CC BY
17
7. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology(ESC)and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on myocardial revascularization. Europe Heart Journal (2010), August 29, 2010.
8. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology // J Am Soc Echocardiogr. - 2005 (Dec, 18). - Vol. 12. - P. 1440-63.
9. EAE/ASE Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic function by Echocardiography // European Journal of Echocardoigraphy. - 2009. - Vol. 10. - P. 165-193.
10. Рыбакова М.К. Алехин М.Н. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиграфия. Видар-Москва,2008.-512с
Интервенциялык араласулардан кешнп ерте кезецдеп жт коронарлык синдромда сол
карынша кызметшщ жагдайы
Малаев Н.Б.
Аткарылган жумыста баллондык ангиопластиканыщ эсер етуi жэне жт коронарлы синдроммен ауыратын наукастарда солжак карыншаныщ непзп кeрсеткiштерi динамикасына интервенциялык араласуга дейшп жэне стенттеуден кешнп ерте мерзiмдерде 14 ^нге дейш ультрадыбыстык зерттеудщ кeмегiмен негiзгi керсетмштершщ динамикасына коронарлы артерияларды стенттеу. Зерттеуге жт коронарлы синдром (ЖКС) диагнозымен Республикалык жедел медициналык жэрдем гылыми орталыгына тускен 53 наукас косылды. ©ткiзiлген реваскуляризация н8тижесiнде сегментарлык кыскартылудыщ жэне солжак карыншаныщ негiзгi функционалдык керсетмштершщ жаксаруы байкалады. Зерттеудщ эхокардиографиялык 8дiсi солжак карынша функциясыныщ коронарлы артерияларды стенттеуге дейшп жэне кешнп eзгерiсiн багалау Yшiн жеткткл объективтi болып табылады.
The condition of left ventricle function in acute coronary syndrome at early period after minimally
invasive intervention.
Malayev N.B.
In this trial we evaluated an influence of balloon angioplasty and stenting on dynamics of the left ventricle main data in the patients with acute coronary syndrome using the heart ultra- sound investigation prior and at the early period up to 14 days after stenting. In this investigation was included 53 patients who was admitted in Republic scientific center of emergency healthcare with acute coronary syndrom . In the results of conducted revascularization the improvement of segmental contractraction and main functional data of left ventricle. An echocardiographic method of evaluation is pretty appropriate for evaluation of LV function before and after coronary artery stenting.
УДК 616.345-005.4+616.13/.136-007.64-084-089
МЕРЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ИШЕМИИ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ В ХИРУРГИИ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ
А. А. Дюсупов
Государственный медицинский университет г. Семей
Введение. Одним из грозных осложнений в хирургии инфраренальной аневризмы брюшной аорты (АБА) является послеоперационная ишемия левой половины толстой кишки. По данным А.В. Покровского, ишемические изменения в толстой кишке, выявленные при колоноскопии у пациентов, подвергшихся реконструкции брюшной аорты по поводу аневризмы отмечены в 7,4% случаев, а после реконструктивных вмешательств, выполненных по поводу разрыва аневризм брюшной аорты, частота развития ишемического колита была значительно выше и составила 12%. Летальность при тяжелой степени ишемии толстой кишки превышает 70% [1].
При резекции АБА и реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента в зоне оперативного вмешательства оказываются нижняя брыжеечная артерия (НБА) и внутренняя подвздошная артерии (ВПА), которые непосредственно и через коллатерали участвуют в кровоснабжении левой половины толстой кишки. НБА является основным источником кровообращения левой половины толстой кишки, а также связующим звеном, обеспечивающим коллатеральное кровообращение между верхней брыжеечной артерией и ВПА [2].
ВПА посредством средних и нижних прямокишечных артерий осуществляют ретроградную коллатеральную реваскуляризацию левой половины толстой кишки непосредственно за счет анастомо-
зов с верхними ректальными артериями и далее НБА [3].
В связи с этим целью нашего исследования стало изучение частоты развития ишемического колита у больных, перенесших резекцию АБА, насколько учитывалась роль НБА и ВПА в кровоснабжении левой половины толстой кишки, а также разработать комплекс мер по предупреждению данного осложнения.
Материалы и методы исследования. Нами изучены результаты хирургического лечения 69 больных с неосложненной АБА в период с 1998 по 2010 годы. Данные пациенты проходили лечение на базе отделения хирургии сосудов Медицинского центра Государственного медицинского университета г.Семей и Городской больницы №1 г. Павлодара.
Средний возраст больных на момент операции составил 65,4±1,2 лет. Мужчины составили основную массу больных - 63 (91,3%) человек, женщины - 6 (8,7%), соответственно.
Причиной развития АБА у больных являлся атеросклероз, только у 1 (1,4%) пациента аневризма была обусловлена неспецифическим аортоартериитом.
Средний максимальный поперечный диаметр АБА составил 88,3±5,7 мм.
Больные оперировались в плановом порядке. Всем больным выполнялась резекция аневризмы с различными видами реконструкции брюшной аорты (таблица 1)
Таблица 1. Анализ реконструкции брюшной аорты
Вид реконструкции Абсолютное число (%)
Аорто-бедренное бифуркационное протезирование 45 (65,2)
Линейное аорто-бедренное протезирование 3 (4,3)
Протезирование инфраренального отдела брюшной аорты 18 (26,1)
Аорто-подвздошное бифуркационное протезирование 2 (2,9)
Пластика брюшной аорты с наружным укреплением аллопротезом 1 (1,4)
Как видно из таблицы 2, во всех случаях, кроме 1, производилось протезирование инфраре-нального отдела брюшной аорты, то есть в 98,6% случаев НБА выключалась из магистрального кровотока. Реимплантация НБА в основную браншу протеза была произведена только 2-м больным из 69. При этом, в 1 случае после реимплантации НБА, у больного в раннем послеоперационном периоде развился фатальный инфаркт миокарда.
Также из таблицы 2 видно, что в 69,5% случаев выполнялось аорто-бедренное бифуркационное протезирование и линейное аорто-бедренное протезирование у больных с одной нижней конечностью, то есть в этих случаях помимо выключения из кровотока нБа перевязывались и ВПА.
Результаты исследования. Результаты лечения больных изучены в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде выявить субклинические формы ишемии толстого кишечника было трудно, так как любая обширная операция в брюшной полости сопровождается болевым синдромом, парезом кишечника, вздутием живота, гипертермией и другими системными реакциями. Поэтому, зафиксированы проявления только тяжелых форм ишемии толстой кишки с развитием инфаркта и перитонита. Помимо ишемических осложнений со стороны толстого кишечника имели место и другие осложнения, которые влияли на послеоперационную выживаемость больных (таблица 2)
Таблица 2. Осложнения в раннем послеоперационном периоде
Вид осложнения Абсолютное число (%)
Инфаркт миокарда 7 (10,1)
Острое нарушение мозгового кровообращения 2 (2,9)
Острая ишемия толстого кишечника с развитием гангрены и 2 (2,9)
перитонита
Тромбоз бифуркационного протеза 1 (1,4)
Полиорганная недостаточность 2 (2,9)
Острый панкреатит, панкреонекроз 1 (1,4)
Гангрена нижней конечности 2 (2,9)
Острая почечная недостаточность 4 (5,8)
Пневмония 3 (4,3)
Эвентрация органов брюшной полости, релапаротомия 1 (1,4)
Осложнения в раннем послеоперационном периоде привели к смертельному исходу в 16 случаях, что составило 23,2% больных. Причиной смерти наиболее часто являлся острый инфаркт миокарда - 7 (10,1%) больных, другими причинами летального исхода стали острая почечная недостаточ-
ность - у 3 (4,3%) пациентов, полиорганная недостаточность - 2 (2,9%) больных, острая ишемия толстого кишечника с развитием гангрены и перитонита - 2 (2,9%) больных, тромбоз бифуркационного протеза - 1 (1,4%) больной и двухсторонняя пневмония - 1 (1,4%) больной.
Отдаленные результаты, в сроки от 1 года до 12 лет, прослежены у 40 (75,5%) больных. В отдаленном периоде также, помимо выявления клиники хронической ишемии толстого кишечника, имели место другие осложнения, связанные с перенесенной операцией и сопутствующими заболеваниями (таблица 3)
Таблица 3.Осложнения в отдаленном периоде
Вид осложнения Абсолютное число (%)
Инфаркт миокарда 6 (15,0)
Сердечно-легочная недостаточность, полиорганная недостаточность 1 (2,5)
Острое нарушение мозгового кровообращения 5 (12,5)
Нагноение протеза, ангиогенный сепсис 1 (2,5)
Хронический ишемический колит 12 (30,0)
Несостоятельность аорто-протезо-бедренного анастомоза с формированием ложной аневризмы 4 (10,0)
Онкологическое заболевание 3 (7,5)
Послеоперационная вентральная грыжа 2 (5,0)
Почечная недостаточность 1 (2,5)
Осложнения в отдаленном периоде привели к летальному исходу у 10 (25,0%) больных: причиной смерти в 2 (5,0%) случаях стал инфаркт миокарда, 2 (5,0%) больных скончались от инсульта, в 1 (2,5%) случае - нагноение протеза с развитием ангиогенного сепсиса, 3 (7,5%) пациента умерли от онкологической патологии, в 1 (2,5%) случае причиной смерти стала прогрессирующая почечная недостаточность и 1 (2,5%) пациент умер от полиорганной недостаточности.
У 12 (30%) больных в отдаленном периоде отмечена клиника хронического ишемического колита в виде нарушения стула, запоры сменяющиеся жидким стулом, вздутие живота, больные вынуждены постоянно принимать слабительные средства.
С целью подтверждения диагноза, всем больным с клиникой колита произведена колоноскопия с прицельной биопсией. Во всех случаях наблюдалось нарушение трофики стенки толстой кишки в виде истончения слизистой, бледной окраски, местами сглаженность складок и склеротические изменения. По результатам гистологического исследования биоптата диагноз подтверждался.
В клинике хирургии №1 Медицинского центра Государственного медицинского университета г. Семей разработан комплекс мер по профилактике ишемии левой половины толстой кишки при резекции АБА.
Во-первых, накануне перед оперативным вмешательством, помимо дуплексного сканирования, выполняется аортоартериография по Сельдингеру. Визуализируется просвет чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, аневризмы, состояние НБА, других ветвей брюшной аорты, подвздошных артерий. Выполняют селективную катетеризацию и ангиографию ВПА. Помимо контрастирования ветвей ВПА, для определения их участия в коллатеральном кровоснабжении левой половины толстой кишки вводится стерильный раствор метиленового синего в просвет артерии с последующим выполнением колоноскопии (авторское свидетельство № 66776, от 24.11.2009г.). Колоноскопия выполняется через 30 минут после аортографии, после тщательного гемостаза места пункции бедренной артерии. В ходе колоноскопии целенаправленно осматривают состояние левой половины толстой кишки: окраску слизистой оболочки, наличие зон гипо-а-трофии, эрозий, язв или другой патологии, из пораженных участков осуществляется прицельная биопсия. Окрашивание слизистой оболочки толстой кишки метилено-вым синим говорит об участии ВПА в кровоснабжении данного сегмента.
Во-вторых, разработано устройство для точного инвазивного определения давления в магистральных артериях (авторское свидетельство № 62708, от 02.12.2008г.). Во время протезирования, шунтирования или пластики магистральных артерий по поводу нарушения их проходимости ввиду различных причин, с целью определения уровня артериального давления проксимальнее и дистальнее выполненной реконструкции, а также перед выполнением реконструкции для определения антеградного и ретроградного давления в просвет заинтересованной артерии вводят сосудистый катетер или иглу, которые соединяют с канюлей предлагаемого устройства.
В-третьих, разработаны способ интраоперационной диагностики нарушения коллатерального кровообращения в бассейне нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артериях при аневризме инфраренального отдела брюшной аорты (авторское свидетельство № 62714, от 01.12.2008г.) и способ профилактики острого нарушения кровообращения толстой кишки в бассейне нижней брыжеечной артерии после реконструкции инфраренального отдела брюшной аорты по поводу аневризмы (авторское
свидетельство № 62718, от 01.12.2008г.).
Способы осуществляются следующим образом. Во время оперативного вмешательства по поводу АБА производится катетеризация НбА через прокол передней стенки артерии толстой иглой, соединенной через прозрачную трубку с разработанным устройством для инвазивного измерения АД. Производят измерение ретроградного давления в НБА до и после пережатия ВПА. Для предотвращения влияния антеградного кровотока на величину давления в НБА на её устье накладывается маленький сосудистый зажим «бульдог». При наличии интраоперационной УЗДГ используют специальные датчики для измерения давления, без катетеризации НБА соответственно. В норме ретроградное давление в НБА колеблется в пределах 40-60 мм рт.ст. Давление ниже 40 мм рт.ст. является показанием к реимплантации НБА в основную браншу протеза [1]. При этом, если в данный момент после пережатия ВПА ретроградное давление в НБА снижается на 2 мм рт.ст. и более, то это нужно расценивать как показание к дополнительной реимплантации ВПА в бедренные бранши аорто-бедренного протеза. Окончательный результат фиксируется клинически, а также колоноскопией с биопсией в раннем послеоперационном периоде.
В настоящее время по разработанной методике предупреждения развития ишемии левой половины толстой кишки при резекции АБА прооперировано 7 человек. В итоге реимплантация НБА произведена в 6 (85,7%) случаях, реимплантация ВПА слева в 2 (28,6%) случаях. При контрольной колоно-скопии у данных пациентов и клинически ишемия кишечника не выявлена.
Обсуждение. Проведенный анализ 69 плановых резекций АБА и полученных результатов доказывает нам актуальность проблемы ишемических осложнений толстого кишечника при оперативном вмешательстве по поводу АБА.
Острая трансмуральная ишемия толстой кишки с развитием гангрены кишечника и перитонита, которая развилась у 2 пациентов из нашего исследования, сопровождалась 100% летальностью. Хроническая толстокишечная ишемия вызывает дисфункцию кишки и проявляется в виде постоянных запоров, вздутия и боли в животе, больные беспокойны, вынуждены принимать лекарственные средства, соблюдать диету, нарушается качество жизни.
Негативное влияние толстокишечной ишемии заключается также в том, что при этом появляются токсичные метаболиты, воздействующие на молекулярную оксигенацию с образованием суперокси-даз и гидроксильных свободных радикалов. Последние вызывают деструкцию клеток слизистой толстой кишки с потерей клеточного кишечного барьера, что влечет за собой попадание патогенных бактерий из просвета кишечника в системный кровоток и развитие эндотоксемии. В итоге, интоксикация на фоне множества сопутствующей патологии провоцирует развитие полиорганной недостаточности [2].
Многие сосудистые хирурги, когда встает вопрос о перевязке НБА или ее реимплантации в основную браншу протеза, субъективно ориентируются на наличие и выраженность ретроградного кровотока из НБА без определения давления в ней, надеясь на коллатеральный кровоток через межбрыжеечные коллатерали и дугу Риолана. По данным А.В. Покровского с соавторами, в случаях, когда ретроградное артериальное давление в устье НБА выше 40 мм рт.ст., допустимо ее лигирование. Артериальное давление ниже 40 мм рт.ст. должно настораживать хирурга в плане развития в послеоперационном периоде ишемического колита [1].
По мнению Ernst с соавторами (1976), «дуга Риолана» в целом хорошо развита у 2/3 пациентов. Это было подтверждено при проведении рутинного ангиографического исследования у 35% больных с окклюзирующими поражениями аорты и у 27% пациентов с развитием ее аневризм. У оставшихся больных этот коллатеральный путь был недостаточно развит.
Проведенные исследования показали, что у пациентов с недостаточно развитой «дугой Риолана», окклюзией или субтотальным стенозом чревной и верхней брыжеечной артерий, когда кровоснабжение всего кишечника осуществляется за счет НБА, дополнительное коллатеральное кровоснабжение левой половины толстой кишки, осуществляемое из ВПА, имеет весьма существенное влияние [1, 4].
Выводы. Таким образом, подчеркивая значение НБА и ВПА в кровоснабжении левой половины толстой кишки и обобщая полученные в ходе исследования данные необходимо заключить следующее:
1. острое нарушение кровообращения левой половины толстой кишки с развитием гангрены кишечника и перитонита имело место в 2 (2,9%) случаях, хронический ишемический колит диагностирован в 12 (30%) случаях, реимплантация НБА произведена в 2 (2,9%) случаях;
2. при резекции АБА необходимо объективно определять показания для лигирования или реимплантации НБА в основную браншу протеза, ретроградное артериальное давление в устье НБА должно быть выше 40 мм рт.ст.;
3. ВПА, в случае недостаточности кровообращения по «дуге Риолана» в силу различных причин, приобретают важное значение в кровоснабжении левой половины толстой кишки; необходима дооперационная оценка кровотока по чревному стволу и верхней брыжеечной артерии;
4. разработанный в клинике комплекс мер по профилактике ишемии левой половины толстой кишки при резекции АБА позволяет определить показания для реимплантации НБА и ВПА в бранши сосудистого протеза и предупредить развитие ишемических осложнений.
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА КАЗАХСТАНА №2 (21) 2011 Литература
1. Покровский А.В. Клиническая ангиология.- М., 2004.- Том 1. - С.15-183.
2. Казанчян П.О., Попов В.А. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. - М.: Изд-во МЭИ, 2002.
3. Нормальная физиология человека // Под редакцией академика РАМН Б.И .Ткаченко. - М.: ОАО «Издательство «Медицина». - 2005. - с.387
4. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. - Москва: Медицина. - 1989. - С. 662-670.
Инфрареналды курсактык колка аневризмасы хирургиясында ток ¡шек сол жак жартысы
ишемиясыныц алдын алу бойынша шаралар
Бiзбен аскынбаган инфрареналды курсактык колка аневризмасымен (^А) 69 наукасты хирургиялык емдеу н8тижелерi зерттелдi. 2 (2,9%) жаедайларда шек гангренасы жэне кабынуыныц ток ^ек сол жак жартысы канайналымыныц жт бузылуы, 12 (30%) созылмалы ишемиялык ток шектщ кабынуы диагноздалган, 2 (2,9%) жагдайда твменгi шажыркай артериясыньщ реимплантациясы (ТША) жасалды. Клиникада ^А резекциясы кезiнде ток iшек сол жак жартысы ишемиясын алдын алу бойынша кешендi шаралар 8дютелдк
Prevention measures of ischemia of the left half of large intestine in surgery of infrarenal abdominal aortic aneurysm
We have researched the results of surgical treatment of 69 patients with non-complicated infrarenal abdominal aortic aneurysm (ААА). Sharp disturbance of blood circulation of the left half of large intestine with development of bowels gangrene and peritonitis had place in 2 (2,9%) cases, chronic ischemic colitis was diagnosed in 12 (30%) cases, reimplantation of inferior mesentery artery (IMA) was made in 2 (2,9%) cases. In the clinic the complex of measures for prophylaxis of ischemia of the left half of large intestine at resection of AAA have been worked out.
УДК 616.61/616.379-008.64
МЕХАНИЗМ НЕФРОПРОТЕКТИВНОГО ЭФФЕКТА КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ
А.Т. Ногайбаева АО «Национальный научный медицинский центр», г. Астана
Трансплантация фетальных островковых клеток как метод лечения диабета и микроваску-лярных осложнений.
Инсулин является «золотым стандартом» в лечении СД1 и инсулинопотребного СД2. Тем не менее, даже интенсифицированный режим и применение новых аналогов инсулинов не могут обеспечить физиологическую регуляцию метаболизма и предотвратить прогрессирование осложнений. В свою очередь, применение при СД2 поэтапного режима назначения пероральных сахароснижающих препаратов - от монотерапии к комбинированной и затем к инсулинотерапии - позволяло в течение относительного длительного времени сохранять удовлетворительные показатели контроля гликемии при СД 2, но неизбежно сопровождалось увеличением частоты развития побочных эффектов. Самыми нежелательным эффектами традиционной сахароснижающей терапии были и остаются гипогликемии, увеличение массы тела, нефро-, гепато- и кардиотоксичные эффекты, что ограничивает применение той или иной группы препаратов. Кроме того, как показывает практика, ни один из таблетированных сахароснижающих препаратов не может остановить прогрессирующего истощения функции и массы р-клеток поджелудочной железы, что приводит к неизбежной необходимости начала инсулинотерапии спустя 7-10 лет от дебюта СД2. На основании данных исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study - Проспективное исследование диабета в Соединенном Королевстве) было рассчитано, что потеря инсулинсекретирующей функции р-клеток при монотерапии традиционными сахароснижающими препаратами происходит в среднем со скоростью 4% в год [1].
Интенсификация сахароснижающей терапии с целью достижения нормогликемии (увеличение дозы препаратов сульфонилмочевины, инсулинов и т.д.) приводит к нарастанию нежелательных эффектов, таких как прибавка веса и частые гипогликемии. Гипогликемические состояния особенно опасны в пожилом возрасте, они могут спровоцировать спазм сосудов, тромбоэмболические и аритмические осложнения, нередко приводящие к внезапной смерти [1]. А «классические» факторы, являющиеся основными компонентами патогенеза ДН (АГ гипергликемия, гиперлипидемия и т.д.), поддающиеся коррекции совре-
