CC BY
18
МЕСТО УПРАВЛЯЕМОГО ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
В.И. Шевцов, Л.А. Попова, Н.В. Сазонова
ФГУ «РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий», генеральный директор - з.д.н. РФ, чл.-кор. РАМН, д.м.н. профессор В.И.Шевцов г. Курган
Болезни костно-мышечной системы являются серьезной проблемой, угрожающей здоровью населения, поскольку в большинстве случаев являются хроническими и приводят к росту общей заболеваемости. Количество пациентов с заболеваниями костно-мы-шечной системы увеличилось с 1966 г. на 53,6%, детей с врожденными аномалиями развития скелета -на 41,8%. Практически каждый десятый взрослый страдает этой патологией.
Инвалидность детей с ортопедическими дефектами в 40% случаев связана с нарушением ходьбы, в 10,8% страдает функция рук, что в последующем резко ограничивает способность к трудовой деятельности.
По данным ЦНИИ экспертизы и организации труда инвалидов, в медицинской реабилитации нуждаются 97,7% всех инвалидов вследствие травм и их последствий и 98,9 % - от заболеваний опорно-двигательной системы.
Учитывая распространенность заболеваний и частоту повреждений опорно-двигательной системы, в 2000 г. стартовал десятилетний международный проект «Декада костей и суставов» (Bone and Joint Decade). Наш Центр активно поддерживает это мероприятие, пропагандируя значимость для жизни человека здоровых костей и суставов, определение потребностей и продвижение экономично-эффективных методов ранней диагностики, правильного лечения и профилактики заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы.
Учитывая распространенность костно-мышеч-ной патологии, мы задались целью изучить возможности и эффективность управляемого чрес-костного остеосинтеза (УЧО), разрабатываемого в РНЦ «ВТО», при реабилитации пациентов с указанной патологией.
Методом сплошного наблюдения нами изучена обращаемость жителей регионов России, стран СНГ
и дальнего зарубежья в РНЦ «ВТО» за период 2004
- 2006 гг. с различной ортопедической патологией. Впервые обратились в нашу поликлинику 8066 человек, из них с различными пороками развития ОДС
- 4450 (рис. 1). Почти 90% обратившихся - это жители России, около 9% - граждане стран СНГ, 1,3% - других стран (Германии, Греции, Боснии, Индии, Китая, Сербии). Подавляющее большинство боль-ныгх (80%) предварительно лечились по месту жительства общепринятыми методами, но, не получив желаемых результатов, вынуждены были прибегнуть к оперативному реконструктивно-восстановительно-му лечению методом чрескостного остеосинтеза в специализированном Центре (РНЦ «ВТО»).
Распределение по группам всех первичных больных проводилось согласно требованиям МКБ-10 (1996 г.) с учетом конкретныгх нозологических форм внутри каждой группы. Так, больные с врожденными аномалиями развития нижних конечностей составили 53% от общего количества первичных обращений по поводу пороков развития (рис. 2).
В этой группе ведущее место заняли врожденные дисплазии тазобедренных и других суставов у детей от 3 - 4 месяцев до 1 года - 40,5%; все врожденные укорочения бедра и голени -23%; осевые деформации - 13%; косолапость -10%; врожденные вывихи бедра (одно- и двухсторонние) - 8,5% и прочие деформации, включая множественные, - 5% (рис. 3).
Следует отметить, что даже незначительное линейное укорочение нижних конечностей отрицательно влияет на общую осанку тела, вызывает атипичные вторичные деформации, перекос таза. В частности, при росте человека 170 см и укорочении конечности всего на 3,5 - 4 см отмечается наклон таза в сторону укороченной конечности на 10°, при укорочении 7 см - на 20°, а при укорочения 10 см
наклон таза достигает 30°. Компенсация укорочения до 6 см часто достигается эквинусной установкой стопы в пределах 110° - 180°, но при этом нагружается только передний отдел стопы, что приводит к неустойчивости субъекта в вертикальном положении. Со временем развиваются вторичные деформации, а также контрактура не только стопы и голеностопного сустава, но и коленного.
В группе с пороками развития верхних конечностей преобладали аномалии развития кисти -47%, укорочения плеча и предплечья составили 21%, косорукость - 18%, другие сложные и множественные деформации - 14% (рис. 4). Опыт лечения таких больных показывает, что коррекция укорочения плеча и предплечья без других анатомических нарушений, как правило, не вы-
Рис. 1. Распределение больных, первично обратившихся в поликлинику РНЦ «ВТО», по месту жительства.
И аномалии развития нижних конечностей цаномалии развития верхних конечностей
□ аномалии развития позвоночника
□ остеохондропатии различных локализаций с деформациями костей и суставов
53 %
Рис. 2. Структура врожденный аномалий развития ОДС по данным обращаемости больнык в поликлинику РНЦ «ВТО» (2004 - 2006 гг.).
зывает особых трудностей. Совсем иная ситуация создается у пациентов с лучевой или локтевой косорукостью. Этапность и анатомофункци-ональные результаты лечения у таких больных зависят как от степени аплазии одной или обеих костей предплечья, так и кисти. В таких случаях метод УЧО представляется чаще всего единственным, который позволяет получать положительные результаты даже при сохранности одной из парных костей этого сегмента конечности.
В группу пациентов с врожденными аномалиями развития позвоночника, составляющих 6% в общей структуре аномалий ОДС, мы включили идиопатические сколиозы, многочисленные остеопатии с различными вариантами последующих деформаций позвоночника, спондилоэпифизарная дисплазия, остеохондропатия апофизарных дисков позвонков (болезнь Шойермана-Мау), спондило-листезы и другие пороки развития. Благодаря новым оперативным и бескровным способам коррек-
40,5 %
| 2С % 13 % 10 % 8,5 % 5%
= I I I I I I II
И дисплазия тазобедренных и других суставовнижних конечностей Ш укорочения нижних конечностей
□ осевые деформации костей
□ косолапость
И врожденный вывих бедра Н другие аномалии развития
Рис. 3. Структура врожденный пороков развития нижних конечностей по обращаемости больнык в поликлинику РНЦ «ВТО».
■ аномалии развития кисти
□ косорукость
укорочения плеча, предплечья
другие сложные
суставов, включая множественные
Рис. 4. Структура аномалий развития верхних конечностей (%).
ции различных деформаций позвоночника, разработанным за последние годы в нашем Центре, создано новое перспективное направление в реабилитации этих больных в определенные возрастные периоды [13]. Оказалось, что можно и нужно исправлять эти деформации для улучшения качества жизни. Главное преимущество заключается в возможности устранять аппаратом не только угловые деформации, но и торсионные смещения, так как без устранения торсии трудно рассчитывать на успешные безрецидивные результаты лечения.
Чрезвыгчайно распространенными в последние годы стали системные пороки развития костной, мышечной и соединительной тканей и обусловленные ими многочисленные деформации органов движения. По удельному весу эта группа занимает почти 29,0% в общей структуре исследованных боль-ныгх (рис. 5). В ней преобладают: остеохондропла-зия с множественными локализациями, приводящая к различным деформациям костей скелета, крупных и мелких суставов и мышечно-связочного аппарата - артрогриппоз; ахондроплазия; а также множественные экзостозы; фиброзная дистрофия (костные кисты); дисхондроплазия - болезнь Олье и болезни Эрлахера-Блаунта, Пертеса, Осгуда-Шлат-тера и другие.
В целом представленная структура отражает все учитываемые МКБ-10 (1996) нозологические формы врожденных пороков развития ОДС более чем на 92%.
На основе экспертных оценок тяжести патологии и научно обоснованных, проверенных многолетней мировой практикой показаний к применению УЧО по Илизарову в ортопедии [1, 3], а также исходя из репрезентативности выборки установлено, что для лечения 78% всех первичных больных изначально были показаны высокотехнологичные методики УЧО, разработанные и усовершенствованные на базе РНЦ «ВТО», а для 55% из них реабилитация без этого метода не имеет смысла.
Однако показания к применению метода - это лишь одна сторона решения проблемы. Главное - результаты его применения. В этой связи нами изучены отдаленные результаты лечения 327 больных трудоспособного возраста с наиболее характерными врожденными пороками развития нижних конечностей (рис. 6). Все они до обращения в наш Центр лечились по месту жительства консервативными (56%) и хирургическими (44%) общепринятыми методами. На момент поступления в институт у каждого имелись сложные, чаще
431
189
169
129
116
102
ВСЕГО 1283 СЛУЧАЯ
щостеохондропатия множественная Иболезнь Пертеса
Ш фиброзная остеодистрофия(костные кисты) □ экзостозная болезнь
Цахондроплазия Ностеохондропатия (болезнь Блаунта)
дартрогриппоз цметафизарная дисплазия
цпрочие аномалии
Нозологические группы
Рис. 5. Нозологические группы системных врожденных аномалий развития ОДС (по МКБ-10, 1996 г.).
Отдельную группу по тяжести поражения и выраженности деформаций ОДС представляют ДЦП и паралич Эрба, которые часто причисляются к врожденным, так как дети травмируются в процессе родов и в равной мере нуждаются в помощи как неврологов, так и ортопедов. В нашей выборке первичных обращений эти больные составили меньше 2,9% (132 человека).
множественные, деформации конечностей. О тяжести анатомо-функциональной несостоятельности свидетельствует наличие многочисленных патологических признаков проявления болезни и развившихся вторичных деформаций (порочная установка стоп, сгибательные и разгибатель-ные контрактуры коленных и тазобедренных суставов, укорочение сегментов конечностей на 6 -
И Соха vara И Косолапость
И О- образная деформация Н врожденные укорочения
И врожденный вывих бедра Идиспластический коксартроз
12 см и более, хромота, грубые послеоперационные рубцы после предшествовавших операционных вмешательств, выраженные объемные несоответствия больной и здоровой конечностей, использование различных вспомогательных средств опоры и многие другие признаки). На каждого больного приходилось в среднем 4,9 патологических признака. Все они были признаны инвалидами с детства.
Нозологические группы
реабилитации методом Илизарова стоит того, чтобы человек расстался с ортопедической обувью, аппаратами, колясками, дополнительными средствами опоры и, оказавшись в строю трудоспособных людей, навсегда забыл обидные эпитеты, сопутствовавшие ему в предыдущие годы.
Всего - 327 пациентов
Средним возраст
25,9+1,9 лет
Рис. 6. Нозологические группы взрослых больных с врожденными пороками развития нижних конечностей, реабилитированных в РНЦ «ВТО» методом управляемого чрескостного остеосинтеза.
Исходы лечения этих больных методом УЧО оценивались по разработанному нами ранее методу [6, 7, 12], который позволяет учитывать одновременно анатомический, функциональный и косметический эффекты, а также изменившееся качество жизни больных в связи с восстановленной (в определенной степени) работоспособностью и возможностью самообслуживания. По результатам интегральной оценки, состояние каждого больного улучшилось с 92,6% до 100% (табл. 1). Полностью восстановлена трудоспособность у 23% пациентов, ограниченно трудоспособными признаны 72,4%. Если до лечения инвалидами были 86,5% больных, то после него стойкая инвалидность осталась у 4,6% (табл. 2).
Продолжительность стационарного лечения составляла при этом от 3 до 16 месяцев в зависимости от тяжести патологии. По современным требованиям к срокам лечения они кажутся сравнительно большими. Но следует учитывать, что каждый больной с рождения на протяжении многих лет (средний возраст их до обращения в РНЦ «ВТО» - 25,9±1,9 лет) чувствовал свою физическую неполноценность и подвергался двум-трем и более оперативным вмешательствам на предыдущих этапах лечения. Поэтому указанный срок
Таким образом, в бурном развитии современной медицины, обусловленном научно-техническим прогрессом, не последнее место занимают многочисленные достижения в диагностике и лечении самых тяжелых поражений ОДС человека, в том числе и врожденных, которые чаще всего выводят больных из общественно полезного труда и собственного жизнеобеспечения.
Метод управляемого чрескостного остеосин-теза, изначально вошедший в практику травматологии и ортопедии как высокотехнологичный, и в настоящее время остается перспективным, непрерывно развивающимся и совершенствующимся, занимая ведущее место в реконструктивной кост-но-пластической восстановительной ортопедии.
Сначала он носил эмпирический характер, основанный на гениальном подражании природе. Но за 35 лет существования РНЦ «ВТО» усилиями его ученых сделаны не просто плодотворные попытки проникновения в сущность оптимизации репаративных процессов костной и других опорных тканей в процессе коррекции аномалий развития скелета, но и созданы новые научно-практические направления в лечении заболеваний ОДС [10]. Так, из 122 фундаментальных клинических и экспериментально-тео-
ретических диссертационных исследований, выполненных в РНЦ «ВТО» за последние годы, 51 (42%) посвящено вопросам сугубо ортопедической патологии у детей, из них 37 (72,5%) - конкретным врожденным аномалиям развития ОДС.
Задача ученых сегодня - шире использовать эти механизмы в исправлении ошибок и просчетов природы, допускающей аномалии развития ОДС. Метод управляемого чрескостного остео-синтеза на современном уровне развития меди-
Таблица 1
Результаты лечения врожденных, вторично осложненных деформаций нижних конечностей
у взрослых больных
Аномалии развития Число обследованных больных Продолжительность болезни до УЧО, годы Срок лечения методом УЧО, месяцы Результаты лечения, %
положительные остаточная инвалидность по группе
Диспластический коксартроз 94 25 5-8 95,3 2,7
Врожденный вывих бедра 86 29 7-14 92,6 7,4
Врожденные укорочения 52 24 8-12 93,4 4,2
О-образные деформации 48 28 6-8 100 -
Врожденная косолапость 25 27 3-5,5 100 -
Coxa vara 22 21 6-13 93,3 1,2
Всего 327 95,7 4,3
Таблица 2
Трудо- и нетрудоспособность больных с врожденными аномалиями развития нижних конечностей до и после лечения их методом УЧО по Илизарову (п=327)
Характер трудо-и нетрудоспособности До лечения, % После лечения методом УЧО, %
Нетрудоспособен 86,5 4,6
Ограниченно трудоспособен 13,5 72,4
Полная трудоспособность 0 23,0
Можно сказать, что в костной хирургии XX века не было более существенного открытия, чем метод Илизарова. Выявленные благодаря ему закономерности регенерации костной и мягких тканей носят фундаментальный характер. Раскрыты многочисленные биологические и физиологические закономерности, объясняющие поведение костной и соединительной тканей ОДС при воздействии на них компрессионно-дистракционными и моделирующими усилиями в системе «аппарат-кость». Изучены компенсаторные силы организма и найдены подходы к механизмам их активизации в процессе восстановительного лечения больных.
цинской науки без преувеличения стабильно занимает лидирующее положение в решении этой задачи [9, 10].
Литература
1. Дьячкова, Г.В. Метод Г. А. Илизарова за рубежом: оценка, перспектива внедрения / Г.В. Дьячкова, Л.А. Попова, И.Л. Смирнова // Анналы травматологии и ортопедии. - 1995. - № 3. - С. 45-55.
2. Диплом № 355 (СССР) Общебиологическое свойство тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией (эффект Илизарова) / Г.А. Или-заров. - № ОТ. - 11271; заявл. 25.12.1985; опубл. 23.04.1989, Бюл. № 15. - 1 с. (Приоритет от 24.11.1970).
3. Илизаров, Г.А. Метод чрескостного остеосинтеза - новый этап в развитии восстановительной травматологии и ортопедии / Г.А. Илизаров, Л.А. Попова, В. И. Шевцов // Ортопедия, травматология. -1986. - № 1. - С. 1-5.
4. Илизаров, Г.А. Клинические возможности метода чрескостного остеосинтеза: основные направления, формы и перспективы внедрения в практику / Г.А. Илизаров, Л.А. Попова, В.И. Шевцов // Здравоохранение РСФСР. - 1986. - № 9. - С. 5-10.
5. Попова, Л.А. Оценка эффективности реабилитации больных методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову при врожденных недоразвитиях нижних конечностей / Л.А. Попова, В.И. Шевцов, М.Л. Самчуков // Экспериментально-теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза, разработанного в КНИИЭКОТ : матер. междунар. конф. - Курган, 1986. - С. 238-243.
6. Попова, Л.А. Методики качественной оценки чрес-костного остеосинтеза по Илизарову в реабилитации ортопедических больных / Л.А. Попова, В.И. Шевцов, М.Л. Самчуков // Ортопедо-травматологи-ческая служба на Дальнем Востоке и пути ее совершенствования : тез. зональной науч.-практ. конф.-Благовещенск, 1988. - Вып. 1. - С. 98-101.
7. Попова, Л.А. Эффективность метода Илизарова в комплексной реабилитации больных трудоспособного возраста с врожденной косолапостью / Л.А. Попова // Вопросы чрескостного остеосинтеза по Илизарову : сб. науч. работ. - Курган, 1990. - Вып. 15. - С. 66-71.
8. Попова, Л.А. Метод Г.А. Илизарова - новые технологии и способы : обзор методических рекомендаций в помощь практическому врачу / Л.А. Попова // Гений ортопедии. - 1995. - № 1. - С. 76-83.
9. Попова, Л.А. Эпоха Илизарова в травматологии и ортопедии / Л.А. Попова // Гений ортопедии. -1995. - № 2. - С. 61-64.
10. Попова, Л.А. Эволюция метода Г.А. Илизарова в травматологии и ортопедии / Л.А. Попова // Гений ортопедии. - 2006. - № 4. - С. 10-19.
11. Рейнберг, С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов / С.А. Рейнберг. - М. : Медицина 1964. - В 2-х т.
12. Шевцов, В.И. Совершенствование способа чреско-стного остеосинтеза - новая методология реабилитации больных в ортопедии и травматологии / В.И. Шевцов, Л.А. Попова // III междунар. науч.-практ. конф. по восстановительной медицине : сб. науч. работ. - М., 2000. - С. 136.
13. Шевцов, В.И. Наружная транспедикулярная фиксация при лечении больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника / В.И. Шевцов, А.Т. Худяев, С.В. Люлин. - Курган, 2003. - 207 с.
14. Юмашев, Г.С. Врожденные деформации костно-су ставного аппарата / Г.С. Юмашев // Травматология и ортопедия. - М., 1997. - С. 355-484.
