CC BY
69
УДК 616.94+616.59
МЕТОД ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Н.А. Бархатова
Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск
Приведены результаты динамического исследования концентрации С-реак-тивного белка крови в ходе антибактериальной терапии различных форм гнойно-некротической инфекции мягких тканей, и доказана возможность использования этого маркёра для оценки эффективности применяемых антибактериальных препаратов и определения рациональных сроков продолжительности данного вида терапии.
Ключевые слова: С-реактивный белок, антибактериальная терапия.
При гнойных заболеваниях мягких тканей основным методом лечения наряду с адекватным оперативным вмешательством является антибактериальная терапия. Выбор той или иной группы антибиотиков на начальном этапе лечения осуществляется эмпирически, на основе предположений врача о возможном спектре бактериальной флоры, являющейся возбудителем инфекции. Гнойный характер воспаления чаще вызывает грамположи-тельная флора, а причиной гнойно-некротического и гнилостного типов воспаления чаще бывают грамотрицательные или анаэробные микроорганизмы [1-3]. Эмпирическая терапия не всегда приносит желаемый эффект, это связано с тем, что с течением времени, спустя несколько десятилетий после открытия антибиотиков появились микроорганизмы, устойчивые или даже зависимые от антибактериальных препаратов. В каждом конкретном случае резистентность микрофлоры остаётся неизвестной для врача до получения результатов бактериологического исследования отделяемого из очага воспаления. В то же время наиболее широко распространённые методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам с помощью стандартных дисков на твёрдой универсальной питательной среде позволяют получить первичный результат через 3-4 суток, и в течение данного периода лечение антибиотиками проводится «вслепую». На фоне отмеченного в последнее время нарастания числа гнойных осложнений послеоперационного периода (14-40 %), гнойных заболеваний мягких тканей (2,5-12,0 случаев на 100 человек) и частоты встречаемости мезенхимального сепсиса (до 62,5-77,6 % от числа гнойных инфекций), это становится серьёзной проблемой современной клинической медицины [1-3, 7].
Следует признать, что в настоящее время существуют методы, позволяющие получить сведения о возбудителе и его резистентности в течение 2-3 ч, например, способ лазерной спектрометрии (Walk-Away-40; Auto-Scan) [5, 6]. В то же время
высокая стоимость данных аппаратов и расходных материалов к ним в настоящее время ограничивает возможность их широкого клинического использования.
Другим важным аспектом является тот факт, что не всегда чувствительность микрофлоры к антибиотикам шуйго совпадает с эффективностью данного препарата шугуо. В ряде случаев даже при использовании этиотропной терапии клиницист не получает должного эффекта [1, 2, 4]. Особенно значимым это становится при сопутствующем синдроме системной воспалительной реакции и различных формах сепсиса, при которых только высоко эффективное в отношении возбудителя антибактериальное средство позволяет добиться быстрого снижения микробной нагрузки на организм и обеспечивает необходимые условия для достижения максимальной эффективности лечения [1].
Целью настоящего исследования было определение практической ценности динамики уровня С-реактивного белка для оценки эффективности проводимой антибактериальной терапии при различных формах гнойно-некротических заболеваний мягких тканей.
Материалы и методы исследования. Проведено проспективное научное исследование результатов лечения 2250 больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, получивших стационарное лечение в период с 1998 по 2010 год в условиях гнойного хирургического отделения городской клинической больницы № 1 г. Челябинска. Диагностику септических состояний у данных больных проводили согласно классификации, принятой в Чикаго в 1991 году. В ходе исследований в соответствии с наличием или отсутствием симптомов системной воспалительной реакции все больные были разделены на две группы. В основную группу вошли 1238 человек (55,1 %) с двумя и более симптомами системной воспалительной реакции. Средняя длительность данного синдрома у больных исследуемой группы
Бархатова Н.А.
Метод объективной оценки эффективности антибактериальной терапии...
составила 5,7 ± 0,12 сут. Группу сравнения составили 1012 человек (44,9 %) с одним симптомом системной реакции или при их отсутствии.
В стационаре больные обеих групп получали комплексную терапию, которая включала адекватное оперативное вмешательство, антибактериальную, противовоспалительную и детоксикацион-ную терапию. Первоначально до начала антибактериального лечения у всех больных производился забор материала для бактериологического исследования на чувствительность к антибиотикам во время первого оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде, в первые 3-5 сут, антибактериальная терапия носила эмпирический характер. При необходимости продолжения лечения антибиотиками более длительное время назначение препаратов производилось в соответствии с полученными результатами исследования чувствительности возбудителей из очага инфекции.
Среди больных с гнойными процессами успешная эмпирическая терапия и совпадение чувствительности микрофлоры с назначенным препаратом была отмечена в 76,0 % случаев, а при гнилостно-некротических процессах в 32,0 % случаев. В остальных случаях возбудители инфекции были резистентны к препаратам стартовой антибактериальной терапии.
Для ранней оценки эффективности антибактериальной терапии у 705 больных обеих групп помимо динамики клинической симптоматики (купирование или сохранение синдрома системного воспалительного ответа, уменьшение или исчезновение локальных признаков воспаления) мы использовали мониторинг С-реактивного белка крови, концентрация которого напрямую связана
со степенью бактериальной агрессии [2]. Исследования данного маркёра проводили каждые 24 ч в течение 5 сут лечения, когда становилась известной чувствительность микрофлоры. В результате проведённых исследований нами были получены следующие результаты (табл. 1).
В соответствии с полученными данными исходная концентрация С-реактивного белка крови у пациентов группы сравнения находилась в пределах 6,9-7,2 мкг/л, а в основной группе -24,0-32,5 мкг/л. В процессе лечения в каждой из групп были определены две подгруппы больных в зависимости от наличия или отсутствия клинического эффекта от проводимого лечения. В группе сравнения выраженный эффект от консервативного лечения после операции отмечали в 82,0 % случаях, в виде положительной динамики местной клинической симптоматики и нормализации температуры тела. В основной группе лишь у 27,0 % пациентов имело место уменьшение воспалительных явлений и купирование симптомов системной воспалительной реакции в первые 24-72 ч, у остальных 73,0 % больных длительное время сохранялись или имели тенденцию к прогрессированию воспалительные изменения в тканях и персистировал синдром системного ответа. Динамика уровня С-реактивного белка соответствовала течению клинической симптоматики. При эффективности антибактериальной терапии уровень С-реактивного белка начинал снижаться уже через 24 часа от начала терапии, в то же время при отсутствии положительной клинической динамики концентрация С-реактивного белка имела тенденцию к нарастанию или сохранялась на прежнем уровне.
Таблица 1
Динамика уровня С-реактивного белка крови у больных с локальной и генерализованной формой инфекции мягких тканей в 1-5 сут
Группа Клинический эффект антибактериального лечения (% больных) Концентрация С-реактивного белка крови (мкг/л)*
1 сут 2 сут 3 сут 4 сут 5 сут
Сравнения (п = 302) Есть 82,0* 7,2* 6,2* 3,2* 2,8* 0
Нет 18,0* 6,9 7,3 6,3* 4,7 2,1
Основная (п = 403) Есть 27,0 24* 18,4* 12,5* 7,1* 5,8*
Нет 73,0 32,5 46,8 56,0 52,0 48,0
Примечание. Здесь и в та бл. 2 * - р < 0,05 - достоверное отличие показателей в группах (критерий Манна - Уитни, хи-квадрат).
Таблица 2
Средние сроки элиминации микрофлоры ран и нормализации уровня С-реактивного белка крови у больных обеих групп
Группа Клинический эффект лечения (% больных) Сроки нормализации показателей (сут)
С-реактивный белок Элиминация микрофлоры
КОЕ < 105/мл Роста нет
Сравнения (п = 302) Есть 82,0* 2,3 ± 0,11* 2,1 ± 0,06* 5,4 ± 0,04*
Нет 18,0* 4,2 ± 0,09* 3,8 ± 0,07* 10,8 ± 0,09*
Основная (п = 403) Есть 27,0 5,4 ± 0,27* 4,8 ± 0,05* 12,8 ± 0,06*
Нет 73,0 15,6 ± 0,54* 13,7 ± 0,1* 32,4 ± 0,12*
Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 33
93
Проблемы здравоохранения
Для подтверждения зависимости концентрации С-реактивного белка крови и степени бактериальной обсеменённости раны как основного фактора, поддерживающего воспаление в случае неэффективной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, было проведено сравнение сроков элиминации возбудителей и нормализации уровня данного маркёра (табл. 2).
Полученные данные подтверждают наличие статистически достоверной зависимости между адекватностью антибактериальной терапии, проявляющейся быстрой элиминацией патогенной флоры и уменьшением концентрации С-реактивного белка крови (госн = 0,94; гсравн = 0,97, р < 0,05). Данный метод диагностики защищён патентом на изобретение (Способ оценки эффективности интенсивной терапии мезенхимального сепсиса. № 2322678 от 19.07.2006).
Важно отметить, что именно уменьшение количества возбудителей в очаге воспаления ниже критического для мягких тканей уровня КОЕ = = 105/мл приводило к нормализации уровня С-реак-тивного белка. При этом сроки полной элиминации микроорганизмов превышали сроки нормализации данного маркёра при локализованных формах инфекции на 3,1—6,6 сут, а при генерализованных формах на 7,4-16,8 сут. Учитывая тот факт, что возбудителями гнойно-некротических инфекций мягких тканей часто являются представители условно-патогенной флоры, которая нередко представлена естественной микрофлорой кожи и слизистых оболочек, динамика и сроки нормализации С-реактивного белка становятся более ясными. Для данных видов бактерий в организме человека существуют особый порог «иммунной терпимости» [1, 2]. Превышение определённого количественного барьера или присутствие естественной микрофлоры вне границ её биоценоза приводит к активации ответной иммунной реакции и воспалению, а уменьшение количества возбудителей ниже критического уровня приводит к активации противовоспалительной системы.
Важно отметить и тот факт, что средние сроки нормализации С-реактивного белка крови, даже при наличии клинического эффекта от проводимой терапии, в основной группе были в 2,3 раза больше, чем в группе сравнения. А у некоторых пациентов с локальной инфекцией С-реактивный белок весь период лечения оставался в пределах нормы, чего не было ни у одного больного с генерализованной формой инфекции. Эту особенность
взаимосвязи уровня С-реактивного белка от вида воспалительной реакции и формы инфекции можно использовать при определении показаний к антибактериальной терапии.
Заключение. Как показали исследования, тенденция к снижению уровня С-реактивного белка в течение первых 24-48 ч антибактериальной терапии после адекватной операции говорит об эффективности проводимого лечения. В то же время сохранение высокого уровня данного маркёра или его постепенное увеличение указывает на наличие персистирующего очага инфекции или на отсутствие эффекта от применяемых антибактериальных препаратов. Использование данного маркёра в клинических условиях наиболее оправдано в ранние сроки проведения эмпирической антибактериальной терапии до получения данных бактериологического исследования чувствительности возбудителей инфекции, для получения объективных показаний к началу и проведению антибактериальной терапии. При этом нормализация С-реактивного белка является объективным критерием окончания антибактериальной терапии, что повышает рациональность данного вида терапии.
Литература
1. Ерюхин, И.А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия. Ч. 1 / И.А. Ерюхин //Вестник хирургии. - 1998. - Т. 157, № 1. - С. 85-91.
2. Исаков, Ю. Ф. Сепсис у детей / Ю. Ф. Исаков, Н.В. Белобородова. - М.: Мокеев, 2001. -368 с.
3. Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. - М., 1990. - 447 с.
4. Лыткин, М.И. Неоперативная санация у больных с акушерским и гинекологическим сепсисом / М.И. Лыткин, Ю.В. Цвелев, А.Н. Тулупов // Вестник хирургии. - 1989. - Т. 137, № 9. -С. 28-31.
5. Руднов, В.А. Современные принципы антибактериальной терапии сепсиса / В.А. Руднов // Антибиотики и химиотерапия. - 2000. - Т. 45, № 7. - С. 3-5.
6. Bone, R. G. Let's agree on terminology: définition of sepsis /R.G. Bone // Crit. Care Med. - 1991. -Vol. 19, № 7. - P. 973-976.
7. Rello, J. The value of rutine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. / J. Rello, M. Gatlego, D. Marcial // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1997. - Vol. 156, № 1. - P. 196-200.
Поступила в редакцию 17 августа 2012 г
