYu. Various endoscopic transpapilary interventions for cho-ledocholithiasis. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2019;(6):60-64. (In Russ.) https://doi.org/10. 17116/hirurgia201906160 3. Цеймах А.Е., Штофин С.Г., Шойхет Я.Н., Цей-мах Е.А. Комплексное лечение больных холе-дохолитиазом, осложненным механической желтухой, с применением антеградных методов декомпрессии желчевыводящих протоков. Бюллетень медицинской науки. 2023;1(29):60-66. [Tseimakh АЕ, Shtofin SG, Shoykhet IaN, Tseimakh EA. Antegrade methods of bile ducts decompression for complex treatment of patients with choledocholithiasis complicated by mechanical jaundice. Bulletin of Medical Science. 2023; 1(29): 60-66. (In Russ.)].
4. Алснова К. Д., Байрамов Н. Ю., Рустам А. М. Осложнения хирургического лечения холецистохо-ледохолитиаза различными техниками, их профилактика и лечения. Биомедицина. (Азербайджан). 2017;2:40-46. [Alsnova KD, Bayramov NYu, Rus-tam AM. Complications of surgical treatment of cho-lecystocholedocholithiasis by various techniques, their prevention and treatment. Biomedicine. 2017;2:40-46.].
5. Tomimaru Y, Tanaka K, Noguchi K, Noura SO, Imamura H, Iwazawa T, Dono K. Significance of fistulography findings to the healing time of postoperative pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Surg Today. 2020 Jun;50(6):577-584. doi: 10.1007/s00595-019-01932-4.
6. Reinhart WH, Naf G, Werth B. Viscosity of human bile sampled from the common bile duct. Clin Hemor-heol Microcirc. 2010;44(3):177-82. doi: 10.3233/ CH-2010-1272.
