CC BY
30
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 2
УДК 617.576-007.254-089.844
МЕСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ
двустороннего захвата у беспалых инвалидов
В. Г. Козюков, А. Е. Токарев
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Для восстановления функции двустороннего захвата у беспалых инвалидов предложено два способа местно-пластических операций, разработаны показания к применению каждого из способов, описана оперативная техника. Кожно-костная пластика с восстановлением функции захвата у беспалых больных (11 наблюдений) была проведена путем реконструкции первого межпястного промежутка. Одновременная фалангизация первой пястной кости с наложением дистракционного аппарата и последующей дистракцией — 19 больным. У всех пациентов получены положительные результаты лечения. Больные полностью обслуживают себя, могут писать и выполняют простые работы.
Ключевые слова: кисть, дефект, захват.
Введение
Пострадавшие после тяжелых травм кисти зачастую ограничены в выборе профессии и становятся инвалидами. Инвалидность при первичном направлении в бюро медико-социальной экспертизы определяется до 30% среди всех освидетельствованных, и основной причиной ее являются ампутационные дефекты кисти и пальцев. На лечение таких больных, выплату социальных пособий расходуются большие финансовые средства [3].
Особое место в реконструктивно-восста-новительной хирургии последствий повреждений кисти занимает восстановление двустороннего захвата у инвалидов с дефектами всех пальцев кисти (беспалых) [4]. При утрате всех пальцев кисти наиболее эффективной операцией является фалангизация первой пястной кости [2]. Некоторые авторы отмечают, что основными способами реконструктивных вмешательств у инвалидов с дефектами кисти и пальцев являются следующие: фалангизация, транспозиция пястных костей, удлинение сегментов кисти в различ-
ных модификациях, углубление межпястных промежутков [1]. Одномоментные пересадки блоков пальцев стопы с применением микрохирургической техники или всего первого пальца на беспалую кисть вызывают прогрессирующее нарушение опорной функции донорской конечности и адекватно не восстанавливают функцию культи. При традиционных способах фалангизации первой пястной кости полноценное противопоставление ее к остальным невозможно из-за разницы длины в 2,5—3 см [6]. Поэтому рациональным является выравнивание длины пястных костей, что создает более эффективный захват. Именно поэтому возрастает роль развития и совершенствования методов местно-пластических операций, основанных на утилизации сохранившихся тканей культи кисти.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
исследования
Мы располагаем опытом лечения 30 беспалых больных с дефектами пальцев кисти за период с 1989 по 2007 год. У всех пациентов
причина травмы — отморожения. В процессе диагностики и лечения больных использовали различные методы исследования.
Клиническое исследование включало в себя опрос больного, осмотр травмированной кисти. Обращали внимание на цвет кожных покровов, капиллярный ответ, на объем активных и пассивных движений в суставах культей кисти. Исследования повторяли через 1 месяц после операции, затем через 12—18 месяцев.
Рентгенологическое исследование больных с последствием травм, поступающих для оперативного лечения, осуществляли до операции, затем через 2—3 дня после операции, при изучении отдаленных результатов — через 6—12 месяцев. Пациентам при удлинении пястных костей рентгенологический контроль проводили через 1, 2, 4 и более месяцев после операции.
Ангиографические исследования применяли при оценке состояния сосудистого русла при проведении микрохирургических операций в предоперационном и послеоперационном периодах. Биомеханический метод использовали для контроля за функциональной реабилитацией.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
для восстановления двустороннего захвата у беспалых инвалидов нами разработаны два способа местно-пластических операций.
Первый способ пластики первого пальца (авт. свид. на изобретение № 1651881 от 01.02.1991 г., схема операции на рис. 1) показан пострадавшим, у которых культя кисти не имеет выраженных кожных рубцов с широким межпястным промежутком. Суть операции состоит в кожно-костной пластике первого пальца за счет местных тканевых ресурсов и заключается в следующем: в первом межпястном промежутке формируются три кожно-фасциальных лоскута на ладонной,
Рис. 1. Первый способ восстановления двустороннего захвата (местная кожно-костная пластика)
тыльной и торцевой поверхностях культи. Иссекается первая тыльная межкостная мышца, место прикрепления приводящей мышцы перемещается к основанию первой пястной кости. Вторая пястная кость, пересеченная у основания, переносится и внедряется в подготовленный канал первой пястной кости под углом в ладонную сторону. Вновь образованный палец и раневые дефекты закрываются ранее сформированными лоскутами.
В случаях рубцовых контрактур первой пястной кости с узким межпястным промежутком предложен второй способ реконструкции первого пальца, основанный на одновременном проведении фалангизации пястной кости, компактотомии ее и наложении дистракционного аппарата (патент на изобретение № 2200489 от 20.03.2003 г., схема операции на рис. 2). Особенности спо-
Рис. 2. Второй способ восстановления двустороннего захвата (одновременная фалангизация и дистракция первой пястной кости)
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 2
Рис. 3. Стержневой аппарат внешней фиксации для костей кисти
соба заключаются в том, что в зависимости от характера кожных рубцов могут формироваться различные кожно-фасциальные лоскуты, закрывающие пястную кость. Допускается только иссечение первой тыльной межкостной мышцы, порции приводящей мышцы низводятся ниже линии компакто-томии и фиксируются к надкостнице съемным швом с помощью пуговицы. После введения стержней ближе к метафизарным отделам пястной кости производится компак-тотомия и монтируется аппарат внешней фиксации. Закрытие кожного дефекта проводится за счет местных тканевых ресурсов. Дистракционное удлинение пястной кости начинается на 7—8-е сутки после операции, проводится дробно, не более 0,5—0,6 мм в сутки.
Для более эффективного удлинения костей кисти предложен вариант аппарата внешней фиксации с консольным креплением стержней, вводимых в удлиняемую кость (свидетельство на полезную модель № 24091 от 27.07.2002 г.). Аппарат представляет собой штангу с левосторонней и правосторонней резьбой и двумя фиксаторами для стержней. Он прост в применении, создает достаточную стабильность костных фрагментов, компактен. Возможно наложение
сразу нескольких аппаратов на пястные кости культи кисти [5].
Кожно-костная пластика с восстановлением функции захвата у беспалых больных (11 наблюдений) была проведена путем реконструкции первого межпястного промежутка. Одновременная фалангизация первой пястной кости с наложением дистракци-онного аппарата с последующей дистрак-цией — 19 больным. Во всех наблюдениях получен положительный отдаленный результат лечения. Длина реконструированных пальцев — от 3 до 4,5 см с адекватной кожной чувствительностью. Больные полностью обслуживают себя, могут писать и выполнять простые работы.
Таким образом, предложенные способы восстановления двустороннего захвата кисти у беспалых являются эффективными приемами хирургической реабилитации инвалидов и рекомендуются к более широкому применению в практическом здравоохранении в условиях специализированных отделений.
Выводы
У пожилых инвалидов с полным отсутствием всех пальцев кисти рациональным является разработанный и апробированный способ пластики первого пальца кисти, позволяющий одномоментно добиться значительного улучшения функции культи кисти с восстановлением межпальцевого захвата. У молодых пациентов — дистракционное удлинение пястных костей с одновременной фалангизацией первой пястной кости.
Предложенные способы восстановления двустороннего захвата кисти у беспалых больных являются эффективными приемами хирургической реабилитации инвалидов и рекомендуются к более широкому применению в практическом здравоохранении в условиях специализированных отделений.
Библиографический список
1. Болдырев А. И. Реабилитация больных при дефектах кисти на различных уровнях/А. И. Болдырев///Патология кисти, диагностика, лечение и реабилитация: сб. науч. тр.— СПб., 1994.— С. 74—83.
2. Гришин И. Г. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации/ И. Г. Гришин, В. В. Азолов, Н. М. Водянов.— М.: Медицина, 1985.— 192 с.
3. Козюков В. Г. Восстановительное лечение больных с повреждением кисти/В. Г. Козюков, А. А. Шихов, А. Е. Токарев//Вопросы социальной и медицинской реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы: сб. науч. тр. ЛНИИТО им. Р. Р. Вредена.— Л., 1990.— С. 68—71.
4. Козюков В. Г. Реконструктивно-восстано-вительное лечение последствий повреждений кисти/В. Г. Козюков, А. Е. Токарев, О. В. Курникова///Современные проблемы хирургии кисти: матер. 1-й регион. конф. хирургов кисти Урала.— Екатеринбург, 2008.— С. 40—41.
5. Токарев А. Е. Аппарат для чрескостного остеосинтеза костей кисти/А. Е. Токарев, В. Г. Козюков//У11 съезд травматологов и ортопедов России: тез. докл.— Новосибирск, 2002.— С. 487.
6. удлинение коротких трубчатых костей кисти и стопы методом управляемого чрескостного остеосинтеза: пособие для
врачей/fi. И. Шевцов, Г. Р. Исмайлов, Т. Е. Козьмина, А И. Кузовкин.— Курган, 1999.- 15 с.
V. G. Kozyukov, A. E. Tokarev
LOCAL PLASTIC OPERATIONS IN RESTORATION OF BILATERAL GRASP IN ADACTYLOUS INVALIDS
To restore functions of bilateral grasp in adactylous invalids two methods of local plastic operations were suggested, indications to application of each method were worked out, surgical technique was described. Osteo-cutaneous plasty with restoration of grasp function in adactylous patients (11 cases of observation) was performed by means of reconstruction of the first intermetacarpal interval. 19 patients were done simultaneous phalangization of the first metacarpal bone with application of reduction apparatus and subsequent distraction. Positive results of treatment were obtained in all patients. Full self-service becomes possible for patients, they can write and do simple work.
Keywords: hand, defect, grasp.
Контактная информация: Козюков Владимир Григорьевич, доктор мед. наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ
Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь, ул. Братьев Игнатовых, 2, тел: 8 (342) 221-54-16,8 (342) 221-62-87
Материал поступил в редакцию 20.11.2009
