CC BY
55
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
0 медицинский
совет №5 2013
ГАСТРОШКОЛА
М.И. ЩЕКИНА, к.м.н., завотделом гастроэнтерологии КДЦ «МЕДСИ», Москва
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ -ПАНДЕМИЯ XXI ВЕКА
ЧЕМ МЫ МОЖЕМ ПОМОЧЬ ПАЦИЕНТУ
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
представляет собой сочетание абдоминального ожирения, гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии, нарушения системы гемостаза и хронического субклинического воспаления, патогенетической сущностью которого выступает феномен инсулинорезистентности
Возрастающий интерес к проблеме МС определяется тревожными данными статистики последних лет. Так, в общей популяции распространенность МС уже достигает 20-24%, а в отдельных странах, таких как США, она составляет около 35%. В настоящее время же в детском и подростковом возрасте МС выявляется у 16% лиц. Согласно эпидемиологическим прогнозам, к 2025 г. прирост числа пациентов с МС составит примерно 50%. Внимание врачей различных специальностей к проблеме МС связана с существенным вкладом данного состояния в разви-
тие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, уровня смертности населения. Инфаркт миокарда и мозговой инсульт в 3,0-3,5 раза чаще
встречаются у больных МС. При наличии МС смертность выше в 4 раза, а при сочетании МС и сердечно-сосудистых заболеваний - в 5,5 раза в сравнении с лицами без МС.
КРИТЕРИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
■ Абдоминальное ожирение
■ Дислипидемия
■ Инсулинорезистентность
■ Артериальная гипертензия
Согласно ГОБ-критериям
(от 2005 г.) МС диагностируется у пациентов с абдоминальным ожирением (АО), при котором окружность талии (ОТ) мужчин составляет более 94 см, женщин — более 84 см, и при наличии двух из четырех признаков: липопротеины
высокой плотности (ЛПВП) < 0,9 ммоль/л для мужчин, < 1,1 ммоль/л для женщин; гипергли-
кемия натощак > 5,6 ммоль/л; АД > 130/85 мм рт. ст.; гипертри-глицеридемия >1,7 ммоль/л. Дос-
товерный МС (3 критерия): 1 основной и 2 дополнительных или 2 основных и 1 дополнительный.
ifc
Спектр состояний, ассоциирова-ных с МС, достаточно широк и включает неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП), эндотелиальную дисфункцию, гипертрофию левого желудочка, почечную дисфункцию, синдром поликистозных яичников, гиперкоагуляцию, синдром сонного апноэ и т. д. Согласно ряду исследований уровень распространенности НАЖБП среди населения с МС в сочетании с выраженным ожирением, АГ
НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ
■ Понятие НАЖБП объединяет спектр клинико-морфологических изменений печени у лиц, не употребляющих алкоголь в гепатотоксичных дозах
варьирует от 6 до 90 и более процентов. Это позволяет рассматривать НАЖБП как обязатель-
ный компонент MC и доказывает целесообразность ее включения в критерии диагностики MC.
НАЖБП протекает в двух основных формах: жировая дистрофия печени и неалкогольный (или метаболический) стеато-гепатит (НАСГ). По мере прогрессирования процесса возможно развитие фиброза и цирроза печени. Стеатоз протекает без воспалительных изменений, стеатогепатит морфологически характеризуется выраженными воспали тельно-некротическими изменениями. Динамика развития патологических изменений при НАЖБП различна. По данным С. Day и соавт. (2008 г.), в 12-14% случаев стеатогепатоз постепенно приводит к развитию стеатогепатита, в 13% -сразу трансформируется непосредственно в цирроз, в 5-10% - в выраженный фиброз и в 0-5% фиброз переходит в цирроз печени.
ЭТАПЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ НАЖБП
Основные формы НАЖБП
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ПАТОГЕНЕЗ НАЖБП
ЖИРОВАЯ
ТКАНЬ
ИР,
гипергликемия, \гиперинсулинемия
СЖК
СТЕАТОЗ
Окислительный стресс
фиброз
некроз
Наличие НАЖБП при МС обусловлено единым патогенезом, главными «героями» которого являются висцеральное (или абдоминальное) ожирение и ИР. При висцеральном ожирении развивается каскад реакций, усиливающих ИР, т. к. жировая ткань является источником БАВ, способствующих формированию ИР. Возникающие гиперинсулинемия и угнетение гликолиза приводят к избыточному образованию СЖК. Высокие концентрации СЖК стимулируют липогенез в клетках печени с чрезмерным образованием триглицеридов (ТГ) и синтезом липопротеи-нов очень низкой плотности (ЛПОНП) и формирование сте-атогепатоза. Вторым толчком формирования уже НАСГ явля-
ется воздействие на гепатоци-ты продуктов окислительного стресса, из-за избыточного поступления СЖК и воздействия Т№-а лептина на гепато-циты, приводящие к повышению проницаемости митохондриальной мембраны, дегене-
рации и некрозу печеночных клеток, дальнейшему апоптозу гепатоцитов . Также происходит активация звездчатых клеток Ито, играющих главную роль в фиброгенезе, и в итоге - формирование фиброза и цирроза.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАЖБП
■ Характерно бессимптомное или мало-симптомное течение
■ Жалобы неспецифичны (слабость, утомляемость, тяжесть в правом подреберье)
■ Часто выявляется случайно, при обследовании по поводу другой патологии, проведении УЗД печени или биохимическом анализе крови
Клинические проявления НАЖБП достаточно скудны и неспецифичны. Обычными причинами обращения к врачу являются артериальная гипертензия, СД, ишемическая болезнь сердца, холелитиаз. И только при исходе в цирроз печени отмечается нарастание диспепсических жалоб, кожного зуда, желтухи, присоединения признаков портальной гипертензии, малых печеночных знаков. Также нет принципиальных клинических отличий между стеатогепатозом и НАСГ. Может быть несколько выраженнее астения в сочета-
нии со снижением толерантности к внешним гепатотокси-ческим агентам в виде фоно-
вой медикаментозной терапии, употребления алкоголя.
Биохимическая картина заболевания характеризуется умеренно выраженным цитолитиче-ским синдромом - повышением активности аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) трансами-наз, у части пациентов отмечается повышение активности маркеров холестаза - щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглута-милтранспептидазы (ГГТП), обычно не превышающих 2-3 норм. Белково-синтетическая функция печени сохранена (содержание альбумина и протромбина, как правило, в пределах нормы и снижается только при развитии цирроза печени и печеночной недостаточности). В целом изменения биохимических параметров не коррелируют со степенью стеатоза и фиброза в печени, неспецифичны и отражают лишь факт повреждения печени.
Наиболее распространенным, удобным в клинической практике методом НАЖБП является ультразвуковое исследование, при котором признаки стеатоза подтверждаются выявлением гиперэхогенности паренхимы печени. В связи с неспецифич-ностью клинико-биохимической картины заболевания диагностика НАСГ должна базироваться на данных морфологического исследования гепатобиоптата. Характерны жировая дистрофия (крупно- и мелкокапельная), воспалительная инфильтрация (нейтрофилы, лимфоциты, макро-
ОСОБЕННОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ НАЖБП
■ Умеренно выраженный цитолитический синдром - АСТ, АЛТ (уровень активности не более 4-5 норм)
■ Невыраженный синдром холестаза - ЩФ -(до 2 норм), ГГТП (незначительное повышение у 50% больных)
■ Уровень билирубина и его фракций - норма
■ Отсутствие нарушений белковосинтетической функции
■ Дислипидемия (гиперТГ, повышение уровня ЛПНП)
■ Повышение уровня ферритина (в 50% случаев)
■ Гипергликемия (нарушение толерантности к глюкозе или СД)
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАЖБП
■ УЗИ печени
■ Компьютерная томография
■ Магнитно-резонансная томография
■ Тринзиторная эластография
■ Пункционная биопсия печени
фаги), фиброз (преимущественно перивенулярный). Несмотря на высокую корреляцию с результатами гистологического исследования и высокой чувствительностью и специфично-
стью, широкое применение МРТ в диагностике НАЖБП ограничено стоимостью, невозможностью применения у больных с кардиостимуляторами и при перегрузке печени железом.
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
0 медицинский
Совет *5 2013
ЛЕЧЕНИЕ НАЖБП
I ЭТАП - КОРРЕКЦИЯ ПРОЯВЛЕНИЙ МС
■ Снижение массы тела (диета, физические нагрузки)
■ Повышение чувствительности клеточных рецепторов к инсулину (метформин, тиазолидиндионы)
■ Коррекция дислипидемии (фибраты, статины)
■ Гипотензивная терапия (применение метаболически нейтральных препаратов -иАПФ, антогонисты РА II, антогонисты ИР)
■ Снижение концентрации ТМР-альфа (пентоксифиллин)
ЛЕЧЕНИЕ НАЖБП
II ЭТАП - КОРРЕКЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ГЕПАТОЦИТАХ
■ Снижение накопления СЖК в печени
■ Восстановление повреждений в мембране гепатоцитов
■ Защита органелл клетки
■ Уменьшение оксидантного стресса
■ Уменьшение фиброза
В лечении НАЖБП важное место отводится терапии МС, и в первую очередь диете с постепенным снижением массы тела, а также адекватным физическим нагрузкам. Лекарственные препараты для лечения МС не должны приводить к усугублению дислипидемии. В связи с этим большие надежды возлагаются на применение метформина и сенситайзеров инсулина II поколения. С большой осторожностью необходимо подходить к выбору гиполипидемического препарата при лечении МС, т. к. имеющиеся в арсенале врачей ЛС (статины, фибраты) потенциально могут провоцировать развитие лекарственного гепатита у больного с НАСГ.
Основу патогенетической терапии НАЖБП составляют препараты, влияющие на структуру и функцию гепатоцитов. Именно эти средства патогенетической терапии принято обозначать термином «гепатопротекторы». К ним относятся представители различных групп ЛС, повышающие устойчивость гепатоцитов к патологическим воздействиям; усиливающие их обезвреживающую функцию и способствующие восстановлению нарушенных функций печеночных клеток. Действие гепа-топротекторов направлено на восстановление гомеостаза в печени, повышение ее устойчивости к действию патоген-
ных факторов, нормализацию функциональной активности и стимуляцию в печени процессов регенерации. Спектр применения гепатопротекто-ров широк и, помимо НАЖБП,
включает алкогольные стеато-гепатиты, лекарственные, токсические, холестатические и вирусные поражения печени (в дополнение к этиотропной терапии).
0
На сегодняшний день самая распространенная в России группа представляет собой препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФ). Фосфолипиды являются главными липидными компонентами клеточных мембран; благодаря сильно выраженным гидрофобным свойствам одной части молекулы и гидрофильности другой части фосфолипиды создают достаточно стойкие двуслойные мембранные структуры, обладающие в то же время необходимой текучестью и обеспечивающие нормальную работу белковых мембранных структур. ЭФ присущи следующие эффекты:
■ мембраностабилизирующий;
■ антиоксидантный;
■ антифибротический и регенераторный;
■ гиполипидемический;
■ гипогликемический.
Схема строения биологической мембраны:
1 - углеводные фрагменты гликопротеидов;
2 - липидный бислой; 3 - интегральный белок;
4 - «головки» фосфолипидов; 5 - периферический белок;
6 - холестерин; 7 - жирнокислотные «хвосты» фосфолипидов
КОМБИНИРОВАНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЭФ
■ 1_-карнитин
■ Токоферола ацетат------►
■ Витамины гр. В
■ Метионин
■ Никотинамид
В клинических исследованиях получены положительные результаты при применении ЭФ у больных СД как 1-го, так и 2-го типа, с дислипопротеи-немией, ожирением и ИБС. Назначение ЭФЛ пациентам с НАЖБП приводило к существенному снижению уровня трансаминаз, ГГТ, улучшению гистологических характеристик. С целью повышения эффективности и придания препарату новых, дополнительных свойств на фармацевтическом рынке стали появляться гепатопротекторы, в состав
которых, помимо ЭФ, включались витамины, полиненасы-щенные жирные кислоты, различные БАВ. Следует отметить, что в ряде случаев это не при-
водило к существенному увеличению эффективности, но увеличивало количество побочных эффектов (например, аллергические реакции).
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ГЕПАТОПРОТЕКТОР С КОМПЛЕКСНЫМ СОСТАВОМ ГЕПАГАРД АКТИВ®
АКТИВНЫЕ ИНГРЕДИЕНТЫ:
■ Лецитин соевый (фосфолипиды) 222 мг
■ 1_-карнитин 93 мг
■ Токоферола ацетат 1,25 мг
Состав гепатопротектора Гепагард Актив® максимально эффективен - лецитин, содержащий ЭФ, полиненасыщенные жирные кислоты и витамин Е обеспечивают предсказуемый гепатопротекторный эффект. ЭФ и токоферол действуют в одном направлении, способствуя максимально быстрому восстановлению мембран гепа-тоцитов, способствуют нормализации липидного обмена. Витамин Е является одним из самых сильных природных антиоксидантов, нормализует процессы клеточного дыхания, участвуя в переносе электро-
нов. L-карнитин - природное вещество, необходимый компонент митохондриального бета-окисления жирных кислот. Под влиянием карнитина регулиру-
ется соотношение свободного и ацилированного Ко-А и интенсивность энергетического обмена в тканях.
БАД Гепагард Актив® назначают взрослым по 1 капсуле 3 раза в день во время приема пищи. Курс приема - не менее 1 мес. Отмечается хорошая переносимость гепатопротектора. Прием Гепагарда Актив® поможет улучшить функциональное состояние печени, нормализовать липидный обмен.
РАЦИОНАЛЬНОЕ СОЧЕТАНИЕ КОМПОНЕНТОВ
■ Обеспечивает дополнительное положительное влияние на патологические процессы в печени при НАЖБП
■ Имеет широкий спектр показаний
■ Возможен прием как для лечения, так и в качестве профилактического средства
■ Имеет хороший профиль переносимости
■ Возможен одновременный прием
с другими лекарственными средствами
«к
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, НАЖБП представляет серьезную междисциплинарную проблему, затрагивая интересы различных специалистов - кардиологов, эндокринологов и гастроэнтерологов. Именно пациенты с ожирением, СД 2-го типа и МС имеют наибольший риск развития НАЖБП, раннего атеросклероза с высоким риском развития сердечно-сосудистых катастроф. Поэтому правильное выделение групп риска, своевременная диагностика и адекватная терапия НАЖБП будут не только препятствовать прогрессированию поражения печени, но и улучшат качество и продолжительность жизни пациентов с МС.
Актив
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
http://www.hepaguard.ru/
