CC BY
6
МАЛЬЦЕВ С.В.
Областное бюро судебно-медицинской экспертизы, г. Кемерово
МЕСТО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ЕДИНОМ НАЦИОНАЛЬНОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ ПРИ РЕШЕНИИ ВОПРОСОВ ПРОФИЛАКТИКИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ И ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
Цель настоящего сообщения — обозначить место судебно-медицинской экспертизы в едином национальном здравоохранении при решении вопросов профилактики скоропостижной смерти и повышения качества медицинской помощи населению, а также выделить связанные с этим современные проблемы и возможные перспективы.
Бытующее до настоящего времени, даже среди медицинской общественности, неправильное представление судебных медиков, как работников, исполняющих только определенный круг узковедомственных обязанностей, не имеет право на существование. Действительно, в задачу судебной медицины входит изучение и разработка вопросов биологического медицинского характера, преимущественно для нужд правоохранительных органов. В то же время, заложенная на принципах единства и целостности со всей системой здравоохранения, судебная медицина располагает большими возможностями в деле улучшения медицинской помощи населению. Непременным условием успешного развития нашей профилактической работы является постоянная связь и преемственность между судебными медиками и органами здравоохранения.
Однако практика показывает, что произошел разрыв между врачами-клиницистами, в частности амбулаторно-поликлинического звена, и судебно-медицинскими экспертами, потеряна взаимная заинтересованность в обмене информацией и в совместной деятельности, например, при решении вопросов, касающихся снижения количества преждевременной смертности и повышения качества медицинской помощи.
Однозначного объяснения сложившегося положения нет. Поэтому следует рассмотреть основные моменты, препятствующие совместной деятельности.
Во-первых, к сожалению, органы здравоохранения уделяют недостаточно внимания анализу внебольничной смертности. Поликлинические учреждения в большинстве случаев не пользуются материалами по скоропостижной смертности, имеющимися в распоряжении отделений судмедэкспертизы.
Во-вторых, поликлинические учреждения ведут учет смертности только на основании медицин-
ских свидетельств о смерти, выданных участковыми врачами, которые являются далеко неполными, так как судебно-медицинская смертность (скоропостижная) статистическому учету в поликлиниках не подлежит, что, в свою очередь, не отражает действительного состояния заболеваемости на территориях деятельности конкретных поликлиник.
В-третьих, только случаи летальности в стационарах, и то не все, подвергаются обсуждению на патолого-анатомических конференциях, а полик-линико-судебно-медицинские конференции вообще стали редкостью. При этом участковый врач зачастую остается в неведении, и практически конкретный случай скоропостижной смерти может быть выявлен при годовой контрольной проверке списочного состава контингента участкового врача.
Все это с одной стороны, с другой, судебно-медицинские эксперты, при выполнении основной работы по исследованию трупов, имеют возможность собирать уникальную информацию, весьма важную для здравоохранения. Обработка и изучение информации дает возможность широко использовать ее для содействия органам здравоохранения в улучшении медицинской помощи населению и для профилактической работы. Имея в виду, что повышение качества и эффективность медицинской помощи во многом зависит от дальнейшего совершенствования поликлинической службы, главное внимание судебно-медицинских экспертов обращено на изучение информации, поступающей от этого звена здравоохранения. Кроме того, в приказе МЗ СССР № 694 от 21.07.78 г. «Об утверждении инструкции о производстве судебно-медицинской экспертизы», приказе № 182 от 09.07.91 г. о введении в практику «Правил судебно-медицинской экспертизы трупа» (Москва, 1991), других нормативных актах по судебно-медицинской экспертизе, мы видим, что наряду со специфическими функциями, касающимися методики проведения исследований, изучения биопсийного материала и т.д., накладываются и функции, обязывающие проводить анализ, делать обобщение судебно-медицинских материалов и вносить соответствующие представления органам здравоохранения по вопросам улучшения медицинского обслуживания населения и проведения лечебно-профилактических мероприятий. В Положении о бюро су-
19 ИЮНЯ -
ДЕНЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
дебно-медицинской экспертизы сказано о необходимости регулярного изучения, обобщения судебно-медицинского материала по скоропостижной смерти и т.д., с представлением в органы здравоохранения фактических данных и рекомендаций. Практика показывает, что эти функции судебными медиками не всегда и не полностью выполняются. И в эти функции не заложен анализ смертности на конкретной территории (район, территория обслуживания поликлиники и т.д.), с выявлением истинных причин. И получается, что ни один официальный отчет не содержит в себе раздел «анализ скоропостижной смертности на конкретной территории».
В приказах указано, что должно сделать, но как должно это сделать, как этот анализ должен быть проведен методически по современным методам обработки информации, с какой периодичностью эта информация должна выдаваться органам здравоохранения, руководству лечебно-профилактических учреждений, вот таких методических рекомендаций нет. В то же время, в Кемеровском областном бюро судебно-медицинской экспертизы на протяжении нескольких лет проводится ретроспективный анализ скоропостижной смерти от болезней системы кровообращения населения г. Кемерово, с целью изучения динамики, структуры, причин смертности, выявления внешних и внутренних факторов, влияющих на показатели смертности.
В ходе различных методологических подходов к проблеме был выявлен ряд достаточно стабильных медико-социальных факторов, определяющих уровни преждевременной смертности населения г. Кемерово. Это:
1. Недостаточно полный охват диспансерным наблюдением населения города (только 38,6 % лиц, умерших скоропостижно от сердечно-сосудистых заболеваний, находились на диспансерном учете).
2. Слабая материально-техническая база большинства территориальных поликлиник, не позволяющая на современном уровне диагностировать заболевание и оказывать помощь на дому.
3. Появление новой социальной формации населения «БОМЖ», неподдающейся поликлиническому учету.
4. Увеличение количества людей, проживающих на грани бедности.
5. Отсутствие бережного отношения к своему здоровью (по данным ранее проводимого опроса родственников умерших, 60,5 % больных систематически курили, 71,4 % злоупотребляли алкоголем, только 12,9 % лиц относительно регулярно посещали врача, 45,4 % обращались за медицинской помощью только в случаях обострения заболевания, а в возрастной груп-
пе 20-25 лет 64 % молодых людей никогда не обращались к врачам поликлиник).
6. Медицинская безграмотность населения (только в 8,6 % случаев смерти на дому, родственниками умерших была предпринята попытка оказания доврачебной помощи).
7. Отсутствие веры в эффективность лечения (по данным анкетного опроса родственников лиц, умерших скоропостижно от болезней системы кровообращения, 13,6 % больных не верили в эффективность лечения).
8. С помощью биоклиматограмм определены периоды перепадов основных метеофакторов и их комбинации, сопровождающиеся повышением уровня скоропостижной смертности; определены сезонные колебания скоропостижной смертности при различных заболеваниях системы кровообращения.
9. Расчет частично утраченного жизненного потенциала показал, что г. Кемерово за 19992003 гг., в связи со скоропостижной смертью от болезней системы кровообращения, потерял 25049,0 человеко-лет трудоспособного возраста.
10. Территориальный анализ скоропостижной смерти от сердечно-сосудистой патологии позволил с определенной достоверностью выделить районы «риска» (Рудничный и Заводский).
И подобные анализы не выходят за стены бюро судебно-медицинской экспертизы и, как ни печально, никого не интересуют.
А ответ на вопросы, можно ли на сегодняшний день предложить меры, способствующие уменьшению числа скоропостижных смертей, что могут и должны сделать в этом отношении судебные медики и врачи первичного звена здравоохранения, остается практически открытым.
В связи с этим мы считаем, что для позитивного решения поставленного вопроса необходимо:
- систематическое проведение поликлинико-су-дебно-медицинских конференций;
- систематический совместный анализ фактического материала по скоропостижной смерти, с учетом качества прижизненной диагностики по медицинским документам;
- широкое освещение указанного анализа на конференциях врачей и научных обществах;
- использовать при оценке эффективности диспансеризации населения такой качественный показатель, как отношение числа больных, состоящих на диспансерном учете, к числу умерших лиц (скоропостижная смерть), которые подлежали диспансеризации, но не были при жизни обследованы и взяты на учет. Этот показатель будет характеризовать лечебно-профилактическую работу поликлиник, послужит средством объективной оценки состояния активного выявления заболеваний и охвата диспансерным наблюдением;
- сообщение руководителям учреждений здравоохранения о выявленных недостатках медицинской помощи и медицинской документации в конкретных случаях. И в заключение нам представляется, что началом для организационного упорядочивания поднятых выше вопросов послужит разработка совместных методических рекомендаций по ис-
пользованию материалов скоропостижной смерти в общем анализе деятельности поликлинических учреждений. В этом документе необходимо четко сформулировать формы и методы изучения динамики, структуры и причин скоропостижной смертности, определив основные обязанности поликлинической сети и судебных медиков.
МАЛЬЦЕВ С.В.
Областное бюро судебно-медицинской экспертизы, г. Кемерово
МАТЕРИАЛЫ К ПРОБЛЕМЕ СМЕРТНОСТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ОТРАВЛЕНИЯ НАРКОТИКАМИ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ КУЗБАССА (медико-социальные и экономические аспекты)
Наркологическая ситуация в Кемеровской области в течение последних 10 лет продолжает ухудшаться. Особенно неблагоприятные тенденции наметились с середины 90-х годов, когда среди населения Кузбасса значительными темпами стало происходить утяжеление наркологической патологии. В результате, по показателям заболеваемости и болезненности наркологической патологии среди населения Кемеровской области, регион с конца 90-х годов стал одним из неблагополучных в РФ (Лопатин А.А. и соавт., 2004).
Количество смертельных отравлений наркотическими веществами ежегодно растет, и ощутимой тенденции к снижению данного вида смерти не отмечается. Так, смертность в результате наркотических интоксикаций в Кемеровской области в 2003 г. составила 344,7 % в сравнении с 1999 г., т.е. увеличилась практически в 3,5 раза.
Не менее угрожающими темпами увеличивались показатели данного вида смерти городского населения и в областном центре — в 2003 г., в сравнении с 1999 г., они выросли в 2,5 раза и составили 254,7 %.
Исходя из цели исследования, было проанализировано 445 случаев смертельной наркотической интоксикации городского населения крупного промышленного центра Кузбасса за пять лет (1999-2003 гг.). Были изучены половозрастная, социальная структура смертности, ее динамика, и рассчитан частично утраченный жизненный потенциал, как один из показателей экономических потерь в результате данного вида смерти. Все случаи были верифицированы судебно-химическими анализами. Наиболее часто в крови, печени и внутренних органах обнаруживался морфин в сочетании с кодеином. Из лекарственных препара-
тов, в сочетании с морфином, выявлялись димедрол, фенобарбитал, седуксен. В 36,7 % случаев имело место сочетание наркотической интоксикации с алкогольной, концентрация алкоголя в крови колебалась от 0,5 промилле до 3,5 промилле, в моче — от 0,5 промилле до 4,3 помилле.
Было установлено, что за анализируемый период доля лиц мужского пола, погибших от отравлений наркотиками, составила 87,4 ± 1,6 %. Максимум смертности, как мужчин, так и женщин, приходился на возраст 20-24 года, при этом средний возраст умерших составлял 22,5-23 года. Смертность в данной возрастной группе у женщин составила 20,6 %, у мужчин — 79,4 %. В возрастной группе 25-29 лет показатель смертности у мужчин превышал таковой среди женщин в 8,1 раз, а в возрасте 15-19 лет — в 18,5 раз. В наших наблюдениях встретились по одному случаю отравление наркотиком мужчин в возрасте 54 лет, 60 лет и два случая в возрасте 55-57 лет.
Большинство погибших мужчин и женщин (69,8 %) не работали и вели асоциальный образ жизни. 17,4 % составили учащиеся (студенты колледжей, ВУЗов), 6,8 % — инвалиды, 2,2 % — рабочие, род занятий остальных умерших лиц не установлен (неопознанные трупы). Место приема наркотика не всегда соответствовало месту обнаружения трупа. 58,2 % трупов обнаружены на улице, 5,6 % — в квартире друзей (после совместного употребления наркотиков), 9 % — у себя дома, 20,7 % — в прочих местах (подвалы, чердаки, подъезды и т.п.). Как правило, смерть наступала в вечерние и ночные часы (85,3 %). В тех случаях, когда смерть наступала в жилых помещениях, на месте происшествия обнаруживались шприцы и упаковки, содержащие следы наркотических веществ.
19 ИЮНЯ -
ДЕНЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
