CC BY
104
Hygiene & Sanitation (Russian Journal). 2016; 95(9)
_DOI: http://dx.doi.org/10.1882/0016-9900-2016-9-811-816
Original article
Гигиена окружающей среды и населенных мест
О ПРУСАКОВА А.В., ПРУСАКОВ В.М., 2016 УДК 614.7:616-036.22:005
Прусакова А.В., Прусаков В.М.
МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ДЛЯ ОЦЕНКИ МАССОВОЙ НЕИНФЕКЦИОННОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ
ФГБОУ ВО «Ангарский государственный технический университет», 665835, Ангарск
Цель настоящей статьи — изложение основных положений алгоритма системного использования приемов и методов определения эпидемиологического риска заболеваемости населения для выявления и оценки массовых неинфекционных заболеваний, локальных вариантов популяционного здоровья и степени напряженности медико-экологической ситуации (или экологического неблагополучия) на территориях промышленных и непромышленных административных образований области (региона). Блок-схема оценки массовых неинфекционных заболеваний и медико-экологической ситуации на основе приемов и методов оценки риска для принятия управляющих решений включает следующие этапы: 1) определение условного регионального уровня фоновой заболеваемости как элемента регионального типа популяционного здоровья, формируемого региональными климатогеографическими и другими особенностями условий среды обитания; 2) определение эпидемиологического относительного риска заболеваемости и массовых неинфекционных заболеваний; 3) определение волнообразного характера динамики риска массовой неинфекционной заболеваемости населения и его формирующего адаптационного процесса на территориях; 4) выделение ведущих массовых неинфекционных заболеваний, формирующих особенности локальных вариантов по-пуляционного здоровья на отдельных промышленных и непромышленных территориях; 5) определение степени напряженности медико-экологической ситуации (или экологического неблагополучия) на изучаемых территориях, имеющих локальные варианты популяционного здоровья; 6) прогноз ожидаемой тенденции динамики риска массовой неинфекционной заболеваемости; 7) обоснование основных направлений разработки медико-экологических профилактических мероприятий по снижению массовой неинфекционной заболеваемости и улучшению качества здоровья населения на изучаемых территориях. Данный методический комплекс позволит более эффективно решать задачи профилактики массовой неинфекционной заболеваемости населения и улучшения медико-экологической обстановки на изучаемых территориях на основе данных социально-гигиенического мониторинга.
Ключевые слова: алгоритм; социально-гигиенический мониторинг; методология оценки риска; оценка риска
здоровью; локальный вариант популяционного здоровья; фоновая заболеваемость. Для цитирования: Прусакова А.В., Прусаков В.М. Методический комплекс для оценки массовой неинфекционной заболеваемости и медико-экологической ситуации на территории. Гигиена и санитария. 2016; 95(9): 811-816. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0016-9900-2016-95-9-811-816
Prusakova A.V., Prusakov V.M.
METHODICAL COMPLEX FOR THE ASSESSMENT OF MASS NONINFECTIOUS PREVALENCE RATE AND THE MEDICO-ECOLOGICAL SITUATION IN THE TERRITORY
Angarsk State Technical University, Angarsk, 665835, Russian Federation
The purpose of this article - the narration of main provisions of the algorithm of the system use of techniques and methods for the determination of the epidemiological risk for the morbidity of the population for the identification and assessment of mass noninfectious diseases, local variants ofpopulation health and the degree of stringency of medical and environmental conditions (or ecological trouble), in areas of industrial and non-administrative units of the area (region). Control-flow chartfor the evaluation of mass non-communicable diseases and medical-ecological situation in the territory on the basis of techniques and methods of risk assessmentfor decision-making control includes the following steps: 1) determination of the conditional regional level of the background prevalence rate as the unit of regional type of population health, shaped by regional climatic and geographic and other features of the environmental conditions; 2) detection of the epidemiological relative risk of the morbidity rate and mass non-infectious diseases; 3) determination of the wave-like character of the dynamics of the riskfor mass non-infectious morbidity rate of the population and the adaptation process shaping it in the territories; 4) separating the leading mass non-communicable diseases, especially shaping peculiarities of local variants of population health in the special industrial and non-industrial areas; 5) determination of the degree of stringency of medical and environmental situation (or ecological trouble) in the studied area, with local variants ofpopulation health; 6) a forecast of the expected trends in the dynamics of the risk for mass non-infectious prevalence rate; 7) justification of the main directions of the development of medical and environmental preventive measures on the reduction of mass non-infectious diseases and the improvement of the quality of health of the population in the studied areas. The given methodical complex will allow to more effectively solve problems ofprevention of mass non-infectious prevalence of the population and improve health and environmental conditions in the study area based on public health monitoring data. Keywords: algorithm; social and hygienic monitoring; risk assessment methodology; risk assessment for health, local option of population health; background prevalence rate
For citation: Prusakova A.V., Prusakov V.M. Methodical complex for the assessment of mass noninfectious prevalence rate and the medico-ecological situation in the territory. Gigiena i Sanitaria (Hygiene and Sanitation, Russian journal) 2016; 95(9): 811-816. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0016-9900-2016-95-9-811-816
For correspondence: Aleksandra V. Prusakova, MD, PhD., associate professor of the Department of Ecology and safety of activity of the person of the Angarsk State Technical University, Angarsk, 665835, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Information about authors: Prusakova A.V. http://orcid.org/0000-0003-2114-7389; Prusakov V.M. http://orcid.org/0000-0001-5130-3202 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The article was executed with the support of the Ministry of Education and Science of the Russian Federation in the framework of the base part. Received: 15.02.2016 Accepted: 14.04.2016
гиена и санитария. 2016; 95(9)
РРк http://dx.doi.org/10.1882/0016-9900-2016-9-811-816_
Оригинальная статья
Введение
В последние годы проблема борьбы с неинфекционными заболеваниями широко обсуждается мировым сообществом на Первой Глобальной министерской конференции по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям (Москва, 28-29 апреля 2011 г.) [1, 2] и Генеральной Ассамблеи ООН от 19 сентября 2011 года (Нью-Йорк, 19-20 сентября 2011 г., принявшей «Политическую декларацию совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними». В Политической декларации с озабоченностью отмечается, что «стремительно растущие масштабы неинфекционных заболеваний затрагивают людей любого возраста, пола, расы и достатка...» [3].
В нашей стране 22 ноября 2011 г принимается Федеральный закон № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», который так же, как и предыдущий закон (1993 г.), определяет профилактику заболеваний в качестве одного из приоритетов. Распоряжением Правительства РФ № 2511-р от 24 декабря 2012 г утверждается «Государственная программа развития здравоохранения Российской Федерации в 2013-2020 гг.», призванная обеспечить реализацию основных положений закона. Помимо организованных мер по профилактике неинфекционных заболеваний в масштабах всего государства, в целом ряде субъектов Российской Федерации в течение последних лет реализуются региональные программы формирования здорового образа жизни и профилактики неинфекционных заболеваний.
Поэтому вполне закономерно в паспорте ВАК РФ научной специальности 14.02.02 - «Эпидемиология» среди направлений исследования имеются и такие, как «использование эпидемиологических методов исследования для изучения закономерностей возникновения, распространения и прекращения массовой заболеваемости людей неинфекционными болезнями во взаимосвязи с их биологическими, природными и социальными детерминантами» и «разработка и усовершенствование методов» [4].
«Глобальный план действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013-2020 гг.» ВОЗ содержит одну из целей «вести мониторинг тенденций и детерминантов неинфекционных заболеваний и проводить оценку успехов, достигнутых в деле профилактики неинфекционных заболеваний и борьбы с ними» [5]. В свою очередь среди основных результатов научно-практической платформы «Профилактическая среда» «Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года» выделяется «мониторинг общественного здоровья и факторов риска развития заболеваний, формирование профилактической среды» [6].
В этой связи к одной из важных задач реализации этого направления относят обоснование целевых показателей для планирования государственного задания на установление причин и выявление условий возникновения и распространения массовых неинфекционных заболеваний (МНИЗ) людей, связанных с неблагоприятными факторами среды обитания [МР 5.1.0081-13 Методические рекомендации; МР 5.1.0083-13 Методические рекомендации].
Согласно результатам работы [7], при выявлении, оценке МНИЗ и оценке медико-экологической ситуации на территории по данным социально-гигиенического мониторинга необходимо учитывать волнообразность динамик относительного риска заболеваемости на изучаемых территориях, а для этого требуется соответствующий методический комплекс. В этой связи цель настоящей статьи - изложение основных положений алгоритма системного использования приемов и методов определения эпидемиологического риска заболеваемости населения для выявления и оценки МНИЗ, локальных вариантов
Для корреспонденции: Прусакова Александра Валерьевна, канд. мед. наук, доцент кафедры Экология и безопасность деятельности человека АнГТУ, ФГБОУ ВО «Ангарский государственный технический университет», 665835, Ангарск. E-mail: [email protected]
популяционного здоровья и степени напряженности медико-экологической ситуации (или экологического неблагополучия), на территориях промышленных и непромышленных административных образований области (региона).
Материал и методы
Для решения поставленной цели использовали:
- результаты исследований распространенности заболеваний (далее общей заболеваемости) отдельных и всех классов среди детского, подросткового и взрослого населения на 33 непромышленных административных территориях Иркутской области по материалам статистической отчетности - форма № 12;
- инструктивно-методические и нормативные документы по обработке данных официальной статистики, определению МНИЗ и напряженности медико-экологической ситуации на территориях, опыт использования приемов и методов анализа и оценки риска заболеваемости и его динамики, представленный в [МР N2510/5716-97-32, МР 5.1.0081-13, приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 30.12.05 № 810, приказ Росстата от 22.11.10 № 409];
- современные представления о волнообразности адаптационного процесса [8] и неспецифических адаптационных реакциях [9, 10], развивающихся в организме человека и в популяции на воздействия комплекса факторов среды различной природы.
- относительный риск (ОР) заболеваемости как интегральный показатель воздействия комплекса локальных факторов окружающей среды конкретной территории, для которой он определяется;
- результаты апробации основных положений методического комплекса, осуществленной в серии исследований по теме «Адаптационные процессы при формировании риска здоровью населения, длительно проживающего на территории промышленных городов», при финансовой поддержке Министерства образования и науки РФ в рамках базовой части [7, 11, 12].
Материалы получены в результате ретроспективного обсервационного аналитического экологического исследования заболеваемости на контингентах населения, проживающих на трех группах территорий с различной медико-экологической ситуацией и качественно различной нагрузкой на организм человека:
а) города с развитой промышленностью и другими источниками загрязнения атмосферного воздуха (Ангарск, Братск, Усолье-Сибирское, Шелехов) и административный центр (г. Иркутск);
б) непромышленные территории с повышенным риском общей заболеваемости всеми болезнями, в том числе Катанг-ский район (территория района Крайнего Севера) и Балаган-ский район;
в) непромышленные территории из группы формирования статистического фонового уровня риска, входящие в интервал средняя фоновая ± 2 сигмы вариационного ряда, - далее «фоновые».
Результаты
Блок-схема оценки МНИЗ и медико-экологической ситуации на территории на основе приемов и методов оценки риска для принятия управленческих решений включает следующие этапы: 1) определение условного регионального уровня фоновой заболеваемости как элемента регионального типа популяционного здоровья, формируемого региональными климатогеографическими и другими особенностями условий среды обитания; 2) определение эпидемиологического относительного риска заболеваемости и МНИЗ; 3) определение волнообразного характера динамики риска массовой неинфекционной заболеваемости населения и его формирующего адаптационного процесса на территориях; 4) выделение ведущих МНИЗ, формирующих особенности локальных вариантов популяционного здоровья на отдельных промышленных и непромышленных территориях; 5) определение степени напряженности медико-экологической ситуации (или
Hygiene & Sanitation (Russian Journal). 2016; 95(9)
_DOI: http://dx.doi.org/10.1882/0016-9900-2016-9-811-816
Original article
Алгоритм оценки массовых неинфекционных заболеваний и медико-экологической ситуации на территории
Этап 1
Этап 2
Вычисление интенсивных показателей заболеваемости Pj^CMjj- 10m)/Nji-T Экспертный выбор территорий для определения фоновых показателей
_ *
Завершение формирования вариационного ряда фоновых значений заболеваемости: критерий 1001-а и расчет диапазона Р^1001-<т, критерий 1:005-ст и расчетдиапазона Р±1:005-а
' У=с/Р '
+ ~
^¡=1 |v|ji m
Определение фонового уровня заболеваемости Рф:=^——— -10
£¡=1 Mji
1
ИИЛ=Р]|/Р<М
Этап 3 1) Построение графиков динамики риска заболеваемости по ежегодным и сглаженным значениям временного ряда годовых показателей методом расчета скользящих простых средних за 3 года; 2) аппроксимация данных полиномиальной моделью 5-го порядка; 3) определение параметров: периода смены фаз, амплитуды, размаха, линии уровня риска; 4) оценка риска массовых заболеваний с учетом волнообразности его динамики
Этап 4 Выделение для каждой территории перечней классов болезней с массовыми
заболеваниями (повышенными и высокими уровнями риска); ранжирование классов по территориям;
ранжирование территорий с массовыми заболеваниями (повышенными и высокими уровнями риска заболеваемости болезнями отдельных классов)
ЯЯ.-1
Определение вклада отдельных классов болезней по RR ¡j, —^ -100%
3l
■oj р
AR„,= -Л- -AR.P/o или ARol ~ —
RR-Л
„ ' -юо%
P. RR„
DjARoj= (ARoj/ARoi)-100%; ARoi=[(RRQ-1 )/RRoi]-100%
Этап 5 Оценка медико-экологической ситуации по массовым неинфекционным заболеваниям
Этап 6
Этап 7
Выявление ведущих звеньев регуляции адаптационных процессов; анализ 10-15-летней динамики относительного риска заболеваемости; подбор адекватной модели функциональной зависимости; прогноз изменений уровней риска заболеваемости
I
Разработка медико-профилактических мероприятий
экологического неблагополучия) на изучаемых территориях, имеющих локальные варианты популяционного здоровья;
6) прогноз ожидаемой тенденции динамики риска МНИЗ;
7) обоснование основных направлений разработки медико-экологических профилактических мероприятий по снижению МНИЗ и улучшению качества здоровья населения на изучаемых территориях.
Алгоритм оценки МНИЗ и медико-экологической ситуации на территории представлен на схеме.
На 1-м этапе согласно методическим рекомендациям «Определение и использование региональных фоновых показателей нарушений здоровья населения для оценки риска и экологического состояния территорий» (2002) решаются следующие задачи:
1) вычисление интенсивных показателей заболеваемости;
2) экспертный выбор территорий для определения фоновых показателей;
3) завершение формирования вариационного ряда с ис-
хгиена и санитария. 2016; 95(9)
РРк http://dx.doi.org/10.1882/0016-9900-2016-9-811-816
Оригинальная статья пользованием стандартного отклонения и определение коэффициента вариации;
4) определение фонового уровня заболеваемости.
Вычисление интенсивных показателей заболеваемости осуществляется по известной формуле [7]:
М.. • 10"
Р
(1)
п N. • Т
где М.. - число учтенных случаев заболеваний; N. - средняя численность популяции за время наблюдения; Т - время наблюдения (годы); т - степенной индекс стандартного числа жителей (равный 3, 4, 5 или 6).
Исходными данными для вычисления интенсивных показателей заболеваемости являются ежегодные статистические данные об абсолютном количестве заболеваний и численности населения на исследуемых территориях. Полученные значения интенсивного показателя заболеваемости, как и исходные данные, заносятся в общую базу данных, что позволяет использовать их в дальнейшем в расчетах или выводить для анализа.
Экспертный выбор территорий для определения фоновых показателей - наиболее сложная, с точки зрения авторов, функция формирования вариационного ряда территорий, осуществляется следующим образом:
1) отбирается массив территорий, не имеющих крупных источников экологического загрязнения и биогеохимических аномалий;
2) сортируется полученный массив по возрастанию значений его элементов.
Показатели заболеваемости по отдельным классам боез-ней на административных территориях области (региона) в вариационном ряду после исключения территорий при процедуре экспертного отбора могут нарастать: а) в основном постепенно, без существенных разрывов между значениями или б) «ступенчато», образуя как бы несколько выборок.
При экспертном выборе ряды наименьших значений могут быть получены: при варианте а - почти из всей выборки, за исключением предполагаемых выскакивающих минимальных и максимальных значений; при варианте б -путем выделения одной из нескольких, как правило, двух вероятных выборок при «ступенчато» нарастающих значениях заболеваемости.
В случае нескольких ожидаемых выборок при «ступенчато» нарастающих значениях заболеваемости для расчета выбирается та, которая содержит наибольшее число элементов.
Завершение формирование вариационного ряда фоновых значений заболеваемости осуществляется на основе выбранного массива значений путем проверки выскакивающих из него минимальных и максимальных значений в соответствии с приведенными выше методическими рекомендациями (2000).
Для вариационных рядов значений нарушений здоровья, используемых для получения фоновых показателей, определяется коэффициент вариации по формуле:
\г= ё, (2)
Р
где Р - среднее фоновое значение заболеваемости.
Коэффициент вариации значений заболеваемости необходим в дальнейшем как критерий определения МНИЗ, степени неблагополучия медико-экологического ситуации территорий и статистически значимых отличий наблюдаемых значений риска от фонового, равного единице.
Определение фонового уровня заболеваемости. Для расчета регионального фонового значения показателя заболеваемости возвращаемся к абсолютным цифрам заболеваемости и среднегодовой численности на каждой из выбранных «фоновых» территорий. Суммируем абсолютные числа заболеваний и численность населения всех отобранных «фоновых» территорий раздельно и рассчитываем фоновый показатель .-нарушений здоровья (в данном случае заболеваний) (Р. по формуле [13]:
Р. =
ф] щ
X 10"
(3)
где М.. - абсолютное число .-нарушений здоровья (заболеваний) на /-«фоновой» территории; п - число г'-фоновых территорий; N. - число жителей на г'-фоновой территории, среди которого наблюдается М. число нарушений здоровья; т - степенной индекс стандартного числа жителей.
Полученный показатель характеризует .-заболеваемость условной фоновой территории, сформированной из группы административных территорий с индивидуальными показателями .-заболеваемости, вариабельность значений которых отражает коэффициент вариации.
Этап 2 включает: 1) определение эпидемиологического ОР заболеваемости болезнями отдельных классов и форм населения отдельных возрастных групп (дети, подростки, взрослые) на административных территориях с различными воздействующими локальными факторами среды обитания, например, промышленные города, непромышленные территории с экстремальными климатическими условиями, непромышленные фоновые территории из группы формирования фонового риска; 2) выделение неинфекционных заболеваний отдельных классов и форм с массовой заболеваемостью по уровню годового ОР.
Определение относительного риска. Эпидемиологический ОР (ЯЯ) определяется как отношение обычного интенсивного показателя .-заболеваемости на '-территории (Р..) к такому же показателю на фоновой (или контрольной) территории (Рф.) по формуле:
Р
ЯЯ .. Р.
.. Рф.
(4)
ОР заболеваемости (первичной и/или общей по обращаемости) рассчитываются по ежегодной заболеваемости для классов так называемых неспецифических болезней (или отдельных форм болезней) для всех административных территорий области (региона). Полученные данные заносятся в базу данных ОР.
Выделение заболеваний отдельных классов и форм с массовой заболеваемостью по уровню годового ОР осуществляется с использованием в качестве порога «массовости» заболеваемости значения верхней границы фонового риска (1,0 + 2 коэффициента вариации (КВ) в долях от 1). Заболеваемость считается массовой, если ее ОР превышает порог «массовости».
Этап 3. Определение волнообразного характера динамики риска заболеваемости населения и адаптационных процессов осуществляется путем:
1) построения графиков динамики риска заболеваемости по классу или форме болезни по ежегодным и сглаженным значениям временного ряда годовых показателей методом расчета скользящих простых средних, например за 3 года;
2) аппроксимации данных полиномиальной моделью 5-го порядка с фиксацией коэффициент детерминации (скорректированного К2) для оценки качества аппроксимации;
3) определения по графикам и аппроксимированным данным параметров, характеризующих волнообразную динамику риска и адаптационного процесса;
4) оценка заболеваний с учетом волнообразности динамики его риска. При этом МНИЗ должны считаться такие, у которых уровень риска, вокруг которого осуществляются колебания, выше верхней границы фонового риска.
Для выявления волнообразности и анализа тенденции развития динамики ОР во времени использовали распространенный прием - сглаживание значений временного ряда годовых показателей методом расчета скользящих простых средних за 3 года, а также аппроксимацию кривых полиномиальной моделью 5-го порядка с помощью системы Вольфрам Альфа [14] по ежегодным и сглаженным показателям (в случае слабой аппроксимации по годовым значениям). Сглаживание повышает эффективность аппроксимации данных полиномиальной мо-
Hygiene & Sanitation (Russian Journal). 2016; 95(9)
_DOI: http://dx.doi.org/10.1882/0016-9900-2016-9-811-816
делью, существенно увеличивая коэффициент детерминации (скорректированный Я2).
Среди параметров, характеризующих волнообразную динамику, определяли прежде всего период смены фаз (двух состояний сопротивляемости), а также амплитуду, средний уровень риска, вокруг которого осуществляются колебания максимальных и минимальных значений отклонений [7]. Последний среди показателей основных характеристик биоритмов обозначается как «мезор», или средний уровень показателей изучаемого процесса, вокруг которого происходит колебание (далее: средний уровень); он предоставляет возможность дать интегральную оценку биологического процесса за весь цикл его колебания [15].
Параметры целесообразно определять по двум-трем полученным графикам, один из которых должен быть построен по ежегодным данным.
Для определения параметров по графикам использовали следующие формулы:
(ОР - ОР ) Амплитуда——^-^
Средний уровень ОР = ОРмин +[(Ор
(5)
макс ОРми„)1 (6)
Или
Средний ур овень ОР = ОР^ - [(ОРмжс Ормин)] (6а)
Длительность периода Т смены фаз состояния неспецифической повышенной сопротивляемости (СНПС) и относительно пониженной неспецифической сопротивляемости (ОПНС) можно определять:
- по двум максимумам риска (ОПНС) или по двум минимумам риска (СНПС) на кривой (при их наличии),
- путем определения полупериодов (1/2 Т) развития СНПС (переход от ОПНС к СНПС) и развития ОПНС (переход от СНПС к ОПНС), или наоборот, а затем их суммирование.
Определение длительности полупериодов особенно эффективно при их удлинении (или) переходе процесса на другой уровень колебания (или уровень реактивности). Так, длительность полупериода от 4 до 6 лет можно считать как удлинение 1/2 Т, например при ожидаемом 8-летнем цикле смены фаз. При длительности 7 лет и более - как переход на другой уровень реактивности и удлинение 1/2 Т с обозначением 2 х 1/2 Т при ожидаемом и 8-летнем, и 10-летнем цикле смены фаз.
Средний уровень риска, вокруг которого происходит колебание ежегодных значений риска заболеваемости, отражает уровень реактивности, обусловливающий развитие СНПС и ОПНС. Средний уровень риска целесообразно определять для каждой 1/2 Т (полуволны). По этому параметру, по нашему мнению, и целесообразно решать задачи следующих этапов.
На 4-м этапе проводится:
1) выделение для каждой территории по возрастным группам населения среди МНИЗ ведущих классов и форм путем их ранжирования по среднему уровню риска, вокруг которого происходит колебание ежегодных значений риска заболеваемости, с помощью критериев, учитывающих степень напряженности регуляторных механизмов защиты организма и используемых для оценки медико-экологического состояния территорий [16];
2) определение особенностей локальных вариантов попу-ляционного здоровья на отдельных исследуемых территориях с учетом риска массовой заболеваемости болезнями ведущих классов и форм;
3) определение вклада экологически обусловленной доли массовой заболеваемости болезнями ведущих классов и форм в формирование локального варианта здоровья по уровню атрибутивного риска заболеваемости;
4) выявление ведущих звеньев регуляции адаптационных процессов, формирующих риск заболеваемости населения на территориях с локальными вариантами популяционного здоровья.
Original article
Критерии ранжирования массовой неинфекционной заболеваемости отдельных классов и форм болезней по уровню ОР
Коэффициент вариации (V) Повышенный уровень риска Высокий уровень риска Очень высокий уровень риска
До 0,3 1,5-1,8 1,8-2,4 >2,4
0,31-0,40 1,7-2,1 2,1-2,9 >2,9
0,41-0,59 2,0-2,5 2,5-3,5 >3,5
0,6 и более 2,5-3,3 3,3-4,9 >4,9
Ранжирование массовых заболеваний предлагается осуществлять по средним уровням риска их заболеваемости, вокруг которых происходит колебание ежегодных значений риска, с использованием критериев повышенных, высоких и очень высоких рисков заболеваемости, представленных в таблице.
Критерии позволяют подразделить МНИЗ на три группы:
- с повышенным ОР заболеваемости (в пределах (1 + 2 КВ) < ОР < (1 + 3 КВ),
- с высоким ОР заболеваемости (в пределах (1 + 3 КВ) < ОР < (1 + 5 КВ) и
- с очень высоким ОР заболеваемости (в пределах ОР > (1 + 5 КВ).
Эти же критерии определяют и три степени наиболее напряженных медико-экологических ситуаций, обусловленных влиянием неблагоприятных факторов, в том числе загрязнением окружающей среды [16].
Локальныге варианты популяционного здоровья на территориях промышленных и непромышленных административных образований определяются по среднему уровню ОР массовой заболеваемости болезнями отдельных классов и их сочетаниями, формируемыми особенностями локальных неблагоприятных факторов среды жизнедеятельности населения.
Ранжирование территорий с локальным вариантом попу-ляционного здоровья осуществляется по МНИЗ с учетом их группы, уровня риска, числа классов болезней и возраста заболевших (дети, подростки, взрослые).
Вклад отдельныгх классов болезней в формирование ло-кальныгх вариантов популяционного здоровья определяется: а) по включению конкретного класса заболеваний в перечень классов, характерных для локального варианта популяцион-ного здоровья; б) по уровню атрибутивного риска заболеваемости или по вкладу экологически обусловленных болезней отдельного у-класса в формирование этого класса и экологически обусловленной доли заболеваемости всеми болезнями (или общей заболеваемости) на '-территории.
Определение атрибутивного риска согласно МР «Определение и использование региональных фоновых показателей нарушений здоровья населения для оценки риска и экологического состояния территорий» (2002) позволяет устанавливать: а) экологически обусловленную долю болезней у-класса в заболеваемости болезнями этого класса от всех причин на г'-территории; б) экологически обусловленную долю у-класса болезней в общей заболеваемости болезнями всех классов на '-территории.
Расчет двух этих видов атрибутивных рисков так же, как и ОР, выполняется для всех административных территорий и сохраняется в базе данных этого вида рисков.
Выделение ведущих классов МНИЗ, формирующих локальные варианты популяционного здоровья на отдельных промышленных и непромышленных территориях осуществляется по данным, полученным на этапах 2 и 4.
Выявление ведущих звеньев регуляции адаптационныгх процессов, формирующих риск заболеваемости населения на территориях с локальными вариантами популяционного здоровья, выполняется путем сравнения территориальных перечней классов болезней с МНИЗ с повышенными, высокими и очень высокими уровнями ОР заболеваемости, полученных на данном этапе.
Известно, что реактивность и резистентность зависят от состояния нервной, эндокринной, иммунной систем, систе-
гиена и санитария. 2016; 95(9)
РРк http://dx.doi.org/10.1882/0016-9900-2016-9-811-816_
Оригинальная статья
мы соединительной ткани, а также от конституции организма, особенностей обмена веществ, возраста, пола, факторов внешней среды. Ведущая роль отводится взаимодействию первых трех систем [17-19]. Современное представление о влиянии различных экологических воздействий на адаптивные системы организма с учетом концепции многоуровневой регуляции гомеостаза [17] может быть использовано для подтверждения наличия взаимодействия нервной, эндокринной и иммунной систем в реализации эффектов различных факторов риска [18].
В качестве критериев выявления ведущих звеньев можно использовать следующие положения:
- если в территориальный перечень вошли несколько классов болезней с повышенными и высокими уровнями риска заболеваемости из 13 классов и среди них:
а) болезни эндокринной системы, болезни нервной системы, болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, то в процесс их формирования вовлечены, очевидно, все механизмы регуляции и прежде всего нервная, эндокринная и иммунная системы;
б) болезни эндокринной системы, органов пищеварения, то ведущим звеном триады механизма регуляции является эндокринное;
в) болезни нервной системы, то ведущим звеном триады механизма регуляции является нервное;
г) болезни эндокринной системы с наиболее высокими значениями риска, то ведущим звеном механизма регуляции и наблюдаемых изменений является эндокринное;
д) болезни органов дыхания, то ведущим звеном в триаде будет иммунное;
е) болезни эндокринной системы и нервной системы, то ведущими в триаде будут эндокринное и нервное звенья;
ж) болезни органов пищеварения, то ведущими будут изменения нервно-эндокринной регуляции.
Могут быть и другие сочетания.
На 5-м этапе выполняется оценка медико-экологической ситуации по величинам ОР МНИЗ ведущих классов и форм. Степень экологического неблагополучия территорий определяется по соответствию полученных величин относительного риска параметрам, основанным на сигмальных отклонениях показателя от фонового риска [16]. К экологически неблагополучным территориям относятся территории с существенно напряженной медико-экологической ситуацией, а к выражен-но неблагополучным - критической или чрезвычайной экологической ситуацией (КЭС) и катастрофической или ситуацией экологического бедствия (СЭБ).
Этап 6. Прогноз ожидаемой тенденции динамики риска массовой неинфекционной заболеваемости. Имеющиеся в нашем распоряжении данные об изменяющихся параметрах волнообразных динамик заболеваемости отдельными классами болезней позволяют предложить подход к определению возможного направления колебательных изменений риска заболеваемости. Подход основан на использовании принципа «бегущей волны», продвигающейся вперед во времени последовательно на 1/4 периода. Четверть периода при длительности периода 8 лет равна 2 годам, при увеличении периода до 10-13 лет она может быть принята равной 3 годам. Необходимые характер динамики и параметры ее волнообразности: длина периода (Т) или половины периода смены фаз, амплитуда, направление динамики во времени - средний уровень риска (линия), вокруг которого наблюдаются колебательные отклонения; оценка значимости наблюдаемых отклонений (амплитуды) получаются на этапе 3 п.п. 1-4. Используя полученную информацию, определяют ожидаемые варианты развития волнообразного адаптационного процесса и предполагаемую тенденцию изменений уровня риска заболеваемости.
На данном этапе выполняются следующие задачи:
1) анализ 10-15-летней динамики ОР заболеваемости на каждой исследуемой территории и определение ее особенностей;
2) подбор адекватной модели функциональной зависимости изменений риска в зависимости от времени наблюдения;
з) прогноз изменений уровней риска заболеваемости в ближайшей перспективе.
Анализ 10-15-летней динамики относительного риска заболеваемости на каждой исследуемой территории и определение ее особенностей. Опыт анализа многолетних динамик ОР заболеваемостями болезнями вышеупомянутых классов детей, подростков и взрослых [7, 16, 20] показал, что они имеют волнообразный характер с изменяющимися параметрами волнообразности. Это связано с возрастом контингента, территорией проживания, классом болезней и т.д. Так, у детского населения промышленных городов вследствие развития состояний неспецифически повышенной сопротивляемости (в течение 2-7 лет) и сменяющих их состояний пониженной сопротивляемости (в течение 6-10 лет) полный цикл колебаний относительно высоких и низких уровней риска общей заболеваемости всеми болезнями колеблется в пределах от 8 до 15 лет. Длительность периода колебания отмеченных фаз адаптационного процесса для одних классов болезней получена на уровне 8 лет, для других - при колебании в пределах от 6 до 9 лет.
Основной целью анализа многолетних динамик риска заболеваемости является определение полупериодов развития СНПС и ОПНС, периодов колебательного цикла, среднего риска, вокруг которого совершаются колебания, и возможных его переходов на новый уровень колебаний (реактивности).
Подбор адекватной модели функциональной зависимости волнообразной динамики риска заболеваемости в зависимости от времени наблюдения для каждого класса болезней и конкретной территории, позволяющей прогнозировать ожидаемые уровни риска заболеваемости и/или направления их изменений в ближайшей перспективе.
Полученный нами опыт позволяет отметить, что наиболее адекватная аппроксимация динамики риска заболеваемости получается полиномом 5-го порядка с помощью системы Вольфрам Альфа [14].
Прогноз изменений уровней риска заболеваемости в ближайшей перспективе для отдельных классов болезней.
На основании полученных выше данных на этом этапе необходимо представить варианты дальнейших изменений адаптационного процесса и как следствие предполагаемые уровни риска массовой неинфекционной заболеваемости определенного контингента населения на изучаемой(ых) территории(ях) в ближайшие 2-3 года.
На 7-м этапе полученные данные обобщаются с целью обоснования необходимости разработки комплекса медико-профилактических мероприятий с выделением среди них приоритетных, направленных на снижение риска МНИЗ и степени напряженности медико-экологической ситуации на конкретной территории.
Комплекс таких мероприятий может включать:
- меры по снижению антропогенного воздействия на среду обитания (при известных источниках воздействия) или по выявлению таковых источников (при отсутствии достаточных данных) с последующей разработкой профилактических мер;
- медико-профилактические меры по снижению высоких и повышенных рисков заболеваемости путем повышения сопротивляемости населения, особенно детей и подростков, к воздействию патогенных причин.
Направленность медико-профилактических мероприятий определяется классами болезней с высокими и повышенными относительными рисками и их вкладами в общую заболеваемость всеми классами болезней и степень медико-экологического неблагополучия территории.
Представленный алгоритм позволит более эффективно проводить определение и оценку МНИЗ и степени напряженности медико-экологических ситуаций, обусловленных локальными факторами каждой территории и определять направленность медико-профилактических мероприятий для улучшения экологической ситуации на основе данных социально-гигиенического мониторинга.
Финансирование. Статья выполнена при финансовой поддержке Министерства образования и науки РФ в рамках базовой части.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература (п.п. 14, 18 см. References)
1. Первая глобальная министерская конференция по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям. Московская декларация. М.; 2011. Available at: http://www.ndphs.org///documents/2813/ Moscow_declaration_ru.pdf (дата обращения: 01.10.2014).
2. Первая Глобальная министерская конференция по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям. Концептуальная записка контроль за НИЗ и их детерминантами. М.; 2011. Available at: http://www.who.int/nmh/events/moscow_ncds_2011/confer-ence_documents/monitoring_ncds_russian.pdf?ua=1 (дата обращения: 01.10.2014).
3. Политическая декларация совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними. Принята резолюцией 66/2 Генеральной Ассамблеи ООН от 19 сентября 2011 года. Available at: http://www.un.org/ru/ documents/decl_conv/declarations/diseases_politdecl.shtml (дата обращения: 29.01.2016).
4. Брико Н.И. Парадигма современной эпидемиологии. МедиАль. 2014; (3): 20-1, 27.
5. ВОЗ. Глобальный план действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013-2020 годы. Женева: ВОЗ; 2014.
6. Стратегия развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года (утверждена распоряжением Правительства РФ от 28 декабря 2012 года № 2580-р). Научная платформа «Профилактическая среда». Available at: file/obyavlenya/301020122.pdf (дата обращения: 01.10.2015).
7. Прусаков В.М., Прусакова А.В., Прусаков В.Л. Адаптационные реакции организма и диагностика воздействия факторов окружающей среды на заболеваемость населения. Гигиена и санитария. 2015; 94(6): 71-9.
8. Степанова С.И. Биоритмологические аспекты проблемы адаптации. М.: Наука; 1986.
9. Гаркави Л.И., Квакина Е.Б., Уколова Н.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. Ростов-на-Дону: Издательство Ростовского университета; 1990.
10. Лазарев Н.В., Люблина Е.И., Розин М.А. Состояние неспецифической повышенной сопротивляемости. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1959; 3(4): 16-21.
11. Прусаков В.М., Прусакова А.В., Зайкова З.А. Динамика риска заболеваемости населения в промышленных городах Иркутской области. Гигиена и санитария. 2013; (5): 63-9.
12. Прусаков В.М., Прусакова А.В. Динамика адаптационных процессов и риска заболеваемости населения, длительно проживающего на территории промышленных городов. Гигиена и санитария. 2014; 93(5): 79-87.
13. Вихерт А.М., Чаклина А.В., ред. Эпидемиология неинфекционных заболеваний. М.: Медицина; 1990.
15. Катинас Г.С., Чибисов С.М., Агарвал Р.К. Актуальные термины современной хронобиологии. Health and Education Millennium. 2015; 17(1): 4-11.
16. Прусаков В.М., Прусакова А.В. Критерии оценки медико-экологической ситуации на основе метода сигмальных отклонений. Гигиена и санитария. 2013; (1): 72-6.
17. Черешнев В.А. Экология, иммунитет, здоровье (по материалам лекции, прочитанной на конференции Соросовских учителей Свердловской области 3-4 ноября 1999 года). Известия Уральского государственного университета. 2000; 16. Available at: http:// www.sevin.ru/fundecology/humanecology/Chereshnev.html (дата обращения 09.09.2013).
19. Новицкий В.В., Гольдберг Е.Д., Уразова О.И. Патофизиология. Том 1. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. Available at: http://vmede.org/sait/?pa ge=12&id=Patofiziologija_novickij_goldberg&menu=Patofiziologij (дата обращения: 13.08.2014).
20. Прусаков В.М., Прусакова А.В. Некоторые итоги исследования волнообразной динамики риска заболеваемости при воздействии локальных факторов. В кн.: Опыт использования методологии оценки риска здоровью населения для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия. Труды IV Всероссийской научно-практической конференции. Ангарск: РИО ФГБОУ ВПО АГТА; 2015: 66-77.
References
1. The first Global Ministerial Conference on Healthy Lifestyles and Noncommunicable Disease Control. Moscow Declaration. Moscow;
Hygiene & Sanitation (Russian Journal). 2016; 95(9)
_DOI: http://dx.doi.org/10.1882/0016-9900-2016-9-811-816
Original article
2011. Available at: http://www.ndphs.org///documents/2813/Mos-cow_declaration_ru.pdf (accessed 01 October 2014). (in Russian)
2. The first Global Ministerial Conference on Healthy Lifestyles and Noncommunicable Disease Control. The concept note for the control of NCDs and their determinants. Moscow; 2011. Available at: http:// www.who.int/nmh/events/moscow_ncds_2011/conference_docu-ments/monitoring_ncds_russian.pdf?ua=1 (accessed 01 October 2014). (in Russian)
3. The General Assembly Political Declaration of the High-level meeting on noncommunicable disease prevention and control. Adopted Resolution 66/2 of the UN General Assembly on September 19, 2011. Available at: http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/dec-larations/diseases_politdecl.shtml (accessed 29 January 2016). (in Russian)
4. Briko N.I. The paradigm of modern epidemiology. MediAl'. 2014; (3): 20-1, 27. (in Russian)
5. WHO. Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020. Geneva: WHO; 2014. (in Russian)
6. Strategy for the development of medical science in the Russian Federation for the period up to 2025 (approved Resolution of the Russian Government dated December 28, 2012 № 2580-p). Scientific platform «Preventive environment». Available at: Availableat: file/oby-avlenya/301020122.pdf (accessed 01 October 2015). (in Russian)
7. Prusakov V.M., Prusakova A.V., Prusakov V.L. Adaptive reactions and diagnostics impact of environmental factors on public health. Gigiena i sanitariya. 2015; 94(6): 71-9. (in Russian)
8. Stepanova S.I. Biorhythmological Aspects of Adaptation Problems [Bioritmologicheskie aspekty problemy adaptatsii]. Moscow: Nau-ka; 1986. (in Russian)
9. Garkavi L.I., Kvakina E.B., Ukolova N.A. Adaptable Reactions and Resistance of an Organism [Adaptatsionnye reaktsii i rezistentnost' organizma]. Rostov-na-Donu: Izdatel'stvo Rostovskogo universite-ta; 1990. (in Russian)
10. Lazarev N.V., Lyublina E.I., Rozin M.A. Status of non-specific increase resilience. Patologicheskaya fiziologiya i eksperimental'naya terapiya. 1959; 3(4): 16-21. (in Russian)
11. Prusakov V.M., Prusakova A.V., Zaykova Z.A. Dynamics of morbidity risk in the industrial cities of the Irkutsk region. Gigiena i sani-tariya. 2013; (5): 63-9. (in Russian)
12. Prusakov V.M., Prusakova A.V. The dynamics of adaptation processes and morbidity risk, long-term resident in the territory of the industrial cities. Gigiena i sanitariya. 2014; 93(5): 79-87. (in Russian)
13. Vikhert A.M., Chaklina A.V., eds. Epidemiology of Non-Communicable Diseases [Epidemiologiya neinfektsionnykh zabolevaniy]. Moscow: Meditsina; 1990. (in Russian)
14. WolframAlpha: computational knowledge engine. Available at: http://www.wolframalpha.com.
15. Katinas G.S., Chibisov S.M., Agarval R.K. Actual terms of modern chronobiology. Health and Education Millennium. 2015; 17(1): 4-11. (in Russian)
16. Prusakov V.M., Prusakova A.V. Criteria for assessing the health and environmental situation on the basis of the method sigmalnyh deviations. Gigiena i sanitariya. 2013; (1): 72-6. (in Russian)
17. Chereshnev V.A. Ecology, immunity, health (based on a lecture given at the conference Soros teachers Sverdlovsk Region 3-4 November 1999). Izvestiya Ural'skogo gosudarstvennogo universiteta. 2000; 16. Available at: http://www.sevin.ru/fundecology/humanecology/ Chereshnev.html (accessed 09 September 2013). (in Russian)
18. Wilder R.L. Neuroendocrine-immune system interactions and autoimmunity. Annu. Rev. Immunol. 1995; 13: 307-38.
19. Novitskiy V.V., Gol'dberg E.D., Urazova O.I. Pathophysiology. Volume 1 [Patofiziologiya. Tom 1]. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. Available at: http://vmede.org/sait/?page=12&id=Patofiziologija_ novickij_goldberg&menu=Patofiziologij (accessed 13 August 2014). (in Russian)
20. Prusakov V.M., Prusakova A.V. Some results of the study wavelike dynamics of disease risk under the influence of local factors. In: Experience in Using the Methodology of Population Health Risk Assessment for the Provision of Sanitary-Epidemiological Well-Being. The Works of IV All-Russian Scientific-Practical Conference [Opyt ispol'zovaniya metodologii otsenki riska zdorov'yu naseleniya dlya obespecheniya sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiya. Trudy IV Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii]. Angarsk: RIO FGBOU VPO AGTA; 2015: 66-77. (in Russian)
Поступила 15.02.16 Принята к печати 14.04.16
