CC BY
53
УДК 616.43
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ЕГО КОМПОНЕНТЫ И СМЕРТНОСТЬ В ДЛИТЕЛЬНОМ ПРОСПЕКТИВНОМ ИССЛЕДОВАНИИ
С. И. Плавинская1, С. Л. Плавинский2 НИИ экспериментальной медицины РАМН1,
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава2,
Россия
METABOLIC SYNDROME, ITS COMPONENTS AND MORTALITY IN LONGITUDINAL PROSPECTIVE STUDY
S. I. Plavinskaya1, S. L. Plavinski2 Institute of Experimental Medicine RAMS1, St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies2, Russia
© С. И. Плавинская, С. Л. Плавинский, 2010 г.
Проведен анализ прогностической значимости метаболического синдрома в длительном (30 лет) проспективном популяционном исследовании мужчин 40-59 лет. Установлено, что метаболический синдром является важным фактором риска смерти от ишемической болезни сердца, повышая ее вероятность в 1,5 раза (ОР = 1,48, 95% ДИ = 1,07-2,04). Не все сочетания компонентов метаболического синдрома имели одинаково неблагоприятное действие. Самый высокий уровень смертности наблюдался в тех случаях, когда метаболический синдром сопровождался повышением уровня триглицеридов или снижением ХС ЛПВП, но не этими двумя процессами одновременно. Неблагоприятным являлось также сочетание центрального ожирения, гипергликемии и гипертриглицеридемии. Необходимо дальнейшее изучение роли гипертригли-церидемии в развитии неблагоприятных последствий метаболического синдрома, особенно при ее сочетании с центральным ожирением и повышенным уровнем глюкозы крови.
Ключевые слова: метаболический синдром, смертность.
The analysis of the prognostic value of metabolic syndrome was undertaken in the frame of long (30-years) prospective follow-up study of males aged 40-59 at entry. It has been show that metabolic syndrome is an important risk factor for death from ischemic heart disease which increase mortality one and a half times (RR = 1,48, 95% CI = 1,07-2,04). Not all constellations of risk factors making up definition of metabolic syndrome were found to be uniformly worsening the prognosis. The highest mortality level was found in cases of metabolic syndrome which includes either hypertriglyceridemia or low HDL-cholesterol level but not both. Also central obesity coinciding with high triglycerides and high blood glucose is associated with poorer prognosis. There is need to further study role of high triglycerides in the poor prognosis of patients with metabolic syndrome, especially its relation to central obesity and high blood glucose.
Keywords: metabolic syndrome, mortality.
Введение. Метаболическим синдромом называется сочетание ряда факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ожирение, атерогенная дислипидемия, гипертензия и инсулинорезистентность. В результате проведенных во многих лабораториях мира исследований стало понятно, что кластер признаков, которые являются основой постановки диагноза метаболического синдрома не является случайностью, а наблюдается только у лиц с инсулино-резистентностью [1]. Инсулинорезистентность, порождающая гипергликемию, является одной из наиболее важных причин развития метаболи-
ческого синдрома, но она не может объяснить целиком всю совокупность симптомов, в первую очередь возникновение гипертензии [2]. Более того, недавние генетические исследования показали, что дефект метаболизма инсулина не позволяет объяснить развитие гипертриглицери-демии [3]. Поэтому предполагается, что в его развитии могут играть роль и другие эндокринные изменения, такие как повышение уровня кортикостероидов [4] и снижение концентрации тестостерона [5].
Хотя было выполнено достаточно большое количество исследований, оценивающих рас-
пространенность метаболического синдрома [6], данных о том, как он влияет на выживаемость пациентов в долгосрочной перспективе, значительно меньше. Поэтому целью данного исследования было изучение прогностической значимости метаболического синдрома и его отдельных компонентов в рамках проспективного популяцион-ного исследования со сроком наблюдения 30 лет.
Материалы и методы. В исследовании были использованы данные, полученные при изучении группы мужчин, проживавших в Петроградском районе Ленинграда (ныне Санкт-Петербург), включившей 5 тыс. мужчин 1916-1935 годов рождения, случайным образом отобранных из избирательных списков 1974 года. Отклик составил 78% (скрининг прошли 3907 человек). В рамках первого визита проводились опрос пациентов и определение липидного спектра крови. После проведения первичного скрининга, 15% случайной выборки из числа пришедших, пациентам с повышенным уровнем липидов, а также пациентам, принимавшим гиполипидемические средства, было предложено вернуться для углубленного обследования, которое включало опрос, повторное определение ли-пидов, проведение пробы с физической нагрузкой и определение нелипидных клинико-химических параметров. Скрининговая процедура в деталях описана ранее [7].
Всего в исследование вошли 977 человек, из которых 514 (52,6%) представляли собой случайную выборку из группы пациентов, пришедших на первый визит (и соответственно являлись репрезентативной выборкой относительно участвовавшей в исследовании популяции, отклик составил 88%), а 463 человека (47,4%) имели повышенные уровни липидов и по этой причине были приглашены на повторное обследование. Повторное обследование проводилось спустя 26 недель после первого (медианное время между первым и вторым обследованиями 88 дней, меж-квартильное расстояние — 104 дня).
В данном исследовании использованы данные, полученные при изучении липидного спектра крови (анализ выполнен на автоанализаторе ТесЬшсоп АА-11) и определение глюкозы крови химическим методом. Также использованы полученные при обследовании данные о росте и массе тела пациента, а кроме того, данные опроса о курении и образовании.
Для диагностики метаболического синдрома использовали определение, предложенное международной федерацией диабета [8], которое предполагает наличие центрального ожирения в сочетании с любыми двумя из перечисленных ниже признаков:
1) Уровень триглицеридов в плазме крови выше 1,7 ммоль/л (150 мг/дл).
2) Содержание холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) в плазме крови менее 1,03 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин или 1,29 ммоль/л (50 мг/дл) — у женщин.
3) Уровень систолического артериального давления (САД) выше 130 мм рт. ст. или диасто-лического артериального давления (ДАД) выше 85 мм рт. ст.
4) Содержание глюкозы крови натощак более 5,6 ммоль/л (100 мг/дл).
Центральное ожирение определяли на основании оценки окружности талии. В случае если индекс массы тела (отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах) превышает 30, наличие центрального ожирения также считали установленным. Поскольку в данном исследовании окружность талии не измерялась, для включения пациента в группу лиц, имеющих метаболический синдром, использовали определение, основанное на индексе массы тела. Таким образом, распространенность метаболического синдрома несколько занижалась.
Проспективная часть исследования началась в январе 1979 г. Смертность оценивали исходя из данных центрального адресного бюро; по каждому случаю смерти собирали медицинскую документацию, а при отсутствии таковой проводили интервью с родственниками или свидетелями смерти. На основании собранных таким образом сведений причина смерти устанавливалась двумя независимыми экспертами. Потери при наблюдении составили 3%, детальные данные по смертности были получены для всех умерших. Причины смерти кодировались по МКБ-9. Для анализа все причины смерти были разделены на смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ, коды МКБ-9: 309-398, 401-405, 410-417, 420-438, 440-444, 446-448, 455-459), ишемиче-ской болезни сердца (ИБС, коды МКБ-9: 410414), инсультов (коды МКБ-9: 430-438) и злокачественных новообразований (коды МКБ-9 от 140 до 208).
Статистический анализ данных сводился к расчету средних значений и показателей дисперсии (стандартного отклонения) и сравнения средних в группах с помощью критерия Стьюдента (для нормально распределенных значений) или критерия Вилкоксона (для значений, распределение которых сильно отличалось от нормального). Кроме того, для всех показателей рассчитывали доверительные интервалы. Для количественных показателей доверительный интервал рассчитывали исходя из допущения нормального распределения для качественных использовалась методика Клоппера—Пирсона [9]. Если распределение было известно как логнормальное (в случае триглицеридов), для анализа использовали
тод Пуассона [10], для доверительных интервалов смертности — модификацию метода Пуассона для унивариантных наблюдений [11]. При сравнении групп использован тест Вилкоксона, реализованный в процедуре LIFETEST системы SAS. Многомерный анализ выполняли с помощью регрессии по Пуассону, реализованной в процедуре GENMOD системы SAS. Все расчеты выполнены в системе SAS для Windows, версия 9.1 (SAS Institutes, Cary, NC).
Результаты. Распространенность метаболического синдрома в группе, являвшейся случайной выборкой из популяции пациентов первого визита, составила 9,7% (95% ДИ = 7,3%-12,6%). Очевидно, что в группе, имевшей повышенное содержание липидов, его распространенность будет выше, и она составила в ней 19,4% (95% ДИ = = 15,9%—23,3%). Общая распространенность метаболического синдрома в изученной группе составила 14,3% (95% ДИ=12,2%-16,7%).
Как видно из данных, приведенных в табл. 1, пациенты с метаболическим синдромом имели значительно более неблагоприятный профиль ри-
Таблица 1
Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в группе лиц с метаболическим синдромом и без него
Показатель Метаболический синдром
нет есть
N 837 140
САД, мм рт. ст.1 149,3 (21,8) 159,3 (23,8)
147,8-150,8 155,3-163,3
ДАД, мм рт. ст.1 104,9 (11,9) 112,6 (13,0)
104,1-105,7 110,4-114,8
ТГ, ммоль/л2 1,32 (1,73) 2,12 (1,81)
1,27-1,37 1,92-2,34
ХС, ммоль/л1 6,23 (1,22) 6,47 (1,24)
6,15-6,32 6,26-6,67
ХС ЛПВП, ммоль/л1 1,40 (0,41) 1,13 (0,29)
1,37-1,43 1,08-1,18
Глюкоза, ммоль/л1 5,72 (0,96) 6,51 (1,72)
5,66-5,79 6,22-6,80
Доля курящих3, % 53,5 44,%
49,7-57,2 35,6-53,9
Толщина кожной складки, мм1 10,5 (4,1) 15,5 (5,2)
10,2-10,8 14,6-16,4
Потребление алкоголя, г/неделю1 139 (91) 131 (92)
133-145 115-146
Доля лиц с высшим образованием, % 37,6 40,0
34,3-41,0 31,8-48,6
Примечания:
1 — арифметическое среднее (стандартное отклонение), 95% ДИ.
2 — геометрическое среднее (стандартное отклонение), 95% ДИ.
3 — процент, 95% ДИ.
геометрическое среднее и определение доверительных интервалов после логарифмирования полученных данных. Сравнение стандартизированных показателей проводили путем расчета коэффициента t Стьюдента, который показывает, насколько различаются две средние величины по отношению к стандартному отклонению. Поскольку стандартное отклонение оценивали на основании выборочных данных, вначале проводили анализ справедливости гипотезы о равенстве дисперсий в выборках. Если дисперсии не были достоверно отличны друг от друга, то использовали средневзвешенное значение стандартного отклонения, если же они различались, коэффициент t оценивали в соответствии с правилами теста Саттертвайте (в реализации процедуры TTEST системы SAS).
Для анализа выживаемости использовали построение кривых выживаемости Каплана — Мейера, а также расчет относительных рисков и их доверительных интервалов на основании человеко-лет наблюдения. Для расчета доверительных интервалов использовали точный ме-
ска. У них достоверно более высокие САД и ДАД, значительно повышены уровни триглицеридов и глюкозы, а также снижены уровни ХС ЛПВП. Также был повышен и уровень общего холестерина (р = 0,039). Число курильщиков было даже немного меньше среди лиц, отнесенных к группе с метаболическим синдромом, потребление алкоголя в этих двух группах было одинаковым. Кроме того, группы были одинаковы по социальному составу, о чем можно было судить при анализе распределения обследованных в зависимости от полученного образования. В целом выра-женно повышены были те показатели, которые входили в определение метаболического синдрома, а остальные значимо не различались в двух сравниваемых группах. Исключением являлась только толщина кожной складки, но ее высокие значения, очевидно, отражали наличие ожирения, которое является одним из основных индикаторов метаболического синдрома.
Можно также обратить внимание на то, что средние уровни артериального давления (АД) в группе лиц с метаболическим синдромом были примерно на 7% выше, чем в группе лиц без него. Уровни глюкозы были выше на 14%, ХС ЛПВП — ниже на 24%, но наибольшие относительные различия были отмечены для триглицеридов — их уровни различались почти на 60%. Если же сравнивать стандартизованные показатели (разность средних по отношению к разбросу данных), то оказывается, что наибольшие различия были отмечены по толщине кожной складки (1 = 10,9), далее шли уровни ХС ЛПВП и ТГ (1 = 9,4 и 9,2 соответственно), следом — уровни диастоличе-ского АД (1 = 7,0), глюкозы (1 = 5,3) и систолического АД (1 = 5,0). Из этого следует, что для лиц с метаболическим синдромом были более характерны нарушения липидного обмена в виде выраженной гипертриглицеридемии и гипоальфа-холестеринемии (эти два состояния тесно связаны) на фоне ожирения.
Анализ компонентов метаболического синдрома показал, что все четыре дополнительных условия (гипертриглицеридемия, гипоальфахолесте-ринемия, высокое АД и гипергликемия) наблюдались у 14,3% лиц с метаболическим синдромом (95% ДИ = 8,9%-21,2%). В то же время эти четыре компонента, но без наличия ожирения присутствовали у 5,4% лиц без метаболического синдрома (95% ДИ = 3,9%-7,1%). Три компонента присутствовали у 46,4% (95% ДИ = 38,0%-55,0%) лиц с метаболическим синдромом и 16,1% лиц без него (95% ДИ = 13,7%-18,8%). 36% лиц без метаболического синдрома имели менее одного признака из числа перечисленных выше (95% ДИ = 32,8%-39,4%).
Среди лиц с метаболическим синдромом чаще всего встречалось сочетание повышенного уров-
ня АД, гипергликемии и гипертриглицеридемии (27,1%, 95% ДИ = 20,0%-35,3%). На втором месте находилось сочетание высокого уровня АД и гипергликемии (25,7%, 95% ДИ = 18,7%-33,8%). Сочетание высокого АД, гипоальфахолестерине-мии и гипертриглицеридемии встречалось так же часто, как и сочетание высокого АД и гипер-триглицеридемии с нормальным уровнем ХС ЛПВП (9,3%, 95% ДИ = 5,0%-15,4%). Примерно с той же частотой (10%) наблюдалось сочетание высокого АД, гипергликемии и гипоальфахоле-стеринемии (95% ДИ = 5,6%-16,2%). Сочетание высокого АД и гипоальфахолестеринемии наблюдалось у 4,3% лиц с метаболическим синдромом (95% ДИ =1,6%-9,1%). Интересно отметить, что у всех лиц с метаболическим синдромом имелось повышенное АД, случаев метаболического синдрома, при которых наблюдалась бы только дислипидемия (в сочетании с гипергликемией или без нее), обнаружено не было. В то же время у лиц без метаболического синдрома (не было признаков центрального ожирения) самыми часто встречающимися его компонентами были повышенное АД (без других признаков — у 33,6% обследованных (95% ДИ = 30,4%-36,9%)), а также сочетание артериальной гипертензии и гипергликемии (30,1%, 95% ДИ = 27,0%-33,3%). Таким образом, у трех четвертей обследованных (74,3%, 95% ДИ = 66,2%-81,3%) с метаболическим синдромом он проявлялся как дислипиде-мическая гипертензия и только у 25% имелись ожирение, артериальная гипертензия и гипергликемия без нарушений липидного обмена. Соответственно нарушения липидного обмена, в первую очередь в виде гипертриглицериде-мии, являются важнейшими компонентами метаболического синдрома.
У лиц без метаболического синдрома дисли-пидемическая гипертензия наблюдалась лишь у одной трети обследованных (несмотря на то, что в выборке было непропорционально много лиц с повышенным уровнем липидов). Это означало, что при наличии дислипидемической ги-пертензии шансы на развитие метаболического синдрома повышаются почти в 6 раз (ОШ=5,8, 95% ДИ = 3,82-8,97), что соответственно подтверждает важность дислипидемии в определении метаболического синдрома. Интересно, что отказ от использования гипергликемии как индикатора наличия метаболического синдрома приведет к потере менее чем 10% наблюдений, поэтому в случаях, когда доступны данные измерения липидов крови, но нет данных по уровню глюкозы, для установления наличия метаболического синдрома можно ориентироваться только на них.
Метаболический синдром в данном исследовании проявлялся в первую очередь сочетанием ожирения и дислипидемической гипертензии, и поэтому можно было ожидать, что он окажет
влияние на развитие сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от них.
Основные результаты анализа смертности приведены в табл. 2.
Таблица 2
Метаболический синдром и смертность в проспективном исследовании
Показатель Метаболический синдром
есть нет
Смертность от всех причин, % 25 лет 30 лет 61,4 (53,5-69,4) 71,6 (64,0-78,9) 60.0 (56,7-63,3) 70.1 (67,0-73,2)
Кумулятивная смертность от ИБС, % 25 лет 30 лет 38,4 (30,2-47,9) 40,0 (31,4-49,5) 28,0 (24,6-31,8) 34,6 (30,7-38,9)
Смертность на 1000 ЧЛН Общая ССЗ ИБС 36.0 (29,3-43,8) 26.1 (20,4-32,8) 17,1 (12,6-22,7) 34.2 (31,5-37,1) 19.3 (17,3-21,5) 11,9 (10,3-13,6)
Как видно из таблицы, к окончанию исследования (через 30 лет после начала) почти три четверти всех обследованных умерли. В группе с метаболическим синдромом умерли 71,6% (95% ДИ = = 64,0%>-78,9%>) пациентов и в группе без него — 70,1% (95% ДИ = 67,0%-73,2%). Учитывая то, что в момент включения в исследование пациенты были в возрасте 40-59 лет, высокой смертности за 30 лет наблюдения удивляться не приходится — к моменту окончания возраст в группе должен был бы составлять от 70 до 99 лет. В реальности средний возраст тех, кто дожил до конца исследования, составлял 77 лет (77,0 ± 0,28) с диапазоном от 70,7 до 90,7 года. Средний возраст, до которого дожили те, кто умер за время проведения исследования, составил 66,8 года (66,8 ± 0,33) с диапазоном от 44 до 88 лет.
Принципиальных различий по этим показателям среди лиц, имевших метаболический синдром и без него, не было.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) была важной причиной смерти в изучаемой группе. Как видно из табл. 2, к окончанию исследования от нее скончались 40% лиц с метаболическим синдромом и 34,6% лиц без него (95% ДИ = 31,4%-49,5% и 30,7%-38,9% соответственно). Поскольку на длительных сроках наблюдения остается мало пациентов, это приводит к увеличению дисперсии оценок смертности и выживаемости и соответственно расширению доверительного интервала. Поэтому были рассчитаны показатели смертности от ИБС через 25 лет после начала исследования. Они оказались равными 38,4% для лиц с метаболическим синдромом и 28% для лиц без него (95% ДИ = 30,2%-47,9% и 24,6%-31,8% соответ-
ственно). Смертность в двух группах различалась почти на треть со значительным преобладанием смертности от ИБС среди пациентов с метаболическим синдромом.
Связь между метаболическим синдромом и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний лучше прослеживается при анализе интенсивного показателя — смертности на 1000 человеко-лет наблюдения (фактически скорости вымирания изучаемой группы). Как видно в табл. 2, смертность от ССЗ и ИБС была значительно выше в группе лиц с метаболическим синдромом по сравнению с группой лиц без него. Так, в год от ССЗ в среднем умирало 26 человек с метаболическим синдромом из каждой тысячи, тогда как соответствующее значение для лиц без метаболического синдрома составляло 19; иными словами, на каждую тысячу пациентов за год умирало на 7 человек больше. Эти различия сохранялись и для ИБС — смертность составляла 17 человек на 1000 в год для пациентов с метаболическим синдромом и 12 — для лиц без него. Сравнения смертности от ССЗ и ИБС заставляют предположить, что метаболический синдром повышал вероятность смерти в первую очередь от ИБС, но не от других ССЗ. Сравнение кривых выживаемости с учетом смертности от ИБС показало, что наличие метаболического синдрома является неблагоприятным прогностическим фактором (%2 Вил-коксона = 8,99, р = 0,003).
Вместе с тем, как было показано выше, между группами с метаболическим синдромом и без него существовали некоторые различия по другим факторам риска, в первую очередь по распространенности курения, которая была ниже в группе
с метаболическим синдромом. Это, в свою очередь, могло скрывать истинные различия, поскольку курение является сильным фактором риска развития ИБС и смерти от нее.
Для учета других факторов риска была использована модель регрессии по Пуассону (табл. 3, данные моделирования с использованием пропорциональной модели Кокса1 дали аналогич-
ные результаты). В результате анализа модели, включавшей в качестве параметров кроме индикатора наличия метаболического синдрома возраст пациента в момент обследования, наличие у него высшего образования и курение, показал, что наличие метаболического синдрома повышает риск смерти от ИБС в 1,5 раза (ОР = 1,48, 95% ДИ = 1,07-2,04).
Таблица 3
Результаты регрессии по Пуассону, смертность от ИБС в проспективном исследовании
Показатель Коэффициент регрессии Стандартная ошибка коэффициента р
Наличие метаболического синдрома 0,390 0,164 0,017
Возраст в момент обследования 0,065 0,012 <0,001
Отношение к курению: не курит -0,609 0,182 0,001
бросил курить -0,184 0,154 0,234
курит 0 -
Наличие высшего образования 0,0519 0,136 0,703
Постоянный член уравнения -7,474 0,585 <0,001
Согласно данной модели, смертность 50-летнего мужчины, курильщика с метаболическим синдромом составляет 21,1 на 1000 ЧЛН, тогда как в случае отсутствия у него метаболического синдрома — только 14,3 на 1000 ЧЛН. Некурящий человек с метаболическим синдромом имеет меньше шансов умереть от ИБС — смертность составляет 11,5 на 1000 ЧЛН, но в случае отсутствия метаболического синдрома она еще меньше — 7,8 на 1000 ЧЛН. Эти данные показывают, что метаболический синдром является
сильным и независимым фактором риска смерти от ИБС.
Вместе с тем понятно, что метаболический синдром может быть связан со смертностью от ИБС, поскольку является сочетанием нескольких факторов риска ИБС. Чтобы точнее проанализировать, какие компоненты метаболического синдрома наиболее важны для выживания, был проведен анализ смертности в зависимости от наличия или отсутствия отдельных компонентов метаболического синдрома (табл. 4).
Таблица 4
Компоненты метаболического синдрома и смертность от ИБС
Компоненты метаболического синдрома ЧЛН Смертность (на 1000 ЧЛН) 95% ДИ
ЦО + АГ + ГГ - гАХС - ГТГ+1* 296,2 0,00 0,00-10,11
ЦО - АГ - ГГ + гАХС + ГТГ+* 51,9 0,00 0,00-57,67
ЦО - АГ - ГГ + гАХС + ГТГ- 19,8 0,00 0,00-151,22
ЦО - АГ - ГГ - гАХС + ГТГ+ 61,7 0,00 0,00-48,59
ЦО - АГ - ГГ - гАХС + ГТГ- 48,7 0,00 0,00-61,46
ЦО - АГ - ГГ + гАХС - ГТГ- 164,4 6,08 0,15-33,89
ЦО - АГ + ГГ - гАХС - ГТГ- 5441,0 8,27 6,03-11,07
ЦО - АГ - ГГ - гАХС - ГТГ- 303,6 9,88 2,04-28,88
ЦО - АГ + ГГ + гАХС + ГТГ-* 386,8 10,34 2,82-26,48
'Модель Кокса не позволяет делать предположений о форме распределения выживаемости, тогда как регрессия по Пуассону предполагает экспоненциальную форму. Однако модель Кокса оценивает отношение мгновенных рисков (hazard ratio), а регрессия по Пуассону позволяет оценить относительный риск и рассчитать смертность в группах.
Таблица 4 (окончание)
Компоненты метаболического синдрома ЧЛН Смертность (на 1000 ЧЛН) 95% ДИ
ЦО + АГ + ГГ - гАХС - ГТГ- 534,0 11,24 4,12-24,45
ЦО + АГ + ГГ гАХС + ГТГ+1* 436,0 11,47 3,72-26,76
ЦО - АГ + ГГ + гАХС - ГТГ- 5136,8 11,68 8,91-15,03
ЦО + АГ + ГГ - гАХС + ГТГ+1* 245,3 12,23 2,52-35,74
ЦО + АГ + ГГ - гАХС + ГТГ-1* 154,4 12,95 1,57-46,80
ЦО - АГ + ГГ - гАХС + ГТГ- 579,8 13,80 5,96-27,18
ЦО - АГ + ГГ - гАХС + ГТГ+* 902,0 15,52 8,48-26,04
ЦО - АГ + ГГ - гАХС - ГТГ+ 1406,6 16,35 10,37-24,53
ЦО - АГ + ГГ + гАХС - ГТГ+* 1338,9 16,43 10,30-24,88
ЦО + АГ + ГГ + гАХС - ГТГ-1* 732,9 20,47 11,45-33,76
ЦО - АГ + ГГ + гАХС + ГТГ+* 768,3 23,43 13,88-37,03
ЦО + АГ + ГГ + гАХС - ГТГ+1* 676,0 23,67 13,53-38,44
ЦО + АГ + ГГ + гАХС + ГТГ-1* 261,0 26,82 10,78-55,27
Примечания:
ЦО — центральное ожирение, АГ — артериальная гипертензия, ГГ — гипергликемия, гАХС — гипоальфахоле-стеринемия, ГТГ — гипертриглицеридемия; «+» — наличие компонента, «-» — отсутствие;
1 — жирным шрифтом выделены сочетания, отвечающие определению метаболического синдрома; * — сочетания, отвечающие определению метаболического синдрома Национальной образовательной программы по холестерину [12].
Как видно из табл. 4 (данные в таблице отсортированы в порядке возрастания смертности), сочетания компонентов, характеризуемые как метаболический синдром, имеют тенденцию чаще наблюдаться в нижней половине таблицы, с большей смертностью. Из 22 наблюдавшихся сочетаний 5 из 7 (71%), подпадавших под определение метаболического синдрома, находились в нижней половине таблице и только 2 — в верхней. Если использовать определение метаболического синдрома, предложенное Национальной образовательной программой по холестерину [12] и не требующее обязательного наличия центрального ожирения1, то в нижней части таблицы (высокая смертность) находилось 8 из 12 (67%) подпадавших под определение сочетаний, что подтверждает большую специфичность определения Международной ассоциации диабета.
Однако не все сочетания компонентов метаболического синдрома были одинаково неблагоприятными. Наибольшая смертность наблюдалась, когда признаки метаболического синдрома в виде центрального ожирения, повышенного уровня АД и гипергликемии сочетались с изолированной гипертриглицеридемией или гипоаль-фахолестеринемией. В том случае, если одновременно имелись все нарушения липидного об-
мена, смертность была значительно ниже (11,4 на 1000 ЧЛН против 23,7 и 26,8 на 1000 ЧЛН соответственно).
Интересно, что сочетание гипертриглицери-демии и гипоальфахолестеринемии становились более неблагоприятными, если они не сопровождались центральным ожирением, но сопровождались повышенным уровнем АД и гипергликемией (смертность — 23,4 на 1000 ЧЛН, 95% ДИ = = 13,9-37,0).
Также неблагоприятным было сочетание центрального ожирения, повышенного АД и гипергликемии, но без нарушений липидного обмена в виде гипоальфахолестеринемии.
Самая низкая смертность наблюдалась в случае метаболического синдрома, состоящего из двух компонентов — повышенного АД и гипертри-глицеридемии (умерших от ИБС нет, 95% ДИ = = 0,0-10,1), однако эта группа была небольшой и не отличалась достоверно от смертности при отсутствии всех компонентов метаболического синдрома (9,9 на 1000 ЧЛН, 95% ДИ=2,0-28,9). Вместе с тем наличие тех же компонентов метаболического синдрома, но без центрального ожирения наблюдалось в группе со значительно более высокой смертностью (16,4 на 1000 ЧЛН, 95% ДИ = 10,4-24,5).
'Наличие любых трех из приведенных в разделе «Материалы и методы» компонентов.
В целом те группы, где не наблюдалось повышения АД, имели низкую смертность от ИБС, а те, в которых АД было повышено, обычно имели более высокую смертность (все 6 комбинаций, в которых АД было нормальным, находились в нижней половине таблицы — с низкой смертностью). Гипергликемия и гипоальфахолесте-ринемия с одинаковой вероятностью встречались в нижней и верхней половинах таблицы (с более высокой и низкой смертностью соответственно). Гипертриглицеридемия имела тенденцию появляться чаще в сочетаниях, которые были связаны с более высокой смертностью.
Таким образом, наиболее важными компонентами метаболического синдрома с точки зрения развития ИБС и смерти от нее являются повышенный уровень АД, центральное ожирение и гипертриглицеридемия. Вместе с тем нельзя просто считать, что чем больше наблюдается у пациента компонентов метаболического синдрома, тем хуже прогноз. Складывается впечатление, что сочетание компонентов метаболического синдрома является, по крайней мере частично, следствием развития компенсаторных процессов, поэтому полный метаболический синдром с четырьмя компонентами имеет более благоприятный прогноз, чем метаболический синдром только с тремя компонентами. Менее благоприятно, например, сочетание гипертензии и гипергликемии с физиологически «неправильным» нарушением липидного обмена (наличие изолированной гипоальфахолестеринемии или гипер-триглицеридемии, а не их сочетания), а также отсутствием изменений липидного спектра, если у пациента нет центрального ожирения. Более детальный анализ с использованием регрессии по Пуассону с пошаговым отбором сочетаний компонентов метаболического синдрома показал, что наиболее неблагоприятным является сочетание гипергликемии, гипертриглицеридемии и центрального ожирения. Именно это сочетание достоверно повышало риск смерти от ИБС (ОР = 5,06, 95% ДИ = 1,06-24,2). Наличие гипер-триглицеридемии повышало риск смерти от ИБС вне зависимости от наличия других факторов риска и их сочетаний, за исключением центрального ожирения. Если гипертриглицериде-мия сопровождала центральное ожирение, то
смертность в такой группе понижалась (ОР = = 0,16, 95% ДИ = 0,04-0,58). В целом это означает, что в случае наличия гипергликемии и центрального ожирения негативное действие три-глицеридов восстанавливается, тогда как в случае отсутствия гипергликемии оно снижается.
Таким образом, проведенное исследование показывает, что метаболический синдром является важным фактором риска смерти от ишеми-ческой болезни сердца при длительном наблюдении, повышающим вероятность смерти почти в 1,5 раза. Наиболее важными компонентами метаболического синдрома являются повышенный уровень АД и гипертриглицеридемия. Гипер-триглицеридемия имеет негативное влияние на выживаемость и самостоятельно, вне связи с центральным ожирением, однако если имеется ожирение, то при добавлении к сочетанию симптомов гипергликемии прогноз резко ухудшается. Как компонент метаболического синдрома гипоальфа-холестринемия имеет наименьшее значение, однако важно отслеживать случаи, когда на фоне высокого уровня триглицеридов не происходит реципрокного снижения ХС ЛПВП или, наоборот, гипоальфахолестеринемия наблюдается на фоне нормального уровня триглицеридов при наличии других признаков метаболического синдрома (повышенного АД и гипергликемии).
Вместе с тем следует помнить, что выделение метаболического синдрома как отдельной нозологической единицы не имеет, с точки зрения его первооткрывателя й. Иеауеп (2006), смысла, поскольку основным клиническим подходом к устранению его последствий является борьба с порождаемыми им факторами риска. Однако понимание патофизиологических механизмов сочетания таких факторов риска, как ожирение, дислипидемия и инсулинорезистентность, крайне важно для профилактики этого состояния и определения прогноза пациента [6]. Полученные в данном исследовании данные о роли гиперт-риглицеридемии в определении негативного прогноза при метаболическом синдроме нуждаются в дальнейшем уточнении. Особенно важным является изучение модифицирующей роли ожирения и гипергликемии в определении связи между наличием гипертриглицеридемии и смертностью от ССЗ.
Литература
1. Reaven G. M. The metabolic syndrome: is this diagnosis necessary? // Am. J. Clin. Nutr. — 2006. — Vol. 83, № 6. — P. 1237-1247.
2. Mikhail N. The metabolic syndrome: insulin resistance // Curr. Hypertens. Rep. — 2009. — Vol. 11, № 2. — P. 156-158.
3. Haas J. T, Biddinger S. B. Dissecting the role of insulin resistance in the metabolic syndrome // Curr. Opin. Lipidol. — 2009. — Vol. 20. — № 3. — P. 206-210.
4. Anagnostis P., Athyros V. G., Tziomalos K., Karagiannis A, Mikhailidis D. P. Clinical review: The pathogenetic role of cortisol in the metabolic syndrome: a hypothesis // J. Clin. Endocrinol Metab. — 2009. — Vol. 94, № 8. — P. 2692-2701.
5. Saad F., Gooren L. The role of testosterone in the metabolic syndrome: a review // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. — 2009. — Vol. 114, № 1-2. — P. 40-43.
6. Huang P. A comprehensive definition for metabolic syndrome // Dis. Model. Mech. — 2009. — Vol. 2, № 5-6. — P. 231-237.
7. Williams D. Population description and methodology for US-USSR collaboration in problem area 1. In: USA-USSR First Lipoprotein Symposium. NIH Publication No 83-1966. — Washington: National Institutes of Health, 1982. — P. 283-293.
8. Zimmet P., Magliano D., Matsuzawa Y., Alberti G., Shaw J. The metabolic syndrome: a global public health problem and a new definition // J. Atheroscler. Thromb. — 2005. — Vol. 12. — P. 295-300.
9. Armitage P., Berry G, Matthews J. Statistical Methods in Medical Research. — Oxford: Blackwell Science, 2002. — 817 p.
10. Sahai H., Khurshid A. Statistics in epidemiology. — Boca Raton: CRC Press, 1996.
11. Daly L. Simple SAS macros for the calculation of exact binomial and Poisson confidence limits // Comput. Biol. Med. — 1992. — Vol. 22. — P. 351-361.
12. Grundy S. M., Cleeman J. I., Daniels S. R., Donato K. A., Eckel R. H., Franklin B. A., Gordon D. J., Krauss R. M., Savage P. J., Smith S. C. et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/ National Heart, Lung and Blood Institute scientific statement // Circulation. — 2005. — Vol. 112. — P. 2735-2752.
Авторы:
С. И. Плавинская — д. м. н., старший научный сотрудник НИИ экспериментальной медицины РАМН
С. Л. Плавинский — д. м. н., заведующий кафедрой педагогики высшей медицинской школы и философии СПбМАПО
Адрес для контакта: [email protected]
