CC BY
123
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012
УДК 618.2+616-008.9-084-089.17 и. в. САВЕЛЬЕВА
С. В. БАРИНОВ А. А. ЛЕТУЧИХ
Омская государственная медицинская академия
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И БЕРЕМЕННОСТЬ:
ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗА И ПРОФИЛАКТИКИ ГЕСТАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Проведен анализ гестационных осложнений у пациенток с метаболическим синдромом. Выяснено, что тяжелые акушерские осложнения развиваются у беременных с низким уровнем фактора роста плаценты в сыворотке крови, при гиперпродукции в сыворотке крови аутоантител к инсулину и циркуляции аутоантител к инсулиновым рецепторам, что подтверждено корреляционными взаимосвязями. Предложена тактика ведения пациенток с метаболическим синдромом с использованием медицинского озона и препаратов, разрешенных в акушерской практике, что позволило снизить частоту осложнений беременности (преэклампсии — в 1,9 раза, плацентарной недостаточности — в 1,8 раз) и исключить преждевременную отслойку плаценты.
Ключевые слова: беременность, метаболический синдром, фактор роста плаценты, аутоантитела, осложнения.
Изучение влияния экстрагенитальной патологии у женщины на течение беременности и родов остается одним из самых приоритетных направлений современной медицины. В последнее время значительно возрос интерес исследователей к проблеме метаболического синдрома (МС), который, по данным разных авторов, встречается у 25 — 45 % населения индустриально развитых стран, особенно среди лиц молодого репродуктивного возраста, и относится к одному из самых распространённых заболеваний [1—5]. Исследования последних лет все чаще выявляют тяжелые гестационные осложнения у беременных с МС, плохо поддающиеся лечению, негативно сказывающиеся на развитии плода и новорожденного, повышающие показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [3, 5, 6]. Заслуживают всеобщего внимания иммунологические аспекты МС. Повышенный синтез многих аутоантител нередко служит причиной патологии беременности [7]. Гиперпродукция антиинсулиновых антител неизбежно ведет к генерализованным нарушениям углеводного, белкового, жирового и энергетического обменов, глубина которых прямо зависит от соотношений между антител-блокированными и свободными рецепторами [8]. Закономерности, выявленные в работах отечественных и зарубежных исследователей, позволяют говорить о трансплацентарно переносимых аутоантителах к инсулину и инсулиновым рецепторам как о повреждающих факторах, влияющих на развитие всех функциональных систем плода, в первую очередь нервной, что обусловливает тяжесть состояния новорожденного не только в раннем неонатальном возрасте, но и в более старшем [9, 10].
В настоящее время считается, что основы тяжелых гестационных осложнений формируются в мо-
мент миграции цитотрофобласта (происходит торможение миграции трофобласта в спиральные артерии матки, отчего формируется недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта) [11]. В связи с этим особого внимания заслуживает плацентарный фактор роста PlGF, который относится к семейству сосудисто-эндотелиального фактора роста VEGF и является одним из важнейших регуляторов формирования плаценты и васкуляризации ее ворсин [12, 13].
Цель работы — изучение уровней циркуляции аутоантител к инсулину и инсулиновым рецепторам, а также абсолютных показателей PlGF у беременных с метаболическим синдромом для формирования групп риска по возникновению тяжелых гестаци-онных осложнений, определения прогностических критериев и создания ориентировочной схемы лечебно-профилактических мероприятий для указанных пациенток.
Обследовано 212 беременных с МС. Критерии их включения в исследование определялись в соответствии с классификацией ВОЗ. [14]. Группу контроля составили 50 здоровых беременных. Согласно клинико-анамнестическим данным указанные группы репрезентативны. Всем пациенткам проводился общий осмотр; вычислялся индекс Кетле (отношение массы тела к росту в м2), при этом прибавка массы тела за беременность не учитывалась; оценивался липидный спектр крови. Для вычисления индекса Caro — отношение концентрации глюкозы в крови (в моль/л) к уровню инсулина (в мкЕД/мл) и диагностики инсулинорезистентности определяли уровень глюкозы и инсулина в плазме крови. Для измерения уровня человеческого PlGF (в пг/мл) в сыворотке крови беременных использовался иммунологический метод Quantikine Human PlGF, основанный на методе твердофазного иммуноферментного анализа
Рис. 1. Уровень РЮБ в сыворотке крови беременных исследуемых групп (р<0,01)
(ИФА). ИФА PlGF выполнялся в I триместре беременности в сроке 8 — 9 недель гестации. ИФА для выявления циркуляции в сыворотке крови аутоантител к инсулину (в мкг/мл) и инсулиновым рецепторам (у здорового человека не циркулируют) проводился с частотой один раз в триместр.
Статистическая обработка данных осуществлялась с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных Statistica 6.0 и Microsoft Excel. Для представления количественных данных приводили описательную статистику: медиану ( Ме) и межквартильный размах (IQS — 25-й и 75-й процентили). Для расчета достоверности различий результатов, полученных в группах, использовались непараметрические критерии (хи-квадрат ( %2) для черырехпольной таблицы, ранговый коэффициент корреляции Спирмена). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Если значение %2 было больше критического ( при р<0,05 критическое значение %2 = 3,8), то распределение полученных результатов считалось неслучайным при 5 %-м уровне значимости.
Проведенный клинический анализ течения беременности у пациенток с МС ( основная группа) свидетельствовал о развитии преэклампсии различной степени тяжести у 155 (73,1 %) обследованных. Тяжелая преэклампсия имела место у 28 (13,2 %) беременных. Обнаружено, что у 110 (51,9 %) пациенток отмечалось раннее начало указанного осложнения гестации — в 26 — 27 недель гестации, характеризующееся отеками голеней, а впоследствии присоединялись протеинурия и гипертензия. В группе контроля это осложнение протекало в легкой форме в 16,0 % случаев, различия достоверны (%2 = 56,1>с2к ;
р<0,05).
Учитывая вышеизложенное, в частности высокий (51,9) процент раннего начала преэклампсии у беременных с МС, нам представилось возможным выявление патогенетических взаимосвязей между уровнем аутоантител к инсулину и инсулиновым рецепторам, а также абсолютными значениями PlGF, с одной стороны, и развитием преэклампсии при МС у пациентки — с другой.
Анализ уровней человеческого PlGF в сыворотке крови беременных обеих групп показал, что у бере-
менных с МС уровень P1GF достоверно ниже (р <0,01) в сравнении с контрольной группой — соответственно Ме 101,1 пг/мл; IQS 30,9—197,1 пг/мл и Ме 275,0 пг/мл; IQS 192,7-358,2 пг/мл (рис. 1). Данный факт может свидетельствовать о нарушении процессов инвазии ворсин хориона и формировании недостаточности второй волны инвазии трофобласта в условиях низкого уровня PlGF в I триместре беременности.
В ходе исследования беременные основной группы были разделены на две подгруппы: с высоким уровнем PlGF (n= 156; Ме 228,8 пг/мл; IQS 128,7343,2 пг/мл) и низким уровнем PlGF (n = 56; Ме 61,3 пг/мл; IQS 28,7-94,2 пг/мл). По нашим данным, критическим значением PlGF в прогнозе развития тяжелой преэклампсии у беременных с МС представляется его уровень ниже 100 пг/мл: при анализе корреляционной зависимости низкого уровня PlGF (ниже 100 пг/мл) и развития тяжелой преэклампсии выявлена связь средней силы (га = 0,43), что отражено на рис. 2. В группе с высоким уровнем PlGF наблюдались только легкие формы преэклампсии.
В зависимости от характера выявленных аутоантител основная группа была разделена на три подгруппы (табл. 1):
— А — 57 (26,9 %) беременных с изолированной гиперпродукцией аутоантител к инсулину при отсутствии циркуляции в крови аутоантител к инсулиновым рецепторам;
— B — 27 (12,7 %) беременных с сочетанной гиперпродукцией аутоантител к инсулину и циркуляцией в крови аутоантител к инсулиновым рецепторам;
— С — 128 (60,4 %) беременных с МС без гиперпродукции аутоантител к инсулину и инсулиновым рецепторам.
При этом каждая подгруппа была разделена в зависимости от уровня PlGF (табл. 1).
В группе контроля гиперпродукции аутоантител к инсулину и циркуляции антител к инсулиновым рецепторам выявлено не было.
Реальную угрозу для жизни матери представляет преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). В нашем исследовании у беременных основной группы указанное осложнение встретилось у 16 (7,55 %; х2 = 4,0>х2критич; р<0,05)
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012
-20..................................................................
-0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2
преэклампсия
Рис. 2. Корреляционные взаимосвязи преэклампсии и низкого уровня РЮБ (<100 пг/мл) у беременных с метаболическим синдромом (г5=0,43)
Таблица 1
Распределение беременных основной группы в зависимости от уровня циркуляции аутоантител к инсулину и инсулиновым рецепторам и по содержанию РЮБ в сыворотке крови
Подгруппы
А п = 57 (26,9 %*) В п = 27 (12,7 %*) С п= 128 (60,4 %*)
уровень РЮБ
А, А2 В, В2 С, С2
низкий п=31 высокий п=26 низкий п = 23 высокий п=4 низкий п = 2 высокий п= 126
Примечание. * — % рассчитан к общему числу беременных в основной группе.
140
120
100
80
60
40
20
-20
■
■
,
.
,
0 1 преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Среднее ’ ±0,95 интервал
Рис. 3. Зависимость преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты от уровня РЮБ в сыворотке крови (р<0,05)
беременных. При анализе зависимости ПОНРП от уровня РЮР в сыворотке крови беременных выявлена закономерность: чем ниже уровень РЮР, тем выше риск развития ПОНРП (р <0,05) (рис. 3).
Наиболее частое осложнение преэклампсии, ухудшающее состояние плода — формирование плацен-
тарной недостаточности. В нашем исследовании симптомы плацентарной недостаточности (синдром задержки развития плода (СЗРП), гипоксия плода, нарушение плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков) диагностированы у 138 (65,1 %; с2 = 64,7>с2критич; р<0,05 ) беременных с МС. Согласно
Рис. 4. Анализ корреляционной зависимости показателей преэклампсии и уровня аутоантител к инсулину в группе беременных с метаболическим синдромом (г=0,72)
Таблица 2
Перинатальные осложнения у беременных исследуемых групп
Осложнения Группы обследованных
Основная, п = 212 Контрольная п = 50 абс.
Подгруппа А п = 57 Подгруппа В п = 27 Подгруппа С п=128
А1 п = 31 абс. // %2 А2 п = 26 абс. // %2 В1 п = 23 абс. // Х2 В2 п = 4 абс. // Х2 С1 п = 2 абс. // Х2 С2 п = 126 абс. // Х2
Плацентарная недостаточность 30 // Х2 = 72,8* 18 // Х2 = 41,2* 23 // Х2 = 68,6* 3 // Х2 = 28,8* 2 // Х2 = 34,0* 62 // Х2 = 34,7* 1
Синдром задержки развития плода 25 // Х2 = 54,3* 12 // Х2 = 23,5* 19 // Х2 = 51,5* 1 // Х2 = 5,5* 1 // Х2= 12,0* - 1
Гипоксия плода 28 // Х2 = 64,9* 19 // Х2 = 44,6* 20 // Х2 = 55,5* 2 // Х2= 16,3* - 15 // Х2 = 4,2* -
Нарушение плодово-и маточно-плацентарного кровотоков 29 // %2 = 68,8* 15 // Х2 = 57,7* 21 // Х2 = 91,3* 2 // Х2= 16,3* 1 // Х2= 12,0* 34 // Х2= 14,0* 1
Ишемическое поражение ЦНС новорожденного 31 // Х2 = 69,4* 22 // Х2 = 47,9* 23 // Х2 = 60,7* 2 // Х2 = 8,5* 2 // Х2= 19,6* 48 // Х2= 17,9* 3
Примечание. * — различие показателей в обследуемых группах с таковыми в контрольной группе достоверны (р<0,01).
данным ультразвуковой фетометрии (табл. 2), СЗРП зафиксирован у 118 (55,7 %) пациенток с МС, причем достоверно чаще это осложнение встречалось в подгруппах А1 и В1 (80,6 и 82,6 % соответственно; р<0,05). СЗРП в 100 % наблюдений сопровождал присоединение преэклампсии. Анализ корреляционной зависимости преэклампсии от уровня циркуляции аутоантител к инсулину (рис. 4) выявил связь средней силы (г, = 0,72).
При проведении доплерографического исследования у беременных с разлными симптомами МС обнаружено снижение плодово-плацентарного кровотока у 102 (48,1 %; х2 = 36,1>х2критич; р<0,05) пациенток в различные сроки гестации, не достигающие критических значений (табл. 2). Параллельно в III триместре проводилось кардиотокографическое исследование плода, которое выявило у 84 (39,6 %; х2 = 30,3>х2критич; р<0,05) беременных I подгруппы признаки гипоксии плода (табл. 2). У 128 (60,4 %; х2 = 40,0>х2критич; р<0,05) новорожденных от матерей основной группы в раннем неонатальном периоде превалировали синдромы
ишемического поражения центральной нервной системы (табл. 2).
Результаты проведенных исследований послужили основой совершенствования организации лечебнопрофилактической помощи данному контингенту беременных и их новорожденным. Для оценки предложенных нами лечебно-профилактических мероприятий была создана группа сравнения, куда вошли 25 пациенток с МС — с выявленными циркуляцией аутоантител к инсулину и инсулиновым рецепторам и низким уровнем Р1СР (ниже 100 пг/мл) в сыворотке крови.
На этапе гестации в сроке 20 — 22 и 32 — 34 недель беременности пациентки группы сравнения госпитализировались в Центр экстрагенитальной патологии беременных г. Омска, где им проводился курс профилактической терапии преэклампсии. Использовались препараты магния, антиоксиданты (витамин Е, реамберин), ангиопротекторы (флебодия 600), озоно-терапия (внутривенное введение озонированного физиологического раствора в концентрации 2 мг/л) (рис. 5).
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012
Рис. 5. Алгоритм ведения беременных с метаболическим синдромом
В результате проведенных лечебно-организационных мероприятий в группе сравнения отмечено достоверное снижение частоты преэклампсии в 2 раза (с 73,1 до 32,0 %) и плацентарной недостаточности в 1,8 раз (с 65,1 до 36,0 %) в сравнении с аналогичными показателями основной группы (р<0,05). Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в группе сравнения не было.
Выводы
1. Беременные с метаболическим синдромом относятся к группе высокого риска по развитию преэклампсии, плацентарной недостаточности и преждевременной отслойки плаценты. Прогностическим тестом по вероятности развития этих осложнений является определение аутоантител к инсулину и инсулиновым рецепторам в сыворотке крови и РЮР (чувствительность метода достигает 71 %, специфичность — 63 %).
2. Низкий уровень РЮР (ниже 100 пг/мл) в сыворотке крови беременных с метаболическим синдромом свидетельствует о высоком риске развития пре-эклампсии и отслойки плаценты, что подтверждается как корреляционной взаимосвязью между уровнем РЮР, так и тяжестью преэклампсии (гз = 0,43) и частотой отслойки плаценты.
3. При выявлении у беременных с метаболическим синдромом гиперпродукции аутоантител к инсулину в сыворотке крови, циркуляции аутоантител к инсулиновым рецепторам и (или) низких показателей РЮР показаны профилактические мероприятия в критические сроки гестации — 20 — 24 и 30 — 32 недель.
Библиографический список
1. Абрамченко, В. В. Классическое акушерство / В. В. Абрам-ченко. — СПб. : Элби-СПб., 2007. — 807 с.
2. Беляков, Н. А. Метаболический синдром у женщин / Н. А. Беляков. - СПб. : НДСПбМАПО, 2005. - 438 с.
3. Макацария, А. Д. Метаболический синдром и тромбофи-лия в акушерстве и гинекологии / А. Д. Макацария. — М. : МИА, 2005. — 477 с.
4. Особенности течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов при метаболическом синдроме у женщин с ожирением / Н. В. Стрижова [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 6. — С. 22 — 24.
5. Серов, В. Н. Клинико-метаболическая картина у беременных с ожирением и дефицитом массы тела / В. Н. Серов, Ч. С. Леуткина, А. Д. Попова // Вестник Рос. ассоциац. акуше-ров-гинекологов. — 2000. — № 4. — С. 16 — 18.
6. Кравченко, Е. Н. Динамика и структура перинатальной смертности в крупном административном центре Западной Сибири / Е. Н. Кравченко // Здравоохранение Российской Федерации. — 2006. — № 6. — С. 42 — 44.
7. Сидельникова, В. М. Иммунологические аспекты привычного невынашивания беременности / В. М. Сидельнико-ва, Т. Г. Сухих // Иммунология и иммунопатология системы «мать — плацента — плод» (научные и практические аспекты) : сб. докл. I Московского междунар. симп. — М., 2001. — С. 104 — 106.
8. Будыкина, Т. С. Инфекция матери и патология плода и новорожденного / Т. С. Будыкина, А. Б. Полетаев // Иммунология и иммунопатология системы «мать — плацента — плод» (научные и практические аспекты) : сб. докл. I Московского междунар. симп. — М., 2001. — С. 31—35.
9. Волкова, Н. В. Роль антител к инсулину и инсулиновым рецепторам в формировании фетоплацентатного комплекса при сахарном диабете 1 типа: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н. В. Волков. — М., 2005. — 20 с.
10. Haram, K. Diabetes melhtus in pregnancy / K. Haram, H. Thordarson, B. G. Nedreb // Tidsskr Nor Laegeforen. — 1996. — Vol. 30. - № 5 (29). - Р. 3452.
11. Акушерство : национальное руководство / Под ред. Э. К. Айламазяна и др. — М. : Гэотар-Медиа, 2009. — C. 445.
12. Павлов, К. А. Фетоплацентарный ангиогенез при нормальной беременности: роль плацентарного фактора роста и ангиопоэтинов / К. А. Павлов, Е. А. Дубова, А. И. Щеголев // Акушерство и гинекология. — 2010. — № 6. — С. 10—15.
13. Sinergism between vascular endothelial growth factor and placental growth factor contributes to angiogenesis and plasma extravasation in pathological conditions / Carmeliet P. [et al.] // Nat. Med. — 2001. — Vol. 7. — P. 575 — 583.
14. World Health Organization (WHO). Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO Consultation, part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus // Geneva. Switzerland. — WHO, 1999.
САВЕЛЬЕВА Ирина Вячеславовна, кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1.
БАРИНОВ Сергей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2.
ЛЕТУЧИХ Анна Александровна, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 29.03.2012 г.
© И. В. Савельева, С. В. Баринов, А. А. Летучих
УДК 613.9(571.1/ 5) И. А. СОХОШКО
Д. В. ТУРЧАНИНОВ Г. А. ОГЛЕЗНЕВ В. Г. ДЕМЧЕНКО О. П. ГОЛЕВА Ж. В. ГУДИНОВА И. И. НОВИКОВА
Омская государственная медицинская академия
КОМПЛЕКСНАЯ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СРЕДЫ ОБИТАНИЯ И ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ СИБИРСКОГО РЕГИОНА__________________________________________
Реализация гигиенического подхода в системе социально-гигиенического мониторинга позволила выявить ведущие патогенные факторы среды и определить степень их влияния на формирование потерь здоровья сельского населения региона. Установлена высокая распространенность среди сельского населения регионов Сибири нарушений пищевого статуса. Значительную часть потерь здоровья сельского населения составили алиментарно-зависимые болезни. Имеет тенденцию к росту распространенность «школьных болезней». Разработаны многоуровневая территориально ориентированная система управления патологией сельского населения, связанной с нерациональным питанием, и программы оздоровления детского населения и профилактики профессиональной заболеваемости.
Ключевые слова: гигиена, среда обитания, здоровье населения, питание, условия труда, условия обучения.
В 2006 — 2010 годах коллективами кафедр медикопрофилактического факультета Омской государственной медицинской академии проведено комплексное исследование среды обитания и здоровья населения Сибирского региона. В статье приводятся основные результаты этой работы.
Итоги изучения питания и здоровья населения Сибири позволили в современных социально-экономических условиях решить крупную научную проблему, имеющую важное социально-культурное и хозяйственное значение: разработана многоуровневая территориально ориентированная система управле-
ния патологией сельского населения, связанной с нерациональным питанием. Впервые в Сибирском федеральном округе с использованием нового методического подхода осуществлена гигиеническая оценка фактического питания сельского населения трудоспособного возраста, определены величины потерь здоровья сельского населения от заболеваемости, связанной с нерациональным питанием, а также от ее последствий (временная нетрудоспособность, ин-валидизация, преждевременная смертность), уточнены территории и группы риска по основным формам алиментарно-зависимой патологии [1].
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
