CC BY
21
Лунькова Г.Ю., Конюхов А.В.*
Территориальное управление Роспотребнадзора по Оренбургской области, ‘Оренбургский государственный университет
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ СТРАТЕГИЙ ЙОДНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
Представлен методический подход к экономической оценке альтернативных стратегий йодной профилактики с учетом оптимальной и фактической структуры затрат. Рассчитаны экономические показатели в системе «затраты-выгоды» по Оренбургской области
Известно, что системный анализ «затраты-выгоды» наиболее часто используется при экономической оценке эффективности популяционных стратегий профилактики [1].
В докладе генерального директора ВОЗ приведена оптимальная величина затрат в расчете на трехлетний период, гарантирующая ликвидацию йодного дефицита при условии выполнения рекомендаций ВОЗ при разработке и реализации национальных стратегий профилактики, составляющая 10 центов на 1 человека (3 рубля 18 копеек) [2]. Хорошо известна и 10 кратная экономическая выгода от ликвидации йодной недостаточности, а также снижение в 4 раза затрат на лечение тяжелых форм йодной недостаточности при реализации в полном объеме системы раннего неонатального скрининга новорожденных на врожденный гипотериоз [3].
Вместе с тем Россия в определенной степени придерживалась рекомендаций ВОЗ только в доперестроечный период. Именно поэтому представлялось важным изучить структуру затрат с разработкой методических подходов к их экономической оценке при альтернативных стратегиях профилактики в условиях, когда конечный эффект профилактики в виде ликвидации йодного дефицита не достигнут и, таким образом, расчет выгоды как экономической категории затруднителен, а также в период ликвидации дефицита за счет разработки и внедрения качественно новой профилактической технологии.
Материалы и методы
В качестве материала использованы данные региональной системы
социально-гигиенического мониторинга по объемам лабораторного контроля йодированной соли, областной детской клинической больницы по биомониторингу, прейскуранты (прайс-листы) на услуги по проведению соответствующих лабораторных исследований ЦГСЭН в Оренбургской области, лаборатории йодурии ВЭНЦ РАМН, областной детской клинической больницы, а также каль-
куляции стоимости йодирования соли, представленной отделом маркетинга и сбыта ОАО «Илецк-Соль» Оренбургской области. Численность населения области в разные периоды времени получена из областного комитета госстатистики.
По предложенным методическим подходам работа проведена в 4 этапа.
На 1 этапе исходя из важнейших ценообразующих факторов (статей затрат) непосредственно вытекающих из рекомендаций ВОЗ по формированию национальных стратегий профилактики, с учетом сложившихся в России цен рассчитана оптимальная структура затрат на 1 человека в Оренбургской области на трехлетний период.
На 2 этапе рассчитана фактическая структура затрат в разные периоды времени в сопоставимых ценах на 1.01.2002 г. на 1 человека в Оренбургской области и удельный вес в% от оптимальной структуры.
На 3 этапе проведена экономическая оценка (баланс) затрат в разные периоды времени в соответствии с оптимальной структурой на основе рекомендаций ВОЗ.
На 4 этапе сопоставлена рассчитанная медицинская эффективность популяционных стратегий по параметрам эпидемиологической эффективности, относительного эпидемиологического риска, отнесенных на единицу затрат.
Результаты и их обсуждение
В оптимальной структуре затрат в соответствии с рекомендациями ВОЗ (табл. 1) наибольший удельный вес 55% приходится на стоимость проведения неонатального скрининга, на втором месте стоимость йодирования 25,8%.
Стоимость лабораторных исследований суммарно по статьям затрат калькуляции не превышают 10%. Вместе с тем предъявляются жесткие требования к методологии организации исследования, обеспечивающие репрезентативность и в последующем верификацию и сравнимость полученных результатов. В настоящее время эксперты ВОЗ, ЮНИСЕФ все чаще высказывают мнение об
отсутствии необходимости проведения йодурии при достаточном охвате новорожденных неонатальным скринингом, с чем согласуются и результаты наших исследований [4]. Вместе с тем для эпидемиологических исследований объемы обработки (и соответственно затраты) по программе неонатального скрининга также могут быть сокращены в несколько раз за счет формирования случайной выборки и проведения кросс-секционно-го исследования.
Фактическая структура затрат в последние годы директивной профилактики (табл. 2) существенно отличается от оптимальной, ни по одной из статей не достигая ее параметров и суммарно составляя лишь 15,4% от рекомендуемой.
При этом наибольный удельный вес 50% от оптимальной приходится на йодурию. Принципиальное ее отличие в том, что стоимость йодирования население не оплачивало, так как издержки брал на себя производитель соли.
С возобновлением йодирования соли в современный период уже на начальном этапе в 19972000 г.г. (табл. 3) в 3 раза возросли суммарные затраты на профилактику, в первую очередь был оптимизирован лабораторный контроль за качеством йодированной соли, 100% от оптимальной структуры, стоимость йодирования стала оплачиваться самим населением при покупке йодированной соли, возросли затраты на неонатальный скрининг почти в 2 раза.
Таблица 1. Оптимальная структура затрат на профилактику йоддефицитных заболеваний на 1 человека в Оренбургской области на трехлетний период при реализации стратегии профилактики ВОЗ в ценах на 1.01.2002 г.
№ Статьи затрат Затраты в рублях Удельный вес в % Рекомендованная методология организации
1 Лабораторный контроль соли и ее мониторинг 0,15 4,7 Методики ВОГК и ПРП
2 Стоимость йодирования 0,82 25,8 Промышленная технология
3 Стоимость неонатального скрининга по уровню ТТГ в крови 1,75 55,0 Кросс-секционное или сплошное эпидемиологическое исследование
4 Стоимость йодурии 0,14 4,4 Рандомизированное кластерное исследование
5 Прочие затраты и санпросвет работа 0,32 10,1
Итого 3,18 100,0
Таблица 2. Фактическая структура затрат на профилактику йоддефицитных заболеваний на 1 человека в Оренбургской области на трехлетний период в 1991-1995 гг. в сопоставимых ценах на 1.01.2002 г.
№ Статьи затрат Затраты в рублях Удельный вес от оптимальной структуры в % Источники финансирования
1 Лабораторный контроль соли и ее мониторинг 0,025 16,7 Местный бюджет
2 Стоимость йодирования14,9 0* 0 ОАО «Илецк-Соль»
3 Стоимость неонатального скрининга по уровню ТТГ в крови 0,26** 14,9 Федеральный и местный бюджет
4 Стоимость йодурии 0,07 50,0 ОГМА
5 Прочие затраты и санпросвет работа 0,025 7,8 ЛПУ и ЦГСЭН
Итого 0,49 15,4
Примечание: * - йодировнная соль реализовалась по цене нейодировнной;
** - система неонатального скрининга начала внедряться в Оренбургской области с 1994 г.
Таблица 3. Фактическая структура затрат на профилактику йоддефицитных заболеваний на 1 человека в Оренбургской области на трехлетний период в 1997-2000 гг. в сопоставимых ценах на 1.01.2002 г.
№ Статьи затрат Затраты в рублях Удельный вес от оптимальной структуры в % Источники финансирования
1 Лабораторный контроль соли и ее мониторинг 0,15 100 Внебюджетные средства ЦГСЭН и местный бюджет
2 Стоимость йодирования 14,9 0,82 72* Населением при покупке соли
3 Стоимость неонатального скрининга по уровню ТТГ в крови 0,52 29,7 Федеральный и местный бюджет
4 Стоимость йодурии 0 0
5 Прочие затраты и санпросвет работа 0,025 7,8 ЛПУ и ЦГСЭН
Итого 1,515 47,6
Примечание: * - расчет проведен с учетом поправки на потребление в домохозяйствах по данным областного комитета госстатистики
Однако проведенный сопоставительный анализ затрат и медицинской эффективности по параметрам относительного риска йодной недостаточности и индексам эпидемиологической эффективности показал, что затраты оказались экономически неэффективными. При росте затрат (табл. 4) с 1995 по 2000 г.г. в 3,1 раза индекс эпидемиологической эффективности снизился с 0,37 до
0,27; а относительный риск йодной недостаточности у населения вырос с 2,7 до 3,7.
Таким образом, популяционная стратегия, практиковавшаяся в доперестроечный период, давала даже при недостаточном финансировании больший медицинский эффект, чем используемая в современных условиях по всей России.
Внедрение в последующий период разработанной профилактической технологии, а также улучшение качества йодированной соли за счет внедрения практических рекомендаций ранее проведенных исследований [5] позволили не только
Таблица 4. Фактическая структура затрат на профилактику йоддефицитных заболеваний на 1 человека в Оренбургской области на трехлетний период в 2001-2003 гг. в сопоставимых ценах на 1.01.2002 г.
№ Статьи затрат Затраты в рублях Удельный вес от оптимальной структуры в % Источники финансирования
1 Лабораторный контроль соли и ее мониторинг 0,15 100 Внебюджетные средства ЦГСЭН и местный бюджет
2 Стоимость йодирования 14,9 0,82 100 Населением при покупке соли
3 Стоимость неонатального скрининга по уровню ТТГ в крови 1,71 98,0 Федеральный и местный бюджет
4 Стоимость йодурии 0 0
5 Прочие затраты и санпросвет работа 0,435* 100,0 ЛПУ и ЦГСЭН
Итого 3,115 98,0
Примечание: * - в структуре затрат 0,41 составили средства автора и неоплаченный труд по разработке и внедрению новой профилактической технологии
Таблица 5. Сопоставительный анализ затрат и медицинской эффективности йодной профилактики в Оренбургской области
№ Периоды наблюдения Индекс эпидемиологической эффективности Относительный риск йодной недостаточности Затраты на 1 человека области (руб.)
1 Директивная профилактика 1995 г. 0,37 2,7 0,49
2 Современный период 2000 г. 0,27 3,7 1,51
3 Современный период 2003 г. 1,04 0,95 3,11
Таблица 6. Структура затрат по источникам финансирования в себестоимости новой профилактической технологии
(без программного обеспечения)
№ Виды затрат Сумма (руб.) Удельный вес в %
1 Личные средства автора и неоплаченный труд по созданию технологии 764283,2 50,7
2 Средства ГоррайЦГСЭН 677,220 44,9
3 Средства облкомстата 27854 1,8
4 Средства ФГУ ЦГСЭН в области 38128,32 2,6
Итого 1507485,52 100,0
Таблица 7. Итоговый баланс «затраты-выгоды» по состоянию на 1.01.2005 г. в масштабе области в связи с внедрением новой
профилактической технологии, руб.
Дополнительные затраты Выгоды
Создание технологии 764283,2 Лабораторные исследования 677220 Обследование домохозяйств 27854 Материальная помощь главного врача ФГУ ЦГСЭН в области 9000 Первичная обработка данных 29128,32 1. От ликвидации йодного дефицита снижение затрат в связи с заболеваемостью населения на 21187000 2. Экономическая выгода от интеграции с облкомстатом по обследованию домохозяйств 320447 3. От снижения врожденного гипотериоза и инициированной им умственной отсталости, кретинизма, детской инвалидности 4616000 4. От замены арбитражных методов экспресс-исследований на малых и средних объектах госсанэпиднадзора 4795740 5. От использования микрометодов вместо макро при проведении экспресс исследований 52020
Итого 1507485,52 Итого 30971206
Положительный баланс + 29463720,48 руб.
На 1 руб. затрат 20,54 руб. выгоды.
оптимизировать структуру затрат (табл. 5), но и добиться радикального изменения эпидемиологической ситуации в области.
Индекс эпидемиологической эффективности в 2003 г. увеличился до 1,04; а относительный риск йодной недостаточности опустился до 0,95 и, таким образом, йодный дефицит был ликвидирован (табл. 5) впервые в истории области.
И хотя структуру затрат по источникам финансирования в себестоимости новой технологии (табл. 6) нельзя признать оптимальной, а скорее отражающей парадоксы нашего времени, тем не менее это не отразилось на итоговом балансе затрат-выгод (табл. 7).
Т аким образом, при положительном балансе на 1 рубль затрат 20,54 рубля чистой выгоды реализованная в Оренбургской области профилактическая технология более чем в 2 раза превосходит по экономическим параметрам официально рекомендованные подходы в профилактике.
Результаты балансового анализа с использованием разработанного методического подхода были использованы Министерством здравоохранение и социального развития Российской Федерации при подготовке государственного доклада, представленного в аппарат правительства и Президенту страны [6].
Выводы:
1. Разработан методический подход к экономической оценке стратегий йодной профилактики с расчетом оптимальной и фактической структуры затрат и их баланса.
2. Установлено, что в оптимальной структуре затрат в соответствии с рекомендациями ВОЗ наибольший удельный вес 55% приходится на стоимость проведения неонатального скриннинга, на втором месте - 25,8% стоимость йодирования соли, стоимость лабораторных исследований не превышает 10%.
3. Фактическая структура затрат в последние годы директивной профилактики (1991-1995 гг.) существенно отличается от оптимальной, составляя суммарно 15,4% от рекомендуемой.
4. С возобновлением йодной профилактики в 1997-2000 годах суммарные затраты на профилактику возросли в 3,1 раза; однако индекс эпидемиологической эффективности снизился с 0,37 в 1995 году до 0,27; а относительный риск йодной недостаточности у населения вырос с 2,7 до 3,7. Таким образом, популяционная стратегия, практиковавшаяся в доперестроечный период даже при недостаточном финансировании давала больший медицинский эффект, чем та, что используется в современных условиях по всей России.
5. Оптимизация технологии йодирования и внедрение разработанных новых профилактических технологий позволили оптимизировать структуру затрат и добиться в 2003 году ликвидации йодного дефицита в Оренбургской области.
6. Положительный баланс от внедрения новых технологий и ликвидации йодного дефицита составил 29463720,49 рублей или на 1 рубль затрат 20,54 рубля выгоды.
Список использованной литературы:
1. Пентл Р.Н. Методы системного анализа окружающей среды. - М.: Мир, 1979. - 213 с. (пер. с англ.).
2. Национальные стратегии преодоления недостаточности питания с точки зрения питательных микроэлементов. // Доклад гендиректора ВОЗ на 45 сессии. - Женева, 1992. - С.206-225.
3. Дедов И.И., Петеркова В.А., Безлепкина О.Б. Врожденный гипотериоз у детей (ранняя диагностика и лечение). Методические рекомендации. М. 1999 г. - 23 с.
4. Конюхов В.А. Методология оценки риска йодного дефицита у населения.: Автореф. дис доктора мед. наук. - Оренбург, 2004. -43 с.
5. Конюхов В.А. Гигиеническая характеристика технологического процесса йодирования соли и оптимизация системы профилактики йодного дефицита у населения.: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Оренбург, 2000. - 24 с.
6. Г осударственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2005 г.». М.: Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - 2006. - С. 218.
