CC BY
39
УДК: 612.821.7-018+616-056.52-055.1
В.А. Попова, О.А. Постельная, А.А. Афонин, Е.В. Вербицкий
МЕЛАТОНИН И СОМНОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС У МАЛЬЧИКОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ОЖИРЕНИЯ
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии
Цель: изучение экскреции мелатонина, качественных и количественных характеристик ночного сна у мальчиков с различными формами ожирения и метаболическим синдромом.
Материалы и методы: обследовано 82 мальчика в возрасте 7-12 лет, имеющих избыточный вес и проживающих в городе Ростове-на-Дону и Ростовской области. Определяли ночную (МЛТ-2) и базовую (МЛТ-1) экскрецию мелатонина методом иммуноферментного анализа, сомнологический статус оценивался на основании «Анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна» (модификация анкеты Шпигеля) и «Анкеты для скрининга синдрома апноэ во сне», а также полисомнографического обследования на полисомнографе «SAGURA-2000» и Leonardo (MKE Medizintechnik GmbH, Германия).
Результаты: установлены изменения экскреции мелатонина, характеризующиеся снижением базовой и увеличением его ночной экскреции. Выявлено наличие корреляционных связей между экскрецией мелатонина, индексом инсулинорезистентности HOMA, содержанием ß-липопротеидов, а также полисомнографическими показателями (индекс апноэ, индекс сатурации и т.д.).
Выводы: полученные результаты позволили расширить алгоритм обследования детей с ожирением и использовать данные показатели для прогноза формирования в дальнейшем метаболического синдрома.
Ключевые слова: мальчики, ожирение, нарушение сна.
V.A. Popovа, O.A. Postelnaya, A.A. Afonin, E.V. Verbitskyi
MELATONIN AND SOMNOLOGIC STATUS IN BOYS WITH DIFFERENT FORMS OF OBESITY
Rostov scientific research institute of obstetrics and pediatrics
Purpose: to investigate the excretion of melatonin as well as qualitative and quantitative characteristics of nocturnal sleep in boys with different forms of obesity and metabolic syndrome.
Materials and Methods: 88 boys with overweight, aged 7 to 12 years, residents of the city of Rostov-on-Don or of the Rostov region, were examined. We determined the night (MLT-2) and basic (MLT-2) melatonin excretion using the method of enzymoimmunoassay; somnologic status was assessed with the « Questionnaire of profiles of scores of subjective characteristics of sleep» (a modification of the questionnaire of Spiegel) and the «Questionnaire for screening of sleep apnea syndrome», as well as with the polysomnography examination using the polysomnograph «Sagura-2000» and Leonardo (MKE Medizintechnik GmbH, Germany).
Results: Changes in melatonin excretion have been revealed, characterized by reduction of its baseline excretion and increase of its nocturnal excretion. Correlations have been revealed between melatonin excretion, insulin resistance index HOMA, beta-lipoproteines levels, as well as some polysomnographic parameters (apnea index, saturation index, etc.).
Summary: The obtained results allowed to supplement the algorithm of examination for obese children with the new indices and to use them to predict future development of the metabolic syndrome.
Key words: boys, obesity, sleep disturbance.
Введение
Актуальность проблемы. Частота ожирения увеличивается как в развитых, так и в развивающихся странах. По данным последних популяционных исследований, частота избыточной массы тела в США среди детей в возрасте от 2 до 5 лет составляет 22,6%, среди детей и подростков в возрасте от 6 до 19 лет возрастает до 31% [1,2]. Крайне важной проблемой педиатрии является резкий рост ожирения, основного клинического компонента метаболического синдрома. Представленность метаболического синдрома резко возрастает среди детей и подростков с ожирением, достигая 30-50% [1,3,4]. Частота и тяжесть сопряженных с ожирением нарушений и заболеваний зависят не только от степени ожирения, но и особенностей его развития, течения и клинических форм. Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных рамками метаболического синдрома, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний, которые, по оценкам ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран [5,6,7].
Одним из неблагоприятных факторов риска развития метаболических нарушений, возникающих у детей и подростков с ожирением, является ухудшение качества ночного сна [8,9]. В последние годы многие исследователи предлагают включить в качестве составляющих метаболического синдрома также синдром обструктивных апноэ во сне [10]. При нарушении сна снижается его основная функция как восстановительного процесса, позволяющего организму максимально адаптироваться к меняющимся условиям внешней и внутренней среды [11]. Избыточный вес в сочетании с различными диссомническими расстройствами приводят к изменению основного циркадного ритма в организме человека - «сон-борствование» в поддержании, которого особо важную роль играет мелатониновая регуляция [12]. Имеются литературные данные о том, что введение мелатонина приводит к увеличению содержания большинства фракций общих липидов, с параллельным снижением доли холестерина и триацилглицеридов, при этом мелатонин не меняет абсолютного содержания фосфолипидов и жирных кислот [13]. Мелатонину принадлежит важная роль в регулировании цикла сон — бодрствование, суточных изменений локомоторной активности и температуры тела [14]. Диагностические возможности в оценке нарушений сна у детей с повышенной массой тела и ожирением крайне скудны или малоинформативны.
Согласно современной концепции патогенеза вторичного ожирения считается, что ведущая роль принадлежит гиперинсулинемии, развивающейся вследствие повреждения (под действием наследственной предрасположенности и выше перечисленных внешнесредовых факторов) вентролате-рального гипоталамуса и вторично приводящей к развитию ожирения [15,16,17].
Целью настоящего исследования явилось изучение экскреции мелатонина, качественных и количественных характеристик ночного сна у мальчиков с
различными формами ожирения и метаболическим синдромом.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 82 мальчика в возрасте 7-12 лет, имеющих избыточный вес, проживающих в г. Ростове-на-Дону и Ростовской области. Критериями исключения из обследования служили наличие органической патологии центральной нервной системы (пороки развития, опухоли головного мозга) и генетические заболевания и синдромы. В зависимости от формы ожирения пациенты были разделены на две основные группы. В I группу вошли 37 мальчиков с первичным (экзогенно-конституциональным) ожирением, II группу составили 45 пациентов с вторичным (ги-поталамическим) ожирением. Контрольную группу составили 22 мальчика идентичных по возрасту, не имевших избытка массы тела, а также патологии нервной и эндокринной системы. В связи с возможностью участия женских половых гормонов в формировании ожирения и его осложнений девочек в исследование не включали.
С целью определения секреции мелатонина, в моче у детей, дважды в 8.00 (МЛТ2-ночная экскреция) и 20.00 (МЛТ1-базовая экскреция) определяли уровень основного его метаболита 6-сульфатоксиме-латонина (6-СОМТ) методом иммуноферментного анализа (ELISA), фирмы BUHLMANN (Германия).
Сомнологический статус обследуемых детей оценивался на основании субъективной оценки ночного сна и цикла сон — бодрствование, а также «Анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна» (модификация анкеты Шпигеля). Отклонением от нормы считалась сумма баллов < 22. Для оценки дневной сонливости использовалась шкала Эпворта (нормативный показатель < 5). С целью выявления нарушений дыхания во сне проводилось анкетирование с использованием «Анкеты для скрининга синдрома апноэ во сне». Отклонением от нормы считалась сумма баллов > 4.
Для объективного исследования ночного сна проводилось полисомнографическое обследование с 22:00 до естественного пробуждения на поли-сомнографах SAGURA-2000 и LEONARDO (MKE Medizintechnik GmbH, Германия).
Клиническое исследование включало сбор анамнеза, жалоб, оценку физического и полового развития, неврологическое обследование. Для определения формы и оценки степени ожирения использовалась номограммы индекса массы тела (ИМТ) для мальчиков и классификация массы тела по Ю.А. Князеву (1982). Абдоминальное ожирение диагностировалось в том случае, если окружность талии (ОТ) > 90 процентиля значений процентиль-ного распределения окружности талии.
Для определения степени метаболических нарушений у детей с ожирением исследовались ли-пидный обмен - определялась концентрация в сыворотке крови ß-липопротеидов, триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ОХС) и его фракций, коэффициент атерогенности липидов, исследовался гликемический профиль.
Результаты значений липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ОХС оценивались по критериям, рекомендованным NCEP (1991). Уровни ТГ,
Липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) оценивались по критериям Международной диабетической федерации (IDF, 2007).
50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%
35,10%
33.30%
избыток массы юла
1 степень ожирения
2 степень ожирения
3 степень ожирения
II группа Я2 группа
Рис. 1. Распределение детей в группах по степени ожирения.
Состояние чувствительности периферических тканей к инсулину оценивали непрямым методом по отношению содержания глюкозы в венозной крови натощак (в ммоль/л) к содержанию базаль-ного инсулина в крови (в мкЕД/мл) методом им-муноферментного анализа фирмы IMMUNOTECH (Чехия) и расчетом индекса HOMA=GoINSo/22,5. Оценка показателей проводилась согласно рекомендациям американской кардиологической ассоциации (АНА, 2002).
Статистическая обработка имеющихся эмпирических данных проводилась с использованием Excel — 2003 и пакета прикладных программ Statistica-6. При анализе данных оценивались значения медианы и интерквартильного размаха (25% - 75%), применяя методы описательной статистики. Для оценки вероятности справедливости нулевой гипотезы использовали порог p<0,05. То есть, при p<0,05 принималось решение о том, что между изучаемыми параметрами существует различие.
Для выявления взаимосвязи и взаимовлияния различных факторов использовали коэффициент корреляции по Спирмену (R). Оценка наличия статистически значимых отличий между сравниваемыми группами проводили с использованием непараметрического U — критерия Манна-Уитни, реализованных в п.п.п. Statistica-6.
В случае сравнения качественных признаков в двух независимых группах объектов исследования использовали точный критерий Фишера. Для оценки точности, специфичности, чувствительности диагностического метода использовались возможности Excel-2003.
Результаты и обсуждение.
В зависимости от формы ожирения пациенты были разделены на две основные группы. В I груп-
пу вошли 37 мальчиков (45,1%) с первичным (эк-зогенно-конституциональным, КЭО) ожирением, II группу составили 45 (54,9%) пациентов с вторичным (гипоталамическим) ожирением. Сравнительный анализ между группами показал, что развитию гипоталамического ожирения способствовали наиболее часто встречающиеся в анамнезе у второй группы пациентов нейроинфекции (13,3%), черепно-мозговые травмы (15,6%), хронические очаги инфекции в носоглотке (11,3%), перинатальное поражение ЦНС (48,8%). Согласно классификации ожирения по Ю.А. Князеву (1971), в каждой группе были выделены подгруппы в зависимости от степени ожирения.
У пациентов с экзогенно-конституциональ-ным ожирением чаще встречался избыток массы тела, чем в группе детей с вторичным ожирением, при этом различия были статистически достоверны (р<0,001). Во второй группе достоверно чаще встречались дети с ожирением второй и третьей степени по сравнению с первой группой. При обследовании пациентов зафиксировано превалирование абдоминального типа ожирения у детей второй группы 10 человек (22,2%) по сравнения с первой группой 6 человек (16,2%), хотя эти отличия не были статистически достоверными. Как известно, такой тип ожирения является одним из основных клинических составляющих метаболического синдрома [18, 19, 20].
Изучение показателей липидного обмена у детей с ожирением и контрольной группы выявлены изменения показателей в сторону атерогенности у детей с вторичным ожирением по сравнению с первой и контрольной группами. Установлено, что у пациентов с вторичным ожирением достоверно выше показатели р-липопротеидов и коэффициента атерогенности чем в группе детей с первичным ожирением, а также самые низкие показатели
ЛПВП по сравнению с первой и контрольной группой. Нами также зафиксированы самые высокие значения ЛПНП и ЛПОН в группе детей с вторичным ожирением, имеющие статистически достоверные отличия с контрольной группой (р<0,05).
Анализ данных углеводного обмена не выявил значимого различия по уровню глюкозы натощак между группами. Так, в первой группе содержание глюкозы натощак составило: (4,7 (4,3; 5,3) ммоль/л), а во второй группе обследуемых детей (5,7 (4,5; 6,1) ммоль/л, р=0,0179).
Нарушение толерантности к глюкозе зафиксировано у 15 (40,5%) человек 1 группы и у 22 (48,9%) человек 2 группы. Содержание инсулина в крови натощак было выше у детей с вторичной формой ожирения и составило (15,3 (8,0; 20,7) мкЕд/л) и расценивалось как погранично высокое, в отличие от детей с КЭО (12,6 (3,8; 13,7) мкЕд/л) и имело достоверные отличия от контрольной группы (р<0,05).
15,3
1 группа
2 группа I И РИ ■ ИРНОМА
3Iруппа
Рис. 2. Показатели инсулинорезистентности в исследуемых группах
Таблица 1
Динамика показателей липидного профиля у пациентов с различными формами ожирения
(медианы, квартили)
Группы детей Параметры ^^^^^^ Контроль (п=22) 1-я группа (п = 37) 2-я группа (п = 45)
значение значение значение
Триглицериды, ммоль/л 0,85 [0,1; 1,0] 1,1 [0,7; 1,3] 1,2* [0,6; 1,4]
Р-липопротеиды, ед 35 [26; 41] 55,6*" [46,0; 65,0] 63,5*" [50,0; 74,0]
Общий холестерин, ммоль/л 3,2 [2,7; 3,5] 4,81* [4,0; 5,6] 4,96* [4,2;5,7]
Хс-лпвп, ммоль/л 2,51 [1,1; 2,8] 1,1*" [0,9; 1,3] 1,02*" [1,0; 1,4]
Хс-лпнп, ммоль/л 2,85 [2, 24; 3,3] 3,2 [3,0;' 3,7] 3,5* [2,7; 4,0]
Хс-лпонп, ммоль/л 0,13 [0,1; 0,2] 0,2 [0,2; 0,2] 0,23* [0,1; 0,3]
Коэф.атерогенности 2,5 [2,1; 2,8] 3,04*" [2,7; 3,7] 3,58*" [36,0; 41,5]
Примечание: р<0,05 - статистически обоснованные различия между группами; * - достоверность различий с контрольной группой; л - достоверность различий между 1 и 2 группами
мия у 7,3% детей от общего количества обследованных.
Проведенный нами анализ липидного и углеводного обмена у детей с различными формами ожирения, позволил нам сравнить наличие различных составляющих метаболического синдрома в исследуемых группах.
По результатам представленных данных можно сделать вывод о том, что частота компонентов метаболического синдрома наиболее значима в группе детей с вторичным ожирением, причем частота таких показателей как артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, повышение индекса ИР(НОМА) имела достоверные отличия от детей с конституционально-экзогенным ожирением.
Таблица 2
Частота признаков метаболического синдрома в 1-й и 2-й группах
Признак 1 группа, n=37 2 группа, n=45 Р
Абс. % % Абс. % %
Абдоминальное ожирение 6 16,2 10 22,2 0,492
Артериальная гипертензия 6 16,2 16 35,6 0,049
Дислипидемия 15 40,5 18 40,0 0,964
Нарушение толерантности к глюкозе 12 32,4 25 55,5 0,025
Инсулинорезистентность 5 13,5 12 26,7 0,026
Показатели индекса НОМА составили во 2 группе (5,1 (2,5; 6,0)) и были выше значений 1 группы (2,83 (0,2; 3,0)), (р=0,267) и достоверно отличались от показателей контрольной группы детей (2,2 (0,17; 2,7)) (р=0,041). Признаки инсу-линорезистентности имели место у 20,7% детей от общего количества обследованных. Сочетание основных компонентов метаболического синдрома у обследованных нами детей распределилось следующим образом: гиперинсулинемия, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия определялась в 4,9% случаев; гиперинсулинемия, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, НТГ у 8,5% пациентов; гиперинсулинемия, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипиде-
Примечание: p - статистически обоснованные различия между группами.
Проведенный нами анализ особенности секреции мелатонина у детей с различными формами ожирения показал, что показатели мелатонина имеют большую вариабельность, особенно выраженную у детей с гипоталамическим ожирением, эти данные могут свидетельствовать об изменении в циркадной мелатониновой регуляции.
В ходе исследования было установлено нормальное значение ночной экскреции 6-сульфатоксиме-латонина в моче у здоровых лиц мужского пола в возрасте 7 -12 лет, которое составило 21,18±2,99 нг/мл. При исследовании ночной экскреции мелатонина было обнаружено повышение уровня 6-сульфатоксимелатонина у детей с ожирением по сравнению с контрольной группой (30,51±1,89 нг/мл), p=0,0148).
Рис 3. Уровень ночной экскреции 6-СОМТ у детей, больных ожирением и в контрольной группе
Проведенный нами анализ базовой экскреции мелатонина выявил, незначительное снижение уровня 6-сульфатоксимелатонина перед засыпанием у детей с алиментарным ожирением по сравнению с группой контроля (11,1+1,5 нг/мл и 13,5+1,1 нг/мл, соответственно), которое не имело статистической достоверности (р>0,05).
Во второй группе обследованных отмечался самый низкий показатель МЛТ1 среди всех групп детей, при этом он составил 10,4+1,4 нг/мл, что было достоверно ниже, чем в группе контроля (р<0,05), однако с первой группой статистически достоверных отличий выявлено не было (р=0,078). Эти изменения могут свидетельствовать о наруше-
нии циркадного ритма секреции мелатонина, которая начинает возрастать за 1-2 часа до привычного наступления ночного сна [14, 21].
При проведении сравнительного анализ данных по группам установлено, что у детей второй группы ночная концентрация 6-сульфатоксимелатонина была более высокой, чем в первой группе и группе контроля. Так содержание МЛТ2 во 2 группе составило 32,4±2,6 нг/ мл, что было выше относительно контрольных данных (р=0,007741) и выше, чем у детей первой группы детей, хотя это отличие не было достоверным (р=0,27697). Концентрация МЛТ2 в 1 группе также имела тенденцию к повышению по сравнению с контролем 28,97±2,8 нг/мл,
(р=0,0436).
1 группа 2 группа контроль
■ 1 группа ■ 2 группа ■ контроль
Рис 4. Ночная экскреция мелатонина по группам.
Что касается изменений амплитуды ритма мела-тонина, нами была установлена достоверная разница между базовой и ночной экскрецией МЛТ во всех группах (рконтр.=0,0051, р1=0,000001 и р2=0,0000001, соответственно). Однако у детей с ожирением колебания носили более выраженный характер по сравнению с группой контроля за счет повышения ночной экскреции мелатонина. Эти изменения могут свидетельствовать о напряженности адаптационных процессов растущего организма, что за последние годы активно обсуждается в зарубежной и отечественной литературе [22].
Высокие показатели уровня ночной экскреции мелатонина (> 21,18 нг/мл) у детей с гипоталами-ческим ожирение зафиксированы у 71,1% паци-
ентов, а нормальные показатели МЛТ2 в этой же группе были только у 13,3% мальчиков. В группе детей с экзогенно-конституциональным ожирением нормальные значения МЛТ2 встречались в 24,32% случаев, а высокий уровень зафиксирован у 62,16% детей (р<0,05%). Определенное в исследовании повышение продукции ночной экскреции мелатонина у больных с ожирением является свидетельством того, что на стадии функциональных (обратимых) расстройств происходит [21, 22] активизация компенсаторных механизмов, неотъемлемым компонентом которых является мелатонино-вая система, с последующим истощением резервных возможностей на стадии формирования соматической патологии.
Результаты анкетного опроса
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Таблица 3
Группы детей Тесты Контроль (п=22) 1 группа (п=37) 2 группа (п=45) р1 р2 р3
Анкета качества сна 24,5+0,2 17,3+7,5 16,6+9,8 0,0437 0,0444 0,1379
Анкета синдрома «аноэ/гипопноэ сна» 2,3+1,7 7,7+2,4 8,1+2,8 0,0346 0,0251 0,7660
Шкала сонливости (Epworth) 4,3+0,7 6,0+1,7 9,7+2,3 0,0733 0,0421 0,0926
Примечание: р - статистически обоснованные различия между группами. р1 - первой и контрольной группой; р2 - второй и контрольной группой; р3 - первой и второй группой.
Проведение корреляционного анализа выявило наличие отрицательной связи между уровнем базового 6-сульфатоксимелатонина с индексом массы тела у обследуемых детей ^=-0,3482, р=0,001) положительной умеренной корреляционной зависимости с индексом НОМА и уровнем р-липопротеидов, что подтверждает предположение о возможном воздействии мелатонина на углеводный и жировой обмен и позволит в дальнейшем сформировать группу риска по формированию в дальнейшем разных клинико-па-тологических вариантов метаболического синдрома.
На этапе субъективной оценки сомнологического статуса было зафиксировано, что дети, страдающие ожирением по сравнению с контрольной группой, в своих ответах указывают на снижение эффективности и качества сна. Помимо этого, у пациентов с ожирением были выявлены: утомляемость и сильная сонливость в бодрствовании и были установлены более высокие баллы по скринингу апноэ сна.
Такая триада свидетельствует о возможных расстройствах в организации ночного сна детей с ожирением.
Нарушения дыхания по типу синдрома обструк-тивного апноэ сна были зафиксированы у 42 человек (51,2%) из них у 15 пациентов (40,5%) первой группы и 27 пациентов (60%) второй группы. В основном апноэ сна были представлены легкой и средней степенью тяжести. У обследованных детей с алиментарным ожирением распределение обструктивного апноэ сна по степени тяжести было следующим: 16% имели среднюю степень тяжести и 24% - легкую степень тяжести, тогда как у детей с осложненным ожи-
рением обструктивное апноэ сна в легкой степени тяжести встречалось у 16%, средней степени тяжести у обследуемых 31%, а тяжелой степени тяжести — у 13%.
Другим расстройством дыхания во сне было наличие эпизодов храпа, значения которого в 5 раз превышало показатели контрольной группы. Эти изменения приводили к увеличению десатураций и уменьшению насыщения крови кислородом.
Вегетативные изменения ночного сна характеризовались вариабельностью кардиоритма у пациентов с ожирением по сравнению с контрольной группой. Максимальная и средняя частота сердечных сокращений, как в бодрствовании, так и во сне зафиксирована у пациентов второй группы. Вероятнее всего увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) носит компенсаторный характер и является необходимым для компенсации ночной гипоксемии.
Изменения структуры ночного сна характеризовались сокращением количества и увеличением длительности циклов сна, множественными сегментациями фаз сна, причем у пациентов с алиментарным ожирением более сегментирована фаза быстрого сна (ФБС), тогда как для больных второй группы эти изменения превалировали в фазу медленного сна (ФМС). Зафиксировано повышенное количество пробуждений и двигательной активности во сне по сравнению с контрольной группой, у пациентов с гипоталамическим синдромом время бодрствования среди сна и время пробуждения и движения во сне превышало эти показатели у детей с алиментарным ожирением.
^^^^^^^^ Группы детей Показатели — Контроль (п=12) 1 группа (п=18) 2 группа (п=27) р 1 р 2 р3
1 2 3 4 5 6 7
Средняя ЧСС в бодрствовании, уд./мин 68,9+2,7 70,3+4,4 85,3+4,5 0,0672 0,0023 0,0322
Средняя ЧСС во сне, уд./мин. 63,2+4,5 71,1+4,1 81,8+5,03 0,0443 0,0143 0,1306
Минимальная ЧСС, уд./мин. 49,8+2,6 54,8+5,9 52,6+5,14 0,0631 0,0562 0,7914
Максимальная ЧСС, уд./мин. 125,8+9,8 130,0+14,2 144,8+13,9 0,0773 0,0474 0,4994
Таблица 4
Показатели деятельности кардиореспираторной системы во время сна
1 2 3 4 5 6 7
Индекс апноэ 0,8+0,01 2,7+0,9 3,5+1,2 0,0446 0,0243 0,1662
Индекс апноэ/гипопноэ 4,2+0,3 12,4+5,0 15,3+6,1 0,0374 0,0082 0,0755
Минимальное насыщение крови кислородом, % 92,3+0,7 85,0+0,9 80,7+3,8 0,0251 0,0133 0,4314
Длительность десатураций, сек. 40,9+4,6 150,5+138,2 117,6+101,8 0,0066 0,0433 0,8863
Количество эпизодов храпа 243,6+26,7 1020,8+475,3 1087,8+557,5 0,0074 0,0052 0,8552
Примечание: р - статистически обоснованные различия между группами. р1 - первой и контрольной группой; р2 - второй и контрольной группой; р3 - первой и второй группой.
Также отмечено увеличение индекса ЭЭГ-ак-тиваций в обеих клинических группах, с превалированием этого показателя во второй группе в 3 раза над контрольной группой. Повышение активаций сопровождается резким увеличением ЭМГ-компонентов. Доминирующая частота колебаний ЭЭГ в ночном сне у детей с гипоталамическим
ожирением составила 7,1+0,61 Гц, что ниже аналогичного показателя детей первой группы 10,3 + 0,92 Гц. Одним из важных моментов явилось снижение индекса эффективности сна (ИЭС) у пациентов с ожирением, особенно во второй группе (ИЭС 1 группа=90,7%, 2 группа=88,1%, кон-троль=96,6%).
Таблица 5
Показатели ночного сна у детей с нормальным конституционным статусом и с различными формами ожирения
Показатели Контроль (п=12) 1 группа (п=18) 2 группа (п=27) р1 р2 р3
I цикл
L (мин) 83,0+0,5 96,3+0,9 119,5+5,2 0,0574 0,0063 0,0364
ФМС (%) 73,9+2,3 83,9+1,2 73,8+0,7 0,0471 0,3226 0,0588
ФБС (%) 13,6+0,2 11,9+0,2 19,7+0,2 0,2533 0,0772 0,0622
W (%) 3,2+0,2 4,16+0,01 6,4+0,1 0,2281 0,0833 0,2246
Кол-во движений,мин 2,9+0,01 3+0,02 4+0,01 0,2246 0,4115 0,2522
II цикл
L (мин) 94,6+8,4 110,3+2,3 152+6,4 0,0577 0,0037 0,0288
ФМС (%) 58,0+0,5 73,9+3,1 61,1+0,6 0,0412 0,0546 0,0437
ФБС (%) 25,8+0,25 26,9+0,2 38,9+0,3 0,0832 0,0331 0,0453
W (%) 3,0+0,4 5,2+0,02 5,7+0,1 0,0746 0,0711 0,1585
Кол-во движений,мин 2,4+0,01 2,5+0,04 4,9+0,01 0,1772 0,0568 0,0544
III цикл
L (мин) 125,6+0,2 102,3+1,6 117+3,1 0,0026 0,0282 0,0417
ФМС (%) 70,1+1,7 64,5+0,6 64,5+2,4 0,0883 0,0754 0,1633
ФБС (%) 25,2+0,3 33,1+0,56 34,1+0,3 0,0511 0,0422 0,0944
W (%) 2,7+0,2 2,4+0,01 4,4+0,001 0,2261 0,0772 0,0646
Кол-во движений,мин 3,2+0,1 3+0,01 4+0,1 0,4211 0,0951 0,0882
IV цикл
L (мин) 75,2+1,3 73,7+2,1 104,5+4,1 0,0784 0,0065 0,0021
ФМС (%) 28,5+2,3 75,1+2,3 52,1+2,3 0,0004 0,0233 0,0077
ФБС (%) 69,4+3,2 20,9+0,4 46,3+1,2 0,0051 0.0473 0,0544
W (%) 2,1+0,01 1,95+0,01 3,6+0,001 0,0855 0,0562 0,0537
Кол-во движений,мин 6,8+0,2 4+0,01 4+0,1 0,6562 0,0722 0,1664
Примечание: р - статистические различия у больных: р1 - первой и контрольной группой; р2 - второй и контрольной группой; р3 - первой и второй группой
Ь - продолжительность цикла сна, W - бодрствование
Анализ представленности фаз ночного сна выявил: изменение длительности поверхностного сна с минимальным значением его в 1 и 3 цикле и уве -личением длительности во 2-м и 3-м циклах. для детей с алиментарным ожирением; атипичное затягивание дельта-сна у детей с ожирением, особенно в 1 группе, по сравнению с контролем и превалирование парадоксального сна у детей с вторичным ожирением в 1,2,3 циклах.
Выявлено, что у детей с вторичным ожирением высокие показатели уровня МЛТ2 сочетались
с самыми низкими показателями сатурации во сне и высоким индексом апноэ/гипопноэ (ИА/Г). В результате проведенного корреляционного анализа установлена умеренная положительная связь между индексом апноэ сна и ночной секрецией ме-латонина ^=0,505, р=0,03) позволяющая прогнозировать нарушения структуры ночного сна, в том числе, и расстройств дыхания при уровне МЛТ (28,97+2,8 нг/мл) и выше.
Рис 5. Показатели содержания 6-СОМТ (ночной экскреции), сатурации кислорода (О2) и индекса А/Г сна у пациентов в группах.
Нарушения дыхания во время сна у пациентов с ожирением могут развиваться в рамках метаболического синдрома и быть его осложнением, с одной стороны, с другой стороны сам СОАС может приводить к метаболическим изменениям, таким как гиперинсулинемия, инсулинорези-стентность, нарушение толерантности глюкозы, дислипидемия и способствовать развитию МС [8, 23, 24]. Синдром обструктивного апноэ сна, выявленный в результате нашего исследования у 37,8 % детей с ожирением, по данным литературы, связан с увеличением ИМТ [11], когда происходит инфильтрация стенок глотки и парафарен-гиальных пространств жировой тканью. Кроме этого важным фактором, предрасполагающим к развитию обструктивных нарушений дыхания во сне, является абдоминальный тип ожирения, который имел место у 16 (19,5%) обследованных мальчиков.
Заключение
Изменение мелатониновой функции и основных полисомнографических паттернов указывают на то, что при ожирении формируются патологические обратно-положительные связи, усугубляющие про-грессирование ожирения и его осложнений, а также являющиеся причиной развития метаболического синдрома в более взрослом возрасте. Полученные результаты позволили расширить алгоритм обследования детей страдающих ожирением и использовать показатель ночной экскреции мелатонина, как прогностический критерий нарушений дыхания во сне у мальчиков с ожирением. В связи с выше изложенным, детям с ожирением и сопутствующими нарушениями ночного сна, наряду с индивидуальным подбором патогенетически сбалансированной диеты, психологической коррекцией и общепринятой метаболической терапией ожирения, необходимо проводить лечение диссомнических нарушений.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Журнал фундаментальной медицины и биологии ЛИТЕРАТУРА
1. Kiess W., Reich A., Muller G. et al. Clinical aspects of obesity in childhood and adoles - cence- diagnosis, treatment and prevention // Intern J. of Obesiti. 2001; 1: 75-79.
2. Singh G.K. Metabolis Syndrome in Children and Adolescents // Curr Treat Options Cardiovasc. Med. 2006; 5: 403-413.
3. Weiss R., Dziura J., Burdert T.S. et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents // Nenge J.Med. 2004; 350: 23: 2362-2374.
4. Jolliffe C.J., Janssen I. Vascular risks and management of obesity in children and adolescents // Vasc Health Risk Manag. 2006: 2; 2.:171-187.
5. Громнацкий Н.И., Медведев И.Н., Кондратов И.В. Изменения внутрисосудистой активности тромбоцитов больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом и его коррекция ловастатином (медостатином R) // Русский медицинский журнал. - 2003.-Т. 5.-С. 258-262.
6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. - М.: МИА, 2006. - 452 с.
7. Boney C.M., Verma A., Tucker R. et al. Metabolic syndrome in childhood: association with bRIth weight, material obesity, and gestational diabetes mellitus // Pediatrics. 2005; 116: 2: 519-520.
8. Мадаева И. М., Шевырталова О.Н., Долгих В.В. Артериальная гипертония и нарушения дыхания во время сна в педиатрии: Результаты Пилотного Исследования // Система Гипертензии - 2009.-№ 2.- С. 24.
9. Левин Я.И. Клиническая сомнология: проблемы и решения. // Неврологический журнал - 2004.-Т. 9, № 4.-С. 4-13.
10. Полуэктов М. Г., Мельниченко Г.А. Расстройства дыхания во время сна у больных сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии - 1999.-№ 2.-С. 45.
11. Young T., Zaccaro D., Leder R. et al. Prevalence and correlates of sleep disordered breathing in the Wisconsin sleep cohort study // Am Rev RespRI Dis. 1991; 143 : A 380.
12. Кветная Т. В. Мелатонин - нейроиммуноэндокринный маркер возрастной патологии. - СПб.: ДЕАН, 2005-112с.
13. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Малиновская Н.К. Мелатонин в норме и патологии. - М.: Триада_Х, 2002.-78 с.
14. Малиновская Н.К., Комаров Ф.И., Раппопорт С.И. и др. Механизмы противоязвенных эффектов мелатонина // Материалы Х Российской гастроэнтерологической недели. - М.: 1999.-С. 14.
15. Балаболкин М.И., Е.М. Клебанова. Гипоталамический синдром пубертатного периода: Эндокринология. - М.: Универсум паблишинг.- 1998.-С.176 -178.
16. Малявская С.И., Дворяшина И.В., Терновская В.А. Метаболический инсулинорезистентный синдром: Диагностика, клиническое значение, педиатрические аспекты. - Архангельск.: СГМУ, 2004. - 222 с.
17. Bjomtorp P. Do stress reactions cause abdominal obesity and comorbidities? // Obes Re-views. 2001; 2: 73-86.
18. Бельгов А.Ю. Особенности гипоталамического синдрома пубертатного периода у юношей // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы IY Всероссийского конгресса эндокринологов. - СПб., 2001.-С. 578.
19. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Патогенетические аспекты ожирения //Ожирение и метаболизм. -2004; 1: 3-9.
20. Bastemria M., Akina F., Alkisb E. et al. Obesity is associated with increased serum TSH level, independent of thyroid function // Swiss. Med. Wkly. 2007; 137: 431-434.
21. Reiter, R. J. Oxidative damage to nuclear DNA: amelioration by melatonin // NEL Review. Neuroendocrinol. Lett. 1999; 20: 145 - 150.
22. Wakatsuki, Y. Okatani, N. Ikenoue et al. Effects of short-term melatonin administration on lipoprotein metabolism in normolipidemic postmenopausal women // Maturitas. 2001; 20(2): 171-177.
23. Вейн А.М. Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном. - М.: Изд-во: Эйдос Медиа, 2002.- 310с.
24. Krisbna J., Sbab Z.A., Mercbant M. et al. Urinary protein expression patents in children nith Sleep-disordered breatbing // Sleep Medicine. - 2006; 7: 221-227.
