CC BY
67
УДК 616.248-073.43
Н.М. Леонтьева*12, И.В. Демко12, Е.А. Собко12, О.П. Ищенко12, Соловьева И.А. 12
1 — ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия
2 — Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница», Красноярск, Россия
МЕТОД ИМПУЛЬСНОЙ ОСЦИЛЛОМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАННИХ ИЗМЕНЕНИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ
N.M. Leontieva*12, I.V. Demko12, E.A. Sobko12, O.P. Ishchenko12, I.A. Solov'yova12
1 — Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Krasnoyarsk State Medical University n.a. Prof. V. F. Voino-Yasenetsky» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Krasnoyarsk, Russia
2 — Regional State Budgetary Healthcare Institution «Regional Clinical Hospital», Krasnoyarsk, Russia
IMPULSE OSCILLOMETRY FOR DIAGNOSIS OF EARLY CHANGES IN THE RESPIRATORY SYSTEM FUNCTIONAL STATE IN PATIENTS WITH MILD ASTHMA
Резюме
На сегодняшний день исследование функции дыхательной системы при подозрении на обструктивные заболевания принято начинать со спирографии, как наиболее чувствительного метода в выявлении бронхиальной обструкции. Однако данные об информативности и специфичности метода противоречивы. Известно, что для получения достоверных результатов необходимо хорошее сотрудничество пациента с медицинским персоналом. Метод импульсной осциллометрии является неинвазивным методом оценки общего респираторного сопротивления, не требующим принудительных выдохов. На сегодняшний день интерпретация получаемых при обследовании показателей, а так же чувствительность и специфичность метода требуют дальнейшего изучения. Целью данной работы явилось изучение возможностей импульсной осциллометрии в диагностике ранних нарушений функции бронхолегочной системы и выявление наиболее информативных показателей импульсной осциллометрии, коррелирующих с параметрами спирометрии, бодиплетизмографии. Материалы и методы. Обследованы пациенты с установленным диагнозом бронхиальной астмы легкого течения (n=68), при этом выявлены вентиляционные нарушения обструктивного типа у 71% пациентов. В группе контроля (n=41) нарушений по результатам легочных функциональных тестов не выявлено. Результаты. У большинства пациентов с выявленными обструктивными нарушениями по результатам спирометрии и бодипле-тизмографии наблюдалось также увеличение показателей абсолютной частотной зависимости резистивного компонента дыхательного
"Контакты/Contacts. E-mail: [email protected]
импеданса при частоте осцилляций 5 и 20 Гц Rrs5-Rrs20 и площади реактанса (AX). Повышение параметра Rrs5-Rrs20 выявлено у 48(71%) человек, увеличение AX наблюдалось у 44(65%) обследуемых, из них у 42(61%) пациентов показатели реактивного сопротивления Xrs5 и резистивного сопротивления Rrs5 не превышали нормальных значений. Заключение. Абсолютная частотная зависимость Rrs5-Rrs20 и AX являются наиболее информативными параметрами импульсной осциллометрии. У некоторых обследуемых по данным ИОМ изменения были более выражены в сравнении с показателями спирометрии.
Ключевые слова: бронхиальная астма, обструкция дыхательных путей, диагностика, импульсная осциллометрия, бодиплетизмогра-фия, спирометрия
Для цитирования: Леонтьева Н.М., Демко И.В., Собко Е.А., и др. МЕТОД ИМПУЛЬСНОЙ ОСЦИЛЛОМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАННИХ ИЗМЕНЕНИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ. Архивъ внутренней медицины. 2019; 9(3): 213-221. DOI: 10.20514/2226-6704-2019-9-3-213-221
Abstract
Currently, the analysis of respiratory function of lungs at suspicion of obstructive pulmonary diseases is recommended to start with spirometry as the most sensitive method of obstruction detection. However, data on informative value and specificity of a method are contradictory. To obtain reliable results good cooperation of the patient and health professionals is necessary. Impulse oscillometry is a noninvasive method of general respiratory resistance assessment, which does not require forced exhalations. The sensitivity and specificity of this method remain undecided as well as the obtained parameter interpretation. The objective of this work was to study opportunities of impulse oscillometry in diagnostics of early respiratory dysfunctions of ist most informative indicators correlating with parameters of spirometry and body plethysmography. Materials and methods. Patients with the established diagnosis of mild asthma (n=68) were examined. In 71% of patients, obstructive respiratory dysfunction was revealed. In the control group (n=41) there were no abnormalities. Results. In most of patients with revealed via spirometry and body plethysmography obstructive disturbances the increase in indicators of absolute frequency dependence of the resistive component of the respiratory impedance at the oscillation frequency of 5 and 20 Hz (Rrs5-Rrs20) and the reactance area (AX). Increase in Rrs5-Rrs20 was revealed in 48 (71%) patients and the increase in AX was observed in 44 (65%) of the surveyed, patients with 42 (61%) patients without the increase of reactance (Xrs5) and resistance (Rrs5). Conclusion. The absolute frequency dependence of Rrs5-Rrs20 and AX are the most informative parameters of impulse oscillometry. In some patients the IOM findings were more significant in comparison with spirometry ones. Key words: asthma, airway obstruction, impulse oscillometry, diagnosis, body plethysmography, spirometry
For citation: Leontieva N.M., Demko I.V., Sobko E.A., et al. IMPULSE OSCILLOMETRY FOR DIAGNOSIS OF EARLY CHANGES IN THE RESPIRATORY SYSTEM FUNCTIONAL STATE IN PATIENTS WITH MILD ASTHMA. The Russian Archives of Internal Medicine. 2019; 9(3): 213-221. [In Russian]. DOI: 10.20514/2226-6704-2019-9-3-213-221
DOI: 10.20514/2226-6704-2019-9-3-213-221
АХ — площадь реактанса, Co5 — когерентность при частоте осцилляций 5 Гц, DXrs5 — экспираторное ограничение потока, fres — резонансная частота, Rrs — резистивная составляющая дыхательного импеданса, Raw — сопротивление дыхательных путей, Xrs — реактивная составляющая дыхательного импеданса, БА — бронхиальная астма, ВГО — внутригрудной объем, ЖЕЛ — жизненная емкость легких, ИОМ — импульсная осциллометрия, ОЕЛ — общая емкость легких, ООЛ — остаточный объем легких, ОФВ4 — объём форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдоха, COC25 75 — средняя объемная скорость форсированного выдоха, ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
Введение
На сегодняшний день бронхиальная астма (БА) во всем мире является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения. По официальным данным, ежегодный прирост больных с дебютом заболевания увеличивается в последнее десятилетие [1], среди населения Российской Федерации заболеваемость БА за 2017г. составила 84,2 человека на 100 000 населения [2].
В структуре заболеваемости легкое течение БА занимает лидирующие позиции и встречается в 50 -75% случаев [3].
Исходя из прогнозов, число больных БА в Российской Федерации (как взрослых, так и детей) в последующие десятилетия будет расти, преимущественно в связи с ранней диагностикой заболевания [4, 5]. Таким образом, изучение клинических особенностей легкого течения заболевания и ранних изменений функционального состояния респираторной системы становится особенно актуальным.
В настоящее время диагноз БА устанавливается на основании клинической картины и анамнестических данных.
Функциональная диагностика респираторной системы позволяет подтвердить наличие заболевания, уточнить степень тяжести бронхиальной обструкции, а так же ее обратимость [6, 12, 26]. На сегодняшний день исследование функции дыхательной системы при подозрении на обструктивные заболевания принято начинать со спирографии, как наиболее чувствительного метода в выявлении бронхиальной обструкции [28-30]. Однако данные об информативности и специфичности метода противоречивы. Результаты некоторых исследований указывают на слабую взаимосвязь между параметрами спирографии и проявлениями БА [79, 23, 24]. Важно помнить, что в ситуациях, когда речь идет об обследовании детей и пациентов пожилого возраста, сотрудничество с которыми затруднено, диагностическая значимость спирографии снижается. Необходимо также отметить, что
классическая спирометрия дает возможность произвести оценку дистальных и проксимальных отделов респираторного тракта, которые принимают участие в форсированном выдохе. Функциональные изменения на ранних стадиях бронхиальной обструкции имеют скрытый характер в связи с тем, что возникают в периферических бронхах, не вовлекающихся в процесс форсированного выдоха [23]. Таким образом, на сегодняшний день является актуальной проблема ранней диагностики начальных проявлений периферической бронхиальной обструкции. В последние годы с целью выявления ранних изменений функционального состояния респираторной системы всё чаще применяются тесты осцилляторной механики, основанные на технике форсированных осцилляций. Более широкое применение получила последняя модификация метода — импульсная осциллометрия (ИОМ). Данная методика позволяет преодолеть недостатки классической спирометрии [25].
ИОМ является неинвазивным методом оценки общего респираторного сопротивления при спокойном дыхании, не требующим принудительных выдохов. Параметры, рассчитываемые при ИОМ, отражают проявления обструкции, как в центральных, так и в периферических бронхах. Данные, свидетельствующие о нарушениях проходимости в мелких бронхах, могут быть использованы как для ранней диагностики БА легкого течения, так и для оценки эффективности проводимой терапии [10]. Базовыми показателями ИОМ являются суммарная величина эластического и иннерционного сопротивлений (реактивный компонент дыхательного импеданса или реактанс (Хге)) при частоте осилля-ций от 5 до 35 Гц и резистивный компонент дыхательного импеданса (Rrs) [11].
На сегодняшний день выполнен ряд исследований, направленных на оценку возможностей ИОМ, однако интерпретация получаемых при обследовании показателей, а также чувствительность и специфичность метода требуют дальнейшего изучения [10, 17, 18, 20, 21].
Целью данной работы явилось изучение возможностей ИОМ в диагностике ранних нарушений функции бронхолегочной системы и выявление наиболее информативных показателей импульсной осциллометрии, коррелирующих с параметрами спирометрии, бодиплетизмографии.
Материалы и методы
В основную группу исследования включены пациенты с установленным диагнозом БА легкого течения (n=68), среди них 27 (40%) мужчин и 41 (60%) женщина. Медиана возраста составила 26[22;33] лет. Верификация диагноза, степени тяжести БА устанавливалась в соответствии с рекомендациями,
изложенными в документе «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», 2017 г. [12].
В контрольную группу включены здоровые пациенты без клинических проявлений заболеваний легких и тяжелой сопутствующей патологии (n=41), среди них 15 (37%) мужчин и 26 (63%) женщин. Медиана возраста составила 25[21;32] лет. В ходе исследования были использованы современные методы функциональной диагностики: спирометрия, бодиплетизмография, ИОМ. Исследования были проведены на установке Master Screen Body (Jaeger, Германия). Бодиплетизмография и спирометрия выполнены в рамках стандартов качества исследований Европейского респираторного общества (European Respiratory Society — ERS) и Американского торакального общества (American Thoracic Society — ATS) [13,14]. ИОМ проводилась согласно рекомендациям H.J. Smith, P. Reinhold et al. [15].
В ходе исследования проведен анализ следующих показателей легочных функциональных тестов:
1. Спирометрические показатели — форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекс Генслера (ОФВ1/ФЖЕЛ), индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ), объемная скорость на среднем участке кривой «поток-объем» форсированного выдоха между 25-75% выдохнутой ФЖЕЛ (СОС25-75)
2. Показатели бодиплетизмографии — общая емкость легких (ОЕЛ), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), остаточный объем легких (ООЛ), отношение остаточного объема легких к общей емкости легких (ООЛ/ОЕЛ), внутригрудной объем газа (ВГО), показатели бронхиального сопротивления общего, а так же на вдохе и выдохе (Raw , Raw , Raw ).
4 общ вд выд'
3. Показатели ИОМ — общее дыхательное сопротивление или дыхательный импеданс при частоте осцилляций 5 Гц (Zrs5), резистивный компонент дыхательного импеданса при частоте осцилляций
5 Гц и 20 Гц (Rrs5, Rrs20). Поскольку реактанс при частоте 5 Гц (Xrs5) может принимать отрицательные значения, его соотношение к должной величине рассчитывалась по разнице между его должным и полученным значением (deltaXrs5) [16]. Частотная зависимость была рассчитана, как абсолютная разница между значениями ре-зистивного компонента дыхательного импеданса при частоте осцилляций 5 Гц и 20 Гц (Rrs5-Rrs20), а так же как относительная величина. При определении (относительной) частотной зависимости Rrs были применены два способа расчета, рекомендуемые различными источниками:
D (Rrs%Rrs5) = (Rrs5 — Rrs20)/Rrs5*100% [17] D (Rrs%Rrs20) = (Rrs5 — Rrs20)/Rrs20*100% [18] В анализ включен показатель DXrs5, который определяется, как разница средних значений
Xrs5 на вдохе и выдохе, увеличение его является функциональным признаком экспираторного ограничения потока. В ходе работы так же были оценены следующие параметры ИОМ: резонансная частота (f), площадь над кривой Xrs в частотном диапазоне от 5 Гц до fres (AX), которую иногда называют «треугольником Гольдма-на» и когерентность при частоте осцилляций 5 Гц (Co5).
Результаты спирометрии и бодиплетизмографии были проанализированы c учетом требований ERS, ATS [13, 14] и Федеральных клинических рекомендаций Российского респираторного общества по использованию метода спирометрии [19]. Легкая степень тяжести вентиляционных нарушений диагностировалась при снижении индекса Тиффно<70%додж, ОФВ1>70, умеренная степень тяжести в случае, если показатель ОФВ1 находился в пределах 60-69% и индекс Тиффно<70%долж, среднетяжелая (значительная) степень тяжести выставлялась при значениях ОФВ1 в пределах 50-59%долж. [13, 19].
Степень выраженности обструктивных нарушений по результатам ИОМ оценивалась по изменению основных показателей Rrs5 и deltaXrs5. Для резистивного компонента дыхательного импеданса при частоте осцилляций 5 Гц и 20 Гц (Rrs5, Rrs20) нормальными считались значения <150% долж., для относительной частотной зависимости <35%, для абсолютной частотной зависимости (Rrs5-Rrs20)<0,08 кПа. Так же в пределах нормальных значений учитывались deltaXrs5<0,15 кПа-с/л, площадь над кривой Xrs в частотном диапазоне от 5 Гц до fres (AX) <0,33 кПа/л, DXrs5 <0,07 кПа-с/л, и значения резонансной частоты fres в диапазоне от 6 до 12 Гц. [16, 20].
С учетом того, какие показатели превышали нормальные значения, было сделано заключение об уровне поражения дыхательных путей (ДП). В случае, если увеличивались показатели и Rrs5 и Rrs20, а частотная зависимость Rrs5-Rrs20 не изменялась, диагностировалась обструкция, связанная с патологическим процессом в центральных ДП. Повышение же только Rrs5, приводящее к увеличению частотной зависимости, характеризовалось изменениями периферических ДП. Данные изменения, сопровождающиеся повышением deltaXrs5, указывали на значительную и более тяжелую степень выраженности обструкции. При выявлении нарушений, характерных для обструктивных нарушений периферических и центральных ДП, диагностировалась генерализованная обструкция. Превышение пределов нормальных значений показателя площади над кривой Xrs в частотном диапазоне от 5 Гц до fres (AX), который иногда называют «треугольником Гольдмана» характеризовало так же обструкцию периферических отделов ДП. Снижение когерентности при частоте оцилляций 5 Гц менее 0,6 рассматривалось, как признак патологи-
ческой неоднородности механических свойств аппарата вентиляции [21].
Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica-6.1 for Windows. Количественные значения представлены в виде медианы (Ме) и интерк-вартильного интервала [Q1;Q3], где Q1 — 25 про-центиль, Q3 — 75 процентиль. В случае отклонения от нормального распределения выборок, определяемого по методу Колмогорова-Смирнова и критерию Шапиро-Уилка, в сравнительном анализе групп по количественным признакам использован непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для оценки связи признаков применен корреляционный анализ с использованием ранговой корреляции Спирмена. Высокая значимая корреляция отмечалась при r, соответствующем уровню статистической значимости р<0,01, значимая корреляция при r, соответствующем уровню статистической значимости р<0,05.
Результаты и обсуждение
По данным спирометрии, в группе больных БА легкого течения вентиляционные нарушения по обструктивному типу выявлены только у 11 пациентов (16%) (табл. 1). При количественном анализе показателя ОФВ1 были зарегистрированы легкие нарушения проходимости дыхательных путей (НПДП) у 3(4%) человек, умеренные НПДП у 6 (9%) пациентов, значительные у 2 (3%) человек, при этом параметры ЖЕЛ и ФЖЕЛ у всех обследованных находились в пределах нормальных значений. Нами установлено снижение показателя СОС25 75 у 13 человек (19%). Аналогичные результаты продемонстрировали в ранее проведенном исследовании Pellegrino R. et al., (2005), что позволяет судить о том, что в диагностике ранних стадий бронхиальной обструкции показатель СОС25 75 может быть более чувствителен, чем ОФВ1 [22]. По результатам бодиплетизмографии наиболее выраженные изменения зарегистрированы по показателю бронхиального сопротивления выдоха (RawEbiA), данный параметр был увеличен у 32(47%) исследуемых, так же выявлено повышение общего бронхиального сопротивления (Raw^.) у 15(22%) человек и бронхиального сопротивления вдоха (RawJ у 9 (13%) человек.
В группе контроля показатели бронхиального сопротивления были в пределах нормальных значений у всех исследуемых.
По результатам ИОМ в группе больных БА легкого течения наблюдалось увеличение резистив-ного компонента дыхательного импеданса при частоте осцилляций 5 Гц Rrs5 у 9(13%) обследуемых, deltaXrs5 у 10(15%) пациентов и увеличение Rrs20 у 4(6%) обследуемых. Сопоставление результатов по данным показателям в группе позволило
диагностировать вентиляционные нарушения по обструктивному типу у 14 (21%) человек, из них у 9(13%) пациентов выявлены умеренные нарушения, у 3 (4%) значительные и у 2 (3%) резкие нарушения. Таким образом, у 5(7%) обследованных по данным ИОМ изменения были более выражены в сравнении с показателями спирометрии. При анализе показателей ИОМ в группе легкой БА наиболее подвержен изменениям, оказался показатель абсолютной частотной зависимости Rrs5-Rrs20, его повышение было выявлено у 48(71%) человек, из них у 42(61%) пациентов показатели deltaXrs5 и Rrs5 не превышали нормальных значений. Данные изменения рассматривались, как ранний признак патологии периферических дыхатель-
ных путей. Заслуживает внимания, что у 44(65%) человек был повышен показатель площади над кривой Хге в частотном диапазоне от 5 Гц до 1 (АХ) и резонансная частота 1 смещалась в область высоких частот. Количественная оценка показателей резистив-ного компонента дыхательного импеданса при частоте осцилляций 5 и 20 ГЦ, абсолютная частотная зависимость Rrs5-Rrs20 и deltaХrs5 у больных легкой БА показала наличие обструктивных нарушений на уровне центральных дыхательных путей у 3 пациентов (4%), и у 1(2%) больного была диагностирована генерализованная обструкция. В контрольной группе значения данных показателей не изменялись. В результате анализа взаимосвязи показателей спирометрии, бодиплетизмографии и ИОМ в группе
Таблица 1. Характеристика показателей бодиплетизмографии, спирографии и ИОМ в группе больных бронхиальной астмой легкого течения и контрольной группе
Table 1. Characteristic of parameters of a body pletizmografy, spirography and impulse oscillometry in group of patients with bronchial asthma of an easy current and control group
Показатель (Parameters) Легкая БА (Slight stage of bronchial asthma), n=68 Контроль (Control), n=41 Значимость различий (Significance of differences)
Me[Q1;Q3] Me[Q1;Q3]
n 1 n 2
ЖЕЛ/VC, % долж. 68 400,9[94,45;409,55] 44 99,4[94,9;407,7] P,2= 0,72
ФЖЕЛ/FVC, % долж. 68 99,55[90,2;409] 44 402,8[95;440] P4_2= 0,43
ОФВ/FEV,, % долж. 68 90,75[82,5;98,45] 44 404,5[92,6;409] P4-2= 0,004
ОФВ/ЖЕЛ / FEV/VC, % 68 77,55[72,25;80,6] 44 88[83;89,6] P4-2 <0,004
ОФВ/ФЖЕЛ /FEV4/FVC % 68 77,9[72,47;84,8] 44 86,44[82,08;88,37] P4-2 <0,004
COC25 75/MMEF75-25, % долж. 68 80,4[75,2;89,35] 44 89,4[82,2;96,8] P4-2= 0,003
ОЕЛ/TLC, % долж. 68 404,6[99,25;440,75] 44 404[95;407,7] P4-2= 0,057
ООЛ/RV, % долж. 68 442,05[97,45;437,2] 44 98,4[87,8;440,4] P4-2= 0,003
ООЛ/ОЕЛ / RV/TLC, % долж. 68 406,55[92,05;426,35] 44 94,4[87,4;405,6] P4-2= 0,043
ВГО/FRCpleth, % долж. 68 406,9[88,7;447,2] 44 89,4[83;403,6] P4-2= 0,004
Raw , /Raw,, кПах/л общ.' tot, ' 68 0,24[0,45;0,29] 44 0,46[0,42;0,2] P4-2<0,004
Raw /Raw , кПа'с/л выд. ex' 68 0,23[0,48;0,35] 44 0,2[0,45;0,24] P4-2= 0,002
Raw /Raw , кПа^с/л вд.' m' 68 0,18[0,14;0,26] 44 0,49[0,44;0,22] P4-2= 0,438
Zrs5, % долж. 68 427,2[408;438,7] 44 406,4[97,2;422,3] P4-2<0,004
Rrs5, % долж. 68 428,7[95,2;445,2] 44 402[87,4;442] P4-2<0,004
Rrs20, % долж. 68 92,2[73,05;447,55] 44 94,5[73,3;99] P4-2= 0,247
(Rrs5-Rrs20)/Rrs5, % 68 20,3[44,4;28,4] 44 42,2[8,6;45,9] P4-2<0,004
(Rrs5-Rrs20)/Rrs20, % 68 25,4[43,0;39,4] 44 43,9[9,4;49,0] P4-2<0,004
Rrs5-Rrs20, кПах/л 68 0,09[0,07;0,14] 44 0,04[0,03;0,06] P4-2<0,004
deltaXrs5, кПах/л 68 0,1[0,08;0,14] 44 0,09[0,07;0,42] P4-2= 0,038
AX, кПа/лм 68 0,37[0,2;0,56] 44 0,48[0,45;0,24] P4-2<0,004
DXrs5, кПах/л 68 0,07[0,035;0,425] 44 0,04[0,02;0,05] P4-2<0,004
Co5 68 0,78[0,67;0,88] 44 0,72[0,67;0,79] P4-2= 0,046
fres, Гц 68 46,5[42,5;49] 44 9 [7;44] P4-2<0,004
Примечание: значимость различий между группами рассчитана с помощью критерия Манн-Уитни; различия статистически значимы при р <0,05; n — число наблюдений Note: The significance of differences between groups is calculated using the Mann-Whitney test; differences are statistically significant at p <0,05; n is the number of observations
больных легкой БА выявлены прямые и обратные высоко значимые (p<0,001) корреляционные взаимосвязи:
Так, выявлена сильная прямая корреляционная связь между параметром бронхиального сопротивления Raw и показателем площади над кривой Xrs в частотном диапазоне от 5 Гц до fres (AX) (r=0,73, p<0,001). Так же установлена средняя прямая, корреляционная связь показателей Raw , Raw и AX
1 ' вд/ общ.
(r=0,67, p<0,001, r=0,68, p<0,001 соответственно), средняя прямая, высоко значимая корреляционная связь данных параметров с резонансной частотой f (r=0,53, p<0,001, r=0,54, p<0,001 соответствен-
но). (рис. 1). Таким образом, у большинства пациентов с клиническими проявлениями бронхиальной обструкции и увеличением бронхиального сопротивления наблюдалось повышение показателя площади над кривой Xrs в частотном диапазоне от 5 Гц
До fres, (AX).
Также нами установлена средняя, прямая корреляционная связь показателя Rrs5 с параметрами бронхиального сопротивления Raw (r=0,67, p<0,001), RawBft (r=0,66, p<0,001), Rawo67 (r=0,67, p<0,001) и показателя Rrs20 с Raw (r=0,54, p<0,001), RaWвд (r=0,53, p<0,001), RawT^ (r=0,52, p<0,001) (рис. 2).
Рисунок 1. Корреляционные взаимосвязи параметров бронхиального сопротивления и показателей ИОМ в группе больных легкой БА
Figure 1. Correlation relationships of bronchial resistance parameters and IOM indicators in the group of patients with slight stage of bronchial asthma
Рисунок 2. Корреляционные взаимосвязи показателей бронхиального сопротивления и резистивного компонента дыхательного импеданса при частоте осцилляций 5 и 20 Гц в группе больных легкой БА
Figure 2. Correlation relationships of bronchial resistance parameters and the respiratory impedance resistive component at the frequency of oscillations 5 and 20 Hz in the group of patients with slight stage of bronchial asthma
Корреляционный анализ показателей спирографии и ИОМ позволил выявить среднюю обратную корреляционную связь между СОС25 75 и следующими показателями: Rrs5 (г=-0,56, р<0,001), АХ (г=-0,59, р<0,001), абсолютной частотной зависимостью Rrs5-Rrs20 (г=-0,50, р<0,001) и резонансной частотой ^ (г=-0,66, р<0,001). Обнаружены умеренные обратные корреляционные связи между показателем Rrs20 и индексом Тиффно (г=-0,50, р<0,001), индексом Генслера (г=-0,54, р<0,001), умеренные обратные корреляционные связи между абсолютной частотной зависимостью Rrs5-Rrs20 и ОФВ4 (г=-0,46, р<0,001) индексом Тиффно (г=-0,49, р<0,001), индексом Генслера (г=-0,45, р<0,001) (рис. 3).
Полученные результаты позволяют судить о том, что показатели ИОМ, такие как площадь над кривой Xrs в частотном диапазоне от 5 Гц до ^ (АХ), абсолютная частотная зависимость Rrs5-Rrs20 и рези-стивный компонент дыхательного импеданса при частоте осцилляций 5 наряду с параметрами спирометрии СОС25-75, ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ могут свидетельствовать о наличии нарушений проходимости дыхательных путей. Кроме того, в группе больных БА легкого течения установлены умеренные обратные корреляционные связи между показателями ЖЕЛ и ФЖЕЛ
и Rrs5 (г=-0,34, р=0,005, г=-0,35, р=0,003 соответственно), абсолютной частотной зависимостью Rrs5-Rrs20 (г=-0,31, р=0,011, г=-0,36, р=0,002 соответственно), АХ (г=-0,32, р=0,009, г=-0,34, р=0,005 соответственно) и резонансной частотой í (г=-0,38, р=0,002, г=-0,43, р<0,001 соответственно6) (рис. 4).
Таким образом, результаты проведенного анализа показали, что у больных с вентиляционными нарушениями по обструктивному типу показатели бронхиального сопротивления статистически значимо коррелируют со всеми основными параметрами ИОМ. Наиболее информативными показателями ИОМ оказались абсолютная частотная зависимость Rrs5-Rrs20 и площадь над кривой Хге в частотном диапазоне от 5 Гц до ^ (АХ), эти показатели находились в тесной взаимосвязи с величиной бронхиального сопротивления и в обратной зависимости со скоростными показателями, такими как ОФВ1, СОС25-75, ОФВ1/ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ. Аналогичные корреляционные связи отмечены между ЖЕЛ, ФЖЕЛ и резистивным компонентом дыхательного импеданса при частоте осцилляций 5, 20 Гц Rrs5, Rrs20. Таким образом, чем меньше скоростные показатели и больше объем легких, тем больше становится абсолютная частотная зависимость Rrs5-Rrs20, АХ и Rrs5, Rrs20.
Рисунок 3. Корреляционные взаимосвязи показателей механики дыхания СОС2575 индекс Тиффно, индекс Генслера, ОФВ1 с данными ИОМ, резистивным компонентом дыхательного импеданса при частоте осцилляций 5 и 20 Гц, абсолютной частотной зависимостью, резонансной частотой fres и AX в группе больных легкой БА Figure 3. Correlation relationships of respiration mechanics parameters MMEF 75/25, Tiffno index, Gensler index, FEV1 with IOM parameters, respiratory impedance resistive component at an oscillation frequency 5 and 20 Hz, absolute frequency dependence, resonance frequency fres and AX in the group of patients with slight stage of bronchial asthma
Рисунок 4. Корреляционные взаимосвязи между показателями легочных объемов ЖЕЛ, ФЖЕЛ и резистивным компонентом дыхательного импеданса при частоте осцилляций 5 и 20 Гц, абсолютной частотной зависимостью Rrs, резонансной частотой fes и AX в группе больных легкой БА
Figure 4. Correlation relationships between lung volumes parameters VC, FVC and the respiratory impedance resistive component at an oscillation frequency 5 and 20 Hz, absolute frequency dependence Rrs, resonance frequency fres and AX in the group of patients with slight stage of bronchial asthma
В дальнейшем планируется проведение исследования с расширением групп обследуемых и более углубленный анализ взаимосвязей показателей функциональных тестов, в том числе ИОМ со степенью тяжести обструктивных нарушений у больных бронхиальной астмой.
Заключение
По результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
1. Параметры ИОМ статистически значимо взаимосвязаны с показателями бодиплетизмографии и спирографии, в большей степени с показателями бронхиального сопротивления
2. Абсолютная частотная зависимость Rrs5-Rrs20 и площадь над кривой Хте в частотном диапазоне от 5 Гц до 1 (АХ) являются наиболее информативными параметрами ИОМ и находятся в более тесной корреляционной связи с показателями механики дыхания
3. Показатели резистивного компонента дыхательного импеданса при частоте осцилляций 5 Гц, 20 Гц, Rrs5, Rrs20 и deltaXrs5 позволяют дифференцировать локализацию патологического процесса в центральных и периферических ДП и, возможно, в некоторых случаях могут быть более информативны базовых параметров спирографии, у 5 обследуемых (7%) по данным ИОМ изменения были более выражены в сравнении с показателями спирометрии.
Конфликт интересов/Conflict of interests
Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов/The authors state that this work, its theme, subject and content do not affect competing interests
Список литературы/References:
1. Nunes C., Pereira A.M., Morais-Almeida M. Asthma costs and social impact. Asthma Research and Practice. 2017; 3: 1. DOI: 10.1186/s40733-016-0029-3.
2. Заболеваемость всего населения России в 2017 году: Статистические материалы. Ч.1. М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент мониторинга,анализа и стратегического развития здравоохранения, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. 2018; 97-99. Morbidity of the whole population of Russia in 2017: Statistical materials. P.I. M.: The Russian Federation Ministry of Health, Department of Monitoring, Analysis and Strategic Health Development, Federal State Budgetary Institution «Central Research Institute for Health Organization and Informatization» of the Russia Health Ministry. 2018; 97-99 [In Russian].
3. Dusser D., Montani D., Chanez P., et al. Mild asthma: an expert review on epidemiology, clinical characteristics and treatment recommendations. Allergy. 2007; 6 (62): 591-604. D0I:10.1111/j.1398-9995 2007.01394.x.
4. Прибылова Н.Н., Прибылов С.А., Махова О.Ю. Распространенность, особенности клинического течения и лечения, фенотипы бронхиальной астмы в Курской области по данным регистра. Современные проблемы науки и образования. 2016; 5: 120.
Pribylova N.N., Pribylov S.A., Mahova O.Ju. Prevalence, features of the clinical course and treatment, phenotypes of bronchial asthma in the Kursk region according to the register. Modern Problems of Science and Education. 2016; 5: 120 [In Russian].
5. Архипов В.В., Белоусов Д.Ю., Лазарева Н.Б., и др. Бронхиальная астма — исследование проблемы. Качественная клиническая практика. 2006; 3:31. Arhipov V.V., Belousov D.Ju., Lazareva N.B., et al. Bronchial asthma — problem study. Good Clinical Practice. 2006; 3:31 [In Russian].
6. Минеев В.Н. Сорокина Л.Н., Нёма М.А. Полиморфизм гена белка STAT6 и бронхиальная астма. Казанский медицинский журнал. 2009; 9 (3): 102-103.
Mineev V.N. Sorokina L.N., Njoma M.A. Polymorphism of a protein gene STAT6 and bronchial asthma. Kazan medical journal. 2009; 9 (3): 102-103 [In Russian].
7. Намазова Л.С., Огородова Л.М., Геппе Н.А., и др. Бронхиальная астма. Педиатрическая фармакология. 2006; 3 (2):12-25.
Namazova L.S., Ogorodova L.M., Geppe N.A., et al. Bronchial asthma. Pediatric Pharmacology. 2006; 3 (2):12-25 [In Russian].
8. Beilby J. Asthma monitoring in primary care: time to gather more robust evidence. Primary Care Respiratory Journal. 2012; 21:1-7. DOI: 10.4104/pcrj.2012.00005.
9. Boulay M.E., Boulet L.P. Discordance between asthma control clinical, physiological and inflammatory parameters in
mild asthma. Respiratory Medicine. 2013; 107(4): 511-518. D0I:10.1016/j.rmed.2012.12.015.
10. Shi Y., Aledia A.S., Galant S.P., et al. Peripheral airway impairment measured by oscillometry predicts loss of asthma control in children. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2013; 131(3): 718-723. DOI: 10.1016/j.jaci.2012.09.022.
11. Santos K. dos, Kviecinski M.R., Silva J. da. Diagnosis of asthma: the challenge goes on. The Journal of Asthma: Official Journal of the Association for the Care of Asthma. 2016; 53(2): 113. DOI:10.3109/02770903.2015.1060610.
12. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017.
13. Wanger J., Clausen J.L., Coates A. et al. Standardisation of the measurement of lung volumes. European Respiratory Journal. 2005; 26 (3): 511-522.
DOI: 10.1183/09031936.05.00035005.
14. Maclntyre N., Crapo R.O., Viegi G. et al. Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. European Respiratory Journal. 2005; 26 (4): 720-735. DOI: 10.1183/09031936.05.00034905.
15. Smith H.J., Reinhold P., Goldman M.D. Forced oscillation technique and impulse oscillometry. In: Gosselink R., Stam H., eds. Lung function testing. Sheffield, U K: European Respiratory Society. 2005; 72—105.
16. Савушкина О.И., Черняк А.В. Легочные функциональные тесты: от теории к практике. М.: СТРОМ. 2017; 192 с. Savushkina O.I., Chernjak A.V. Pulmonary function tests: from theory to practice. M.: STROM. 2017; 192 p. [In Russian].
17. Неклюдова Г.В., Черняк А.В. Импульсная осциллометрия в оценке провокационного теста. Сборник тезисов 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 29 ноября — 2 декабря 2005 г. Пульмонология. 2005. Приложение: 213 (785).
Nekljudova GV, Chernjak AV. Impulse oscillometry in the evaluation of the provocative test. Collection of abstracts of the 15th Respiratory diseases National Congress. Moscow, November 29 — December 2, 2005. Pulmonology. 2005, application: 213 (785) [In Russian].
18. Черняк А.В., Амелина Е.Л. Применение импульсной осциллометрии у больных муковисцидозом. Пульмонология. 2005; 2: 84-88.
Chernjak A.V., Amelina E.L. Use of a impulse osdllometry for patients with a mucoviscidosis. Pulmonology. 2005; 2: 84-88 [In Russian].
19. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Чикина С.Ю., и др. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по использованию метода спирометрии. Пульмонология. 2014; 6 :11 -24.
Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Chikina S.Ju., et al. Federal clinical guidelines of the Russian respiratory society on the use of the spirometry method. Pulmonology. 2014; 6:11-24 [in Russian].
20. Winkler J., Hagert-Winkler A., Wirtz H., et al. [Die moderne impulsoszillometrie im Spektrum lungenfunktioneller Messmethoden]. Pneumologie. 2009; 63 (8): 461- 469. DOI: 10.1055/S-0029-1214938 [In German].
21. Черняк А.В., Каменева М.Ю., Крюков Е.В., и др. Возможности импульсной осциллометрии в диагностике обструкции дыхательных путей легкой степени выраженности. Пульмонология. 2018; 28 (4): 391-398.
Chernjak A.V., Kameneva M.Ju., Krjukov E.V., et al. Possibilities of impulse oscillometry in the diagnosis of airway obstruction of mild severity. Pulmonology. 2018; 28 (4): 391-398 [In Russian].
22. Pellegrino R., Viegi G., Brusasco V. et al. Interpretative strategies for lung function tests. European Respiratory Journal. 2005;
26: 948-968.
23. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма и астмаподобные состояния. Регулярные выпуски «РМЖ». 2002; 5: 232. Chuchalin A.G. Bronchial asthma and asthma-like states. Russian Medical Journal. 2002; 5: 232 [in Russian].
24. Cowie R.L., Underwood M.F., FieldCan S.K. Asthma symptoms do not predict spirometry. Canadian Respiratory Journal. 2007; 6 (4): 339-342 DOI: 10.1155/2007/816132.
25. Кирюхина Л.Д., Каменева М.Ю., Новикова Л.Н. Возможности импульсной осциллометрии в диагностике рестриктивного варианта вентиляционных нарушений. Медицинские науки. 2017; 59 (5): 136-141.
Kirjuhina L.D., Kameneva M.Ju., Novikova L.N. Opportunities of impulse oscillometry in the diagnosis of a restrictive variant of ventilation disorders. Medical sciences. 2017; 59 (5): 136-141 [In Russian].
26. Собко Е.А., Ищенко О.П., Демко И.В., и др. Оценка клинико-функционального статуса у больных бронхиальной астмой. Сибирское медицинское обозрение. 2010; 3: 75-79.
Sobko E.A., Ishchenko O.P., Demko I.V., et al. Evaluation of the clinical and functional status in patients with bronchial asthma.
Siberian Medical Review. 2010; 3: 75-79 [In Russian]. -®
Статья получена/Article received 06.03.2019 г. Принята к публикации/Adopted for publication
13.03.2019 г.
УДК 616.12-002.772-06:616.8-008.64
В.С. Петров
Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Рязань, Россия
СОПОСТАВЛЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И ДИНАМИКИ ТРЕВОГИ, ДЕПРЕССИИ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
V.S. Petrov
Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia
COMPARISON OF THE PREVALENCE AND DYNAMICS OF ANXIETY, DEPRESSION AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH CHRONIC RHEUMATIC HEART DISEASE
Резюме
Цель. Оценка выраженности, распространенности и пятилетней динамики тревоги и депрессии у исследуемых с хронической ревматической болезнью сердца. Материал и методы. В исследование включено 168 пациентов с хронической ревматической болезнью сердца: средний возраст 58,69±0,47 года; 141 женщина (83,93%) и 27 мужчин (16,07%). Для оценки тревоги и депрессии использовались: HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии), CES-D (шкала депрессии центра эпидемиологических исследований), STAI (шкала тревоги Спил-бергера). Качество жизни оценивалось по суммарным шкалам SF-36 (Short Form Medical Outcomes Study); KCCQ (Канзасский опросник для больных кардиомиопатией) и MHFLQ (Миннесотский опросник качества жизни больных ХСН). Результаты. Исходно у пациентов с хронической ревматической болезнью сердца отмечалась незначительная выраженность депрессии и тревоги, исключением был высокий уровень реактивной тревожности по STAI — 48,00±0,95. Более выраженными депрессивные расстройства были у исследуемых с III и IV ФК ХСН. По CES-D — 17,58±1,27 при ФК I и 23,4±0,75 при ФК IV, по HADS — 7,00±0,64 при ФК I и 13,6±0,78 при ФК IV. Тревожные расстройства, наоборот, были меньше при III и IV ФК ХСН: 8,5±0,49 при ФК I и 8,2±1,02 при ФК IV по HADS. По STAI реактивная тревожность — 47,58±1,22 (ФК I) и 42,8±1,76 (ФК IV), по личностной тревожности — 42,67±1,08 (ФК I) и 40,4±1,85 (ФК IV). За пятилетний период наблюдения отсутствовала негативная и позитивная динамика по данным опросников тревоги и депрессии. Исключением стало нарастание тревоги по HADS на 0,66 балла. По качеству жизни было снижение физического компонента здоровья SF-36 на 1,78, функционального статуса KCCQ на 1,55 и MHFLQ на -3,99. Заключение. У исследуемых с хронической ревматической болезнью сердца выраженность тревоги и депрессии незначительная и не нарастает в течение пяти лет наблюдения. Показатели депрессии более выражены в группе исследуемых с III и IV ФК ХСН, а показатели тревоги у пациентов с I и II ФК ХСН. Увеличение показателей депрессии у исследуемых с хронической ревматической болезнью сердца связано с ухудшением качества жизни. При улучшении значений качества жизни депрессивные проявления уменьшаются, а усиливаются показатели тревоги.
Ключевые слова: ревматическая болезнь сердца, тревога, депрессия, качество жизни
Для цитирования: Петров В.С. СОПОСТАВЛЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И ДИНАМИКИ ТРЕВОГИ, ДЕПРЕССИИ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА. Архивъ внутренней медицины. 2019; 9(3): 222-228. DOI: 10.20514/2226-6704-2019-9-3-222-228
Abstract
The objective. The assessment of the severity, prevalence and five-year dynamics of anxiety and depression in those studied with rheumatic heart disease. Materials and methods. The study included 168 patients with rheumatic heart disease: mean age 58,69±0,47 years; 141 women (83,93%) and 27 men (16,07%). To assess anxiety and depression, the following scales were used: HADS (hospital anxiety and depression scale), CES-D (depression scale of the epidemiological research center), and STAI (Spielberger anxiety scale). Quality of life was assessed using total scale SF-36 (Short Form
"Контакты/Contacts. E-mail: [email protected]
Medical Outcomes Study), KCCQ (Kansas questionnaire for patients with cardiomyopathy), and MHFLQ (Minnesota questionnaire for the quality of life of patients with CHF). Results. Initially, patients with rheumatic heart disease had mild depression and anxiety, except for the high level of state anxiety according to STAI — 48.00 ± 0.95. More pronounced depressive disorders were revealed in patients with CHF NYHA III and IV. According to CES-D — 17,58±1,27 for FC I and 23,4±0,75 for FC IV, for HADS — 7,00±0,64 for FC I and 13,6±0,78 for FC IV. Anxiety disorders, on the contrary, were less with III and IV FC CHF: 8,5±0,49 with FC I and 8,2±1,02 with FC IV in HADS. According to STAI state anxiety — 47,58±1,22 (FC I) and 42,8±1,76 (FC IV), for trait anxiety — 42,67±1,08 (FC I) and 40,4±1,85 (FC IV). For the five-year period there was no negative and positive dynamics according to the questionnaires of anxiety and depression. The only exception was the increase in anxiety according to HADS by 0.66 points. In terms of quality of life, there was a decrease in physical health according to SF-36 by 1.78, and in overall summary score according to KCCQ by 1.55 and MHFLQ by — 3.99. Conclusions. In patients with rheumatic heart disease, the severity of anxiety and depression is insignificant and does not increase during five years of observation. Indicators of depression are more pronounced in the group with CHF NYHA III and IV, and anxiety indicators in patients with CHF NYHA I and II. An increase in depression rates in subjects with rheumatic heart disease is associated with a deterioration in the quality of life. With an improvement in the quality of life values, depressive symptoms decrease, and anxiety rates increase. Key word: rheumatic heart disease, anxiety, depression, quality of life
For citation: Petrov V.S. COMPARISON OF THE PREVALENCE AND DYNAMICS OF ANXIETY, DEPRESSION AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH CHRONIC RHEUMATIC HEART DISEASE. The Russian Archives of Internal Medicine. 2019; 9(3): 222-228. [In Russian]. DOI: 10.20514/2226-6704-2019-9-3-222-228
DOI: 10.20514/2226-6704-2019-9-3-222-228
CES-D — шкала депрессии центра эпидемиологических исследований, EQ-5D — EuroQol Group, HADS — госпитальная шкала тревоги и депрессии, KCCQ — канзасский опросник для больных кардиомиопатией, MHFLQ — Миннесотский опросник качества жизни больных ХСН, SF-36 — Short Form Medical Outcomes Study, STAI — шкала тревоги Спилбергера, ВАШ — визуальная аналоговая шкала, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ЛТ — личностная тревожность, РТ — реактивная тревожность, ФК — функциональный класс, ФП — фибрилляций предсердий, ХРБС — хроническая ревматическая болезнь сердца, ХСН — хроническая сердечная недостаточность
Высокая распространенность тревожно-депрессивных расстройств и их взаимосвязь с сердечнососудистыми заболеваниями известна давно. Тревога и депрессия значительно влияют на качество жизни пациентов, их приверженность к лечению и работоспособность [1]. Отмечается, что у лиц с депрессиями чаще развивается коронарная болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт и внезапная смерть, причем даже в случае невыраженной депрессивной симптоматики [2]. И получается, что как сами сердечно-сосудистые заболевания приводят к тревожно-депрессивным расстройствам, так и тревога с депрессией влияют на нарушения ритма сердца, продолжительность приступов стенокардии и частоту коронарных событий. При этом тревожные расстройства ассоциируются с повышением риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) на 26-41%, а сердечно-сосудистых заболеваний на 52% в случае длительного наблюдения [3, 4]. В литературе указывается, что нарастание тяжести депрессии на 1 балл по шкале самооценки Зунга увеличивает смертность на 8% [5]. А вот данных о связи между тревожными расстройствами и повышением риска смертности от ИБС не получено [3]. Зато тревожные расстройства могут быть связаны с повышением риска коронарных событий [6].
Исходом большинства сердечно-сосудистых заболеваний является хроническая сердечная недостаточность (ХСН), которая во многом определяет их течение и прогноз. Распространенность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ХСН ишемической этиологии по данным литературы составляет от 14% до 60%. Тяжелую депрессию отме-
чают у 17,25% исследуемых, среднетяжелую у 20,9% и легкую у 27,3% [7]. По данным литературы на выраженность и частоту тревожно-депрессивных расстройств при ХСН могут влиять следующие факторы [8-12]: функциональный класс (ФК) ХСН (особенно III и IV ФК); ее длительность; возраст пациента (старше или моложе 60 лет); пол (в случае фракции выброса менее 40% преобладают женщины); сопутствующая патология (сахарный диабет); экономический статус (социально незащищенные пациенты и безработные); уровень образования (более низкий уровень образования); место жительства (проживание в городе); степень информированности о ХСН (неинформированность о ХСН и методах ее лечения).
Депрессия является дополнительным фактором, влияющим на физическую, психическую и социальную активность больных с ХСН. Нередко сопровождающая ХСН пароксизмальная и перманентная фибрилляция предсердий приводит к нарастанию тревоги и депрессии [1]. Также депрессивные расстройства влияют на продолжительность жизни пациентов с ХСН. Считается, что смертность больных с депрессией составляет 25% в сравнении с 11,3% пациентов без признаков расстройств. Данных же по динамическому наблюдению за пациентами с ХСН вследствие приобретенных пороков сердца [13] и частоте встречаемости тревоги и депрессии у таких пациентов мало [14].
Целью работы была оценка выраженности, распространенности и пятилетней динамики тревоги и депрессии у исследуемых с хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС).
Материалы и методы
В исследование включено 168 пациентов с ХРБС, проходивших стационарное лечение в областном кардиологическом диспансере и подписавшие информированное согласие. Средний возраст исследуемых — 58,69±0,47 года; 141 женщина (83,93%) и 27 мужчин (16,07%). Из исследуемых с диагнозом ХРБС отбирались только пациенты, имевшие митральный стеноз, как достоверный признак ревматического порока. Отсутствие митрального стеноза являлось критерием исключения. Для объективизации оценки ФК ХСН использовался тест 6-минутной ходьбы. С I ФК было 22 (13,1%), со II ФК 77 (45,8%), с III ФК 60 (35,7%), с IV ФК 9 (5,4%) исследуемых. Дополнительно оценивалась одышка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в 100 мм. Эхокардиография исследуемым проводилась на аппарате Philips Affinity 50 с выполнением оценки линейных размеров сердца, градиентов давления на клапанах.
В оценке тревожно-депрессивных расстройств применялись следующие шкалы оценки тревоги и депрессии: госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) с оценкой: 0-7 норма; 8-10 баллов «субклинически выраженная тревога/депрессия»; 11 баллов и более — «клинически выраженная тревога/депрессия». Шкала депрессии центра эпидемиологических исследований (CES-D) с оценкой: 0-17 баллов — норма; 18-26 баллов — легкая депрессия; 27-30 баллов — депрессия средней тяжести; 31 балл и выше — тяжелая депрессия. Шкала тревоги Спилбергера (STAI) с оценкой тревожности: до 30 баллов — низкая, 31 — 44 балла — умеренная; 45 и более — высокая [15] с оценкой реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ). ЛТ отражает предрасположенность личности к тревоге и предполагает наличие тенденции воспринимать многие ситуации как угрожающие. ЛТ активизируется при восприятии определенных стимулов, которые расцениваются как опасные для самооценки и самоуважения. РТ (или ситуативная тревожность) характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями: напряжением, озабоченностью, нервозностью и беспокойством. РТ возникает как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию и может быть разной по интенсивности и динамичности во времени.
Качество жизни оценивалось с использованием общего опросника Short Form Medical Outcomes Study (SF-36 v.1), оценивающего качество жизни за последние 4 недели с обработкой баллов по 8 шкалам и формирующего два суммарных измерения: физический и психический компонент здоровья. Канзасского опросника для больных кардиомиопатией (KCCQ) с оценкой двух суммарных показателей: функционального статуса и суммарного клинического показателя. Специфического для ХСН Минне-сотского опросника качества жизни больных ХСН
(MHFLQ), состоящего из 21 пункта. Также использовалась шкала оценки качества жизни из опросника EuroQol Group — EQ-5D.
Для статистической обработки полученных данных использована программа IBM SPSS Statistics 23.0 с оценкой t-критерия для независимых выборок, критерия Краскала-Уоллиса и корреляции Пирсона. Различия считались статистически достоверными при p < 0,05.
Результаты
Исходно у исследуемых с ХРБС распространенность депрессии по CES-D составила: 39,9% — норма; 38,7% — легкая депрессия; 8,9% — депрессия средней тяжести; 12,5% — тяжелая депрессия. По HADS (депрессия): 39,9% — норма; 36,3% — «субклинически выраженная депрессия»; 23,8% — «клинически выраженная депрессия». Частота встречаемости тревоги по HADS (депрессия) была: 36,9% — норма; 32,2% — «субклинически выраженная тревога»; 30,9% — «клинически выраженная тревога». По STAI низкая РТ была у 3,0%; умеренная РТ у 33,3%; высокая РТ у 63,7% исследуемых. Распространенность ЛТ по STAI была низкой у 10,7%; умеренной у 52,4%; высокой у 36,9% пациентов с ХРБС.
Средняя дистанция теста 6-минутной ходьбы у пациентов составила 330,91±8,42 метра и в течение 5 лет незначимо снижалась до 324,92±8,42 метра, но значение оставалось в рамках II ФК ХСН. Одышка, которая является одним из основных симптомов ХСН, хотя и нарастала по данным ВАШ одышки с 47,21±2,90мм до 50,58±3,74мм, но прирост был незначимым.
При оценке показателей эхокардиографии (табл. 1) выявлено статистически значимое увеличение размеров левого предсердия на 0,25 см, аорты на 0,12 см и уменьшение площади митрального отверстия на 0,10 см2 в течение пяти лет. Также увеличивалось давление на аортальном клапане у пациентов с комбинированным аортальным стенозом на 7,47 mmHg. По остальным показателям значимой динамики не было.
Оценка суммарных показателей динамики качества жизни показала следующие результаты (табл. 2). У исследуемых статистически значимой в течение 5 лет была динамика показателей физического компонента здоровья SF-36 на 1,78, функционального статуса KCCQ на 1,55 и MHFLQ на 3,99, отразившая снижение качества жизни. По другим значениям тоже было ухудшение качества жизни на 0,78 психического компонента здоровья SF-36 и на 2,31 шкалы EQ-5D, также улучшение на 1,76 по шкале клинического состояния KCCQ, но изменения были статистически незначимы.
На фоне вышеперечисленных изменений в дистанции теста 6-минутной ходьбы, одышки, эхо-
кардиографических показателей и качества жизни у исследуемых имела место легкая депрессия по данным СЕ8^ как изначально (20,02±0,86), так и через 5 лет наблюдения (20,63±0,79). По данным опросника HADS показатели депрессии хотя и условно увеличивались с «нормы» (7,98±0,35) до «суб-клинически выраженной депрессии» (8,04±0,36), рост показателя был статистически незначимым
(табл. 3). Показатель тревоги по HADS соответствовал «субклинически выраженной тревоге» — 8,06±0,39 и незначительно, но статистически значимо нарастал через 5 лет (8,72±0,32). Результаты оценки опросника STAI показали высокий уровень РТ 48,00±0,95 и 46,9±1,04 (через 5 лет) и умеренную ЛТ 39,58±0,86 и 39,66±0,89 (через 5 лет) без статистически значимой динамики показателей.
Таблица 1. Динамика эхокардиографических показателем за 5 лет Table 1. Dynamics of echocardiographic parameters for 5 years
Показатель эхокардиографии / Echocardiographic parameters Среднее значение/ Average value P
Исходно / Initial Через 5 лет/ After 5 years
Аорта, см / Aorta, cm 3,27±0,03 3,39±0,03 0,001
Левое предсердие, см / Left atrium, cm 4,83±0,06 5,08±0,06 0,001
Конечный диастолический размер, см / LVED, cm 5,51±0,06 5,51±0,06 0,951
Конечный систолический размер, см / LVES, cm 3,64±0,05 3,63±0,06 0,771
Фракция выброса, % / Ejection fraction, % 61,97±0,5 61,38±0,7 0,362
ТМЖП, см / IVS, cm 1,16±0,03 1,14±0,03 0,550
ТЗСЛЖ, см / LVPW, cm 1,11±0,03 1,29±0,32 0,139
Правый желудочек, см / Right ventricle 2,83±0,05 2,74±0,06 0,127
Правое предсердие, см / Right atrium 4,62±0,27 4,80±0,16 0,585
SMo, см2 / MVA, cm2 1,88±0,05 1,78±0,04 0,026
Давление левый желудочек-аорта, mmHg / Pressure of the left ventricle — aorta, mmHg 25,51±2,00 32,98±3,74 0,006
Давление на ТК, mmHg / Pressure in TV, mmHg 33,89±1,02 35,16±1,36 0,348
Примечание: ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка, SMo — площадь митрального отверстия, ТК — трикуспидальный клапан
Note: LVED — left ventricle end-diastolic dimension, LVES — left ventricle end-systolic dimension, IVS — interventricular septum, LVPW — left ventricular posterior wall, MVA — mitral valve area, TV — tricuspid valve
Таблица 2. Динамика показателей качества жизни в течение 5 лет Table 2. Quality of life indicators dynamics for 5 years
Опросники качества жизни / Quality of life questionnaires Среднее значение/ Average value P
Исходно / Initial Через 5 лет / After 5 years
Шкала / Scale EQ-5D 52,86±1,70 50,55±1,96 0,233
SF36, физический компонент здоровья / Physical health 35,79±0,78 34,01±0,77 0,008
SF36, психический компонент здоровья / Mental health 38,94±1,13 38,16±0,88 0,505
KCCQ, функциональный статус / Overall summary score 22,61±0,78 21,06±0,78 0,020
KCCQ, суммарный клинический показатель / Clinical summary score 48,70±1,96 50,46±1,72 0,369
MHFLQ 43,79±1,65 47,78±1,96 0,033
Таблица 3. Динамика тревоги и депрессии по данным опросников
Table 3. Dynamics of anxiety and depression according to questionnaires
Шкала тревоги / депрессии Scale anxiety / depression Разность средних/ Average difference 95% ДИ/CI P
CES-D -0,61 -1,91 — 0,69 0,357
HADS (тревога / anxiety) -0,66 -1,25 — -0,07 0,280
HADS (депрессия / anxiety) -0,06 -0,71 — 0,59 0,855
STAI (РТ / state anxiety) 1,10 -0,41 — 2,61 0,153
STAI (ЛТ / trait anxiety) -0,08 -1,34 — - 1,18 0,900
Примечание: ДИ — доверительный интервал Note: CI — confidence interval
Когда исходно была проведена оценка зависимости тревожно-депрессивных расстройств от ФК ХСН, выяснилось, что показатель депрессии по данным CES-D хотя и увеличивался на 5,8 балла от 17,6±1,27 в группе с ФК I до 23,4±0,75 в группе с ФК IV, повышение было незначимым (табл. 4). А вот по данным шкалы HADS депрессия нарастала от отсутствия при ФК I (7,00±0,64) до «клинически выраженной депрессии» при ФК IV (13,6±0,78). Показатели тревоги, наоборот, в отличии от показателей депрессии, уменьшались по мере увеличения ФК ХСН. И если снижение на 0,3 балла по данным шкалы тревоги HADS было незначимым и оставалось в рамках «субклинически выраженной тревоги», то снижение показателей тревоги опросника STAI от ФК I к ФК IV было статистически значимым и по показателям РТ и ЛТ. Показатель ЛТ снижался в рамках умеренной тревожности на 2,27 балла, а показатель РТ снижался от высокой тревожности до умеренной на 4,78 балла. Повторная оценка тревожно-депрессивных расстройств через пять лет наблюдения за пациентами (табл. 5) хотя и показала снижение депрессии
от группы с ФК I к группе с ФК IV по CES-D на 4,58 балла, по шкале HADS на 0,58 балла, снижение было статистически не значимы. По значениям тревоги также не получено статистически значимых результатов усиления тревоги по шкалам STAI: РТ на 6,6 балла и ЛТ на 2,2 балла.
Поскольку в литературе часто обсуждается влияние фибрилляции предсердий (ФП) на течение ХСН и качество жизни, нами было проведено сравнение показателей тревожно-депрессивных расстройств в зависимости от наличия синусового ритма (49,4% исследуемых) или перманентной ФП (51,6%) (табл. 6). Никаких значимых различий по депрессивным и тревожным расстройствам между группами не получено. Показатели депрессии и по CES-D соответствовали легкой депрессии, и по шкале HADS имела место «субклинически выраженная депрессия» в обеих группах. По шкале HADS также была «субклинически выраженная тревога» в обеих группах. По опроснику STAI умеренная тревожность по ЛТ и высокая по РТ и в случае синусового ритма, и в случае перманентной ФП.
Таблица 4. Изменения тревоги и депрессии в зависимости от ФК ХСН Table 4. Changes in anxiety and depression, depending on FC XC
Шкала тревоги / депрессии Scale anxiety / depression P ФК/FK I ФК/FK II ФК/FK III ФК/FK IV
CES-D 0,410 17,6±1,27 20,8±0,85 20,1±0,94 23,4±0,75
HADS (депрессия / depression) 0,001 7,0±0,64 7,8±0,32 7,9±0,37 13,6±0,78
HADS (тревога / anxiety) 0,074 8,5±0,49 8,7±0,41 8,1±0,42 8,2±1,02
STAI (РТ / state anxiety) 0,042 47,6±1,22 47,1±0,93 48,4±0,98 42,8±1,76
STAI (ЛТ / trait anxiety) 0,008 42,7±1,08 38,7±0,87 42,0±0,91 40,4±1,85
Таблица 5. Показатели тревоги и депрессии в зависимости от ФК ХСН через 5 лет наблюдения Table 5. Indicators of anxiety and depression depending on FC CHF after 5 years of observation
Шкала тревоги / депрессии Scale anxiety / depression P ФК/FK I ФК/FK II ФК/FK III ФК/FK IV
CES-D 0,539 19,3±2,1 21,0±1,16 19,6±1,18 14,7±1,11
HADS (депрессия / depression) 0,098 7,3±0,97 8,4±0,43 6,4±0,0,70 6,7±1,48
HADS (тревога / anxiety) 0,149 7,9±0,85 8,5±0,49 8,9±0,38 7,0±0,37
STAI (РТ / state anxiety) 0,801 48,1±3,07 47,0±1,43 48,3±1,91 54,7±4,82
STAI (ЛТ / trait anxiety) 0,670 39,5±3,13 40,6±1,25 40,0±0,98 41,7±0,84
Таблица 6. Выраженность тревоги и депрессии в зависимости от наличия ФП Table 6. Severity of anxiety and depression, depending on the presence of AF
Шкала тревоги / депрессии Scale anxiety / depression P ФП/AF 95% ДИ/CI СР/SR 95% ДИ/CI
CES-D 0,883 19,3±0,59 18,34-20,47 20,98±0,85 19,31-22,66
HADS (депрессия / depression) 0,462 7,88±0,33 7,23-8,53 7,95±0,31 7,34-8,57
HADS (тревога / anxiety) 0,945 7,72±0,34 7,04-8,40 9,02±0,34 8,34-9,69
STAI (РТ / state anxiety) 0,214 47,8±0,80 46,22-49,38 47,42±0,83 45,79-49,06
STAI (ЛТ / trait anxiety) 0,287 41,28±0,73 39,82-42,74 40,81±0,78 39,27-42,35
Примечание: ФП — фибрилляция предсердий, СР — синусовый ритм, ДИ — доверительный интервал Note: AF — atrial fibrillation, SR — sinus rhythm, CI — confidence interval
Таблица 7. Корреляция суммарных шкал опросников качества жизни с показателями тревоги и депрессии Table 7. Correlation of total scales quality of life questionnaires with anxiety and depression indicators
Шкала тревоги / депрессии Scale anxiety / depression SF 36 (ФКЗ / PH) SF 36 (ПКЗ / MH) KCCQ (ФС / OSS) KCCQ (СКП / CSS) MHFLQ Шкала / Scale EQ-5D
CES-D -0,44** -0,67** -0,37** -0,51** 0,52** -0,32**
HADS (депрессия / depression) -0,46** -0,64** -0,41** -0,38** 0,46** -0,39**
HADS (тревога / anxiety) -0,32** 0,42* -0,23** -0,45** 0,47** -0,11
STAI (РТ / state anxiety) 0,437** 0,58** 0,37** 0,52** -0,59** 0,28**
STAI (ЛТ / trait anxiety) 0,30** 0,47** 0,26** 0,44** -0,51** 0,21**
Примечание: ФКЗ — физический компонент здоровья, ПКЗ — психический компонент здоровья, ФС — функциональный статус, СКП — суммарный клинический показатель, * — корреляция значима на уровне 0,05/, **- корреляция значима на уровне 0,01
Note: PH — physical health, MH — mental health, OSS — overall summary score, CSS — clinical summary score, * — correlation is significant at the level 0,05, **- correlation is significant at the level 0,01
При проведении корреляционного анализа выявлена обратная взаимосвязь средней силы между показателями депрессии по шкале CES-D и качеством жизни: психический компонент здоровья SF-36, суммарный клинический показатель KCCQ и MHFLQ (табл. 7). И прямая связь средней силы между значениями реактивной тревожности по STAI с психическим компонентом здоровья SF-36 и суммарным клиническим показателем KCCQ. В целом, по всем основным шкалам опросников качества жизни имела место значимая корреляция от слабой силы связи до средней. Тревожно-депрессивные изменения коррелировали с суммарными показателями опросника SF-36 — физическим и психическим компонентом здоровья; KCCQ — функциональным статусом и суммарным клиническим показателем и данными MHFLQ. Чем выше было качество жизни по данным суммарных шкал опросников, в том числе шкалы здоровья EQ-5D тем больше была выраженность тревожных расстройств. А выраженность депрессии росла по мере снижения качества жизни.
Обсуждение
Исходно у пациентов с ХРБС отмечалась незначительная выраженность депрессии и тревоги. Исключением был показатель РТ STAI, который превышал 45 баллов (48,00±0,95) и соответствовал высокому уровню тревожности. Хотя в литературе [15] для ХСН неишемической этиологии уровень РТ указывается на уровне 34,3±12,5, а ЛТ — 34,5±11,7, а распространенность тревожности по HADS колеблется от 24,7% (умеренная) до 32,6% (высокая) [8]. За пятилетний период наблюдения за исследуемыми с ХРБС отрицательная динамика по показателям теста 6-минутной ходьбы и ВАШ одышки отсутствовала. Значимо уменьшалась площадь митрального отверстия 0,1 см2, увеличивались линейные размеры левого предсердия на 0,25 см и ухудшалось качество жизни по физическому компоненту здоровья SF-36 на 1,78, функциональному статусу KCCQ на 1,55 и MHFLQ на -3,99. На этом фоне за 5 лет отсутствовала выра-
женная как негативная, так и позитивная динамика по данным опросников тревоги и депрессии. Исключением стало только нарастание тревоги по HADS на 0,66 балла.
Изменения в показателях тревоги и депрессии получены при исходной оценке пациентов в зависимости от ФК ХСН. Так, выраженность депрессивных расстройств увеличивалась у исследуемых с III и IV ФК ХСН. По CES-D с 17,58±1,27 при ФК I до 23,4±0,75 при ФК IV, а по HADS с 7,00±0,64 при ФК I до 13,6±0,78 при ФК IV, что согласуется с литературными данными [8]. А вот тревожные расстройства наоборот, снижались при III и IV ФК: с 8,5±0,49 при ФК I до 8,2±1,02 при ФК IV по данным шкалы HADS. По опроснику STAI тоже было снижение показателей тревоги: по РТ с 47,58±1,22 (ФК I) до 42,8±1,76 (ФК IV), по ЛТ с 42,67±1,08 (ФК I) до 40,4±1,85 (ФК IV). Через 5 лет наблюдалась обратная картина: происходило снижение депрессии по CES-D и HADS у исследуемых с III и IV ФК ХСН и нарастание показателей тревоги по HADS и STAI в сравнении с пациентами с I и II ФК, однако статистическая значимость различий не получена. Хотя в литературе указывается, что уровень депрессии должен нарастать с увеличением длительности ХСН [8]. Как оказалось, дополнительного вклада на усиление тревожно-депрессивных расстройств наличие перманентной ФП у исследуемых с ХРБС не оказывает. Показатели и тревоги, и депрессии были в основном умеренные в группе с ФП и синусовым ритмом, и статистически значимо не различались. В литературе, наоборот, указывается на нарастание уровня тревоги на 18,2% и депрессии на 20,9% в сравнении с больными без аритмии [1], но речь идет о пациентах с ишемической этиологией ХСН. Поскольку, с одной стороны, наличие тревоги и депрессии ухудшает качество жизни людей [11], а с другой, наличие тревожно-депрессивных расстройств само по себе является проявлением и исходом сниженного качества жизни, была выполнена оценка корреляции этих показателей. Практически по всем суммарным шкалам неспецифических опросников качества жизни была обратная значимая корреляция на уровне 0,01 по показателям депрессии и пря-
мая по тревоге по шкалам РТ и ЛТ опросника STAI с силой связи от слабой до средней. Т.е. чем лучше было качество жизни пациентов с ХРБС, тем сильнее была выраженность тревоги и слабее депрессии. Аналогичные результаты получены по специфическому для ХСН опроснику MHFLQ: чем выше был показатель MHFLQ (хуже качество жизни), тем более выражена депрессия и меньше выражена тревога. Возможно, это обусловлено тем, что тревога является эмоциональной реакцией и при длительном низком качестве жизни перерастает в депрессию, а последняя, по литературным данным, тесно связана с низким качеством жизни [9]. И наоборот, пациенты с лучшим качеством жизни больше беспокоятся о состоянии здоровья и имеют повышенный уровень тревожности.
Заключение
Таким образом, у пациентов с ХРБС выраженность тревоги и депрессии незначительная и в течение пяти лет наблюдения не нарастает. Показатели депрессии более выражены в группе исследуемых с III и IV ФК ХСН, а показатели тревоги у пациентов с I и II ФК ХСН. Увеличение показателей депрессии у исследуемых с ХРБС связано с ухудшением качества жизни. При улучшении значений качества жизни депрессивные проявления уменьшаются, а усиливаются показатели тревоги.
Конфликт интересов/Conflict of interests
Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов/The authors state that this work, its theme, subject and content do not affect competing interests
Список литературы/References:
1. Скурихина О.Н., Миллер О.Н. Уровень тревоги и депрессии у пациентов с пароксизмальной и постоянной формами фибрилляции предсердий. Вестник аритмологии. 2009; 55: 14-18.
Skurikhina O.N., Miller O.N. Levels of anxiety and depression in patients with paroxysmal and chronic atrial fibrillation. Journal of arrhythmology. 2009; 55: 14-18. [in Russian]
2. Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В., и др. Клинико-эпидемиолОгическая программа изучения депРессии
в кардиологической практИке у больНых Артериальной гиперТонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): результаты терапевтической части многоцентрового исследования. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2007; 33 (1): 44-48. Chazov E.I., Oganov R.G., Pogosova G.V., et al. Clinical and epidemiolOgical prOgram for studying depRession in carDiological practIce in patieNts with Arterial hyperTEnsion and ischemic heart disease (COORDINATE): results of the therapeutic part of multicenter study. Heart: magazine for practicing doctors. 2007; 33 (1): 44-48. [in Russian]
3. Celano C.M., Millstein R.A., Bedoya C.A., et al. Association between anxiety and mortality in patients with coronary artery disease: A meta-analysis. Am Heart J. 2015;170(6):1105-1115. https://doi.org/10.1016/jahj.2015.09.013
4. Emdin C.A., Odutayo A., Wong C.X., et al. Meta-Analysis of Anxiety as a Risk Factor for Cardiovascular Disease. Am J Card. 2016; 118(4):511-519. https://doi.org/10.1016/j. amjcard.2016.05.041
5. Murberg T.A., Furze G. Depressive symptoms and mortality in patients with conges five heart failure: a six year follow up study. Med Sci Monit. 2004; 10(12):643-648.
6. Roest A.M., Martens E.J., de Jonge P., et al. Anxiety and Risk of Incident Coronary Heart Disease: A Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2010; 56(1) :38-46. https://doi.org/10.1016/j. jacc.2010.03.034
7. Delville C.L., McDougall G. A systematic review of depression in adults with heart failure: instruments and incidence. Issues Ment Health Nurs. 2008;29(9):1002-1017.
8. Polikandrioti М., Goudevenos. J., Michalis L.K., et al. Factors associated with depression and anxiety of hospitalized patients with heart failure. Hellenic J Cardiol. 2015; 56(1):26-35.
9. Carels R.A. The association between disease severity, functional status, depression and daily quality of life in congestive heart failure patients. Qual. Life Res. 2004; 13(1): 63-72.
10. Dekker R.L., Peden A.R., Lennie T.A., et al. Living with depressive symptoms: patients with heart failure. Am.J. Crit. Care. 2009; 18(4): 310-318.
11. Johansson P., Dahlstrom U., Brostrom A. Consequences and predictors of depression in patients with chronic heart failure: implications for nursing care and future research. Prog. Cardiovasc. Nurs. 2006; 21 (4): 202-211.
12. Якушин С.С., Филиппов Е.В. Основные направления первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Наука молодых (Eruditio Juvenium) 2014; 4:55-68. Yakushin S.S., Filippov E.V. The main directions of the primary prevention of cardiovascular disease. Nauka molodykh (Eruditio Juvenium). 2014; 4:55-68. [in Russian].
13. Петров В.С. Результаты 5-летнего наблюдения за пациентами с ревматическими пороками сердца. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2015; 3:83-87. doi: 10.17816/pavlovj2015383-87
Petrov V.S. Result of 5-year observation for patients with rheumatic heart disease. IP Pavlov Medical Biological Herald 2015; (3):83-7. doi: 10.17816/pavlovj2015383-87 [in Russian].
14. Khan S.A., Azhar S., Asad S.M., Iqbal A., Kousar R., Ahmad M., et al. Assessment of anxiety and depression in hospitalized cardiac patients of Faisalabad Institute of Cardiology, Pakistan. Trop J Pharm Res. 2016; 15(11):2483-2488. http://dx.doi.org/10.4314/tjpr.v15i11.25
15. Jiang W., Kuchibhatla K., Cuffe M.S., Christopher E.J., Alexander J.D., Clary G.L., et al. Prognostic Value of Anxiety and Depression in Patients With Chronic Heart Failure. Circulation. 2004. 110(22):3452-6. https://doi.org/10.1161/01.
CIR.0000148138.25157. F9 - ®
Статья получена/Article received 03.04.2019 г. Принята к публикации/Adopted for publication
12.04.2019 г.
