CC BY
146
■ Ю. Б. Белоусов и ар. Клинико-экономическая опенка среаств, применяемых лля профилактики и лечения ОРВИ у летей
3. Действие бактериального лизата ИРС 19 на концентрацию перекиси водорода и активность миелопероксидазы в смывах из полости носа у больных хроническим бронхитом / Д. Новак и др. // Тер. архив. — 2001. — Т. 73, № 3. — С. 40—44.
4. The assessment of the therapeutic effectiveness of IRS 19 in allergic children with recurrent or chronic respiratory infections / E. Madorkowska et al. // Rocz. Akad. Med. Bialymst. — 1995. — V. 40, № 3. — P. 619—624.
5. Леонова M. В. Местная иммуномодуляция при заболеваниях верхних дыхательных путей / М. В. Леонова, О. В. Ефре-менкова // Качественная клиническая практика. — 2001. — № 1.
6. Клинико-иммунологическое обоснование применения топического бактериального иммунокорректора ИРС 19 для профилактики заболеваний верхних дыхательных путей / М. Р. Богомильский и др. // Детский доктор. — 2000. — № 4. — С. 16—20.
7. Караулов А. В. Принципы иммунопрофилактики и иммунотерапии рецидивирующих респираторных заболеваний /
A. В. Караулов, С. И. Сокуренко, Г. В. Бармотин // Иммунопатология. — 2000. — № 1. — С. 71—73.
8. Оценка эффективности применения препарата ИРС 19 для профилактики гриппа и острых респираторных заболеваний у детей/ И. Н. Лыткина и др. // Детский доктор. — 2000. — № 4. — С. 63—65.
10. Место бактериальных лизатов топического применения в иммунореабилитации детей с нарушениями противоинфек-ционной защиты / С. А. Каргаполов, И. А. Тузанкина,
B. Н. Писклакова, Е. В. Власова // Мат. региональной НПК «Современные средства и технологии для лечения и иммунореабилитации в педиатрии». — Екатеринбург, 2000 (www.solvay-pharma.ru).
11. Эффективность вакцинопрофилактики респираторных инфекций у детей с бронхиальной астмой / И. И. Балабол-кин, В. И. Булгакова, Т. Б. Сенцова, Л. К. Катосова // Детский доктор. — 2001. — № 1. — С. 16—18.
12. Опыт применения препарата ИРС 19 в лечении острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей у детей / М. Р. Богомильский и др. // Детский доктор. — 2000. — №2. — С. 10—13.
Местный иммуномодулятор ИРС 19 в комплексной терапии ОРЗ
О. В. Кладова, В. Ф. Учайкин, Е. Л. Демина, Т. П. Легкова, М. А. Корнюшин
Кафедра детских инфекций с курсом вакцинопрофилактики ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, Морозовская детская городская клиническая больница, Москва
Под наблюдением находились 114 детей в возрасте от 8 месяцев до 10 лет. Основную группу составили 54 ребенка: в их числе было 30 больных острыми респираторными заболеваниями (ОР3), которые получали с лечебной целью ИРС 19 по 1 ингаляции в каждый носовой ход 5 раз в день в течение острого периода заболевания (5—7 дней), затем по
1 ингаляции 2 раза в день в течение последующих 2 недель. С профилактической целью ИРС 19 назначали 24 детям из группы часто болеющих детей (ЧБД) без клинических проявлений заболевания по 1 ингаляции в каждый носовой ход
2 раза в день в течение 14 дней ежедневно.
Группу контроля составили 60 детей, из них 30 были больны ОР3 и получали базисную терапию, 30 — ЧБД без клинических проявлений заболевания, получавших в качестве терапии физиологический раствор по 2—3 капли в нос. Терапия ИРС 19 у детей с ОР3 способствует достоверному сокращению явлений ринита, нормализации носового дыхания, а также более раннему появлению продуктивного кашля с разжижением мокроты. У детей, получавших терапию ИРС 19, развитие транзиторной ринореи не следует рассматривать как побочную реакцию на препарат. В случае развития транзиторной ринореи возможно применение 0,05% раствора нафтизина. Ключевые слова: ОР3, бактериальные лизаты, ИРС 19, транзиторная ринорея, деконгестанты местного действия
Учитывая высокую заболеваемость инфекциями респираторного тракта и отсутствие высокоэффективных методов их профилактики, большое значение приобретают иммуномодулирующие препараты, действие которых направлено на создание специфического иммунитета. В современных программах лечения респираторной патологии обязательно рекомендуют использование бактериальных лизатов, как у детей, так и у взрослых, и это не случайно.
С помощью бактериальных иммуномодуляторов местного действия на слизистой оболочке верхних дыхательных путей осуществляется активная специфическая иммунизация против наиболее распространенных возбудителей острых респираторных заболеваний, которая, как известно, значимо отличается от неспецифической иммуностимуляции своей высокой безопасностью, целенаправленностью и эффективностью [1, 2].
Применяя препараты бактериальных лизатов, мы реализуем основной принцип вакцинации: сначала активизируются тканевые макрофаги подслизистого слоя верхних дыхательных путей, происходит презентация патогена, в результате чего активизируются В-лимфо-циты, обеспечивая в первую очередь повышение уровня т1дА, способствующего снижению адгезии, ведущей к уменьшению колонизации микроорганизмов и их длительному персистированию, что в результате приводит к снижению прогрессирования воспаления [3].
Бактериальные иммунопрепараты делятся на три группы:
■ очищенные бактериальные лизаты (ИРС 19, Иму-дон, Бронхомунал), инициируют специфический иммунный ответ;
■ иммуностимулирующие мембранные фракции (Пирогенал, Продигиозан), содержащие липополиса-хариды грамотрицательных бактерий и мембранные
Таблица 1. Данные микробиологического обследования часто и длительно болеющих детей, получавших терапию ИРС 19 в течение 1 месяца
Патоген Микробиоценоз носоглотки
До лечения Через 1 месяц после лечения
n % n %
St. aureus 9 16,7 3 15
Kl. pneumoniae 1 1,9 — —
St. epidermidis 10 18,5 4 20
Ent. faecalis 8 14,8 3 15
Proteus 1 1,9 1 5
E. coli 8 14,8 4 20
C. albicans 4 7,4 2 10
Str. sp. 1 1,9 — —
St. saprophyticus 4 7,4 1 5
Edwardsieila hoshinae 2 3,6 — —
Bacillus sp. 3 5,6 1 5
Kl. oxytoca 1 1,9 — —
Enterobactersp. 2 3,6 1 5
Всего 54 100 20 100
фракции (Ликопид); основной механизм их действия связан с активирующим влиянием на функциональный статус макрофагов, кроме того, они стимулируют фагоцитоз и через него могут влиять на иммунокомпе-тентные клетки;
■ бактериальные рибосомы в комбинации с мембранными фракциями: комбинированный иммунокор-ректор (Рибомунил), сочетающий в себе антигенные носители бактерий (рибосомы) и активные неантигенные компоненты бактериальной оболочки (протеогли-каны), вызывает такой же эффект.
Выбор необходимого иммунопрепарата в первую очередь связан с состоянием иммунитета ребенка, тяжестью и распространением патологии, наличием осложнений и прочих факторов, а также с тем, какой иммунный ответ в данном клиническом случае более предпочтителен — системный или местный.
60 504030 20100
Д.
До лечения После лечения
Рйсунок 1. Микробиоценоз носоглотки до и после лечения ИРС 19
Учитывая, что слизистая носоглотки и лимфогло-точное кольцо являются одними из основных органов, обеспечивающих организм информацией об антигенном составе окружающего мира в течение всего периода жизни человека, а также тот факт, что среди всех причин, способствующих возникновению частых и длительных заболеваний у детей одной из ведущих являются дисбиозы ротоглотки, приводящие к нарушениям иммунологической реактивности и повышенной чувствительности к вирусным и бактериальным инфекциям, возникает необходимость выбора топического варианта вакцинотерапии, при котором формируется иммунный ответ верхних дыхательных путей (ВДП) с автономной реакцией, что позволяет обеспечивать высокую специфическую защиту ВДП от возбудителей [4, 5].
Именно поэтому среди всех перечисленных препаратов наибольшее распространение получили местные иммуномодуляторы ИРС 19 и Имудон.
ИРС 19 (Solvay Pharma, Франция) состоит из 18 штаммов лизатов бактерий, вызывающих наиболее частые инфекции верхних дыхательных путей: Streptococcus pneumoniae (I, II, III, V, VIII и IX типы), Streptococcus pyogenes A, Streptococcus dysga/act/'ae С, Streptococcus группы G, StaphHococcus aureus, Enteroco-coccus faecalis, Enterocococcus faecium, Acinetobacter calcoaceficus baumannii, Hemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Neisseria subfiava (flava и perflava), Moraxella catarrhalis. Таким образом, перекрывается практически весь спектр возможных возбудителей ОР3 у детей.
Лизис микроорганизмов выполнен на основе оригинальной биологической методики с использованием глицина, что позволило получить растворимые и неде-натурированные антигены с сохранением специфических свойств каждого штамма.
Препарат действует непосредственно в месте развития респираторной инфекции. После распыления образуется мелкодисперсный спрей, покрывающий слизистую оболочку носа и способствующий быстрому развитию местного иммунного ответа. Антигены, попадающие на слизистые оболочки дыхательных путей, действуют быстрее, чем пероральные лекарственные формы. ИРС 19 усиливает специфический иммунитет и неспецифические защитные реакции, повышает фагоцитарную активность макрофагов (качественно и количественно усиливая фагоцитоз), повышает активность лизоцима, выработку интерферона, пропердина. Важным следствием повышения секреторных иммуноглобулинов в слизистой оболочке является профилактическое действие по отношению к возможной инфекции в будущем. Показано и десенсибилизирующее действие ИРС 19: препарат содержит элементы полипептидной структуры, поступление которых в организм препятствует образованию сенсибилизирующих антител.
ИРС 19 уменьшает отек слизистой полости носа, разжижает экссудат и облегчает его отток.
В такой ситуации антигены способны в большей мере осаждаться на слизистой оболочке, а за счет усиления движения ресничек чужеродные агенты перемещаются к гортани, откуда удаляются кашлем и глота-
нием. Благодаря этому предупреждается развитие таких осложнений, как синусит и отит.
Перед введением препарата ИРС 19 следует проводить туалет полости носа, чтобы обеспечить наиболее оптимальный контакт препарата со слизистой.
В острой стадии заболевания, в зависимости от возраста, ИРС 19 распыляют по 1 дозе в каждую половину носа от 2 до 5 раз в день до исчезновения симптомов инфекции. С целью профилактики распыляют по 1 дозе препарата в каждую половину носа 2 раза в день в течение 2 недель.
По результатам работ, проведенных на нашей кафедре в 2000—2004 гг. [6], при обследовании часто болеющих детей с синдромом крупа и другими брон-холегочными заболеваниями (рецидивирующий об-структивный бронхит, рецидивирующий круп) было выявлено снижение иммунологической защиты организма за счет низких показателей а-, у- и сывороточного интерферонов, показателей клеточного звена иммунитета со сдвигом субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону ТЬ2 и усиление синтеза 1дЕ, а также падения функциональной активности макрофагов.
С целью иммунотерапии как компонент базисного лечения у таких пациентов мы использовали препарат
ИРС 19.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 114 детей в возрасте от 8 месяцев до 10 лет. Основную группу составили 54 ребенка, в их числе было 30 больных острыми респираторными заболеваниями (ОР3), которые получали с лечебной целью ИРС 19 по 1 ингаляции в каждый носовой ход 5 раз в день в течение острого периода заболевания (5—7 дней), затем по 1 ингаляции 2 раза в день в течение последующих 2 недель. С профилактической целью ИРС 19 назначали 24 детям из группы часто болеющих детей (ЧБД) без клинических проявлений заболевания по 1 ингаляции в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней ежедневно.
Группу контроля составили 60 детей, из них 30 были больны ОР3 и получали базисную терапию, и 30 — ЧБД без клинических проявлений заболевания, получавших в качестве терапии физиологический раствор по 2—3 капли в нос.
Результаты и их обсуждение
Проведенные исследования показали, что ИРС 19 обладает терапевтическим и иммуномодулирующим действием, что позволяет считать целесообразным его включение в терапию и реабилитацию детей с ОР3, а также с другими бронхолегочными заболеваниями, что, вероятно, позволит создать систему специфической защиты против условно-патогенной флоры — одной из частых причин неблагоприятного течения ОР3.
Так, у детей, получавших ИРС 19 в течение месяца, был исследован биоценоз носоглотки. В результате проведенного обследования частота наличия ряда микроорганизмов снизилась почти в 3 раза за счет менее
Таблица 2. Продолжительность клинических симптомов (в днях) у детей с ОР3 на фоне лечения ИРС 19 и в группе контроля
Симптомы Основная группа (п = 24) Группа контроля (п = 30) Р
Повышенная температура тела 1,07 ± 0,2 2,6 ± 0,3 р < 0,001
3атрудненное носовое дыхание 3,6 ± 0,4 8,3 ± 0,6 р < 0,001
Серозное отделяемое из носа 3,8 ± 0,3 6,8 ± 0,5 р < 0,001
Гиперемия зева 4,2 ± 0,3 9,1 ± 0,3 р < 0,001
Увеличение небных миндалин 5,2 ± 0,3 9,6 ± 0,6 р < 0,05
Явления ларингита 2,3 ± 0,2 4,1 ± 0,4 р < 0,001
Грубый лающий кашель 2,8 ± 0,3 3,6 ± 0,5 р < 0,05
Кашель с продукцией мокроты 2,9 ± 0,3 5,8 ± 0,4 р < 0,05
частого обнаружения как грамположительной, так и грамотрицательной флоры (табл. 1).
Как видно из таблицы 1 и рисунка 1, общее количество позитивных высевов снизилось в 2,7 раза, вероятно, в связи с тем, что при введении ИРС 19 происходит активация макрофагов, повышающих реактивность организма, что в первую очередь отражается на восприимчивости к инфекции.
На фоне терапии ИРС 19 отмечено достоверное укорочение продолжительности клинических симптомов, независимо от формы тяжести ОР3. Так, нормализация носового дыхания наблюдалась к 3,6 + 0,5 дню (в группе контроля — 8,3 + 0,6, р < 0,001), сокращалась продолжительность ринита до 3,8 + 0,3 дня (в группе контроля — 6,8 + 0,5, р < 0,001); продуктивный кашель с эффектом разжижения мокроты появлялся на фоне приема ИРС 19, в среднем, с 2,9 + 0,3 дня, а в группе сравнения — лишь спустя неделю (5,8 + 0,4, р < 0,05) от начала общепринятой терапии ОР3 (табл. 2, рис. 2).
Дни 9т 8 7 6 5 4321 ■ 0
□ До лечения
□ После челения
Затруднен- Ринит Продуктивное носовое ный кашель дыхание
Рйсунок 2. Продолжительность клинических симптомов (в днях) у детей с ОРЗ до и после лечения ИРС 19
Заболеваемость ОР3 у детей, леченных ИРС 19, в течение последующих 3 месяцев наблюдения после окончания курса лечения снизилась в 1,8 раза, по сравнению с таковой в группе контроля.
Назначение иммунокорригирующей терапии курсом 1 месяц (лечение плюс профилактика) оказывало хороший клинический эффект.
По результатам многочисленных исследований по оценке эффективности и безопасности ИРС 19, препарат хорошо переносится, аллергических реакций отмечено не было [7—10].
В редких случаях у пациентов отмечается транзитор-ная ринорея (по данным исследования оценки эффективности и безопасности ИРС 19, у 5—6 % пациентов).
Использование препарата ИРС 19 в течение 7 лет на нашей кафедре подтверждает ранее полученные данные. Мы наблюдали развитие транзиторной рино-реи у 4,7% пациентов.
Появление транзиторной ринореи при применении ИРС 19 не является побочным действием препарата. Под воздействием лизатов бактерий эпителиоцит использует свою естественную защитную реакцию: продуцирует слизистый секрет, который разжижается за счет повышения проницаемости микроциркуляторного русла слизистой оболочки носа.
По нашим данным у 24 пациентов в возрасте от 1 года до 3 лет, получавших ИРС 19, явления ринита в 96% купировались на 4—6 день заболевания, в группе контроля у большинства детей (92—94%) — к 10—12 дню заболевания. Однако, плотность отделяемого из носа существенно отличалась: так, у 74% детей, получавших ИРС 19 в первые 3 дня заболевания, отмечалась низкая плотность, по-видимому, за счет развития транзиторной ринореи, в группе контроля — только у 32% детей. Также отмечалось появление транзиторной реакции в виде чихания у 77% детей, получавших ИРС 19, в группе контроля — у 14% детей.
Учитывая имеющиеся данные, с целью купирования транзиторной ринореи мы назначили 0,05% раствор нафтизина как наиболее часто используемый препарат при рините. 3а счет уменьшения притока крови к венозным синусам, он оказывает умеренно-релектив-ное сосудосуживающее действие, не нарушая кровоснабжение, устраняет отек слизистой оболочки носа и его придаточных пазух.
Полученные данные позволяют считать, что ИРС 19 уменьшает воспалительный компонент отека за счет формирования усиленного антигенного ответа. При применении ИРС 19 повышается проницаемость эндотелия микроциркуляторного русла слизистой оболочки носа, и активизируется процесс привлечения иммуно-компетентных клеток из сосудистого русла в очаг воспаления, что способствует восстановлению мукоци-лиарной системы защиты слизистой оболочки и уменьшению аллергического компонента отека. Кроме того, в результате уменьшения отека облегчается отток слизистого секрета из полости носа. В такой ситуации антигены способны в большей мере осаждаться на слизистой оболочке, а за счет усиления движения ресничек чужеродные агенты перемещаются к гортани, откуда удаляются кашлем и глотанием.
Таким образом, развитие в ряде случаев транзиторной ринореи на фоне применения ИРС 19 свидетельствует о выраженности иммунного ответа организма, а не о появлении нежелательного эффекта. Применение деконгестантов, в частности 0,05% раствора нафтизина, в сочетании с ИРС 19 оказывает сосудосуживающее действие, уменьшает заложенность носа, что значимо уменьшает транзиторную ринорею у половины пациентов к 3 дню заболевания.
Выводы
1. Терапия ИРС 19 у детей с ОР3 способствует достоверному сокращению явлений ринита, нормализации носового дыхания, а также более раннему появлению продуктивного кашля с разжижением мокроты.
2. Под влиянием ИРС 19 уменьшаются явления отека слизистой носоглотки и усиливается отток секрета, что способствует усилению фагоцитарной активности макрофагов и стимуляции интерфероногенеза.
3. Иммунотерапия с использованием ИРС 19 является наиболее оправданной, т.к. состав лизатов бактерий в препарате соответствует широкому спектру возбудителей ОР3.
4. У детей, получавших терапию ИРС 19, развитие транзиторной ринореи не следует рассматривать как побочную реакцию на препарат.
5. В случае развития транзиторной ринореи возможно применение 0,05% раствора нафтизина.
Литература:
1. Untersuchungen zur Sputumbeschaffenheit bei Diagnostik und Therapie der Chronischen Bronchitis / Р. Endres, H. Fruh-brodt, K. Glaenzer, R. Ferlinz // Prax. Pneumol. — 1975. — V. 29. — P. 331—336.
2. Gaertner H. Ueber die Bedeatung der Bronchial flora beim Gesunder und bei der chronischen Bronchitis / H. Gaertner, H. Knothe // Dtsch. Med. Wschr. — 1966. — V. 91 (1577). — P. 374—384.
3. Linzenmeier G. Bakteriologische Befunde im Sputum bei der Langzeittherapie der Chronischen Bronchitis / G. Linzenmeier, N. Zoellne, G. Parrisius // Chemotherapia (Basel). — 1962. — V. 5 — P. 200.
4. Mai J. R. Pathogenic bacteria in chronic bronchitis // Lancet. — 1954. — V. 11 — P. 839.
5. Morr H. Bronchopulmonale Abwehrmechanismen // Immuni-taet und Infektion. — 1978. — V. 6. — P. 62—70.
6. Кладова О. В. Результаты применения топического лизата ИРС 19 при лечении острых респираторных инфекций у детей / О. В. Кладова, О. В. Шамшева // Детские инфекции. — 2005. — № 3. — С. 44—46.
7. Гунчиков М. В. Эффективность ИРС 19 в лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей / М. В. Гунчиков, А. К. Винников // РМЖ. — 2000. — Т. 8, № 17— 20. — С. 712—713.
8. Караулов А. В. Применение иммуномодулятора ИРС 19 при рецидивирующих респираторных заболеваниях / А. В. Караулов, С. И. Сокуренко, Э. В. Климов // РМЖ. — 2000. — Т. 8, № 13—14 (114—115). — С. 552—553.
9. Серегин А. Местная иммунизация в лечении и профилактике респираторных инфекций // РМЖ. — 2000. — Т. 8, № 1.
10. Богомильский М. Р. и др. // Детский доктор. — 2000. — Т. 2. — С. 26—28.
