Метод фиксации грудино-ключичного сочленения фигурной пластиной при вывихе стернального конца ключицы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-001.68+617.3

МЕТОД ФИКСАЦИИ ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ ФИГУРНОЙ ПЛАСТИНОЙ ПРИ ВЫВИХЕ СТЕРНАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ

© Кесян Г.А., Уразгильдеев Р.З., Карапетян Г.С., Арсеньев И.Г., Дан И.М., Шуйский А.А.

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова, Россия, 127299, Москва, ул. Приорова, 10

Резюме

Цель. Изучить эффективность и результаты лечения вывихов стернального конца ключицы по предложенной методике.

Методика. В период с 2009 г. по 2018 г. пролечено 36 пациентов (21 мужчина и 15 женщин) в возрасте от 18 до 63 лет с вывихами стернального конца ключицы различной давности по методике, заключавшейся в открытом вправлении вывиха, фиксации стернально-ключичного сочленения фигурной пластиной. Производилась съёмная внешняя иммобилизация ортезом типа Дезо, ранняя реабилитация пациента.

Результаты. Сроки наблюдения оперированных пациентов составили от 3 до 12 мес. Стабильность фиксации грудино-ключичного сочленения, отсутствие болевого синдрома и отличные функциональные результаты, прослеживались у всех пациентов, оперированных по предложенной методике. Все пациенты удовлетворены функциональным результатом, вернулись к привычному образу жизни и труду в среднем за 1-3 мес. занятиям спортом за 1-1,5 года. У 1 пациентки 25 лет произошло формирование гипертрофированного послеоперационного рубца, который доставлял ей психологический дискомфорт. У 1 пациента с полным вывихом ключицы производилось оперативное вмешательство по предложенной методике, дополненное фиксацией акромиально-ключичного сочленения крючковидной пластиной. Послеоперационных осложнений не было. Метод не требует удаления пластины в дальнейшем. Удаление пластины через 1 год после оперативного лечения производилось в 2-х случаях по личному желанию пациентов, рецидива нестабильности сочленения не было.

Заключение. Преимуществами метода фиксации является обеспечение возможности начала ранней активной и пассивной разработки движений. Метод позволяет сократить сроки реабилитации пациентов, добиться хорошего функционального результата, снизить риск осложнений, добиться хорошего косметического эффекта.

Ключевыге слова: вывих ключицы, грудино-ключичное сочленение, фиксирующая пластина, хирургическое лечение

METHOD OF STERNOCLAVICULAR JOINT FIXATION WITH A FIGURED PLATE IN DISLOCATION OF THE STERNAL END OF THE CLAVICLE

Kesyan G.A., Urazgil'deev R.Z., Karapetyan G.S., Arsen'ev I.G., Dan I.M., Shuyskiy A.A.

National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics of N.N. Priorov, 10, Priorov St., 127299, Moscow, Russia

Abstract

Objective. To study the effectiveness of treatment of dislocation of the sternal end of the clavicle using a proposed novel method.

Methods. Between 2009 and 2018, 36 patients (21 males and 15 females) aged 18 to 63 years with dislocations of the sternal end of the clavicle of different post-injury periods were treated through open reduction of dislocation followed by fixation of the sternoclavicular joint using an original curved plate. In the postoperative period external immobilization with a Desault's bandage was carried out with early rehabilitation of the patients.

Results. The follow-up period ranged from 3 to 12 months. Adeauate stability of the sternoclavicular joint fixation, reduced pain syndrome and excellent functional results were observed in all patients. All patients were satisfied with the functional results, returned to everyday activity and work on average after 1-3 months, and to athletic activity after 1-1.5 years. In one patient of 25 years a hypertrophic scar

formed, which caused her psychological discomfort. In one patient with complete dislocation of the clavicle, surgical intervention was carried out according to the proposed procedure, supplemented bv fixation of the acromioclavicular joint with a hook-shaped plate. There were no postoperative complications. The proposed method does not reauire removal of the plate later on. Plate removal was performed in 2 cases one vear after surgical treatment at the personal request of the patients with no recurrence of joint instability.

Conclusion. The advantages of the proposed fixation method include the possibility of earlv initiation of active and passive movements. The proposed approach allows to shorten the period of patient rehabilitation, achieve good functional results, reduce the risk of complications, and achieve adequate cosmetic effects.

Keywords: clavicle dislocation, sternoclavicular joint, plate fixation, surgical treatment

Введение

Вывихи стернального конца ключицы составляют около 1% всех вывихов и 3% от всех повреждений плечевого пояса [15]. Передние вывихи происходят чаще, чем задние и обычно сопровождаются меньшим риском развития тех или иных осложнений [15]. Задние вывихи встречаются намного реже, но сопровождаются высоким риском осложнений (сдавление, повреждение трахеи, пищевода, сосудисто-нервных образований) [15]. Вправление вывиха стернального конца ключицы не представляет большого труда, однако, основной трудностью является удержание ключицы во вправленном состоянии, особенно консервативными методами, что определяется анатомо-физиологическими особенностями данной области, а именно высокой подвижностью сегментов в близлежащих суставах плечевого пояса [2]. Более чем в половине случаев травматические вывихи стернального конца ключицы требуют открытого вправления и фиксации с целью предупреждения ранних и отдалённых осложнений, таких как хроническая нестабильность стернально-ключичного сочленения, осложнения неврологического и сосудистого характера, повреждение органов средостения [7-9, 12, 13].

По данным литературных источников существуют разные мнения по предпочтению консервативных или оперативных методик лечения, а среди последних - по применению различных методов фиксации. В настоящее время из существующих методов известны фиксация спицами, пластинами различной конструкции, анкерными фиксаторами, различными видами пластики с использованием аутотрансплантатов (собственные сухожилия) или трансплантатов из искусственных материалов (металлическая проволока, лавсан и др.) [2,811]. Возможными осложнениями при оперативном лечении являются миграция, перелом фиксатора, рецидив нестабильности сочленения, осложнения гнойно-воспалительного характера, сохранение косметического дефекта [3, 5, 6, 13, 14]. Отдаленные результаты лечения свидетельствуют о необходимости совершенствования методов фиксации [2] .

Одним из методов лечения вывихов стернального конца ключицы является открытое вправление вывиха и фиксация сочленения фигурной моделируемой пластиной по авторской методике [4]. Целью данной работы является изучение результатов и эффективности лечения предлагаемым методом.

Методика

В период с 2009 г. по 2018 г. в ФГБУ НМИЦ ТО им. H.H. Приорова МЗ РФ пролечены и наблюдались 36 пациентов с вывихом стернального конца ключицы, которые оперированы по предложенной методике. Имело место наблюдение за 1 пациентом А. 35 лет с полным вывихом ключицы, пролеченным описываемым способом, дополненным фиксацией акромиально-ключичного сочленения крючковидной пластиной (рис. 1).

В наблюдении участвовали 21 мужчина и 15 женщин в возрасте от 18 до 63 лет, средний возраст пациентов составил 46 лет. Основные жалобы пациентов были на нарушение функции верхней конечности, болевой синдром и косметический дефект в области стернально-ключичного сочленения. Из анамнестических данных известно, что 29 пациентам производилось консервативное лечение в объёме закрытой репозиции и иммобилизации, 7 пациентам производили оперативные вмешательства (открытая репозиция, фиксация). У пациентов, обратившихся в институт после проведенного им в других клиниках оперативного лечения наблюдалась несостоятельность фиксации, нестабильность сочленения и косметический дефект во всех случаях, перелом фиксатора (реконструктивной пластины ) в 2 случаях.

В предоперационном периоде производили клиническое обследование пациента. Основными жалобами пациентов были рецидивирующие или невправимые вывихи стернального конца ключицы, косметический дефект, нарушение функции верхней конечности в результате нестабильности грудино-ключичного сочленения. Выполняли стандартные рентгенограммы ключицы. При наличии посттравматической деформации стернального конца ключицы производили компьютерную томографию с трёхмерной реконструкцией с целью планирования объема корригирующей моделирующей остеотомии стернального конца ключицы.

Рис. 1. Пациент А. 35 лет. Рентгенограмма. Диагноз: Полный вывих левой ключицы. Состояние после открытого вправления вывиха ключицы, фиксация стернально-ключичного сочленения пластиной, фиксация акромиально-ключичного сочленения крючковидной пластиной слева

Оперативное лечение проводили следующим образом. После выполнения анестезиологического пособия в положении пациента на операционном столе на спине, выполняли разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в проекции ключично-стернального сочленения длиной 7-8 см. Тупо и остро осуществлялся доступ к сочленению. У пациентов с предшествующим оперативным лечением производили удаление фиксаторов при их наличии. Удаляли из области ключично-стернального сочленения все интерпонирующие ткани и визуализировали ключично-стернальное сочленение. При значительном повреждении суставного диска производили его удаление. В случае наличия костно-хрящевых разрастаний и деформации стернального конца ключицы производилась его корригирующая моделирующая остеотомия. Выполняли вправление вывиха, размещали на ключице и грудине выполненный с учетом их анатомического строения фигурный фиксирующий элемент в виде плоской пластины со скругленными выступами в форме «ушек». Причем в теле пластины фиксирующего элемента и в его «ушках» были выполнены сквозные отверстия для фиксации элемента на ключице и грудине. Фигурный фиксирующий элемент был выполнен из биологически совместимого металлического материала, в качестве которого использовали листовой материал толщиной 0,8-1,2 мм с высокой прочностью при достаточной пластичности, например, сплавов титана или нержавеющей стали. Плоский фиксирующий элемент был выполнен Т-образной, Г-образной или У-образной формы и производили его размещение при фиксации своей Т-образной, Г-образной или У-образной частью на грудине (рис.2). В ряде случаев использовались фиксирующие элементы другой формы, отвечающие требованиям фиксации предложенной методике (фигурные пластины в форме буквы Ж, отмоделированные пластины для пяточной кости) (рис.2).

Рис. 2. Внешний вид фиксирующих элементов: А) Г, Т, Y - образные пластины; Б) Ж-образная пластина; В) отмоделированная пластина для пяточной кости

Затем «ушки» фиксирующего элемента загибали по верхнему и нижнему краю ключицы. Выполняли фиксацию пластины на ключице проведением через отверстия в «ушках» и теле фиксирующего элемента, а также через тело ключицы кортикальных винтов в сагиттальной и фронтальной плоскостях в количестве 5-6 штук. Затем размещенную на грудине часть фиксирующего элемента закрепляли на грудине спонгиозными винтами в количестве 3-4 штук. Послеоперационную рану ушивали послойно наглухо с наложением асептической повязки.

Верхняя конечность фиксировалась в повязке типа Дезо. Ранняя реабилитация пациента - ЛФК, выполнение активных и пассивных движений оперированной верхней конечностью с третьих суток после операции. Снятие швов на 12-14 сут. с момента операции. Съёмная внешняя иммобилизация в ортезе типа Дезо до 1 мес., далее - продолжении реабилитации пациента.

При оценке результатов лечения учитывались клинические, функциональные и рентгенологические показатели через 3 и 12 мес. после оперативного лечения. Оценивался объем движений, функция верхней конечности, стабильность фиксации стернально-ключичного сочленения, удовлетворенность пациента функциональным и косметическим результатом. На рентгенограммах оценивалось соотношение анатомии стернально-ключичного сочленения, положение фиксатора. Результаты оценивались по шкале DASH ( Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure) и модифицированному опроснику Constant-Murley Shoulder (табл.) [1].

Таблица. Модифицированный опросник Constant-Murley Shoulder

Боль Баллы

Нет 0

При значительных физических нагрузках 1

При физиологических физических нагрузках 2

При минимальных нагрузках или в покое 3

Ограничение движений в смежных суставах

Ограничений нет 0

Ограничения, не препятствующие привычному образу жизни и профессиональной 1

деятельности

Ограничения, приводящие к изменению привычного образа жизни 2

Грубые ограничения 3

Состояние мягких тканей

Норма, «обычный» послеоперационный рубец 0

Лёгкая припухлость, отёк, увеличивающиеся после физической нагрузки 1

Отёк в покое 2

Гипертрофированный послеоперационный рубец, мацерация кожи 3

Удовлетворённость косметическим результатом

Да 0

Нет 1

Психологический комфорт

Да 0

Нет 1

Онемение в области ключицы или по переднее-верхней поверхности плеча

Да 0

Нет 1

Итого

Примечание. Результаты анкетирования демонстрировали оценку пациентом своего состояния и интерпретировались следующим образом: 0-3 балла - хорошо; 3-6 баллов - удовлетворительно; 7 и более баллов - неудовлетворительно

Описание клинического случая

Пациент Г., 24 года. Травму получил в феврале 2015 на тренировке по борьбе. По месту травму установлен диагноз переднего вывиха стернального конца обеих ключиц, произведено закрытое вправление вывихов, верхние конечности иммобилизированы гипсовой повязкой на 3 нед. В дальнейшем пациент проходил курсы реабилитации. Обратился в ЦИТО в марте 2015 г. с жалобами на болевой синдром, нестабильность и рецидивирующие вывихи стернального конца ключицы с обеих сторон. 19 марта 2015 г. с обеих сторон выполнено оперативное вмешательство по предлагаемой методике (рис. .3).

Рис. 3. Пациент Г., 24 года. Двусторонний передний вывих стернального конца ключицы. Рентгенограммы до и после оперативного лечения

На третий день после оперативного лечения приступил к реабилитационным мероприятиям. Швы сняты на 12 сут. после операции (рис. 4).

Рис. 4. Пациент Г., 24 года. Двусторонний передний вывих стернального конца обеих ключиц. Движения и внешний вид пациента на 12 сут. после операции. Швы сняты. На контрольном осмотре через 3 мес. после операции - полный объём движений, отсутствие нестабильности стернально-ключичного сочленения, хороший косметический результат. Пациент вернулся к труду через 1 мес., к занятию спортом в привычном объёме через 1 год после операции.

Результаты исследования и их обсуждение

Ближайшие и отдаленные результаты прослежены от 3 до 12 мес. По окончанию наблюдения у 36 пациентов послеоперационные результаты по шкале DASH расценены как отличные. Все пациенты были удовлетворены функциональным результатом (полный объём движений верхней конечности без признаков нестабильности стернально-ключичного сочленения, отсутствие болевого синдрома), вернулись к привычному образу жизни и труду за 1-3 мес., занятиям спортом в привычном объёме за 1-1,5 года. На контрольных рентгенограммах, которые выполнялись на следующие сутки после операции и через 3 мес. после операции - правильное соотношение в стернально-ключичном сочленении, стабильность фиксации.

У 35 пациентов результаты по Модифицированному опроснику Constant-Murley Shoulder оценены как хорошие, 1 результат оценен как удовлетворительный ввиду формирования гипертрофированного рубца, который доставлял пациентке 25 лет психологический дискомфорт. Неудовлетворительных результатов не было.

При лечении описанным методом не требуется, но и не исключается возможность удаления металлофиксатора. За период в среднем 12 мес. формируются плотные соединительные ткани, стабилизирующие сочленение в правильном положении, что позволяет выполнить удаление фиксирующей пластины. По желанию пациентов, удаление пластины производилось в 2 случаях, средний срок наблюдения после удаления пластины составил около 10 мес., рецидива нестабильности не было.

В случае наблюдения пациента А. 35 лет с полным вывихом левой ключицы после открытого вправления вывиха, фиксации стернально-ключичного сочленения пластиной, фиксации акромиально-ключичного сочленения крючковидной пластиной, жалобы на боли в области

акромиального отростка лопатки и левого плечевого сустава у пациента возникли через 12 месяцев после оперативного лечения. Производилось удаление крючковидной пластины, субакромиальная декомпрессия плечевого сустава, консервативное лечение. Удаление фиксатора стернально-ключичного сочленения не производилось, функция конечности полная, отсутствует болевой синдром.

Полученные результаты свидетельствуют об эффективном оперативном лечении и реабилитации пациентов, что подтверждается низким процентом послеоперационных осложнений, отличными функциональными результатами, восстановлением анатомической целостности грудино-ключичного сочленения, надёжностью и стабильностью фиксации сочленения, возможностью проведения ранней и скорейшей реабилитации пациента. Кроме того, предложенный способ обеспечивает хороший косметический эффект.

Анализируя собственный опыт и данные литературы, фиксаторы для оперативного лечения нестабильности стернально-ключичного сочленения должны соответствовать ряду требований, таких как достаточная пластичность материала для предупреждения перелома конструкции, стабильность фиксации для предупреждения миграции конструкции и несостоятельности фиксации, возможность раннего начала движений и скорейшей реабилитации пациента [4]. Этими свойствами обладает предлагаемый метод.

Методики оперативного лечения, при которых в качестве фиксаторов используются спицы, неудобны тем, что требуют дополнительной продолжительной внешней иммобилизации для профилактики возможной миграции фиксирующих элементов, что существенно удлиняет сроки реабилитации пациента [6, 13]. При фиксации сочленения, когда спицы не погружаются под кожные покровы, требуются перевязки мест вхождения спиц, что неудобно для пациента, появляется необходимость посещения травмпунктов и поликлиник для перевязок, а также сопровождается рисками гнойно-воспалительных осложнений [3]. Пластика аутосухожилием, лавсанопластика, пластика другими исскуственными материалами может сопровождаться гнойно-воспалительными осложнениями, отторжением трансплантатов, рецидивом нестабильности сочленения, образованием гипертрофированных рубцовых тканей в области оперативного вмешательства, что может повлиять на косметический результат. Пластины являются оптимальным методом выбора при фиксации грудино-ключичного сочленения, но крайне важны технические и качественные характеристики конструкции и материала из которого она произведена [8, 10]. Использование в качестве фиксаторов пластин может сопровождаться усталостными переломами, нестабильностью и миграцией конструкций, учитывая довольно высокую подвижность грудино-ключичного сочленения.

Метод, характеризующийся высокой степенью стабильности фиксации, дополненный фиксацией акромиально-ключичного сочленения крючковидной пластиной, предпочтителен для лечения полных вывихов ключицы. Противопоказаниями для предложенного метода лечения является тяжелое соматическое состояние пациента в стадии декомпенсации, инфекционно-воспалительные процессы в стадии обострения.

Выводы

1. Метод обеспечивает восстановление анатомической целостности стернально-ключичного сочленения; надежную и стабильную фиксацию стернально-ключичного сочленения; возможность проведения ранней реабилитации пациента, тем самым сокращая время нетрудоспособности; хороший косметический эффект, исключая деформацию предлежащих мягких тканей; не требует, но и не исключает возможности удаления фиксатора в будущем.

2. Метод предпочтителен для лечения полных вывихов ключицы за счёт дополненной фиксации акромиально-ключичного сочленения крючковидной пластиной, а благодаря пластичности фиксатора сводит к минимуму риски перелома и миграции металлоконструкции.

Литература (references)

1. Айрапетов Г. А. Анатомическое обоснование миниинвазивного остеосинтеза переломов тела ключицы: Дис. ... канд. мед. наук. - М, 2014. - 105 с. [Airapetov G. A. Anatomicheskoe obosnovanie miniinvazivnogo osteosinteza perelomov tela klyuchicy. (kand. dis). Anatomic substantiation of miniinvasive osteosynthesis of clavicle fractures (Candidate thesis) - Moscow, 2014. - 105 p. (in Russian)]

2. Брагин В.Б. Применение фиксаторов с памятью формы для лечения повреждений ключицы: Дис.канд.мед.наук. - СПб, 2004 г. - 126 с. [Bragin V.B. Primenenie fiksatorov s pamyat'yu formy dlya

lecheniya povrezhdenij klyuchicy. (kand. dis). The use of fixators with shape memory for the treatment of clavicle injuries (Candidate thesis) - Saint-Petersburg, 2004. - 126 p. (in Russian)]

3. Карапетян Г.С. Методы коррекции оперативной агрессии в комплексном лечении ортопедической патологии: Дис. ... канд. мед. наук. - М, 2009 г. - 90 с. [Karapetyan G.S. Metody korrekcii operativnoj agressii v kompleksnom lechenii ortopedicheskojpatologii. (kand. dis). Karapetyan G.S. Methods of correction of operative aggression in complex treatment of orthopedic pathology (Candidate thesis) - Moscow, 2009. - 90 p. (in Russian)]

4. Кесян Г.А., Самков A.C., Карапетян Г.С., Шайкевич A.B. Способ фиксации ключично-стернального сочленения при вытихе ключицы // Патент РФ на изобретение № 2402299. Опубликовано 27.10.2010. Бюллетень №30. [Kesyan G.A., Samkov A.S., Karapetyan G.S., SHajkevich A.V. Sposob fiksacii klyuchichno-sternal'nogo sochleneniya pri vyvihe klyuchicy. The method of fixation the sternoclavicular joind for the dislocation of the clavicle // Patent of Russian Federaion N2402299. Publication 27.10.2018. Bulletin N30 (in Russian)]

5. Armstrong A.L., Dias J.J. Reconstruction for instability of the sternoclavicular joint using the tendon of the sternocleidomastoid muscle // The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. - 2008. - N5. - P. 610-613.

6. Ballas R., Bonnel F. Endopelvic migration of a sternoclavicular K-wire. Case report and review of literature // Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research - 2012. N1. - P. 118-121.

7. Boesmueller S., Wech M., Tiefenboeck T.M. et al. Incidence, characteristics, and long-term follow-up of sternoclavicular injuries: An epidemiologic analysis of 92 cases // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2016. - N2. - P. 289-295.

8. Franck W.M., Siassi R.M., Hennig F.F. Treatment of posterior epiphyseal disruption of the medial clavicle with a modified Balser plate // The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. - 2003. - N5. - P. 966-968.

9. Goost H., Kabir K., Burger C. et al. Surgical treatment of sternoclavicular joint instability with tenodesis // Operative Orthopädie Und Traumatologie. - 2015.- N4. - P. 369-375.

10. Hwang W.J., Lee Y., Yoon Y.S. et al. Surgical Treatment of Sternoclavicular Joint Dislocation Using a T-plate // Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2016. - N3. - P. 221-223.

11. O'Reilly-Harbidge S.C., Balogh Z.J. Three-point suture anchor repair of traumatic sternoclavicular joint dislocation // ANZ Journal of Surgery. - 2013. - N11. - P. 883-886.

12. Tepolt F., Carry P.M., Heyn P.C., Miller N.H. Posterior sternoclavicular joint injuries in the adolescent population: a meta-analysis // The American Journal of Sports Medicine. - 2014. - N10. - P. 2517-2524.

13. Venissac N., Alifano M., Dahan M., Mouroux J. Intrathoracic migration of Kirschner pins // The Annals of Thoracic Surgery. - 2000. - N6. - P. 1953-1955.

14. Willinger L., Schanda J., Herbst E. Outcomes and complications following graft reconstruction for anterior sternoclavicular joint instability // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. - 2016. - N12. - P. 3863-3869.

15. Wirth M.A., Rockwood Jr. C.A. Acute and chronic traumatic injuries of the sternoclavicular joint // Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons - 1996. - N5.- P. 268-278.

Информация об авторах

Кесян Гурген Абавенович - доктор медицинских наук, профессор, врач травматолог-ортопед, заведующий отделением ортопедии взрослых ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова» Минздрава России. E-mail: [email protected]

Уразгилъдеев Рашид Загидуллович - доктор медицинских наук, врач травматолог-ортопед, ведущий научный сотрудник отделения ортопедии взрослых ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова» Минздрава России. E-mail: [email protected]

Карапетян Григорий Сергеевич - кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед отделения ортопедии взрослых ФГБУ "«Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова» Минздрава России. E-mail: [email protected]

Арсенъев Игоръ Геннадъевич - кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед, старший научный сотрудник ФГБУ «Hациональный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова» Минздрава России. E-mail: [email protected]

Дан Иван Манвелович - врач травматолог-ортопед отделения детской ортопедии ФГБУ «Hациональный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова». E-mail: [email protected]

Шуйский Артём Анатолъевич - аспирант отделения ортопедии взрослых ФГБУ «Hациональный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова» Минздрава России. E-mail: [email protected]