CC BY
28экспериментальная и клиническая урология № 1 2017 www.ecuro.ru
Метаболические факторы риска и формирование мочевых камней. Исследование I: влияние кальцийурии и урикурии
С.А. Голованов, А.В. Сивков, В.В. Дрожжева, Н.В. Анохин
НИИ урологии интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России Сведения об авторах:
Голованов С.А. - д.м.н., зав. научно-лабораторным отделом НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А.Лопаткина - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, e-mail: [email protected].
Golovanov S.A. - Dr. Sc., head of scientific Laboratory Department of N.A. Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology - Branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of Russian Federation, e-mail: [email protected]
Сивков А.В. - к.м. н., заместитель директора научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина -филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, e-mail: [email protected]
Sivkov A.V. - PhD, assistant director of N.A. Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology - Branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of Russian Federation. e-mail: [email protected]
Дрожжева В.В. - старший научный сотрудник научно-лабораторного отдела НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А.Лопаткина - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России
Drozhzheva V.V. - researcher of scientific Laboratory Department of N.A. Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology - Branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of Russian Federation
Анохин Н.В. - младший научный сотрудник отдела мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, e-mail: [email protected]
Anokhin N.V. - researcher at the Department of urolithiasis of N.A. Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology - Branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of Russian Federation, e-mail: [email protected]
Мочевые камни являются результатом влияния обменных нарушений, среди которых главная роль, как полагают, принадлежит определенным метаболическим и физико-химическим факторам, ответственным за камне-образование, известным как факторы риска мочекаменной болезни (МКБ). Эти факторы проявляют себя в виде нарушенной экскреции с мочой комплекса камнеобразую-щих веществ и ионов, сдвигов рН мочи и низкого диуреза [1]. Такие физико-химические и метаболические нарушения могут изменять химические свойства мочи, повышать ее способность к камнеобразова-нию и вызывать формирование мочевых камней определенного химического состава.
Литогенные свойства мочи могут повышаться при гиперэкскреции одних веществ и ионов и снижении экскреции других [2]. Однако вопрос о степени влияния конкретных метаболических факторов риска мочи на частоту образования мочевых камней того или иного метаболического типа изучен недостаточно.
Целью данной работы является изучение степени влияния кальцийурии и урикурии на частоту формирования мочевых камней различных метаболических типов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом для исследования служили результаты анализа минерального состава 437 мочевых конкрементов от 200 мужчин и 237 женщин больных мочекаменной болезнью в возрасте от 16 до 75 лет, проходивших обследование и лечение в клинике НИИ урологии Минздрава России и городской клинической урологической больнице № 47 г. Москвы.
Минеральный состав мочевых конкрементов или их фрагментов определяли методом инфракрасной спектроскопии на ИК-Фурье спектрометре Nicolet iS10 (Thermo Scientific, США, дистрибьютор в России INTERTECH Corporation, http://www.intertech-corp.ru/) с использованием библиотеки спектров мочевых камней известного состава. Отнесение камней смешанного состава к тому или иному типу
мочевых камней (оксалатные, моче-кислые, фосфатные (из карбоната-патита или струвита) проводилось по главному преобладающему минеральному компоненту (более 50% всей минеральной основы). Такой подход к классификации типов мочевых конкрементов является наиболее распространенным [3-5].
Исследование биохимических показателей крови и показателей суточной экскреции мочи проводили на автоанализаторе ADVIA 1200 (Bayer-Siemens) по стандартным методикам с помощью диагностических наборов реагентов фирмы Siemens (Германия).
Для исследования влияния величины изучаемого метаболического фактора на частоту выявления конкрементов определенного минерального состав был использован метод квартильного анализа данных.
При этом виде статистического анализа ранжированный вариационный ряд данных со значениями каждого изучаемого метаболического фактора риска развития МКБ делится на четыре равные части. В данной работе оценивали влияние таких основных метаболи-
экспериментальная и клиническая урология № 1 2017 www.ecuro.ru
ческих показателей, как кальциурии и урикурии. В результате этого в нижний (Q1, первый) квартиль распределения попадают все случаи с самыми низкими значениями каждого изучаемого метаболического показателя, а в верхний (Q4, четвертый) - с самыми высокими значениями этого показателя. Такой подход позволяет распределить всю совокупность больных на две группы по высокой и низкой величине данного показатели (или фактора) для анализа силы влияния этого показателя (или фактора) на свойства изучаемых групп пациентов.
Риск формирования мочевых камней различных типов при высоких и низких значениях показателей экскреции с мочой каждого из исследуемых веществ оценивали по отношению рисков или относительному риску - Relative Risk [RR]. Относительный риск рассчитывается как отношение риска наступления события в группе лиц, подвергшихся воздействию изучаемого фактора риска, к риску возникновения события в группе лиц, в которой этот фактор не действует [6]. Факторы, которые увеличивают риск возникновения события, называют факторами риска. При этом показатель RR > 1. Факторы, которые уменьшают риск возникновения события, называют протективными факторами. При этом показатель RR < 1.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты влияния выраженности кальциурии на частоту вы-
Кальцииурия (мМоль/сут)
Уратные —* Фосфатные Кальциевые
Рис.1 Частота выявления камней различных типов (в %) при различной степени кальцийурии
вании 238 371 женщин 25 - 55 лет и 51 529 мужчин 40 - 75 лет были получены данные, указывающие на
явления мочевых камней различных метаболических типов представлены в таблице 1.
Известно, что гиперкальциурия является одним из наиболее значимых метаболических факторов риска развития кальциевых мочевых камней [2,7]. Результаты показывают что, ги-перкальциурия при уровне экскреции более 6,6 мМоль/сут заметно повышает частоту формирования кальций-оксалатных камней. Относительный (RR) при этом составлял 1,76 по сравнению с пациентами нижнего квартиля распределения, имевшими показатели экскреции кальция менее 2,6 мМоль/сут (табл. 1, p= 0,0018).
Интересно отметить, что полученные в настоящей работе данные подтверждают ведущую роль гипер-кальцийурии в генезе кальций-ок-салатных камней, что было показано в классических когортных исследованиях состояния здоровья медицинского персонала (Nurses' Health Study I, Nurses' Health Study II, Health Professionals Follow-up Study, 1976 -1986) [8]. При обследо-
Таблица 1. Кальцийурия и риск формирования камней различных типов
Мочевые камни
кальциурии Оксалатные Уратные Карбонат-апатитные Струвитные
> 6,6 мМоль/сут (n=114) Q4 55 13 39 3
< 2,6 мМоль/сут (n=113) Q1 31 28 37 15
Относительный риск (RR) 1,76 0,46 1,04 0,19
Показатель p 0,0018 0,0118 0,8149 0,0081
Примечание: Q1 - первый (нижний) квартиль распределения значений кальциурии, Q4 - четвертый (верхний) квартиль распределения значений кальциурии, р - статистический показатель достоверности различия отношения рисков
повышение относительного риска формирования кальций-оксалатных камней (показатель RR > 1), начиная с диапазона экскреции кальция 200249 мг (5,0-6,25 мМоль) в сутки. При увеличении степени кальциурии пропорционально возрастала и величина показателя относительного риска RR.
Проведенный нами детальный анализ влияния кальцийурии на формирование метаболических типов мочевых камней показал, что с возрастанием степени кальцийурии растет частота формирования окса-латных и кальциевых (оксалатно-фосфатных) камней (рис.1). Причем заметный рост частоты выявления этих типов камней наблюдается при кальциурии свыше 5 мМоль/сут.
Можно полагать, что экскрецию кальция более 5 мМоль/сут, диагностированную у пациентов с кальциевыми камнями, следует считать пороговым уровнем кальцийурии, опасной в плане развития оксалат-ных и фосфатных камней, что требует проведения лечебных мер по устранению этого фактора риска. [1,9]. Тем не менее, в литературе встречаются и другие значения экскреции кальция, принимаемые в качестве критериев гиперкальцийурии -250 мг (6,25 мМоль) в сутки для женщин и 300 мг (7,5 мМоль) в сутки - И
экспериментальная и клиническая урология № 1 2017 www.ecuro.ru
для мужчин , что, как правило, связано с особенностями задач клинических исследований по изучению самой гиперкальцийурии как фактора риска мочекаменной болезни [10].
Результаты анализа показывают, что ни высокая, ни низкая степень кальциурии не оказывали влияния на частоту образования не-ифекционных кальций-фосфатных
Таблица 2. Показатели крови и мочи при ^4) степени
(карбонатапатитных) камней (табл. 1). Отмечено, что при абсорбтивной гиперкальциурии карбонатапатит-ные камни встречаются в 7,2 раз реже, чем оксалатные [2]. Приведенные данные свидетельствуют об отсутствии заметной связи гиперкаль-циурии с формированием камней из карбонатапатита.
Показатели крови и мочи при кальциурии низкой ^1) и высокой
Показатели Q1 кальциурия < 2,6 мМоль/сут Q4 кальциурия > 6,6 мМоль/сут
ДО ± П ДО ± п Р
Сыворотка крови (мМоль/л)
Кальций 2,363 ± 0,0145 113 2,449 ± 0,0157 114 <0,0001
Мочевая кислота 0,389 ± 0,0102 113 0,345 ± 0,0085 114 <0,002
Фосфор 1,154 ± 0,0221 113 1,112 ± 0,0202 114 н.д.
Магний 0,886 ± 0,0153 80 0,884 ± 0,0145 78 н.д.
Моча (мМоль/сут)
Кальций 1,771 ± 0,0484 113 8,680 ± 0,1566 114 <0,000001
Мочевая кислота 2,652 ± 0,1002 113 4,295 ± 0,1226 114 <0,000001
Фосфор 19,027 ± 0,7462 113 35,055 ± 1,0573 114 <0,000001
Магний 3,042 ± 0,1671 79 4,885 ± 0,1937 78 <0,000001
Удельный вес мочи (г/л)х1000 1014,71 ± 0,7516 112 1019,55 ± 0,6726 111 <0,000005
рН (усл. ед) 6,135 ± 0,0959 112 5,769 ± 0,0545 111 <0,002
Диурез (мл/сут) 1737,79 ± 70,66 113 2103,23 ± 69,84 114 <0,0003
ИМТ (кг/м2) 29,22 ± 0,6744 98 28,15 ± 0,5436 103 н.д.
Примечание: Q1 - первый (нижний) квартиль распределения значений кальциурии, Q4 - четвертый (верхний) квартиль распределения значений кальциурии, Р - статистический показатель достоверности различия, н.д. -нет достоверных статистических различий, ИМТ - индекс массы тела
Таблица 3. Урикурия и риск формирования камней различных типов
Мочевые камни
урикурии Оксалатные Уратные Карбонат-апатитные Струвитные
> 4,2 мМоль/сут (п=120) Q4 59 29 24 4
< 2,6 мМоль/сут (п=126) Q1 46 20 43 11
Относительный риск (RR) 1,35 1,52 0,59 0,38
Показатель р 0,0468 0,1075 0,0154 0,0911
Примечание: Q1 - первый (нижний) квартиль распределения значений кальциурии, Q4 - четвертый (верхний) квартиль распределения значений кальциурии, Р - статистический показатель достоверности различия отношения рисков
Таблица 4. Показатели крови и мочи при урикурии низкой ^1) и высокой ^4) степени
Показатели Q1 кальциурия < 2,6 мМоль/сут Q4 кальциурия > 6,6 мМоль/сут
до ± П до ± п Р
Сыворотка крови (мМоль/л)
Кальций 2,404 ± 0,0155 126 2,399 ± 0,0149 120 н.д.
Мочевая кислота 0,347 ± 0,0094 126 0,383 ± 0,0087 120 <0,006
Фосфор 1,167 ± 0,0208 126 1,088 ± 0,0172 120 <0,004
Магний 0,876 ± 0,0149 91 0,884 ± 0,0127 88 н.д.
Моча (мМоль/сут)
Кальций 3,284 ± 0,2071 126 6,426 ± 0,2302 120 <0,000001
Мочевая кислота 2,067 ± 0,0388 126 5,119 ± 0,0755 120 <0,000001
Фосфор 18,359 ± 0,6030 126 37,846 ± 1,0317 120 <0,000001
Магний 3,212 ± 0,1576 89 4,963 ± 0,2000 88 <0,000001
Удельный вес мочи (г/л)х1000 1015,15 ± 0,7008 125 1019,68 ± 0,6538 114 <0,000005
рН (усл. ед) 5,940 ± 0,0794 125 5,654 ± 0,6538 114 <0,004
Диурез (мл/сут) 1705,87 ± 62,32 126 2079,58 ± 67,87 120 <0,00007
ИМТ (кг/м2) 27,31 ± 0,62 108 30,06 ± 0,53 111 н.д.
Примечание: Q1 - первый (нижний) квартиль распределения значений урикурии, Q4 - четвертый (верхний) квартиль распределения значений урикурии, Р - статистический показатель достоверности различия, н.д. -нет достоверных статистических различий, ИМТ - индекс массы тела
кальциурии низкой и высокой степени приведены в таблице 2. Отмечено, что характерными метаболическими признаками гипер-кальцийурии (>6,6 мМоль/сут) являются повышенное содержание в сыворотке крови кальция и мочевой кислоты, более высокая суточная экскреция мочевой кислоты, фосфора и магния, снижение рН мочи, повышение удельного веса мочи и диуреза (р < 0,002).
Что касается струвитных камней, то гиперкальциурия выше 6,6 мМоль/сут приводила к снижению риска их формирования более, чем в 5 раз ^ 0,19; р = 0,0081), по сравнению с группой пациентов, имевшими низкий уровень кальциурии (табл. 1).
Как показано в настоящем исследовании, гиперкальциурия выше 6,6 мМоль/сут ведет к снижению риска образования уратных камней в 2,2 раза (табл. 1, RR 0,46; р = 0,0118). Интересно отметить, что более редкое образование уратных камней при гиперкальциурии наблюдается на фоне повышенной экскреции мочевой кислоты и более низких значениях показателей рН мочи (табл. 2, группа пациентов с каль-циурией более 6,6 мМоль/сут). Тем не менее, это согласуется с результатами работы С.^ Рак и соавт., где также была отмечена низкая частота встречаемости уратных камней при абсорбтивной гиперкальциурии, которая у таких больных довольно часто сочеталась с гиперурикурией [2].
Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что, такой главный метаболический фактор риска уролитиаза как гиперкальци-урия с уровнем экскреции выше 6,6 мМоль/сут следует рассматривать как фактор, ведущий к формированию исключительно кальций-оксалатных камней, но не кальций-фосфатных мочевых камней, в генезе которых, по-видимому, участвуют другие ведущие механизмы, напрямую не связанные с гиперкальциурией.
При анализе влияния степени урикурии на частоту формирования камней того или иного метаболиче-
экспериментальная и клиническая урология № 1 201 7 www.ecuno.ru
ского типа обнаружено, что подобно увеличению экскреции кальция с мочой, гиперурикурия более 4,2 мМоль/сут ведет к повышению частоты образования кальций-оксалатных камней (табл. 3). Можно полагать, что активность оксалатного литогенеза при ги-перурикурии усиливается в условиях наблюдаемой при этом выраженной гиперкальцийурии (до 6,43 ± 0,23 мМоль/сут, табл. 4).
Кроме того, наблюдается тесная положительная корреляция между экскрецией кальция и мочевой кислоты (г=0,496433, р<0,000001) у пациентов с МКБ, отмечаемая также и другими авторами [11].
Полагают, что одним из возможных механизмов образования каль-ций-оксалатных камней у пациентов с гиперурикурией является эпитаксия, то есть рост одного типа кристалла на поверхности другого (гетерогенная нуклеация), поскольку повышение концентрации уратов ускоряет выпадение кристаллов оксалата кальция из метастабильного раствора [12,13].
Другим механизмом, в котором мочевая кислота может играть роль промотора кристаллизации оксалата кальция, является механизм высаливания. Он проявляется уменьшением растворимости неэлектролита с ростом концентрации электролита, что приводит к преципитации неэлектролита из раствора.
Кальций оксалат представляет собой неэлектролит, плохо растворимый и не имеющий заряда, в то время как более растворимым электролитом, несущим заряд, является мочевая кислота, повышение концентрации которой вызывает осаждение оксалата кальция [14]. Механизм высаливания оксалата кальция был подтвержден также при анализе мочи 20 здоровых мужчин, не имеющих в анамнезе мочекаменной болезни [15].
Кроме того, показано, что ура-ты способны ослаблять ингибитор-ную активность некоторых гликоза-миногликанов мочи и тем самым ускорять преципитацию кристаллов оксалата кальция [16].
Следует отметить, что подобные свойства у гиперурикурии проявляются только в отношении ок-салатных камней. Активность формирования кальций-фосфатных камней из карбонатапатита при избыточной экскреции мочевой кислоты снижалась почти в 2 раза (RR 0,59, р = 0,0154), по сравнению с группой пациентов, имеющих низкий уровень экскреции мочевой кислоты (табл. 3). Частота образования фосфатных инфекционных камней из струвита, в генезе которых, как известно, участвует мочевая уреазо-продуцирующая флора [17-20], обнаруживала при гиперурикурии лишь тенденцию к снижению (табл.
з, RR 0,38, р = 0,0911).
Избыточная продукция уратов
и, следовательно, гиперурикурия, обычно рассматриваются в качестве главных механизмов формирования уратных камней при первичной подагре. Однако в ряде работ получены данные об отсутствии повышенной экскреции с мочой мочевой кислоты у пациентов с подагрой, что указывает на существование неких альтернативных механизмов уратного литогенеза, не связанных непосредственно с гиперурикурией [21,22].
При наличии камней, преимущественно состоящих из мочевой кислоты, гиперурикурия обычно отсутствует, но выявляется у пациентов, у которых в составе камней имеется кальциевый компонент, что наблюдается при смешанных каль-ций-уратных конкрементах [23] или
кальций-оксалатных камнях [24]. Не обнаружено достоверной корреляции между увеличением доли урат-ного компонента в мочевых камнях и степенью урикурии. Ее уровень колебался в пределах 3,30 моль/сут у пациентов, камни которых содержали 10-20% мочевой кислоты, до 2,94 ммоль/сут - у больных, камни которых на 100% были представлены чистой мочевой кислотой [25]. При этом в отличие от урикурии уровень урикемии положительно корррели-ровал с долей уратов в мочевых камнях пациентов (р<0,0006).
Аналогичные данные об отсутствии положительной корреляции между увеличением доли уратного компонента в мочевых камнях и степенью урикурии (г = 0,004, р = 0,94), также, как и со степенью ури-кемии (г = 0,015, р = 0,87) были получены и в настоящей работе.
Результаты, полученные в данном исследовании, свидетельствуют о том, что гиперурикурия (более 4,2 мМоль/сут) не повышала частоту образования уратных камней у пациентов с МКБ. Несмотря на то, что значение показателя относительного риска (RR) было больше единицы, отмечалась только тенденция к учащению случаев формирования уратных камней (табл. 3, RR 1,52, р = 0,1075).
Более детальный анализ показал, что при увеличении урикурии свыше 3,3 мМоль/сут (и до 7,4 мМ/сут) пропорционально росла частота образования оксалатных камней с 21,6% до 50,0% (рис.2, р<0,05). 9
,-I-'-■-'-■-1-1-о
0,80-2,22 2,3-2,77 2,8-3,3 3,40-3,91 4,0-4,3 4,4-5,0 5,1-7,4
УрИ Курия (мМоль/сут) ^^"Оксалатные ■ Уратные Фосфатные Кальциевые
Рис. 2. Частота выявления камней различных типов (в %) при различной степени урикурии
экспериментальная и клиническая урология № 1 2017 www.ecuro.ru
Следует заметить, что урикурия до уровня 4,3 мМоль/сут способна усиливать образование уратных камней (с 21,6% до 42,1%, р<0,05). При этом степень урикурии в диапазоне от 0,8 мМоль/сут до 4,3 мМоль/сут прямо коррелировала с частотой выявления уратных камней (коэффициент корреляции г = 0,879; р < 0,05). Однако урикурия выше этого предела (более 4,3 мМоль/сут), как было отмечено ранее, стимулировала формирование преимущественно оксалатных камней, (с 31,6% до 50,0%, р<0,05), но не урат-ных конкрементов, частота выявления которых даже снижалась с 42,1% до 14,6% (р<0,05) (рис. 2).
Интересно отметить, что учащение случаев оксалатного уролитиаза при урикурии ниже 3,3 мМоль/сут, по-видимому, связано с явлением, описанным G.C. Curhan, E.N. Taylor [8]. Обследовав 2237 пациентов с окса-латным уролитиазом, авторы обнаружили обратную связь между
риском развития оксалатных камней и уровнем экскреции мочевой кислоты у молодых пациентов, которые обычно имеют более низкие показатели экскреции мочевой кислоты по сравнению с пожилыми. Очевидно, у молодых пациентов МКБ имеет свои особенности патогенеза, связанные с возрастными изменениями обмена мочевой кислоты.
Можно полагать, что повышенную экскрецию мочевой кислоты выше 4,2 мМоль/сут следует рассматривать как дополнительный метаболический фактор, который в сочетании с гиперкальцийурией, способен повышать риск формирования оксалатных камней. Это предположение согласуется с известными исследованиями, свидетельствующими о промоторной роли мочевой кислоты в процессе образования кристаллов оксалата кальция при оксалатном уролитиазе [26,27].
Таким образом, существует характерная разнонаправленность ли-тогенного эффекта кальцийурии. Кальцийурия свыше 5,0 мМоль/сут усиливает образование оксалатных и кальциевых (оксалатно-фосфат-ных) камней, и ведет к снижению частоты формирования уратных камней. В свою очередь, отмечена характерная особенность литоген-ного эффекта урикурии. Урикурия до 4,3 мМ/сут способствует образованию оксалатных и уратных камней, однако при превышении этого уровня (4,3 мМоль/сут) частота формирования уратных камней снижается при сохранении повышенной активности литогенеза оксалатных и «кальциевых» конкрементов. Полученные данные следует учитывать при оценке особенностей нарушений обмена веществ у больных МКБ в целях назначения адекватной противорецидивной те-рапии.□
формирование мочевых камней,
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, метаболические факторы риска кальцийурия, урикурия.
tey words: urolithiasis, metabolic risk factors, formation of urinary calculi, calciuria,
uricuria.
Резюме:
Исследовали минеральный состав 437 мочевых конкрементов от 200 мужчин и 237 женщин, а также показатели суточной экскреции с мочой кальция и мочевой кислоты. Показано, что повышенная экскреция кальция уровне экскреции (более 6,6 мМоль/сут) увеличивает частоту формирования оксалатных камней. Показатель относительного риска (RR) при этом составлял 1,76 по сравнению с пациентами, имевшими показатели экскреции кальция менее 2,6 мМоль/сут (^ = 0,0018).
С возрастанием степени кальцийурии растет частота формирования как оксалатных, так и кальциевых (окса-латно-фосфатных) камней. Наиболее заметный рост частоты выявления этих типов камней наблюдается при кальциурии свыше 5 мМоль/сут., что можно рассматривать как пороговый уровень кальцийурии, при котором следует начинать соответствующую метафилактику. Риск формирования струвитных камней при экскреции кальция выше 6,6 мМоль/сут снижается более, чем в 5 раз (RR 0,19; p = 0,0081), по сравнению с пациентами, имеющими низкий уровень кальциурии. Выраженность кальцийурии не влияет на частоту образования кальций-фосфатных (карбонатапатитных) камней.
Гиперкальцийурия выше 6,6 мМоль/сут сопровожда-
Summary:
Metabolic risk factors and urinary stone formation. The first study: role of calciuria and uricuria S.A. Golovanov, A.V. Sivkov, V.V. Drozhzheva, N.V. Anokhin
We have examined mineral composition of 437 urinary con-crements obtained from 200 men and 237 women. The levels of daily urinary excretion of calcium and uric acid were also analyzed. We have shown that the increase of calcium excretion (more than 6.6 mmol per day) increases the incidence of oxalate stone formation. In this case, the relative risk index was 1.76, in comparison with patients, whose level of calcium excretion was less than 2.6 mmol per day (-p=0. 0018)
The incidence of oxalate and oxalate-phosphate stone formation correlates with the increase in calciuria. The most remarkable increase in the incidence of these types of stones is observed in patients with calcium excretion of more than 5 mmol per day. This level can be regarded as a calciuria threshold, suggesting the beginning of the corresponding metaphy-laxis. The risk of struvite stone formation decreases in patients with calcium excration of more than 6.6 mmol per day, in comparison with those, who have low level of calciuria (RR index = 0.19; p = 0.0081). The degree of calciuria does not affect the rate
ется снижением риска образования уратных камней в 2,2 раза (ЯЯ 0,46; р = 0,0118), несмотря на сопутствующую ги-перурикурию и более кислую реакцию мочи.
У пациентов с МКБ гиперурикурия более 4,2 мМоль/сут ведет к повышению частоты образования кальций-оксалатных камней (ЯЯ 1,35, p = 0,0468), чему также может способствовать сопутствующая этому гипер-кальцийурия (до 6,43 ± 0,23 мМоль/сут). Литогенный эффект мочевой кислоты отличается разнонаправленностью и зависит от интенсивности ее экскреции. Нарастающая урикурия (до уровня 4,3 мМоль/сут) способна усиливать образование уратных камней (частота выявления этих камней у пациентов возрастала с 21,6% до 42,1%, p <0,05). Однако урикурия выше этого предела (более 4,3 мМоль/сут), стимулирует формирование преимущественно оксалатных камней, (частота выявления этих камней увеличивалась с 31,6% до 50,0%, р <0,05), при этом частота выявления уратных конкрементов снижалась с 42,1% до 14,6% (р <0,05) .
Полученные данные указывают на разнонаправлен-ность литогенных эффектов экскретируемых с мочой ура-тов и кальция у пациентов с МКБ, что наряду с сопутствующими нарушениями обмена веществ следует учитывать при назначении больным адекватной противо-рецидивной терапии.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
of calcium-phosphate (carbonate-apatite) stone formation.
Hypercalciuria of more than 6.6 mmol per day is followed by the decrease in the risk of urate stone formation by 2.2 (RR index = 0.46; p = 0.0118), notwithstanding the accompanying hyperuricuria and more acidic urine.
Hyperuricuria of more than 4.2 mmol per day leads to the increase in the rate of calcium-oxalate stone formation in patients with urolithiasis (RR index = 1.35, p = 0.0468), which can be promoted by the accompanying hypercalciuria (up to 6.43 ± 0.23 mmol per day). Lithogenic effect of uric acid is divergent and depends on the intensity of its excretion. Growing uricuria (up to 4.3 mmol per day) may promote the formation of urate stones (the incidence of these stones elevated from 21.6% to 42.1%, p <0.05). However, uricuria of more than 4.3 mmol per day mostly stimulates the formation of oxalate stones (the incidence of these stones raised from 31.6% to 50.0%, p <0.05). In this case, the incidence of urate stones reduced from 42.1% go 14.6% (p <0.05).
The data obtained points to the diversity of lithogenic effects of urine-excreted urates and calcium in patients with urolithia-sis. In addition to accompanying metabolic disorders, this should be taken into consideration, when one is prescribing an adequate antirecurrence therapy.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
ЛИТЕРАТУРА
1. Türk C, Knoll T, Peffik A, Sarica K, Skolarikos A , Straub M, Seitz C. Guidelines on Urolithiasis. EAU,2015. URL: http://uroweb.org/wp-content/uploads/22-Urolithiasis_LR_full.pdf
2. Pak CY, Poindexter JR, Adams-Huet B, Pearle MS. Predictive value of kidney stone composition in the detection of metabolic abnormalities.- Am J Med 2003; 115(1):26-32.
3. Rendina D, De Filippo G, De Pascale F, Zampa G, Muscariello R, De Palma D, et al. The changing profile of patients with calcium nephrolithiasis and the ascendancy of overweight and obesity: a comparison of two patient series observed 25 years apart. Nephrol Dial Transplant 2013;28(Suppl 4):146-51. Doi: 10.1093/ndt/gft076.
4. Cho ST, Jung SI, Myung SC, Kim TH. Correlation of metabolic syndrome with urinary stone composition. Int J Urol 2013; 20(2):208-13. Doi: 10.1111/j.1442-2042.2012.03131.x.
5. Daudon M, Lacour B, Jungers P. Influence of body size on urinary stone composition in men and women. Urol Res 2006; 34(3):193-9. DOI: 10.1007/s00240-006-0042-8
6. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. М: Медиа Сфера 1998, 352 с.
7. Worcester EM, Coe FL. New insights into the pathogenesis of idiopathic hypercalciuria. Semin Nephrol 2008; 28(2):120-32. Doi: 10.1016/j.semnephrol.2008.01.005.
8. Curhan GC, Taylor EN - 24-h uric acid excretion and the risk of kidney stones - Kidney Int 200; 73(4):489-96. Doi: 10.1038/sj.ki.5002708
9. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, Seitz C. Guidelines on Urolithiasis - European Association of Urology 2014. URL: https://uroweb.org/wp-content/uploads/22-Urolithiasis_LR.pdf
10. Parks JH, Coe FL. A urinary calcium-citrate index for the evaluation of nephrolithiasis. Kidney Int 1986; 30(1):85.
11. Walker V, Stansbridge EM, Griffin DG. Demography and biochemistry of 2800 patients from a renal stones clinic. Ann Clin Biochem 2013; 50(Pt 2):127-39. Doi: 10.1258/acb.2012.012122. Epub 2013 Feb 21.]
12. Lonsdale K. Epitaxy as a growth factor in urinary calculi and gallstones. Nature 1968; 217(5123):56-58.
13. Coe FL, Lawton RL, Goldstein RB, Tembe V. Sodium urate accelerates precipitation of calcium oxalate in vitro. Proc Soc Exp Biol Med. 1975; 149(4):926-929.
14. Grover PK, Marshall VR, Ryall RL. Dissolved urate salts out calcium oxalate in undiluted human urine in vitro: implications for calcium oxalate stone genesis. Chem Biol 2003; 10(3):271—278.
15. Grover PK, Ryall RL, Marshall VR. Calcium oxalate crystallization in urine: role of urate and glycosaminoglycans. Kidney Int 1992; 41(1):149—154.
16. Pak CY, Holt K, Zerwekh JE. Attenuation by monosodium urate of the inhibitory effect of glycosaminoglycans on calcium oxalate nucleation. Invest Urol 1979; 17(2):138-40
17. Straub M, Strohmaier WL, Berg W, Beck B, Hoppe B, Laube N,Diagnosis and metaphylaxis of stone disease Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the Upcoming German Urolithiasis Guideline. World J Urol 2005; 23(5):309-23, Doi: 10.1007/s00345-005-0029-z
18. Bichler KH, Eipper E, Naber K, Braun V, Zimmermann R, Lahme S. Urinary infection stones. Int J Antimicrob Agents 2002; 19(6): 488-98.
19. Carpentier X, Daudon M, Traxer O, Jungers P, Mazouyes A, Matzen G, et al. Relationships between carbonation rate of carbapatite and morphologic characteristics of calcium phosphate stones and etiology. Urology 2009; 73(5): 968-75. Doi: 10.1016/j.urology.2008.12.049.
20. Schwartz BF, Stoller ML. Nonsurgical management of infection-related renal calculi. Urol Clin North Am 1999; 26(4):765-78
21. Sakhaee K, Adams-Huet B, Moe OW, Pak CY. Pathophysiologic basis for normouricosuric uric acid nephrolithiasis. Kidney Int 2002;62:971-9. DOI: 10.1046/j.1523-1755.2002.00508.x
22. Alvarez-Nemegyei J, Medina-Escobedo M, Villanueva-Jorge S, Vazquez-Mellado J. Prevalence and risk factors for urolithiasis in primary gout: is a reappraisal needed? J Rheumatol 2005;32(11):2189-91
23. Cameron MA, Sakhaee K. Uric acid nephrolithiasis. Urol Clin North Am 2007; 34(3):335-46. DOI: 10.1016/j.ucl.2007.05.001
24. Torricelli FC, De S, Liu X, Calle J, Gebreselassie S, Monga M. Can 24-hour urine stone risk profiles predict urinary stone composition? J Endourol 2014; 28(6):735-8. Doi: 10.1089/ end.2013.0769. Epub 2014 Feb 14
25. Reichard C, Gill BC, Sarkissian C, De S, Monga M. 100% uric acid stone formers: what makes them different? Urology 2015; 85(2):296-8. Doi: 10.1016/j.urology.2014.10.029.
26. Coe FL. Hyperuricosuric calcium oxalate nephrolithiasis. Kidney Int 1978;13:418 -426.
27. Pak CYC, Waters O, Arnold L, Holt K, Cox C, Barilla D. Mechanism for calcium nephrolithiasis among patients with hyperuricosuria: supersaturation of urine with respect to monosodium urate. J Clin Invest 1977;59: p 426-431. DOI: 10.1172/JCI108656
REFERENCES 6
6. Fletcher R., Fletcher S., Vagner E. Clinical epidemiology. Fundamentals of Evidence-Based Medicine. [Trans. from angl.]. M: Media Sfera 1998, 352 p.
