CC BY
45
В помощь ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Методы диагностики и лечения глистно-протозойных инвазий у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
В. Е. Одинцева, В. А. Александрова
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
В настоящее время отмечается высокая распространенность глистно-протозойной инвазии в детском возрасте. Паразитарные заболевания затрагивают различные системы органов и желудочно-кишечный тракт, что служит благоприятным фоном для раннего возникновения хронической патологии у детей. Разработанные ранее различные методы диагностики и лечения лямбли-оза, аскаридоза, энтеробиоза у детей на современном этапе не всегда удовлетворяют врачей и пациентов. В статье представлены особенности клинической симптоматики у детей с глистно-протозойной инвазией, особенности обнаружения паразитов различными методами лабораторной диагностики, эффективность лечения лямблиоза, аскаридоза, энтеробиоза у детей различными препаратами на современном этапе.
Ключевые слова: паразитарные инвазии, дети, лямблиоз, аскаридоз, энтеробиоз, диагностика, лечение УДК 616.995.1-08
Контактная информация: Одинцева Валерия Евгеньевна — врач-педиатр, аспирант кафедры педиатрии № 2 с курсом гастроэнтерологии МАПО;197349, Санкт-Петербург, ул. Ольховая, 2; (812) 301-44-07; e-mail: [email protected]
Methods of Diagnostics and Treatment
of Intestinal Helminth-protozoal Invasions in Children
with Diseases of Intestinal Tract
V. E. ODINTSEVA, V. A. ALEKSANDROVA
The St.-Petersburg Medical Academy of Post-Graduate Education
At the present time high prevalence of intestinal helminth-protozoal invasion in children is stated. Parasitogenic diseases affect various systems of organs and gastroenteric tract. It serves a favourable background for early occurrence of chronic pathology in children. Previously developed methods of diagnostics and treatment of lambliosis, ascariasis, enterobiosis in children at the present stage do not always satisfy doctors and patients. In the article the features of clinical semiology in children with helminth-protozoan invasion are presented as well as peculiarities of detection of parasites by various methods of laboratory diagnostics. Efficiency of treatment of lambliosis, ascariasis, enterobiosis in children by various preparations at the present time is considered. Key words: parasitogenic invasions, children, lambliosis, ascariasis, enterobiosis, diagnostics, treatment
Паразитарные заболевания и в XXI веке остаются одной из самых частых видов патологии. К настоящему моменту 353 из 1415 известных возбудителей заболеваний человека вызывают простейшие и гельминты. По данным ВОЗ гельминтозы стоят на четвертом месте по степени ущерба, наносимого здоровью населения Земли, после диареи, туберкулеза и ишемической болезни сердца.
Экспертная оценка ВОЗ свидетельствует, что более 4,5 миллиардов человек в мире поражено возбудителями этой группы болезней [1]. Из них 2 миллиарда человек инфицированы Ascaris iumbricoides [Savioli L. et al., 2005]. Ежегодно в мире аскаридозом заражаются около 650 миллионов человек, энтеробиозом — 460 миллионов [Chan M.S., 1997].
По оценкам специалистов, ежегодно число заболевших паразитарными болезнями в России превышает 20 миллионов человек и имеет тенденцию к увеличению [2].
Особенностью большинства паразитарных болезней является хроническое течение, не сопровождающееся развитием острых симптомов. Коллегия Министерства здравоохранения России 21 декабря 2001 г. констатировала, что врачи недостаточно знают клинику и диагностику паразитарных болезней [3]. Официально регистрируемое число больных паразитарными болезнями в Рос-
сии не соответствует реальной ситуации. Заболеваемость детей до 14 лет в 4 раза выше, чем таковая в популяции [4—6]. Так, по данным Роспотребнадзора в 2007 г. в г. Санкт-Петербурге заболеваемость лямблиозом составила 248,7 на 100 тыс. населения, 68% из них были дети до 14 лет. Пораженность лямблиями в дошкольных детских учреждениях составляет — 1,7%, в школах— 2,2%. Заболеваемость энтеробиозом — 118,3 на 100 тыс. населения, при этом пораженность острицами детей в дошкольных учреждениях — 1,1%, в школах — 1,7%. Заболеваемость аскаридозом населения города — 29,95 на 100 тыс. человек, а пораженность детей старших и подготовительных групп — 0,2% [Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2007 г.»].
Наиболее массовыми гельминтозами в России являются нематодозы, возбудителями которых служат круглые гельминты: острицы, аскариды и др. [5]. Из числа прото-зойных инфекций наиболее массовым является лямблиоз. За 10 лет регистрации лямблиоза в целом по Российской Федерации заболеваемость увеличилась в 2 раза, среди здорового населения лямблиоз встречается повсеместно, независимо от климатических условий.
Клинически, по данным литературы, у детей наиболее часто лямблиоз характеризуется явлениями дисфункции
■ В. Е. Олиниева, В. А. Алексанлрова. Метолы диагностики и лечения глистно-протозойных инвазий у АЕГЕй с заболеваниями ЖКТ
тонкой кишки. Отмечается чередование поносов и запоров. Характерен частый зловонный стул (до 5—8 раз/сутки) бледного цвета, пенистый, с примесью слизи [7—9]. Инфицированных детей могут беспокоить тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе [10], дети часто жалуются на отрыжку, боли в области пупка [8, 9].
На сегодняшний день существует много нерешенных проблем в диагностике и лечении паразитарных инвазий у детей.
До сих пор «Золотым стандартом» в диагностике простейших являлось трехкратное копрологическое исследование методом паразитарной концентрации [11—13]. Было показано, что однократное исследование кала концентрационными методами позволяет выявить лямблиоз лишь в 50—70% случаев, в то время как чувствительность трехкратного исследования составляет 90% [1 1, 14]. Однократное диагностическое исследование не может служить основой для клинического заключения [15]. Методы диагностики лямблиоза с помощью нативного мазка и мазка с раствором Люголя (которые широко используются в нашей стране) характеризуются низкой чувствительностью (41—50%) [16—18].
Однако даже при использовании трехкратного исследования методами паразитарной концентрации лямблии могут быть не выявлены в связи с периодичностью экскреции цист [19, 10]. Использование консервирующего раствора помогает повысить эффективность выявления лямблий. В нем цисты сохраняют свой типичный внешний вид до 1 месяца. Кал разводят консервантом в соотношении 1 : 3. Согласно приказу Минздрава России от 25.03.1999 г. № 4.2735 для консервации фекалий используют реактив Барроуза (вода — 82,5 мл, формалин — 5 мл, этиловый спирт 96%— 12,5 мл, фенол кристаллический — 2,0 г, натрия хлорид — 0,7 г) [20].
Существует много спорных вопросов и в диагностике нематодозов. Установить диагноз аскаридоза только по клиническим данным практически невозможно. Опорно-диагностическими признаками энтеробиоза являются: характерный эпидемиологический анамнез, зуд в перианаль-ной области, нарушение ночного сна. Лабораторная диагностика включает паразитологический метод, достоверный диагноз может быть поставлен при обнаружении гельминтов или яиц остриц. Взрослых подвижных самок остриц можно увидеть на поверхности свежевыделенных фекалий больного. Яйца остриц выявляют при микроскопии материала, полученного с перианальных складок с использованием прозрачной липкой ленты по методу Грэхэма. Рекомендуются не менее пяти повторных исследований со-скобов, чтобы исключить вероятность инвазии.
ДНК технологии имеют большое значение во многих областях паразитологии, включая идентификацию и систематизацию паразитов, анализ генетической структуры, генной организации, изучения лекарственной устойчивости. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) произвела революцию в паразитологии и нашла широкую область применения. Данный метод позволяет произвести прямое обнаружение инфекционного агента или генетической
мутации в любой биологической среде организма (слюна, мокрота, кровь, моча, кал).
Учитывая сложности в диагностике паразитарных инвазий у детей, актуальной является проблема поиска новых, чувствительных, экономически эффективных и доступных методов диагностики. Современные взгляды зарубежных и отечественных ученых на взаимоотношения паразит — хозяин с позиции колебательных и волновых процессов, присущих всем живым организмам, позволили разработать новый подход к диагностике различных заболеваний, в том числе и паразитарных. Одним из таких методов является вегетативный резонансный тест (ВРТ), позволяющий определить наличие паразитов в организме человека на разных стадиях развития: яйца, личинки, взрослых особей. Маркерами для диагностики являются резонансные электромагнитные частоты, характеризующие индивидуальный спектр электромагнитного излучения паразитов [21, 22].
Метод является гигиеническим, неинвазивным, безболезненным, что особенно важно для детей. ВРТ официально разрешен и рекомендован к медицинскому применению Министерством Здравоохранения Российской Федерации (Методические рекомендации №№ 98/232, 99/ 96, 2000/74) [23].
Цель нашего исследования — выявление распространенности глистно-протозойной инвазии у детей на современном этапе и сравнение диагностической значимости различных методов диагностики и лечения паразитозов у детей.
Материалы и методы исследования
В основу работы положены результаты обследования 510 детей, в возрасте от 2 месяцев до 17 лет с различными гастродуоденальными заболеваниями: хроническим гастродуоденитом (47,5%), дискинезией желче-выводящих путей (26%), пищевой аллергией (8%), функциональным расстройством желудка (2,7%), 1,8% составили часто и длительно болеющие дети (ЧДБД). Из обследованных детей 51,8% были мальчики и 48,2% — девочки.
Для постановки диагноза использовался анализ жалоб, тщательный сбор анамнеза, объективный осмотр, проведение необходимых лабораторных и инструментальных исследований (копроовоскопический метод диагностики, исследование кала с консервантом Барроуза, ПЦР-диагнос-тика кала, вегетативно-резонансное тестирование).
Для ПЦР-диагностики использовали набор «ДНК-экспресс» (НПФ «Литех», Москва). Анализ продуктов ПЦР проводился с помощью гель-электрофореза в 1,5% ага-розном геле с бромистым этидием.
Вегетативно-резонансное тестирование проводилось на аппаратно-программном комплексе (АПК) «Имедис-Фолль». АПК «Имедис-Фолль» включает следующие взаимосвязанные и взаимодополняющие системы: диагностическая система (ДС), электронный медикаментозный селектор (ЭМС), система биорезонансной терапии (БРТ), система мультирезонансной терапии. Показания и
■ В. Е. Оаиниева, В. А. Алексанарова. Метолы диагностики и лечения глистно-протозойных инвазий у АЕГЕй с заболеваниями ЖКТ
противопоказания для обследования предусмотрены Методическими рекомендациями «Электропунктурный вегетативный резонансный тест» (Министерство здравоохранения РФ, методические рекомендации № 99/96).
Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались с использованием модулей системы STATISTICA for Windows (версия 5.5).
Результаты и их обсуждение
Для того чтобы выявить распространенность глистно-протозойной инвазии у детей на современном этапе, нами были обследованы дети одного из частных детских садов города Санкт-Петербурга на лямблии, аскариды, острицы методом ПЦР. В результате лямблии были обнаружены у 1 8,7% обследованных детей, из них в 9% случаев была сочетанная глистно-протозойная инвазия (лямблиоз с энтеробиозом).
По данным отчета за 2007 г., была проанализирована выявляемость паразитов при исследовании кала с консервантом в консультативно-диагностическом центре и детской поликлинике, находящихся в разных районах города. В консультативно-диагностическом центре лямблии обнаруживались у 26% обследованных детей, острицы — у 0,24% детей, аскариды — у 1,04%. В детской поликлинике лямблии обнаружились у 6% детей, острицы — у 1,1%, аскариды — у 2,5% обследованных детей. Полученные данные говорят о субъективности существующей диагностики и отсутствии адекватных методов диагностики паразитозов у детей.
Нами были обследованы 510 детей, в возрасте от 2 месяцев до 17 лет с различными гастродуоденальными заболеваниями: хроническим гастродуоденитом (47,5%),
%
70 60 50 40 30 20 10 0
66,6%
63,4%
49,2% 52% 41,6%
17,5%
137
Ш1
54% «V
47,5%« 50%
3%
42,5%
47%
отрыжка тошнота рвота □ мальчики □ девочки
снижение аппетита
боли около пупка
головная боль
Рисунок 1.Частота клинических симптомов у обследованных детей (различия между признаками в группах: *— р <0,05; ** - р<0,001)
50 40 30 20 10 0
% 43,8 % *
23,7 %
□ мальчики
□ девочки
17,8%
21,4 %
0 %
6,7 %
лямблии
аскариды
острицы
Рисунок 2. Частота обнаружения лямблий, аскарид, остриц при ВРТ в зависимости от пола (различия между группами: * — р <0,05; ** — р <0,001)
дискинезией желчевыводящих путей (26%), пищевой аллергией (8%), функциональным расстройством желудка (2,7%), 1,8% составили часто и длительно болеющие дети (ЧДБД). Из обследованных детей 51,8% были мальчики и 48,2% — девочки.
Среди обследованных детей преобладали жалобы на отрыжку, тошноту, рвоту, снижение аппетита, боли в животе, головную боль. Отмечались различия в преобладании тех или иных клинических симптомов в зависимости от пола ребенка. Такой симптом, как отрыжка достоверно чаще встречался у мальчиков (р< 0,001), а жалобы на боли около пупка чаще предъявляли девочки (р< 0,05) (рис. 1.).
Лямблиоз был обнаружен различными методами у 48,5% обследованных детей. Среди клинических симптомов у детей с лямблиозом, по нашим данным, преобладали тошнота (67,5%), снижение аппетита (71,5%), головная боль (67,5%), боли около пупка (66%).
При копроовоскопии 510 мазков цисты лямблий были обнаружены только у 1% детей. При микроскопировании подготовленных мазков (был использован реактив Барро-уза) лямблиоз диагностирован у 35% детей, при ПЦР-ди-агностике у 26% пациентов, при вегетативно-резонансном тестировании у 3,6% детей.
Совпадение положительных результатов ПЦР-диаг-ностики кала и исследования кала с консервантом составило 54%, совпадение отрицательных результатов — в 88% исследований. Совпадение положительных результатов при ПЦР-диагностике кала и вегетативно-резонансном тестировании — 46,7%, совпадение отрицательных результатов — 71,8%. Совпадение положительных результатов при исследовании кала с консервантом и вегетативно-резонансном тестировании — 1 8,6%, совпадение отрицательных результатов — 74%.
Существует много нерешенных вопросов и в диагностике нематодозов. Подозрение на аскаридозную инвазию в миграционной стадии развития заболевания может возникнуть при обнаружении мигрирующих инфильтратов в легких, изменение положения которых выявляется при сопоставлении рентгенограмм, сделанных с интервалом в несколько дней. По данным литературы, сочетание «летучих» инфильтратов с эозинофилией в крови, которая наблюдается в 60% случаев, служит весомым основанием для предположения об аскаридозной инвазии. В нашем исследовании, эозинофилия была обнаружена у 13% обследованных детей, из них лишь у 7% был подтвержден аскаридоз различными методами диагностики. В миграционной фазе аскаридоза паразитологический диагноз устанавливается редко.
В поздней (кишечной) фазе паразитологический диагноз устанавливается при обнаружении яиц аскарид, а иногда и самих паразитов в кале. Но яйца аскарид выделяются непостоянно, приходится проводить исследование многократно, используя методы обогащения (Фюллен-борна, Калантарян и др.) В нашей работе, при копроовоскопии аскариды обнаружились у 2,2% детей, при проведении ПЦР-диагностики кала — у 1,5% детей, при вегетативно-резонансном тестировании — у 8,7% детей.
■ В. Е. ОЛИНЦЕВА, В. А. ЛАЕКСАНЛРОВА. МЕТОЛЫ АИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГЛИСТНО-ПРОТОЗОЙНЫХ ИНВАЗИЙ У ЛЕТЕй С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖКТ
Кроме того, при подтверждении аскаридоза методом ВРТ в периферической крови детей отмечалась гипохромная анемия у 42,86% обследованных детей (р < 0,05).
При диагностике энтеробиоза проводились однократные соскобы, острицы диагностированы у 0,2% детей. При исследовании кала на яйца глист, острицы были обнаружены также у 0,2% детей, при проведении ПЦР-диаг-ностики кала — у 10% детей, при вегетативно-резонансном тестировании — у 13,9% обследованных детей.
При проведении ВРТ были выявлены особенности обнаружения паразитов в зависимости от пола обследуемых детей. Лямблии и острицы достоверно чаще диагностировались у девочек, чем у мальчиков (р< 0,05), аскариды также чаще обнаруживались у девочек (р< 0,001) (рис. 2).
Лечение паразитарных заболеваний должно проводиться комплексно под контролем исследования кала, т. к. целью лечения является эрадикация паразита из кишечника.
В нашей работе проводился сравнительный анализ эффективности лечения лямблиоза различными препаратами. Процент успешной эрадикации паразита при использовании макмирора (нифурателя) составил 74%, не-мозола (албендазола)— 67%, фуразолидона — 42%. В случаях хронически-рецидивирующего течения лямблии обнаруживались вновь, в связи с чем была назначена биорезонансная терапия (танаксал с парауолнатом, инверсионный нозод лямблий). Процент успешной эрадикации при использовании этих препаратов составил 82,8%.
В настоящее время наиболее часто в лечении немато-дозов используют препараты пирантел, албендазол (не-мозол), мебендазол (вермокс, антиокс). В нашей работе при лечении аскаридоза и энтеробиоза применялись вер-мокс (мебендазол) и немозол (албендазол). При лечении аскаридоза у 50% детей применялся вермокс, у 50% — немозол, из них у 25% детей в каждой группе терапия была неэффективна. При лечении энтеробиоза применялись немозол и вермокс. Данные препараты в лечении энтеро-биоза оказались эффективными у всех детей.
Выводы
1. Реальная распространенность паразитозов в детской популяции существенно выше, чем по данным официальной статистики. Метод копроовоскопии без использования консерванта для диагностики лямблиоза малоинформативен. Наиболее информативным является метод исследования кала с консервантом Барроуза и метод вегетативно-резонансного тестирования (ВРТ).
2. В диагностике энтеробиоза и аскаридоза наибольшую диагностическую значимость имеет метод ПЦР и ВРТ.
3. В случае хронически-рецидивирующего лямблиоза наибольшей эффективностью обладает вегетативно-резонансное лечение. Препараты танаксал с парауолнатом и инверсионный нозод лямблий оказались эффективными у 82,8% пролеченных детей. В то время как медикаментозное лечение было эффективным у 42—74% детей.
4. Лечение аскаридоза препаратами вермокс и немо-зол у 25% детей является неэффективным, в то время как
лечение энтеробиоза этими препаратами по результатам
наших исследований оказалось эффективным у всех детей.
Литература:
1. Поляков В. Е., Лысенко А. Я. Гельминтозы у детей и подростков. — М.: Медицина, 2003. — С. 14—29.
2. Онищенко Г. Г. О мерах по усилению профилактики паразитарных болезней в России // Медицинская паразитология. — 2003. — №3. — С. 3—7.
3. Сергиев В. П. Паразитарные болезни сегодня и завтра // Качество жизни. Медицина. — 2004. — С. 10—15.
4. Дарченкова Н. Н. Современная ситуация по распространению аскаридоза в Российской Федерации / Н. Н. Дарченкова, Н. А. Романенко, А. И. Чернышенко // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 2006. — № 4. — С. 40—43.
5. Паразитарные инвазии в практике детского врача / В. Н. Тимченко и др. — СПб-ЭЛБИ, 2005. — С. 60—68.
6. Epidemiology and serology of Giardia lamblia in a developing country: Bangladesh / R. H. Gilman et al.// Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. — 1985. — V. 79. — P. 469—473.
7. Александрова В. А. Клинические лекции по педиатрии. — Санкт-Петербург. «Диля», 2004. — С. 414.
8. Giardia lamblia: comparison of two diagnostic methods and evaluation of response to treatment with metronidazole / N. M. Guerrei-ro et al. // Gen. — 1991. — V. 45 (2). — P. 105—1 10.
9. Thompson R. G. Giardiasis. An unusual cause of epidemic diarrhea / R. G. Thompson, D. S. Karandikar, J. Leek // Lancet. — 1974. — P. 615—616.
10. Rendtorff R. C. The experimental transmission of human intestinal protozoan parasites. II. Giardia lamblia cysts given in capsules // Amer. J. Hyg. — 1954. — V. 59. — P. 209—220.
11. Burke J. A. The clinical and laboratory diagnosis of giardiasis // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. — 1977. — V. 7. — P. 372—391.
12. Paerregaard A. The diagnosis of childhood giardiasis / А. Paerre-gaard, К. Kjelt, Р. А. Krasilnikoff //J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1990. — V. 10. — P. 275.
1 3. Wolfe M. S. Giardiasis // Clin.. Microbiol Rev. — 1992. — V. 5 (1). — P. 93 — 100.
14. Diagnosis limitations of the isolation of trophozoites of Giardia lamblia in duodenal aspirates / H. U. Suzuki et al. // Arg. Gastroenterol. — 1994. — V. 31 (2). — P. 69—74.
15. Черкасский Б. Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека // Медицинская газета. — 1994. — С. 371—372.
16. Flanagan P. A. Giardia diagnosis, clinical course and epidemiology. A review // Epidemiol. Infect. — 1992. — V. 1 09. — P. 1 —22.
17. Hill D. R. Giardiasis. Issues in diagnosis and management // Infect. Dis. Clin. North. Am. — 1993. — V. 7 (3). — P. 503—525.
18. Parasitic disease control in a residential facility for the mentally retarded / S. B. Thacker et al. // Am. J. Public. Health. — 1 979. — V. 69. — P. 1279—1281.
19. Danciger M. Numbers of Giardia in the feces of infected children / M. Danciger, M. Lopez //Am. J. Trop. Med. Hyg. — 1975.— V. 24. — P. 237—242.
20. Поляков В. Е. Лямблиоз у детей и подростков / В. Е. Поляков, И. А. Иванова, С. И. Казакова // РМЖ. — 2004. — № 6. — С. 47—50.
21. Готовский Ю. В. Резонансно-частотная диагностика и терапия грибков, вирусов, бактерий, простейших, гельминтов: Метод. реком. / Ю. В. Готовский, Л. Б. Косарева, Л. А. Фролова. — М.: «Имедис», 2000. — 70 с.
22. Готовский Ю. В. Особенности биологического действия физических факторов малых и сверхмалых интенсивностей и доз / Ю. В. Готовский, Ю. Ф. Перов. — М.: «Имедис», 2000. — 192 с.
23. Электропунктурный вегетативный резонансный тест: Метод. ре-ком. № 99/96. / Под ред. A. M. Василенко, Ю. В. Готовского, Е. Е. Мейзерова, Н. А. Королевой, B. C. Каторгина. — М.: МЗ РФ, ИПЦ ТМГФ. — 2000. — 27 с.
