CC BY
0DOI: 10.31550/1727-2378-2024-23-8-9-14 | fcc>
Метаболическое здоровье при ожирении: перспективы и вызовы
А.С. Аметов1, 2
1 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; Россия, г. Москва
2 ГБУЗ «Московский многопрофильный научно-клинический центр имени С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы»; Россия, г. Москва
РЕЗЮМЕ
Метаболическое здоровье является ключевым фактором в профилактике и лечении большинства хронических заболеваний. Сохранение метаболического здоровья — важнейшее направление современной медицины, и оно требует комплексного подхода, включающего в себя выявление факторов риска, модификацию образа жизни, поиск новых возможностей коррекции факторов риска и взаимодействие разных специалистов во благо пациентов.
Для цитирования: Аметов А.С. Метаболическое здоровье при ожирении: перспективы и вызовы. Доктор.Ру. 2024;23(8):9-14. DOI: 10.31550/1727-2378-2024-23-8-9-14
Metabolic Health and Obesity: Prospects and Challenges
A.S. Ametov1, 2
1 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Moscow, Russian Federation
2 Botkin Hospital; Moscow, Russian Federation
ABSTRACT
I Metabolic health is a key factor in prevention and management of the majority of chronic conditions. Metabolic health prevention is a priority area of the modern healthcare, and it requires a comprehensive approach, which includes identification of the risk factors, lifestyle modification, search for new possible ways to correct the risk factors, and cooperation of various specialists for the benefit of the patient.
For citation: Ametov A.S. Metabolic health and obesity: prospects and challenges. Doctor.Ru. 2024;23(8):9-14. (in Russian). DOI: 10.31550/17272378-2024-23-8-9-14
КОНЦЕПЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ [1]
В настоящее время активно разрабатывается концепция так называемого метаболически здорового и метаболически нездорового ожирения.
Несмотря на то что ожирение приняло масштабы мировой эпидемии, у некоторых из страдающих ожирением нет повышенного риска развития метаболических осложнений. Таким образом, их фенотип можно отнести к метаболически здоровому ожирению. Эта новая концепция метаболически здорового ожирения может приобрести огромное значение для стратификации лиц, нуждающихся в медикаментозном лечении.
Люди с метаболически здоровым ожирением представляют собой подгруппу, которая соответствует классификации ожирения по индексу массы тела (ИМТ) (> 30 кг/м2), но не имеет других главных сердечно-сосудистых факторов риска.
У лиц данной подгруппы, как полагают, гораздо ниже риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти, чем у тучных больных, напротив, имеющих основные сердечно-сосудистые факторы риска и метаболически нездоровое ожирение.
Термин «метаболически здоровое ожирение» подразумевает, что у людей с этим фенотипом риск сердечно-сосудистых заболеваний не больше, чем у тех, кто не страдает ожирением. В то же время классификация и метаболически здорового, и метаболически нездорового ожирения требует определения ИМТ и сердечно-сосудистых факторов риска.
^ Аметов Александр Сергеевич / Ametov, A.S. —
Необходимы проспективные исследования, которые подтвердили бы, что лица с метаболически здоровым ожирением защищены от сердечно-сосудистых осложнений ожирения.
Как и в исследованиях на животных, у пациентов с ожирением установлены различные метаболические фенотипы, связанные с разными вариантами распределения жира, и наибольшие различия можно наблюдать при распределении жира в скелетных мышцах и особенно в печени. Содержание жира в печени в значительной степени ассоциировано с чувствительностью к инсулину, причем намного сильнее, чем масса висцерального жира в целом. Более того, накопление жира в печени и невисцеральный жир являются независимыми атеросклеротическими факторами риска, связанными с каль-цификацией коронарных артерий или абдоминальной аорты.
Из-за отсутствия в настоящее время общепринятого определения метаболически здорового ожирения непонятно, каким образом концепция метаболически здорового ожирения может быть внедрена в клиническую практику.
У людей с метаболически здоровым ожирением больше подкожного жира, меньше масса висцерального жира и более низкие эктопические отложения жира в печени и в скелетных мышцах, чем у больных с ожирением, подверженных метаболическому риску.
В случае метаболически здорового ожирения чувствительность к инсулину сохранена, а при метаболически
E-mail: [email protected]
нездоровом ожирении отмечается системная инсулино-резистентность.
Обсуждая метаболически нездоровое ожирение, следует упомянуть несколько современных гипотез.
Адипокиновая гипотеза. Ожирение сопровождается существенным изменением профиля гормонов, секретируе-мых жировой тканью (адипокинов). При этом жировая ткань секретирует пропорционально больше адипокинов, которые вызывают инсулинорезистентность, и, напротив, намного меньше адипокинов, которые обеспечивают сохранную чувствительность к инсулину.
Воспалительная гипотеза. Ожирение ассоциировано с повышением секреции адипокинами хемокинов, которые вызывают инфильтрацию макрофагами, к тому же ожирение связано с усилением активации макрофагов. В свою очередь, активированные макрофаги продуцируют цитокины, отрицательно влияющие на чувствительность тканей и органов к инсулину.
Гипотеза способности жировой ткани к расширению (метаболическая гибкость). Жировая ткань имеет ограниченную способность к расширению. Эта возможность определяется экстрацеллюлярным матриксом и индивидуально предопределена генетическими факторами и факторами окружающей среды.
В тех случаях, когда достигается предел расширения жировой ткани и жир более не может откладываться в ней, создается возможность для эктопии жира в нежировых органах и тканях, таких как печень и мышцы. Гипотеза предполагает, что в результате этих процессов инсулинорезистентность развивается опосредованно, через липотокси-ческий механизм.
РАЗВИТИЕ КОНЦЕПЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
В 1947 году французский врач J. Vague из Марсельского университета впервые описал во французском медицинском журнале свои клинические наблюдения, в которых пациенты с артериальной гипертензией, подагрой, сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом (СД) не обязательно имели повышенную массу тела. Он ввел термин «андроидное ожирение», при котором масса жировой ткани преимущественно увеличивается в верхней части тела, и предположил, что именно эта форма ожирения тесно связана с более высоким кардиометаболическим риском, чем гиноидное ожирение, при котором масса жировой ткани преимущественно увеличивается в области бедер.
Андроидное и гиноидное ожирение также часто называют ожирением в форме яблока и груши. Прошли десятилетия, и вклад этой научной работы был признан, и множество исследований подтвердили, что топография жировых отложений является важным фактором кардиометаболи-ческого здоровья.
В 1982 году эндокринолог N.B. Ruderman из Бостона исследовал резистентность к инсулину у худых людей и пришел к выводу, что существуют «метаболически тучные люди с нормальной массой», имеющие резистентность к инсулину и характеристики метаболического синдрома, такие как СД, артериальная гипертензия и гипертриглицеридемия. Он предполагал, что у «метаболически тучных людей с нормальной массой» есть гиперинсулинизм и жировые клетки больше по размеру, чем у пациентов аналогичного возраста, роста и массы тела. Рассматривалась вероятность влияния малоподвижного образа жизни и питания.
В 1990 году профессор J.E. Manson из Бостона изучала случаи фатальной и нефатальной ишемической болезни сердца за 8 лет у женщин среднего возраста (от 30 до 55 лет) с ожирением. Ишемическая болезнь сердца встречалась в 70% случаев у женщин с ожирением, и потенциально ее можно предотвратить. В основном риск развития ишемической болезни сердца связан с влиянием ожирения на артериальное давление, толерантность к глюкозе и уровни липидов, но сохраняется умеренный остаточный риск, который обусловлен другими механизмами.
В 1997 году профессор Е. Ferrannini из Италии измерил чувствительность к инсулину и печеночный клиренс инсулина с использованием техники эугликемического инсули-нового зажима. Гиперсекреция инсулина встречалась чаще, чем резистентность к инсулину, при простом ожирении. Гиперинсулинемия при ожирении является результатом как компенсаторной, так и первичной гиперсекреции инсулина. Клиническое значение этих результатов заключалось в том, что риск развития инсулин-независимого СД и/или сердечно-сосудистых заболеваний может различаться в зависимости от преимущественно инсулинорезистентного или инсулиногиперсекретивного фенотипа ожирения.
В 2001 году эндокринолог E.A.H. Sims из университета Вермонта, во многих работах которого изучалась инсули-норезистентность, выделил фенотип людей с ожирением и метаболически нормальным обменом веществ. Данный фенотип может быть обусловлен тем, что резистентность к инсулину еще не развилась, или тем, что у людей данной подгруппы физическая активность и ограниченное потребление калорий восстановили чувствительность к инсулину.
Ярким примером этого фенотипа являются японские борцы сумо. У них сильное ожирение, потребляемое количество калорий в день — 5000-6000, но их висцеральная жировая ткань в норме. После выхода на пенсию, когда они прекращают свои напряженные тренировки, у них возникают метаболические нарушения и инсулинорезистентность. Неизвестно, увеличивается ли у них висцеральная жировая ткань.
В 2005 году профессор P.T. Katzmarzyk из Центра биомедицинских исследований Пеннингтона изучал метаболический синдром (по критериям National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) с целью определить у мужчин с нормальной и избыточной массой тела и ожирением риск сердечно-сосудистой смерти, связанный с метаболическим синдромом, и влияние кардиореспиратор-ной подготовки. Более высокий риск сердечно-сосудистой смерти наблюдался у мужчин с ожирением, но был значительно снижен после учета кардиореспираторной подготовки. Кардиореспираторная подготовка обеспечивает защиту от преждевременной смерти независимо от массы тела или метаболического синдрома.
Для достижения защитного эффекта необходима физическая активность умеренной интенсивности длительностью ~30 минут в большинство дней недели. Такой уровень физической активности рекомендуется в настоящее время для поддержания здоровья.
В 2006 году профессор J.B. Meigs из Массачусетса провел исследование для оценки риска развития СД или сердечно-сосудистых заболеваний, стратифицированного по ИМТ, наличию или отсутствию метаболического синдрома или резистентности к инсулину. Рассматривалась гипотеза наличия гетерогенности в статусе метаболического риска у лиц с нормальной, избыточной массой или ожирением. Кластеризация факторов риска или инсулинорезистентность
10 | DосЪог.I Vol. 23, No. S (2024)
в основном и обусловливают риска СД или сердечно-сосудистых заболеваний, обычно связанных с повышенным ИМТ.
В 2007 году эндокринолог Т. McLaughlin из Калифорнии проверила гипотезу, что факторы риска СД 2 типа (СД2) и сердечно-сосудистых заболеваний выраженно различаются у людей с умеренным ожирением в зависимости от различий в определенном показателе чувствительности к инсулину. В значительной степени влияние ожирения на повышение риска СД2 и сердечно-сосудистых заболеваний связано с тем, что избыточная масса/ожирение увеличивают вероятность формирования инсулинорезистентности.
В 2008 году профессора N. Stefan из Германии заинтересовал тот факт, что при любом заданном количестве общего жира в организме избыток висцерального жира или накопление жира в печени и скелетных мышцах увеличивает риск инсулинорезистентности, СД2 и атеросклероза. Повышенное накопление жира в печени сопровождается атеросклерозом и метаболическим синдромом независимо от висцерального ожирения. Поскольку процент жира печени — это ключевой фактор метаболически доброкачественного ожирения, еще раз нужно подчеркнуть, что предупреждение и уменьшение накопления жира в печени могут стать мощными инструментами для поддержания чувствительности к инсулину и профилактики атеросклероза.
Еще одно важное исследование в 2008 году провела профессором R.P. Wildman из Нью-Йорка. Она изучила более широкий спектр метаболических нарушений, анализируя не только компоненты метаболического синдрома, но и критерии резистентности к инсулину и воспаления. В результате выявлена большая частота кардиометаболических нарушений у людей с нормальной массой тела, а также высокая распространенность метаболически здоровых людей с ожирением.
В 2013 году профессор J. Fan из Китая исследовал комбинированное воздействие ожирения и метаболических нарушений на риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти. Лица с метаболическими нарушениями, хотя и с нормальной массой, имели высокий их риск, однако у здоровых людей с избыточной массой и ожирением он был выше, что опровергло представление о том, что метаболически здоровый фенотип ожирения является доброкачественным состоянием.
В 2021 году профессор A. Zembic из Германии эмпирически вывела новое определение метаболически здорового ожирения. Оно разработано для идентификации людей с метаболически здоровым ожирением и основано на наличии СД, лекарственной терапии артериальной гипертен-зии, показателях систолического артериального давления и индекса талия/бедра. Его можно использовать как в клинических, так и в исследовательских условиях.
Люди с метаболически здоровым ожирением, по данному определению, не подвержены повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний или общей смертности. Новое определение может быть важным для стратификации риска смерти не только у пациентов с ожирением, но и у лиц с избыточной и нормальной массой.
В 2024 году ученый-эндокринолог M. Petersen, который проводит исследования метаболизма и липидов в Вашингтонском университете в Сент-Луисе, описал биологию скелетных мышц и жировой ткани при метаболически здоровом ожирении. В отличие от больных с метаболически нездоровым ожирением люди с метаболически здоровым ожирением имеют:
1) измененную биологию скелетных мышц (снижение содержания церамида и повышенную экспрессию генов,
участвующих в катаболизме ВСАА (аминокислот с разветвленной цепью) и митохондриальной структуре);
2) измененную биологию жировой ткани (снижение экспрессии генов, участвующих в воспалении и ремоделиро-вании внеклеточного матрикса, и повышенную экспрессию генов, участвующих в липогенезе);
3) более низкие уровни глюкозы в плазме за 24 часа, инсулина, неэстерифицированных жирных кислот и три-глицеридов;
4) более высокие концентрации адипонектина в плазме и более низкие концентрации ингибитора активатора плаз-миногена 1 в плазме;
5) менее выраженный окислительный стресс.
Эти результаты являются основой потенциальных механизмов развития метаболически здорового ожирения и метаболической гетерогенности ожирения.
НОВОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
Концепция метаболического здоровья, особенно при ожирении, привлекла большое внимание в научном сообществе и все чаще используется для определения риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, связанных с СД. По результатам систематической оценки многих факторов риска сформулировано определение метаболического здоровья на основе всего трех критериев:
1) систолическое артериальное давление менее 130 мм рт. ст. при отсутствии антигипертензивной терапии;
2) индекс талия/бедра < 0,95 у женщин и < 1,03 у мужчин;
3) отсутствие СД.
Это определение помогает значительно точнее дифференцировать смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в разных группах ИМТ, чем метаболический синдром и предполагаемая инсулинорезистентность.
Люди с ожирением, которые поддерживают метаболическое здоровье в течение длительного времени, имеют существенно более низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний, чем пациенты, перешедшие к метаболически нездоровому ожирению, хотя остается неясным, является ли риск аналогичным таковому у людей со стабильной метаболически здоровой нормальной массой (рис. 1). Неясно также, применимы ли эти выводы к новому определению метаболического здоровья, описанному выше, поскольку продольные исследования изменений в состоянии метаболического здоровья, характеризуемого с помощью нового определения, и последующего риска еще не опубликованы.
Рис. 1. Переход от метаболического здоровья
к метаболически нездоровому фенотипу повышает
сердечно-сосудистый риск
Fig. 1. Transition from metabolic health
to a metabolically impaired phenotype increases
the cardiovascular risk
Люди с нормально! массой тела
Метаболически здоровые
Люди с ожирением
Метаболически нездоровые
Переход в течение 10 лет 10
Метаболически здоровые
10 Переход в течение 10 лет
От 30 до 50% людей с метаболически здоровым ожирением перейдут в метаболически нездоровый фенотип в течение 10 лет. Однако такие переходы затрагивают и лиц с нормальной массой тела. Переход к нездоровому фенотипу связан со значительным повышением риска последующих сердечно-сосудистых событий во всех группах ИМТ. Люди, которые способны поддерживать метаболически здоровое ожирение, имеют гораздо более низкий сердечно-сосудистый риск, но этот риск выше, чем у тех, кто поддерживает нормальную массу и метаболическое здоровье.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИ ЗДОРОВОГО И МЕТАБОЛИЧЕСКИ НЕЗДОРОВОГО ОЖИРЕНИЯ
При положительном энергетическом балансе гиперплазия жировой ткани, особенно накопление энергии в виде три-глицеридов в подкожной жировой ткани ягодично-бед-ренной области, полезна для метаболического здоровья. Напротив, накопление энергии в абдоминальной подкожной жировой ткани и тем более в висцеральной жировой ткани способствует метаболически нездоровому фенотипу.
Генетика и гормональный статус человека определяют депо жировой ткани или орган (эктопический), в котором хранятся липиды. Эктопическое хранение липидов, например в скелетных мышцах или печени, вызывает резистентность к инсулину, дислипидемию и нарушение секреции гепато-кинов. Гепатокины фоллистатин и ингибин рЕ из семейства трансформирующего фактора роста р активируются при гепатостеатозе и нарушают накопление липидов в ягодич-но-бедренной области.
В 2023 году обнаружено, что SNZ10 является геном, наиболее тесно связанным с индексом талия/бедра.
Другая сексуально диморфная регуляция отложения подкожной жировой ткани, ассоциированная с ^14 (членом семейства факторов транскрипции типа Круппеля), открыта в 2018 году. ^14, который кодирует импринтированный фактор транскрипции, оказался регулятором экспрессии жировой ткани. У носителей аллеля СД2, близкого к ^14, жировая ткань нижней части тела (глютео-феморальная жи-
ровая ткань) была смещена в абдоминальные отложения. Важно отметить, что этот генетически обусловленный сдвиг в распределении жировой ткани обнаружен только у женщин.
Различия в распределении жировой ткани у мужчин и женщин зависят от уровней половых гормонов: эстроген регулирует длинную некодирующую РНК HOTAIR (HOX transcript antisense RNA), которая экспрессируется исключительно в глютео-феморальной жировой ткани и играет важную роль в развитии адипоцитов. Следует отметить, что генетический вариант HOTAIR связан с уменьшением массы жировой ткани ягодично-бедренной области (рис. 2).
Повышенное потребление энергии, особенно глюкозы, фруктозы и/или насыщенных жиров, и низкий расход энергии приводят к тому, что энергия хранится в жировой ткани, преимущественно в виде триглицеридов. Кроме того, энергия хранится в виде триглицеридов вне жировой ткани (эктопические липиды) и в виде гликогена. Хранение энергии в виде триглицеридов в подкожной белой жировой ткани в ягодично-бедренной области полезно для метаболического здоровья. Напротив, повышенное хранение энергии в виде триглицеридов в брюшной подкожной белой жировой ткани и в висцеральной белой жировой ткани способствует развитию метаболически нездорового фенотипа.
Генетика и гормональный статус являются важными модуляторами этого процесса. В частности, увеличение эктопического накопления липидов связано с повышенной доступностью биоактивных липидов, таких как жирные Ацил-КоА, диацилглицерины и церамиды, которые вызывают субклиническое воспаление и резистентность к инсулину.
СЛЕДУЕТ ЛИ ИСПОЛЬЗОВАТЬ КОНЦЕПЦИЮ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ СТРАТИФИКАЦИИ КАРДИОМЕТАБОЛИЧЕСКОГО РИСКА?
Согласно новому определению метаболического здоровья, у людей с метаболически здоровым ожирением сердечно-сосудистый риск и риск смерти не выше, чем у лиц с метаболически здоровой нормальной массой тела. Концепция
Рис. 2. Источники накопления энергии при положительном энергетическом балансе и метаболическом здоровье
Fig. 2. Sources of energy storage in positive energy balance and metabolic health
Гликоген
Триглицериды в адипоцитах
Небольшое висцеральное депо белой жировой ткани
/
Большое ягодично-бедренное депо » белой жировой ткани
Эктопические триглицериды
■ Ацил-КоА, церамид или диацилглицерин
■
• Воспаление
• Инсулинорезистентность
• Изменение секреции гепатокинов Большое висцеральное депо белой жировой ткани
• Воспаление
• Гипоксия
• Инсулинорезистентность
• Изменение секреции адипокиназ
Маленькое ягодично-бедренное депо белой жировой ткани
• Инсулинорезистентность %
Метаболически здоровое ожирение
Метаболически нездоровое ожирение
12 | Doctor.| Vol. 23, No. 8 (2024)
метаболического здоровья полезна для стратификации риска у больных с метаболически нездоровым ожирением (рис. 3).
У пациентов с метаболически нездоровым ожирением риск развития СД2 существенно выше, чем при метаболическом здоровье и нормальной массе, и у многих людей метаболически здоровое состояние является временным. Это подчеркивает важность здорового образа жизни, и не следует ограничиваться только контролем массы тела. Увеличение физической активности поможет предупредить появление основных факторов сердечно-сосудистого риска и поддержит метаболическое здоровье. Важно подчеркнуть качество диеты в управлении кардиометаболическим риском.
Нужно учитывать исходное количество жировой ткани и содержание липидов в печени при оценке эффективности стратегий снижения массы для улучшения метаболического здоровья. В связи с этим людям с метаболически нездоровым ожирением может потребоваться большее снижение
Рис. 3. Стратегия выявления и лечения метаболически здоровых и подверженных метаболическому риску людей с ожирением Fig. 3. An approach to identify and manage metabolically healthy and metabolically compromised individuals with obesity
массы для достижения состояния метаболического здоровья, особенно тем, у кого высоки масса жировой ткани и содержание липидов в печени.
Применяя концепцию метаболического здоровья, пациенты с ожирением могут легко оценить, в достаточной ли степени у них уменьшилась масса тела для достижения или поддержания метаболического здоровья. Переход от метаболически нездорового состояния к метаболическому здоровью или поддержание метаболического здоровья, независимо от вмешательства в образ жизни и степени снижения массы, дает пациентам сильную мотивацию продолжать свои усилия по поддержанию здоровья.
Барьеры для оценки компонентов метаболического здоровья на практике:
1) нет единого протокола для измерения окружности талии;
2) влияние различных факторов на показания при измерении артериального давления (положение тела и руки, измерительное устройство, время отдыха, маленькая манжета).
Использование концепции метаболического здоровья поддерживает целевое вмешательство в образ жизни у пациентов с ожирением (определяется в соответствии с их ИМТ) и высоким риском хронических заболеваний.
Переход от метаболически нездорового состояния к метаболическому здоровью или поддержание метаболического здоровья представляют собой цели лечения, которые могут помочь больным сохранить мотивацию к изменению образа жизни. При ожирении и нарушенном метаболическом здоровье следует устанавливать разные цели для снижения массы путем изменения образа жизни в зависимости от степени ожирения.
Лица и с метаболически здоровым, и с нездоровым ожирением должны изменить образ жизни для уменьшения массы тела. В то время как у людей с метаболически здоровым ожирением 5% потери массы может быть достаточно для поддержания метаболического здоровья, пациентам с метаболически нездоровым ожирением необходимо снизить массу сильнее (например, до 15% в зависимости от исходной) для достижения состояния метаболического здоровья. Если эти меры неэффективны, следует начать фармакологическое лечение в качестве дополнения к вышеуказанному вмешательству в образ жизни, а некоторым пациентам может потребоваться бариатрическая операция.
В глобальном масштабе было подсчитано, что общая распространенность метаболически здорового ожирения составила 7,3% (по данным метаанализа 32 когортных исследований). С момента возникновения концепции фенотипа метаболически здорового ожирения ведутся дебаты о том, действительно ли при таком фенотипе не развивается инсулинорезистентность и не повышается риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов по сравнению с таковым у метаболически здоровых людей без ожирения, или же метаболически здоровое ожирение само по себе — неправильный термин, и никакая форма ожирения никогда не может называться здоровой.
На сегодняшний день нет четкого консенсуса по характеристике метаболически здорового ожирения, и для описания этого фенотипа использовано более 30 различных определений. В большинстве из них в качестве критериев выступают наличие ожирения по ИМТ и полное отсутствие компонентов метаболического синдрома (рис. 4).
Некоторые определения рассматривают индексы инсулинорезистентности и воспалительные маркеры в дополнение к компонентам метаболического синдрома.
Рис. 4. Классификация фенотипов на основе индекса массы тела (ИМТ) и метаболического здоровья
Fig. 4. Phenotype classification based on the body mass index (BMI) and metabolic health
f
Метаболически| здоровая нормальная масса тела
m
Метаболически здоровое ожирение
m
Метаболически нездоровая нормальная
□
Метаболически нездоровое ожирение
Новейшее определение подчеркивает важность соотношения талия/бедра — более сильного индикатора атероген-ного риска, чем дислипидемия.
Для понимания метаболических изменений проводятся исследования различных биомаркеров при разных фенотипах ожирения. Список потенциальных биологических регуляторов и гомеостатических агентов, которые могут быть полезны для дифференциации фенотипа ожирения, представлены на рисунке 5. За последние 20 лет исследования воспаления и биомаркеров адипоцитов продвинули наши знания о метаболическом синдроме дальше классической дисфункции р клеток и дислипидемии.
УПРАВЛЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИ ЗДОРОВЫМ ОЖИРЕНИЕМ
Только 25-50% лиц с метаболически здоровым ожирением сохранили фенотип в течение 10-летнего периода наблюдения, 40% с нормальной массой тела перешли к метаболически нездоровому фенотипу через 10 лет. Независимо от фенотипа консервативные подходы, сосредоточенные на изменении образа жизни, имеют ограниченную долгосрочную эффективность.
Модель метаболически здорового ожирения представляет интерес, потому что она демонстрирует известный фактор риска (ожирение), свободный от метаболических проявлений метаболического синдрома, а также находится в динамическом состоянии, которое в любой момент может перейти в более тяжелый фенотип. Можно предотвратить развитие метаболи-
Рис. 5. Новые потенциальные биомаркеры иммунометаболизма [2] Fig. 5. New potential biomarkers of immune ^metabolism [2]
ческого синдрома и неблагоприятные клинические исходы, понимая молекулярные пути, ответственные за стабильность данного фенотипа. Ответ на вопрос о том, является ли метаболически здоровый фенотип ожирения атипичной нормой или прогрессирующим заболеванием, со временем становится яснее, а окончательный вердикт во многом зависит от результатов долгосрочных проспективных наблюдений [3].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
К счастью, на сегодняшний день наблюдается тенденция к приоритету сохранения метаболического здоровья и предотвращения перехода из одного фенотипа в другой. Это связано с тем, что метаболическое здоровье является ключевым фактором в профилактике и лечении большинства хронических заболеваний. Сохранение метаболического здоровья — важнейшее направление современной медицины, и оно требует комплексного подхода, включающего в себя выявление факторов риска, модификацию образа жизни, поиск новых возможностей коррекции факторов риска и взаимодействие разных специалистов во благо пациентов.
масса тела
Об авторе / About the author
Аметов Александр Сергеевич / Ametov, A.S. — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема» ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; ведущий научный сотрудник отделения эндокринологии ГБУЗ ММНКЦ Боткинская больница ДЗМ. eLIBRARY.RU SPIN: 9511-1413. http://orcid.org/0000-0002-7936-7619. E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Schulze M.B., Stefan N. Metabolically healthy obesity: from epidemiology and mechanisms to clinical implications. Nat. Rev. Endocrinol. 2024;20(11):633-46. doi: 10.1038/s41574-024-01008-5
2. Wani K., Kumar B., Saba I., Sabico S. The metabolically healthy obese phenotype: the atypical normal or disorder in progress? J.
Biol. Regulators Homeostatic Agents. 2023;37(6):2863-76. DOI: 10.23812/j.biol.regul.homeost.agents.20233706.284 3. Johnson C., Drummer Iv C., Shan H., Shao Y. et al. A novel subset of CD95+ pro-inflammatory macrophages overcome miR155 deficiency and may serve as a switch from metabolically healthy obesity to metabolically unhealthy obesity. Front. Immunol. 2021;11:619951. DOI: 10.3389/fimmu.2020.619951 g]
Поступила / Received: 01.11.2024
Принята к публикации / Accepted: 20.11.2024
14 | Dotier. | Vol. 23, No. 8 (2024)
