Метод онлайн медико-экономического контроля льготного лекарственного обеспечения (на примере Краснодарского края) Текст научной статьи по специальности «Компьютерные и информационные науки»

и информационные

технологии

А.А. КОШКАРОВ,

Кубанский государственный университет, г. Краснодар, Россия, [email protected] Д.В. ПЕННЕР,

Заместитель начальника по информационным технологиям, ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» министерства здравоохранения Краснодарского края,

г. Краснодар, Россия, [email protected] А.Б. СЕМЕНОВ,

эксперт по вопросам информационных технологий в медицине, г. Краснодар, Россия, [email protected] А.А. ХАЛАФЯН,

д.т.н., профессор кафедры прикладной математики, Кубанский государственный университет, г. Краснодар, Россия, [email protected]

МЕТОД ОНЛАЙН

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ)

УДК 519.711

Кошкаров А.А, Пеннер Д.В., Семенов А.Б., Халафян А.А. Метод онлайн медико-экономического контроля льготного лекарственного обеспечения (на примере Краснодарского края)

Аннотация. При выписке рецептов льготного лекарственного обеспечения есть вероятность нарушений при назначении лекарственных препаратов. Выявление дефектов выписки рецептов, а также нерационального назначения дорогостоящих препаратов после их отпуска в аптеке не позволяет предотвратить негативные последствия. Цель исследования - повысить эффективность организации льготного лекарственного обеспечения за счет проведения медицинской экспертизы (медико-экономического контроля) обоснованности назначения препаратов в режиме реального времени (онлайн). В работе предложен метод, и разработан алгоритм поддержки принятия решений при медицинской экспертизе в реальном времени. Раскрыты возможности единой информационной системы по выписке и отпуску льготных рецептов Краснодарского края для реализации технологии «электронного рецепта» и онлайн медико-экономического контроля назначения льготных лекарств. Установлена перспективность проведения медицинской экспертизы для выявления случаев полипрагмазии - когда одному пациенту назначено более пяти лекарственных препаратов. Определена актуальность проведения медицинской экспертизы не только на льготные лекарственные средства, но и на все выписанные рецепты. Поэтому целесообразно предложенный авторами подход распространить на медицинскую экспертизу всех рецептов, выписанных в электронном виде в режиме реального времени. Ключевые слова: льготное лекарственное обеспечение, медико-экономический контроль, система поддержки принятия решений.

UDC 519.711

Koshkarov A.A., Penner D.V., Semenov A.B., Khalaphyan A.A. Online method medical-economic control of prescriptions for preferential drug provision (by the example of Krasnodar Region)

Abstract. There is a high probability of making mistakes (intentional and unintentional) while filling the electronic form of the recipe for preferential drug provision, that may lead to violations in the prescription of drugs. Expert detection of prescription form filling errors after the drugs had been released to the patient in pharmacy can't prevent the negative impact on patient's health. The purpose of the study is to improve the effectiveness of organizing and performing the medical control of drugs prescribing, to simplify procedures for providing citizens with preferential medicines, applying the developed methods and algorithms for real-time verification of the selected recipes. The paper represents the method and the development of decision making support algorithm to be used while performing the medical expertise, also called medical -economic control. The opportunities of unified information system for prescribing and releasing of preferential recipes in the Krasnodar Region are observed in the paper in the frame of implementation of the "electronic prescription" technology and medical expertise of preferential drugs prescribing in real time. The prospects of medical expertise performing for detecting cases of polypharmacy in advance are established in cases of multiple drugs prescription (more than five). The importance of performing medical expertise was defined for all kinds of prescription, not only for preferential drugs, consequently the suggested method and developed algorithm should be applied to medical expertise of all kinds of electronic prescription in real-time.

Keywords: preferential medicinal maintenance, medical and economic control, decision support system.

T

© А.А. Кошкаров, Д.В. Пеннер, А.Б. Семенов, А.А. Халафян, 2017 г.

2017, № 3

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования связана с тем, что сегодня построение эффективной системы практического здравоохранения невозможно без активного использования информационных технологий. Трудами известных ученых уже наработан богатый потенциал знаний в области методов и средств медицинской информатики, создания систем поддержки принятия врачебных решений. В работах [1-4] приведен обзор распространенных медицинских информационных систем. Подходы к параметрической оценке и сопоставлению их функций достаточно полно проанализированы в [10]. За последнее время значительный прогресс в области применения информационных технологий в медицине связан с проведением программы модернизации здравоохранения посредством внедрения современных информационных систем [5].

В связи с тем, что в России более 16 млн. человек являются льготными категориями граждан, которые имеют право на государственную социальную помощь, в субъектах Российской Федерации существуют фармацевтические организации для обеспечения граждан необходимыми лекарственными препаратами за счет средств федерального бюджета. Фармацевтические организации по заданию региональных органов власти в сфере здравоохранения проводят медицинскую экспертизу назначения льготных лекарств в медицинских организациях, также называемую медико-экономическим контролем, для краткости - МЭК. Это в высшей степени трудоемкая процедура по затратам временных и людских ресурсов. Например, в Краснодарском крае на более, чем полмиллиона граждан в месяц приходится 150 тыс. упаковок лекарственных препаратов, которые отпускаются по 120 тыс. льготным рецептам, выписанных 12 тыс. врачами.

Выявление врачом-экспертом дефектов выписки рецептов и нерационального назначения дорогостоящих препаратов после отпуска

препарата в аптеке не позволяет предотвратить негативное влияние как на здоровье пациента, так и на здравоохранение в целом. В то же время, несмотря на относительные успехи информатизации здравоохранения в России, системы поддержки принятия решений в сфере льготного лекарственного обеспечения еще не получили должного развития.

В связи с этим основной решаемой научной проблемой является разработка методологического и алгоритмического обеспечения системы онлайн (в режиме реального времени) автоматизированного отбора и предварительной экспертизы рецептов на льготные лекарства. Отсутствие подобной системы снижает эффективность организации и проведения медицинской экспертизы и, как следствие, усложняет процедуру обеспечения необходимыми лекарственными препаратами.

Поэтому целью исследования является повышение эффективности организации льготного лекарственного обеспечения за счет проведения медицинской экспертизы (медико-экономического контроля) назначения препаратов в режиме реального времени.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В Краснодарском крае функционирует единая информационная система по выписке и отпуску льготных рецептов - Процессин-говый центр льготного лекарственного обеспечения (ПЦ ЛЛО) [11]. Система является централизованным программным сервисом, который размещен на серверных мощностях регионального информационного ресурса ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ «МИАЦ» МЗ КК).

Одной из задач построения ПЦ ЛЛО является реализация 53-го пункта Плана мероприятий («дорожной карты») по развитию Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в 2015-2018 гг., который называется «Процент выписанных

>

и информационные

технологии

рецептов льготного лекарственного обеспечения, передаваемых в электронном виде в аптечные организации».

ПЦ ЛЛО осуществляет функции централизованной обработки данных и организации информационного электронного взаимодействия между участниками ЛЛО при обеспечении льготных категорий граждан лекарственными препаратами. Из-за особенностей обработки персональных данных льготников [7] сервисы ПЦ ЛЛО доступны только в рамках защищён-ной корпоративной сети передачи данных МЗ КК (сеть ViPNet № 1988) на автоматизированных рабочих местах пользователей:

• министерства и органов управления здравоохранения Краснодарского края;

• медицинских организаций - врачей, ведущих регистр региональных льготников и осуществляющих выписку рецептов;

• аптечных организаций - фармацевтов, осуществляющих отпуск по выписанным рецептам.

В ПЦ ЛЛО организована работа пунктов (кабинетов) выписки рецептов. Формирование бланка рецепта производится оператором по назначению врача. Но с учетом рекомендаций по проекту «Бережливая поликлиника» руководителям медицинских организаций рекомендовано перевести выписку рецептов непосредственно на автоматизированные рабочие места (АРМ) врачей в ПЦ ЛЛО. Что позволяет пациенту-льготнику не совершать дополнительные действия: выйти от врача, дойти до кабинета выписки, отстоять очередь, получить заполненный бланк рецепта, вернуться к врачу, чтобы поставить личную печать врача, а потом ещё и в регистратуре штамп и печать медицинской организации для рецептов. Таким образом, функционал ПЦ ЛЛО позволяет оптимизировать процесс вы -писки рецептов, внутреннюю логистику поликлиник, разделить потоки пациентов.

Бланк рецепта формируется с нанесённым машиночитаемым штрих-кодом. Для выписки

рецептов «на дому» в ПЦ ЛЛО реализована возможность формирования бланков для таких рецептов с резервированием номеров в выделенном диапазоне. Рецепты выписываются двумя способами:

1. По номенклатурному справочнику - из всего перечня медицинской продукции, доступной по соответствующему типу льготы. Также реализована возможность выписки в соответствии с решением врачебной комиссии по торговому наименованию, исключая выписку по международным непатентованным наименованиям.

2. По доступным остаткам - из остатков медицинской продукции в «прикреплённых» аптеках и аптечных пунктах.

Таким образом, к ПЦ ЛЛО подключены аптечные организации, которые передают информацию по остаткам и обслуженным/отсроченным рецептам. Как итог, медицинские организации получают в ПЦ ЛЛО следующую достоверную информацию:

• сведения об остатках лекарственных препаратов в аптеках (с ежедневным обновлением), при этом аптечным организациям нет необходимости передавать данные по остаткам на бумажном носителе, так как после загрузки в базу данных остатки будут доступны при выписке рецептов;

• об обслуженных рецептах, так как в ПЦ ЛЛО видно изменение статуса рецепта, например, когда по нему произошёл отпуск лекарственных препаратов, кто из льготников когда и что получил;

• об отсроченных рецептах, так как в ПЦ ЛЛО видно, по каким рецептам аптека не смогла обеспечить пациента в момент обращения и предпринять действия, чтобы урегулировать ситуацию и обеспечить пациента в срок.

Использование участниками ЛЛО функционала ПЦ ЛЛО возможно двумя способами [6]:

1) непосредственно в любом браузере (Internet Explorer, Opera, Chrome и т. д.) через

web-АРМы ПЦ ЛЛО: АРМ врача, АРМ эксперта, АРМ руководителя, АРМ фармацевта;

2) через профиль интеграции с медицинскими информационными системами (МИС), когда пользователь работает в интерфейсе МИС, а вся необходимая обработка и обмен информацией с ПЦ ЛЛО реализованы разработчиком «в фоновом режиме».

Предпочтительным является первый способ, когда вся работа проводится пользователем в режиме реального времени непосредственно в ПЦ ЛЛО. Если информационное взаимодействие организовано разработчиком МИС, со стороны медицинских организаций необходимо:

• контролировать полноту проведения обменов между МИС и ПЦ ЛЛО;

• осуществлять мониторинг на предмет наличия ошибок обмена и, в случае их выявления, исправлять эти ошибки (например, из-за несинхронизированных, неактуальных используемых пакетов нормативно-справочной информации);

• проверять наличие черновиков рецептов, переданных из МИС в ПЦ ЛЛО;

• отслеживать и синхронизировать статусы рецептов в МИС, чтобы исключить рассинхро-низацию между базами данных МИС и ПЦ ЛЛО.

При этом ПЦ ЛЛО уже использует региональные справочники:

• медицинских и аптечных организаций;

• врачей, имеющих право выписки рецептов;

• единой номенклатуры для федеральной и региональной льготы.

Регистр федеральных льготников (региональный сегмент федерального регистра, далее - РСФР) загружается в ПЦ ЛЛО по данным, предоставляемым МЗ КК отделением Пенсионного фонда РФ по Краснодарскому краю раз в 10 дней по соглашению. Редактирование данных федеральных льготников запрещено, но реализованы возможности ввода данных и выписки рецептов:

2017, № 3

• льготнику, временно отсутствующему в РСФР для обеспечения возможности выписки рецептов, не дожидаясь его появления в РСФР. После появления информации в РСФР и её загрузки в ПЦ ЛЛО данные по льготнику обновляются;

• иногороднему/инокраевому федеральному льготнику;

• для детей, на которых родители ещё не успели получить СНИЛС. В ПЦ ЛЛО создана возможность временно внести «условный» СНИЛС, а после получения документа заменить на настоящий.

Регистр региональных льготников врачи ведут в ПЦ ЛЛО, где сразу видно получателем каких видов льгот является льготник. Достаточно один раз в любой медицинской организации завести пациента-льготника, чтобы всем остальным участникам информационного обмена стала доступна полная информация по пациенту: какие льготы он имеет, какие рецепты ему выписывались ранее и т.д. При переезде пациента нет необходимости дублировать информацию, нужно только изменить данные об адресе проживания/регистрации и прикреплении к медицинской организации.

Ведение локальных регистров льготников в МИС не позволяло обеспечить возможность анализировать численность и состав льготных категорий граждан на региональном уровне, планировать необходимое финансирование на их обеспечение в рамках муниципалитетов края. Поэтому обеспечено ведение единого регистра федеральных и региональных льготных категорий граждан. Кроме того, на базе ПЦ ЛЛО организовано ведение специализированных регистров и реестров льготников -больных орфанными заболеваниями, регистр больных, нуждающихся в обезболивающей терапии, больных сахарным диабетом.

Для доступа к отчетам создана отдельная сводная база данных с web-приложением (Ы1р://85.172.13.154:31415), которая может быть размещена как в частном защищенном

>

V4II kill

Рис. 1. Схема единого информационного пространства

облаке, так и в публичном. Из-за особенностей облачной архитектуры и угроз информационной безопасности информация о субъектах персональных данных в ней была обезличена.

Через выделенный АРМ руководителя ПЦ ЛЛО информация доступна с любого компьютера или телефона, имеющего доступ в Интернет не из защищённой сети, но с учетом требований информационной безопасности. Серверная служба отчетов ПЦ ЛЛО позволяет в несколько кликов получать сводную информацию о текущей ситуации с ЛЛО в муниципалитете и крае. Все доступные пользователю отчёты ПЦ ЛЛО распределены по группам, могут быть распечатаны и сохранены во внешний файл в формате XLS или PDF.

Таким образом, сформировано единое информационное пространство, схема которого предоставлена на рис. J.

Верхние блоки - это участники информационного обмена, которые обеспечивают централизованное ведение нормативно-

справочной информации, а также используют службу отчетов. Нижние - это участники, которые посредством интеграционного профиля обеспечивают выгрузку данных о выписанных и отпущенных рецептах и также получают доступ к отчетам.

Результаты и обсуждение. В целях повышения эффективности организации и проведения медицинской экспертизы выписанных рецептов ЛЛО в реальном режиме времени разработан метод автоматизированного планирования, получения, обработки и анализа информации для применения в ПЦ ЛЛО. Его суть заключается в решении задачи планирования количества проверяемых рецептов [12]. Один раз в год необходимо обеспечить ввод в базу данных ПЦ ЛЛО планового количества рецептов на проверку в разрезе каждой медицинской организации по месяцам. И в течение всего периода ПЦ ЛЛО будет подсказывать врачу-эксперту необходимое количество рецептов на проверку.

2017, № 3

f( x i, x ) = x, + Xo +

* 1r 12' ' nm' 11 12

X11 + X2I

x]2+ x22

X1m+ X2m X11+ X12 + X21 + X22 +

Xn1 + Xn2 +

+ x1 > a n1

+ x„ >

1 '

a

2 '

' + x > a ,

nm m'

+ x1^ b1 / + x2^ Ь2 /

+ x > b ,

nm n '

x12 — C12 '

Сделан прогноз отпуска рецептов на плановый период (год) в разрезе выписки рецептов каждой поликлиникой по месяцам. Рецепты назначаются и выписываются амбу-латорно-поликлиническими учреждениями, отпуск осуществляет муниципальная аптечная сеть. Для того чтобы из базы данных получить информацию об отпуске рецептов помесячно использовалась возможность языка программирования T-SQL, реализованная в системе управления базами данных MS SQL Server — функция PIVOT. С помощью регрессионного анализа на основе статистических данных о выписке и отпуске рецептов был осуществлен прогноз отпуска рецептов каждым лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ) Краснодарского края на год.

Показана возможность построения плана проверок при помощи линейного программирования таким образом, чтобы охватить максимальное количество ЛПУ и рецептов. Рецепты выписывали 462 ЛПУ Краснодарского края.

Пусть х11 - число проверяемых рецептов в ЛПУ № 1 за месяц № 1; х12 - в ЛПУ № 1 за месяц № 2...;. х - в ЛПУ № n за месяц № m,

' ' nm '

n = 462, m = 12. Тогда суммарное количество рецептов, подлежащих проверке, равно

+ x . (1) nm

где а - величина, значение которой составляет 5% от суммы прогнозируемого количества отпущенных рецептов за месяц № ¡, /' = 1, ..,, т;

Ь - величина, значение которой составляет 5% от суммы прогнозируемого количества отпущенных рецептов за год, выписанных ЛПУ № ¡, i = 1, .., п;

е.. - прогнозируемое количество отпущенных рецептов за месяц № ¡, выписанных ЛПУ № ¡, ¡' = 1, .., п, j = 1, ..., т.

Тогда, задача планирования количества проверяемых рецептов сводится к задаче линейного программирования [8, 153] с целевой функцией

(3)

+ X12 +

+ x ^ max

nm

Согласно требованиям, предъявляемым к проведению экспертизы, должны выполняться условия

(2)

и ограничениями (2).

После решения задачи линейного программирования (1) - ( 3) переменные х11, х12, .., хпт укажут плановое количество рецептов, дифференцированных по ЛПУ.

Блок-схема разработанного алгоритма поддержки принятия решений представлена на рис. 2. Алгоритм состоит из четырех блоков:

1. Сбор информации о результатах автоматизированной экспертизы рецептов (АЭР).

2. Создание плана медицинской экспертизы (МЭ).

3. Утверждение плана МЭ и направление в медицинские организации запросов о проведении МЭ.

4. Обработка, анализ, визуализация и трансформация информации.

Подробнее остановимся на втором блоке создания плана медицинской экспертизы, т.к. в нем происходит основная поддержка принятия решений.

По результатам автоматизированной экспертизы рецепты поступают в ПЦ ЛЛО, где на этапе входа происходит их группировка на три группы:

1 - выписано более 10 рецептов льготнику в месяц;

>

m

m

Рис. 2. Блок-схема алгоритма поддержки принятия решений

2 - выписано более 5 рецептов льготнику в день;

3 - выписано менее 5 рецептов льготнику в месяц.

Первая и вторая группы немногочисленны и согласно методическим рекомендациям [9] автоматически включаются в план. Третья группа составляет около 75% от 120 тыс. рецептов. Критерием отбора в план экспертизы является превышение курсовой дозы препарата. Но т.к. таких рецептов почти нет, нами были предложены еще два критерия отбора:

- несоответствие ЛЛС диагнозу по МКБ 10 пересмотра;

- результаты АВС-анализа.

АВС-анализ - это метод оценки структуры

расходов на льготное лекарственное потребление, который позволяет классифицировать препараты по классам А, В и С, где класс А должен составлять от 5 до 15%, на которые расходуется 80% от лекарственного бюджета. Препараты группы А являются высокозатратными, и рациональность их применения требует особого внимания врачей и администраций медицинских организаций. Поэтому в ПЦ ЛЛО препараты именно этой группы необходимо включать в план проверок.

В России очень низкая выписка рецептов. Препараты в основном отпускаются без рецептов. Поэтому в перспективе актуальной станет задача выписки и отпуска всех рецептов посредством ПЦ ЛЛО, а не только льготных лекарств, т.к. противопоказания фармацевт и пациент не понимают, необходимо участие врача. Таким образом, необходимо, чтобы в дальнейшем не только льготные

2017, № 3

рецепты были просмотрены врачами-экспертами, но и все остальные рецепты.

Выводы. Показаны возможности ПЦ ЛЛО для реализации технологии «электронного рецепта» и медицинской экспертизы назначения льготных лекарств в режиме реального времени.

Предложен метод автоматизированного планирования, получения, обработки и анализа информации, и разработан алгоритм поддержки принятия решений для автоматизированного отбора и предварительной медицинской экспертизы электронных рецептов, применение которых в ПЦ обеспечит врачам-экспертам пациент-ориентированный подход, позволяющий:

- исключить ситуации, когда эксперт выявляет нарушения после отпуска лекарственного препарата пациенту;

- ускорить процесс выписки лекарственных препаратов настолько, чтобы нарушения были предотвращены еще до того, как будет отпущен больному препарат.

Установлена перспективность проведения медицинской экспертизы, когда одному пациенту назначено более пяти лекарственных препаратов, чтобы выявить заранее случаи полипрагмазии.

Определена актуальность проведения медицинской экспертизы не только на льготные лекарственные средства, но и на все рецепты. Поэтому предложенный метод и разработанный алгоритм целесообразно распространить на онлайн медицинскую экспертизу всех электронных рецептов.

ЛИТЕРАТУРА

Гусев А.В. Поддержка принятия врачебных решений в медицинских информационных системах медицинской организации / А.В. Гусев, Т.В. Зарубина // Врач и информационные технологии. 2017. - № 2. - С. 60-72.

>

2.

Гусев А.В. Обзор рынка комплексных медицинских информационных систем / А.В. Гусев // Врач и информационные технологии. - 2009. -№ 6. - С. 4-17.

3. Гусев А.В. Рекомендации по выбору медицинской информационной системы / А.В. Гусев //Журнал «Менеджер здравоохранения». № 5. - 2010. -С. 38-45.

4. Гусев А.В. Российские лабораторные информационные системы / А.В. Гусев // журнал «Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией» № 7, 2010. - М.: МЦФР.

5. Зарубина Т.В. Единая государственная информационная система здравоохранения: вчера, сегодня, завтра / Т.В. Зарубина // Сибирский вестник медицинской информатики и информатизации здравоохранения. -

2016. - № 1. - С. 6-11.

6. Кошкаров А.А. Концепция интеграции систем выдачи и обслуживания льготных рецептов на территории Краснодарского края / А.А. Кошкаров, А.А. Халафян, А.Б. Семенов // Научный журнал КубГАУ [Электронный ресурс]. - Краснодар: КубГАУ, 2015. - № 06 (110). - С. 608-631.

7. Кошкаров А.А. Защита данных при их обработке в информационной системе льготного лекарственного обеспечения Краснодарского края / А.А. Кошкаров, С.В. Лысков, А.А. Халафян // Информационно-измерительные и управляющие системы. - 2015. - Т. 13, № 10. - С. 63-68.

8. Кремер Н.Ш. Исследование операций в экономике: Учебн. Пособие для вузов/ Н.Ш. Кремер, Б.А. Путко, И.М. Тришин, М.Н. Фридман; Под ред. проф. Н.Ш. Кремера. - М.: Банки и биржи, ЮНИТИ, 1997. - 407 с.

9. Методические рекомендации Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 сентября 2006 г. по проведению территориальными фондами ОМС автоматизированной экспертизы реестров рецептов лекарственных средств, отпущенных гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

10. Мухин Ю.Ю. Подходы к параметрической оценке и сопоставлению функций медицинских информационных систем / Ю.Ю. Мухин, Г.С. Лебедев // Информационные и измерительные управляющие системы. М.: 2013. - № 10. Т. 11. - С. 19-31.

11. Приказ министерства здравоохранения Краснодарского края от 16.08.2016 года № 4197 «О введении в эксплуатацию единой информационной системы по выписке и отпуску льготных рецептов».

12. Халафян А.А. Математические модели медико-экономического контроля назначения льготных лекарств / А.А. Халафян, А.Б. Семенов, А.А. Кош-каров // Научный журнал КубГАУ [Электронный ресурс]. - Краснодар: КубГАУ, 2016. - № 05 (119). - С. 877-8