CC BY
45
УДК: 616.5-006.81:616.83
МЕЛАНОМА КОЖИ С ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
В.У.УБАЙДУЛЛАЕВА, Б.А.МАГРУПОВ
Skin melanoma with central nervous system involvement
V.U.UBAYDULLAEVA, B.A.MAGRUPOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Меланома (меланобластома) злокачественная опухоль, состоящая из клеток, продуцирующих меланин, поэтому в большинстве случаев она имеет темную окраску. По данным ВОЗ, ежегодно во всем мире регистрируется приблизительно 48 тыс. смертей, связанных с меланомой. В программе SEER отмечается, что заболеваемость меланомой с 1950 по 2000 гг. возросла на 600%. В статье приводится личное наблюдение авторов меланомы кожи с метастазами в центральную нервную систему у ребенка 11 лет.
Ключевые слова: кожа, меланома, метастаз, поражение центральной нервной системы.
Melanoma (melanoblastoma) is malignant tumor consisted of cells producing melanin, so in most cases it has a dark color. According to WHO data, each year 48 000 deaths due to melanoma are registered all over the world annually about. In the SEER program it is indicated that morbidity with melanoma since 1950 to 2000 has increased to 600%. The paper presents the authors personal observation of melanoma with metastases into the central nervous system of a child at the age of 11.
Keywords: skin, melanoma, metastasis, central nervous system.
Меланома (от греч. mélas, родительный падеж mélanos — чёрный и oma — окончание в названиях опухолей), меланобластома — злокачественная опухоль, состоящая из клеток, продуцирующих меланин, благодаря которому в большинстве случаев она имеет темную окраску.
Локализуются меланомы чаще всего на коже, реже — в области сетчатки глаза, мягких мозговых оболочек головного и спинного мозга, носоглотки, гортани, пищевода, слизистой кишечника и других органов. Обычно меланома развивается на месте пигментных или депигментированных родимых пятен, приобретенных или врожденных невусов, предракового меланоза Дюбрейля. Возможно появление меланомы и вне всякой связи с ними [1].
По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется приблизительно 48 тыс. смертей, связанных с меланомой. В 1998 г. в России было зарегистрировано почти 6 тыс. новых случаев меланомы, а в среднем заболеваемость составляет 4,1 случая на 100 тыс. населения. В 2002 г. в России было выявлено уже 6606 новых случаев меланомы кожи. Наибольшая заболеваемость отмечается в возрасте 75-84 лет. В 2005 г. в США зарегистрировано 59580 новых случаев меланомы и 7700 смертей, обусловленных этой опухолью. В программе SEER (The Surveillance, Epidemiology, and End Results) отмечается, что заболеваемость меланомой с 1950 по 2000 гг. возросла на 600%.
В структуре онкологических заболеваний кожи меланома кожи составляет около 13%, причем в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости этой опухолью. К началу лечения у 75% больных уже имеет место регионарно распространенный процесс, а 5-летняя выживаемость больных не превышает 50%. К факторам риска могут быть отнесены:
— генотип: белая кожа, светлые (голубые) глаза, светлые волосы, веснушки. Так, риск меланомы среди белых людей в 20 раз выше, чем среди афроамерикан-цев;
— наличие в анамнезе солнечных ожогов. Роковую роль в развитии опухоли могут сыграть даже те из них, которые были получены в детском, подростковом и
юношеском возрасте;
— избыточное воздействие ультрафиолетового излучения, даже искусственного в солярии;
— синдром диспластического невуса или атипические родинки. Среди невусов различают сложный (45%), пограничный (34%), интрадермальный (16%), голубой (3,2%). 70% невусов расценены как врожденные, 30% — как приобретенные. Риск развития меланомы увеличивает фактор множественности невусов (более 50);
— наследственность — семейный анамнез мелано-мы с нарушением функции супрессоров опухолевого роста. У 20-40% семей с высокой частотой меланомы выявлена мутация гена, ответственного за развитие данной патологии. 10% больных меланомой имеют семейный анамнез. Меланома у людей с семейным анамнезом и врожденными невусами развивается в более молодом возрасте, моложе 30 лет;
— мужской пол. Вероятность развития меланомы у мужчин в течение всей жизни составляет 1:57, у женщин - 1:81;
— травма и гормональная стимуляция, особенно в период полового созревания;
— пигментная ксеродерма.
Дерматоскопия — самая ранняя диагностика меланомы. Проводится как с помощью простой лупы, так и с помощью дерматоскопа (эпилюминесцентного микроскопа), делающего прозрачным роговой слой эпидермиса. При этом можно с высокой долей вероятности определить, является невус опасным или нет на основании системы ABCDE: A — asymmetry, асимметричность родинки, B — border irregularity, неровный край, C — color, неодинаковый цвет разных частей родинки, D — diameter, диаметр родинки более 6 миллиметров, E — evolving, изменчивость родинки (рис. 1).
Компьютерные системы микродермоскопии повышают уровень ранней диагностики меланомы с 60 до 90%, но, к сожалению, часто только в экспериментальных условиях. Установить наличие метастазов в печень помогает лактатдегидрогеназа. Компьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс и сцинтигра-
Рис. 1. Макроскопические признаки меланомы.
фия (радиоизотопное исследование) с изотопом фосфора применяется для обнаружения метастазов в лимфоузлы и другие органы. Диагноз меланомы может быть установлен только после гистологического исследования, проведённого после тотального удаления невуса (опухоли) с достаточным захватом здоровых тканей. Предоперационная биопсия с помощью иглы или частичного удаления противопоказана во избежание распространения меланомы. Опухоль ме-тастазирует лимфогенным и гематогенным путём. Клетки опухоли, распространяясь по лимфатическим сосудам, первые метастазы образуют в регионарных лимфатических узлах. Гематогенным путём (по кровеносным сосудам) происходит метастазирование в печень, лёгкие, кости, головной мозг.
Врожденный невус встречается у 1% новорожденных, у 6-10% лиц с гигантскими врожденными невуса-ми отмечается его перерождение в меланому. Приводим собственное наблюдение меланомы у ребенка с врожденным невусом.
Описание клинического случая
Больной К., 11 лет. Из анамнеза с рождения на коже шеи, груди и спины имелся обширный невус. В возрасте 6 лет ребенку проведена биопсия кожи, пораженной невусом. Гистологический ответ: «доброкачественный невус». В апреле 2008 г. ребенок поступает в РНЦЭМП с жалобами на головные боли,
головокружение, тошноту, которые прогрессируют в течение одного месяца. Появление жалоб родители ребенка связывают с перенесенной травмой — удар головой 3 месяца назад. На КТ «признаки внутримоз-говой гематомы левой височной области. Гемангио-ма?». На МРТ «гиперваскуляризованное объёмное образование теменно-височной области слева, размерами 57х50х57 мм». Больному проведена левосторонняя селективная ангиография внутренней сонной артерии, наружной сонной артерии, с попыткой эмболи-зации ветвей средней мозговой артерии. Диагноз при выписке: «Объёмное образование теменно-височной области головного мозга слева».
8 мая 2008 г. в НИИ им. Бурденко (Москва) удалена опухоль левой височной области. Послеоперационное гистологическое заключение: «меланома». Больному проведен курс химиотерапии, после которой на контрольной КТ без контраста и с контрастом данных за остатки опухоли не выявлено. 16 мая 2008 г. ребенок выписан. Через 3 месяца, 18 августа 2008 г. при МРТ-исследовании выявлены метастазы по оболочкам головного мозга в области моста, продолговатого мозга, шейного и верхнегрудного отдела спинного мозга на уровне ^ 3-7. С 7.09.08 по 9.09.08 гг. ребенок находится на лечении в РНЦЭМ, где на фоне отека мозга развился летальный исход.
Заключительный клинический диагноз: «Основной: Экстрааксиллярная меланома левой височной области.
Объемное образование спинного мозга. Метастатическое поражение спинного мозга на уровне шейного и грудного отдела позвоночника. Осложнение: Острая задержка мочи центрального генеза».
На секции при осмотре тела от подбородочной области головы до подвздошной области кожные покровы насыщенного черного цвета с синеватым оттенком (рис. 2), по задней поверхности тела патологическая окраска спины и бедер (рис. 3), на руках кожа поражена в плечевой области, на ногах очаги различных размеров от 1-3 до 10см (рис. 4), на коже головы также определяются очаги черной окраски диаметром 5-6 см (рис. 5).
При микроскопическом исследовании кожи, взятой с пораженных и неизмененных участков, наблюдалась следующая картина. В непораженных участках гистологическая картина кожи соответствовала норме, структуры эпидермиса и дермы, придатки кожи были сохранены (рис. 6). Меланома происходит из злокачественно трансформированных меланоцитов [2] особых пигмен-тообразующих клеток, локализующихся в эпидермисе
Рис. 2. Внешний вид кожных покровов по передней поверхности тела.
Рис. 4. Внешний вид опухолевых образований на нижних конечностях.
(рис. 7). Эпидермис истончен, акантоз не выражен. Всю толщу плоскоэпителиального пласта пронизывали диф-фузно расположенные атипичные меланоциты. Опухоль состояла из довольно крупных полиморфных клеток, напоминающих эпителиальные (рис. 8).
В височной области черепа слева находилась послеоперационная рана, и в этой же зоне головного мозга определялась послеоперационная кистозная полость, заполненная жидкостью 5х5 см. Вещество головного мозга блестящее, отечное, масса мозга увеличена до 1150 г. Твердая мозговая оболочка в зоне операционной раны черной окраски 6х5 см. (рис. 9). Все черепно-мозговые нервы окутаны черной вязкой массой по типу болотной жижи (рис. 10). Идентичной массой покрыты основание мозга, ствол и мозжечок, масса достаточно легко снималась инструментом с поверхности мозга (рис. 11). Ткань головного мозга с явлениями явно выраженного отека и мелкими черными образованиями в виде точек, распространяющимися по паутинной оболочке (рис. 12).
При микроскопическом исследовании ткани мозга
Рис. 3. Внешний вид кожных покровов по задней поверхности тела.
Рис. 5. Внешний вид опухолевых образований на коже головы.
Рис. 6. Нормальное гистологическое строение кожи. Окр. гематоксилином-эозином. Ув. х 400.
Рис. 7. Меланоциты, локализующиеся в эпидермисе. Окр. гематоксилином-эозином. Ув. х 100.
Рис. 8. Злокачественно трансформированные меланоциты. Окр. гематоксилином-эозином. Ув. х 400.
Рис. 9. Твердая мозговая оболочка левой височной области и опухолевая ткань в проекции орбитальных нервов.
Рис. 10. Опухолевая ткань на основании мозга.
Рис. 13. Атипические меланоциты. Окр. гематоксилином-эозином. Ув. х400.
Рис. 15. Распространение опухолевых клеток в ткани мозга. Окр. гематоксилином-эозином. Ув. х400.
Рис. 12. Отек головного мозга, опухолевые образования паутинной оболочки.
Рис. 14. Распространение опухолевых клеток в ткани мозга. Окр. гематоксилином-эозином. Ув. х400.
Рис. 16. Опухолевые клетки в просвете сосуда. Окр. гематоксилином-эозином. Ув. х400.
Рис. 17. Боковые желудочки с прокрашиванием вы- Рис. 18. Инфильтрация атипичными меланоцитами
стилки в черный цвет. желудочков. Окр. гематоксилином-эозином. Ув. х 100.
Рис. 19. Гипофиз, покрытый черными опухолевыми Рис. 20. Ткань гипофиза, инфильтрация ткани опухолевы-массами. ми клетками. Окр. гематоксилином-эозином. Ув. х 100.
Рис. 21. Фрагмент грудного отдела спинного мозга, Рис. 22. Атипические меланоциты в ткани спинно-покрытый опухолевой тканью. го мозга. Окр. гематоксилином-эозином. Ув. х 100.
выявлены опухолевые клетки крупного размера, округлой и полигональной формы (рис. 13) с четкими ядрышками, выраженным полиморфизмом и гиперх-ромией. Клетки содержали коричневые гранулы пигмента меланина и определялись в виде диффузных и очаговых скоплений (рис. 14,15), на отдельных участках ткани мозга опухолевые клетки находились в просвете кровеносных сосудов (рис. 16).
На послойных горизонтальных срезах, выполненных через ткань мозга при аутопсии, отмечалось прокрашивание ткани желудочков в грязно-коричневый цвет (рис. 17). Ткань гипофиза покрыта черной вязкой массой (рис. 19). Спинной мозг вскрыт на уровне шейного и грудного отделов, оболочки мозга покрыты черной массой, которая обволакивала выходящие из спинного мозга нервные стволы (рис. 21). При микроскопическом исследовании во всех описанных выше структурах ткани головного и спинного мозга определялись очаговые или диффузные скопления опухолевых клеток (рис. 18,20,22) с резко выраженным полиморфизмом, лучистыми фигурами митозов, окруженными по периферии лимфоидно-гистиоцитарным инфильтратом.
На основании данных морфологии ребенку был выставлен диагноз, где в качестве основного заболевания выступала злокачественная меланома кожи (С43.8). Осложнением этой патологии в диагнозе указаны метастазы в оболочки и ткань головного мозга, распространение опухоли на основание мозга: ствол, мозжечок, черепно-мозговые нервы, мягкую мозговую оболочку, гипофиз, размягчение головного мозга с вторичным кровоизлиянием в область IV желудочка.
Анализ вышеописанной клинической, морфологической картины с учетом данных анамнеза позволяет предположить, что у ребенка первоначально имел место гигантский врожденный доброкачественный
невус, который на фоне гормональной перестройки организма, повышенной инсоляции приобрел злокачественное течение с распространением по кожным покровам головы и тела, оболочкам спинного и головного мозга.
Литература
1. Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А. и др. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи. М Медицина 2004; 329-340.
2. Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н.. Патоморфологи-ческая диагностика заболеваний кожи. М Медицина 1986; 251-252.
МАРКАЗИЙ НЕРВ ТИЗИМИНИНГ ШИКАСТЛАНИШИГА ОЛИБ КЕЛГАН ТЕРИ МЕЛАНОМАСИ
В.У.Убайдуллаева, Б.А.Магрупов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Меланома (меланобластома) ёмон сифатли усма булиб, меланин ишлаб чикарувчи хужайралардан иборатдир. Шу сабабли ушбу усмалар корамтир рангга эга. Дунё буйича хар йили тахминан 48 минг киши маланомадан вафот этади. SEER дастурида таъкидланича, меланома билан касалланиш курсаткичи 1950 йилдан 2000 йилгача булган даврда 600%га ошган. Ушбу маколада меланоманинг марказий нерв тизимига метастазлари натижасида вафот этган 11 ёшли боланинг патологоанатомик текшируви натижалари батафсил ёритилган.
Контакт: Убайдуллаева В.У.,
Отдел патологической анатомии РНЦЭМП.
100107, Ташкент, Фархадская, 2.
Тел.: 8-3712-2796554.
