CC BY
77
Механизмы резистентности В-линейного острого лимфобластного лейкоза при применении CD19-направленной иммунотерапии
CV 4
Е.В. Глуханюк1, А.В. Степанов2, А.М. Попов1, М.А. Масчан1 es
ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии -J
им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; Россия, 117997Москва, ул. Саморы Машела, 1; |_
2ФГБУН «Институт биоорганической химии им. акад. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН»; ^í
Россия, 117997Москва, ул. Миклухо-Маклая, 16/10 ш
Контакты: Михаил Александрович Масчан [email protected] в
и
Иммунотерапия — наиболее бурно развивающаяся область клинической онкогематологии. Существенные успехи иммунотерапии в
связаны с таргетированием антигена CD19, экспрессированного на поверхности опухолевых клеток при В-линейном остром п
лимфобластном лейкозе и В-клеточных лимфомах. CD19-направленная терапия в мире одобрена к клиническому применению
в 2 форматах: CD3 х CD19биспецифичный препарат (блинатумомаб) и аутологичный клеточный продукт CD19CAR-T-лимфо- о
циты (chimeric antigen receptor T-lymphocyte). Первый опыт клинического применения данных препаратов показал беспрецедентно
ную эффективность в терапии рецидивов и рефрактерных форм В-линейных лейкозов и лимфом у детей и взрослых. Результаты первых исследований также продемонстрировали, что опухоли способны ускользать из-под иммунологического контроля и терять чувствительность к CD19-направленной иммунотерапии. Механизмы ускользания активно изучаются и включают разнообразные биологические пути: от альтернативного сплайсинга изоформ CD19 до иммуносупрессивного микроокружения опухоли. В настоящем обзоре кратко суммированы данные о механизмах резистентности В-линейных опухолей к CD19-направленной иммунотерапии и потенциальных путях ее преодоления.
Ключевые слова: острый лимфобластный лейкоз, иммунотерапия, химерный антигенный рецептор, резистентность, CAR-T-лим-фоциты, биспецифические антитела
Для цитирования: Глуханюк Е.В., Степанов А.В., Попов А.М., Масчан М.А. Механизмы резистентности В-линейного острого лимфобластного лейкоза при применении CD19-направленной иммунотерапии. Онкогематология 2018;13(4):27—36.
DOI: 10.17650/1818-8346-2018-13-4-27-36
сч
4
CD-19-directed immunotherapy resistance mechanisms of B-precursor acute lymphoblastic leukemia
E. V Glukhanyuk', A. V Stepanov2, A. M. Popov1, M. A. Maschan1
'Dmitry Rogachev National Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology; 1 Samory Mashela St., Moscow
117997, Russia;
2Shemyakin-Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry; 16/10Miklukho-Maklaya St., Moscow 117997, Russia
Immunotherapy is the most rapidly evolving field in clinical malignant hematology. Targeting of the B-lineage surface antigen CD19 in B-li-neage acute lymphoblastic leukemia and B-cell lymphoma is a story of great success. Recently two approaches of CD19 immunotargeting were approved for clinical application: CD3 x CD19 bi-specific T-cell engager blinatumomab and CD19 chimeric antigen receptor (CAR) T-cells. Both approaches demonstrated an unprecedented activity in a cohort of patients with relapsed and refractory B-cell leukemia and lymphoma both in the adult and pediatric population. Early clinical research has showed that tumors are able to escape the immunological control and become resistant to the immune attack. Mechanisms of the tumor immune escape are being actively studied and include diverse pathways, such as alternative splicing of CD19 and immunosuppressive tumor microenvironment. Current review briefly summarizes data regarding the mechanisms of CD19-positive leukemia resistance to CD19 immune targeting and discusses potential approaches to overcome it.
Key words: acute lymphoblastic leukemia, immunotherapy, chimeric antigen receptor, resistance, CAR-T-lymphocytes, bispecific antibodies
For citation: Glukhanyuk E.V., Stepanov A.V., Popov A.M., Maschan M.A. CD-19-directed immunotherapy resistance mechanisms of B-precursor acute lymphoblastic leukemia. Onkogematologiya = Oncohematology 2018;13(4):27—36.
Введение
На сегодняшний день иммунотерапия относится к одной из самых бурно развивающихся областей борьбы с онкологическими заболеваниями. В области
лечения гемобластозов наиболее заметный прогресс достигнут в иммунотерапии В-линейных опухолей: первым клинически успешным подходом стало тарге-тирование поверхностного В-линейного антигена
cv
4
ев
cv
4
CD19 с использованием эффекторных механизмов цитотоксических Т-лимфоцитов. Среди методов перенаправления Т-лимфоцитов на CD19-позитивные мишени наиболее эффективными оказались биспеци-фичные антитела, такие как блинатумомаб, и генетически модифицированные Т-лимфоциты, несущие химерный антигенный рецептор, специфичный к CD19 (CD19 CAR-Т (chimeric antigen receptor T-lymphocyte)). По результатам успешных клинических испытаний эти подходы были одобрены для терапии пациентов с рецидивами и рефрактерными формами острого лимфо-бластного лейкоза.
Применение блинатумомаба и CD19 CAR-T позволило достичь весьма обнадеживающих результатов при лечении резистентных и рецидивирующих форм В-линейных заболеваний. Так, частота полных ремиссий при терапии В-линейного острого лимфобластного лейкоза (ВП-ОЛЛ) составила 56 % в когорте взрослых больных [1] и 45 % в когорте детей [2] при применении блинатумомаба и до 90 % у пациентов при использовании CD19 CAR-T [3]. Однако, несмотря на хороший инициальный ответ, доля неудач, обусловленных первичной резистентностью или рецидивами заболевания, остается довольно высокой.
Исследования последних лет позволили значительно продвинуться в понимании биологических и молекулярных основ развития рецидивов и рефрак-терности, были получены данные по фармакодинами-ческим особенностям действия блинатумомаба и CD19 CAR-T, все больше работ посвящены вопросам выявления предикторных факторов, определяющих успех терапии. Все это дает надежду на разработку новых подходов к профилактике и терапии рецидивов ВП-ОЛЛ при применении таргетной иммунотерапии.
В настоящем обзоре суммированы современные представления о механизмах, обеспечивающих резистентность В-линейных опухолей к иммунотерапии, направленной на антиген CD19.
Механизм действия блинатумомаба и CD19 CAR-T-лимфоцитов
Блинатумомаб — биспецифичная молекула, обозначаемая в литературе как BiTE (bi-specific T-cell engager), состоящая из 2 одноцепочечных вариабельных фрагментов (scFv) моноклональных антител, специфичных к CD19 (линейно-специфичный маркер В-лимфоцитов) и эпсилон-цепи CD3 (линейно-специфичный маркер Т-лимфоцитов). Принцип работы антитела заключается в рекрутировании собственных Т-клеток и перенаправлении их эффекторных функций на клетки-мишени, несущие маркер CD19, к числу которых относятся бластные клетки из В-линейных предшественников. Рекрутирование способствует образованию промежуточной цитолитической связи с последующей активацией, пролиферацией Т-клеток и лизисом CD^-экспрессирующих клеток. Примечательно, что анти-CD19-scFv обладает большей аффин-
ностью, чем анти-CD3-часть, что может обусловливать высокую эффективность препарата даже при невысоком уровне CD3-клеток. Одной из особенностей ВГГЕ является короткий период полувыведения, равный примерно 2 ч, что объясняет необходимость его продолжительного введения. Препарат применяется при лечении больных с рефрактерной формой неходжкинской лимфомы, минимальной остаточной болезнью ВП-ОЛЛ, рецидивирующим или рефрактерным ВП-ОЛЛ [4].
Принцип действия CD19 CAR-T — использование аутологичных или аллогенных Т-клеток, экпрессиру-ющих химерный рецептор, сочетающий в себе scFv-часть от моноклонального антитела с заданной специфичностью и внутриклеточную сигнальную часть от Т-клеточного рецептора, его CD3Z-цепи. CAR-T-клетки 1-го поколения, снабженные только одной сигнальной последовательностью, не показали достаточной эффективности, так как их активация не приводила к достаточной пролиферации и полноценному созреванию эффекторных функций. В структуре внутриклеточного домена CAR-T-клеток 2-го поколения помимо домена CD3Z-цепи используется дополнительный костимуляторный домен, заимствованный от физиологических костимуляторных молекул CD28 или 4-1ВВ, что приводит к полной активации САЯ-Т-клеток при взаимодействии с клеткой-мишенью. Это определило значительно большую эффективность САЯ-Т-клеток 2-го поколения и их внедрение в клиническую практику [5].
Принцип действия блинатумомаба и CD19 САЯ-Т проиллюстрирован на рис. 1.
CD19 как мишень для иммунотерапии В-клеточных заболеваний. Проблема CD19-селектирующего действия CD19-направленной иммунотерапии
Идеальная мишень для таргетной терапии с помощью антител — структура, которая стабильно, селективно и на достаточном уровне экспрессируется на поверхности всех опухолевых клеток. Рецептор CD19 частично удовлетворяет указанным требованиям. Его экспрессия на клетках ВП-ОЛЛ носит тотальный характер, что позволяет использовать таргетирование CD19 в режиме монотерапии. Необходимо учитывать, что антиген CD19 лишен опухолевой специфичности, являясь пан-В-клеточным антигеном. Таким образом, его таргетирование приводит к элиминированию всего В-клеточного пула, приводя к временному дефициту антителообразования.
Помимо широкой распространенности и устойчивой экспрессии, для идеальной мишени желательно, чтобы молекула выполняла незаменимые функции в опухолевой клетке. CD19 играет важную роль в функционировании пре-В-клеточного рецептора (рге-ВСЯ) — участвует в рге-ВСЯ-зависимой активации пути фосфоинозитол-3-киназы (Р13К) и активации рге-ВСЯ-независимых путей (активация фактора МУС).
Блинатумомаб/Blinatumomab
L
CD19 СДВ-Т-клетка/С079 CAR-T-cell
CAI
CD19 CAR-T
CD19
19 ■
C019
Рис. 1. Принцип CD19-направленной иммунотерапии (комментарии в тексте) Fig. 1. The principle of CD19-directed immunotherapy (comments in the text)
Однако для опухолевых клеток в экспериментах in vitro и in vivo было показано [6], что выживаемость и распространение бластных клеток при ВП-ОЛЛ не зависят от экспрессии CD19, а значит роль этого рецептора, по-видимому, ограничена. Таким образом, CD19, вероятно, является не столько «функциональной», сколько «навигационной» мишенью.
CD^-направленная терапия — мощный селектирующий фактор, приводящий к снижению экспрессии CD19 опухолевыми клетками вплоть до полной потери данного антигена. Появление CD19-негативных опухолевых клонов является не только одной из причин неудач применения CD^-направленной терапии [7], но и существенно осложняет мониторинг минимальной остаточной болезни методом проточной ци-тометрии в образцах костного мозга [9, 10], что требует использования расширенной панели моноклональных антител [11].
Современные представления о биологических основах неудач CD^-направленной иммунотерапии B-клеточных опухолей
По уровню экспрессии CD19 на поверхности опухолевых клеток при развитии рецидива или рефрак-терности все случаи неудач можно разделить на 2 группы: CD19-позитивные и CD19-негативные рецидивы. Принципиальная разница между этими группами заключается в ведущей причине развития неудачи. Механизмом развития CD19-негативных рецидивов является «уход» опухолевых клеток путем потери или снижения экспрессии CD19, причина CD19-позитив-ных рецидивов — функциональный дефект эффекторных механизмов, т. е. Т-лимфоцитов.
Развитие CD19-no3HTHBHbix рецидивов. Развитие данных рецидивов/рефрактерности связывают, прежде
всего, с недостаточно эффективной активацией и пролиферацией Т-клеток, являющейся критически важной как для CD19 CAR-T-клеток, так и для блинатумомаба (рис. 2).
Классический пример неудачного применения CD19 CAR-T-клеток - использование CD19 CAR-T 1-го поколения с относительно простым устройством химерного рецептора без дополнительных костимуля-торных доменов во внутриклеточной части [5]. Взаимодействие с CD^-экспрессирующими клетками не приводило к достаточной активации CD19 CAR-T, что и явилось основой неудачи.
В крупном исследовании по применению 19-28z CAR-T (CD19 CAR-T-клеток с коактивационным доменом CD28) у 53 взрослых больных с рецидивами/рефрактерными ВП-ОЛЛ было показано [12], что на общую выживаемость пациентов не оказывает существенного влияния ни продолжительность перси-стенции, ни величина пиковой экспансии (т. е. максимального количества) CD19 CAR-T-лимфоцитов. Прогностической значимостью обладает соотношение пиковой экспансии Т-клеток к исходной массе опухоли в костном мозге по отношению как к общей, так и к безрецидивной выживаемости. Прогностическая значимость данного соотношения сохраняется даже в случае включения в анализ последующей аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Известно, что при применении CD19 CAR-T-лим-фоцитов при рецидифирующей или рефрактерной форме хронического лимфоцитарного лейкоза удается достичь устойчивой ремиссии лишь в 26 % случаев. Авторы проанализировали потенциальные прогностические факторы [13]. В исследование был включен 41 пациент с продвинутой стадией хронического лим-фоцитарного лейкоза, получивший по крайней мере
CV 4
CS
CV 4
сч
4
CS
«V 4
Высокий уровень Т-регуляторных клеток/ High level of T-regulatory cells
Недостаточный уровень экспансии CD3+/ Insufficient expansion ofCD3+
Блинатумомаб/Blinatumomab
Использование CD19 CAR-T-клеток 1-го поколения/
Use CD19 CAR-T cells of the 1st generation
Образование анти-CAR-антител/ The formation of anti-CAR antibodies
Использование в качестве костимулирующего домена CD28, использование ретровирусного вектора и др./Use of CD28 as a costimulatory domain, use of a retrovirus vector, etc.
CD19 CAR-T-клетка/CD?9 CAR-T-cell
Рис. 2. Механизмы развития CD19-no3umuBHbix рецидивов и рефрактерности Fig. 2. Mechanisms for CD19-positive relapse and refractory development
одно введение CD19 САЯ-Т-клеток. Хороший клинический эффект не зависел ни от характеристик пациентов, ни от особенностей болезни (возраст пациентов, предшествующая терапия, масса опухолевых клеток в периферической крови и прочие факторы). Ответ на терапию напрямую коррелировал с активностью экспансии Т-клеток после введения. Детальный транскрипционный анализ САЯ-Т-клеток перед введением показал, что большим потенциалом к экспансии обладают Т-клетки с повышенной экспрессией генов «памяти», что приводит к повышению активности, в частности ^-6^ТАТ3-сигнального пути, в отличие от клеток, в которых активны пути, связанные с «эффек-торной» дифференцировкой, апоптозом и гликолизом. Продолжительная ремиссия была ассоциирована с повышенным уровнем CD27+CD45RO-CD8+-T-клеток в клеточном материале до генерации CD19 САЯ-Т. Популяция полученных из этих клеток САЯ-Т-лим-фоцитов обладает повышенной экспрессией рецептора к ^-6, и как следствие, более чувствительна к ^-6; эксперименты по блокаде ^-6^ТАТ3 приводили к ограничению пролиферации данных клеток, что может снижать уровень экспансии.
Важно отметить, что персистенция CD19 САЯ-Т-лимфоцитов зависит от типа используемого вектора и внутриклеточного сигнального домена. Так, ретро-вирусные векторы и CD28-сигнальный домен ассоциированы с меньшей длительностью персистенции CD19 САЯ-Т-лимфоцитов по сравнению с лентивирус-ными векторами и сигнальным доменом 4-1ВВ [14]. Кроме того, у части пациентов персистенция CD19 САЯ-Т-лимфоцитов может быть ограничена развити-
ем иммунного ответа с формированием антител, специфичных к антигенным детерминантам scFv мыши в составе химерного рецептора.
При применении блинатумомаба процесс экспансии Т-клеток выражается в пролиферации CD4+-и CD8+-популяций и повышении экспрессии на этих клетках маркеров активации — CD25, CD69, LFA-1. Примечательно, что степень экспансии (в виде увеличения числа CD3+-Т-клеток) коррелировала с клиническим ответом и была более выражена в группе пациентов, ответивших на терапию [15]. Более того, существуют данные о том, что уровень CD3- и CD3/ CD8-лимфоцитов до начала использования блинату-момаба не имеет самостоятельной прогностической значимости, важна именно их способность к экспансии [16].
В отношении блинатумомаба критичным является то, что помимо рекрутирования классических цитоток-сических популяций CD3/CD8-лимфоцитов на CD19-экспрессирующие клетки, блинатумомаб способен привлекать T-регуляторные лимфоциты (Treg), обладающие иммуносупрессивным действием. Прогностическую значимость показал уровень Treg (CD4/CD25/ FOXP3+) до начала курса лечения блинатумомабом: в группе больных, ответивших на терапию (22 из 42 пациентов), средний уровень Treg составил 4,82 %; в группе больных, не ответивших на терапию (20 из 42 пациентов), — 10,25 % [16]. Уровень 8,525 % явился «пограничным» и позволял отграничить 100 % ответивших и 70 % не ответивших на терапию пациентов. В работе приведено объяснение эффекта in vitro: Treg, несущие CD3, также способны рекрутироваться блинатумомабом,
Ш19-негативный рецидив/ CD19-negative relapse
Альтернативный сплайсинг CD19 мРНК с потерей эпитопа. Возможность предсуществования клона/Alternative splicing of CD19 mRNA with epitope loss. The possibility of preexisting clone
Дефектный
CD19/ t.Defective
Нарушение траффика CD19 на клеточную поверхность вследствие нарушения созревания, связанного с дефицитом CD81/CD19 traffic defect on the cell surface due to maturation disruption associated with CD81 deficiency
Негативная селекция по CD19/ D19 negative selection
ÏJ
CD19 CD81
Норма/Worm
Дефицит CD81 и CD19/CD81 and CD19 deficiency CD21
cv
4
CS
Комплекс Гольджи/Golgi complex
Ш19-негативный рецидив по типу «миелоидное переключение»/"myeloid switching" type CD19-negative relapse
Селекция предсуществующей миелоидной популяции при лейкозах со смешанным фенотипом/Selection of a preexisting myeloid population in mixedphenotype leukemia
Репрограммирование лимфоидных бластов в миелоидные/Reprogramming of lymphoid blasts into myeloid
Негативная селекция по CD19/ CD19 negative selection
cv
4
Репрофаммирование/Reprogramming
егативная селекция о CD19/CD19 negative selecti
Дифференцировка некоммитированных предшественников в миелоидные бласты/ Differentiation of uncommitted progenitors into myeloid blasts
Рис. 3. Механизмы развития CD19-негативных рецидивов. ЭПР — эндоплазматическая сеть Fig. 3. Mechanisms for CD19-negative relapse development. EPR — endoplasmic reticulum
Дифференцировка из некоммитированных предшественников/
Differentiation from ncommitted progenitors
и, активируясь, индуцировать иммуносупрессивный ответ за счет локального повышения концентрации IL-10 и TGF-ß. Авторы отмечают, что для пациентов с высоким уровнем Treg перед курсом блинатумомаба может быть оправдана стратегия in vivo деплеции Т-кле-ток с помощью, например, курсов химиотерапии, включающих циклофосфамид и флударабин. Несмотря на деплецию всех популяций Т-лимфоцитов, гипотетическая польза от снижения уровня Treg превышает вред от уменьшения эффекторных популяций.
Развитие CD19-негативных рецидивов. CD^-нега-тивные рецидивы представляют качественно иной тип
рецидивов — они сопровождаются потерей «навигационного» маркера под действием мощного селектирующего фактора таргетной иммунотерапии. Описано несколько механизмов потери экспрессии CD19: 1) альтернативный сплайсинг CD19 мРНК; 2) дисфункция комплекса CD81; 3) миелоидное переключение (рис. 3).
1 . Альтернативный сплайсинг CD19 мРНК. В 2015 г. E. Sotillo и соавт. впервые описали механизм возникновения CD19-негативных опухолевых клеток вследствие образования особых сплайс-вариантов мРНК CD19 с удаленным экзоном 2 [17]. Делеция данного
сч
ев
cv
экзона приводила к синтезу неполноценного CD19 без эпитопа, распознаваемого клоном FMC63, на основе которого создан как блинатумомаб, так и большинство использующихся CD19 CAR-T-лимфоцитов. Кроме механизма возникновения de novo существуют данные о возможности существования опухолевых клеток, экспрессирующих такие сплайс-варианты до начала терапии. Так, показана принципиальная возможность существования клеток с дефектным CD19-рецептором как у детей и взрослых с CD19-TO-зитивным ВП-ОЛЛ, так и при исследовании В-кле-точных предшественников в костном мозге здоровых лиц [18]. В условиях действия CD^-направленной терапии данные популяции могут явиться источником для развития CD19-негативного рецидива.
2. Нарушение траффика CD19 на клеточную поверхность вследствие нарушения созревания, связанного с дефицитом CD81. В работе F. Braig и соавт. описан случай развития CD19-негативного рецидива после 2-го курса терапии блинатумомабом у пациента с ВП-ОЛЛ и транслокацией t(11;19) [19]. Бластные клетки во время рецидива сохранили В-линейный фенотип, также сохранялась транслокация t(11;19). Опухолевые клетки экспрессировали полноразмерную форму мРНК CD19, что исключало развитие рецидива по механизму образования сплайс-изоформ. Примечательно, что в CD19-негативных бластах была снижена экспрессия CD81 и CD21. Обе эти молекулы участвуют в формировании корецепторного комплекса CD19/CD81/CD21/CD225 на поверхности В-клеток. CD81 участвует в процессе гликозилирования CD19 в эндоплазматическом рети-кулуме, что далее способствует траффику CD19 в составе рецепторного комплекса на поверхность клетки. Авторы провели анализ статуса гликозилирования CD19, который оказался неполноценным, и пришли к выводу о связи дефицита CD81 с дефицитом поверхностного CD19. Неясной осталась причина дефицита CD81. Мутации в гене CD81 приводят у человека к развитию первичного иммунодефицитного состояния — общей вариабельной иммунной недостаточности. Однако ни мутаций в гене CD81, ни признаков данного иммунодефицитного состояния у пациента не выявлено.
3. Рецидивы по механизму миелоидного переключения. В группе CD19-негативных рецидивов отдельного внимания заслуживают рецидивы по типу миело-идного переключения. Основными механизмами этого переключения являются селекция предсущест-вующей миелоидной популяции, характерной для лейкозов со смешанным фенотипом (в том числе варианты с наличием крайне низкого, недетектируемого количества миелоидных клеток), и механизм возникновения клеток с миелоидным фенотипом de novo, как правило, связанный с лейкозами, ассоциированными с перестройками гена KMT2A. Примечательно, что при возникновении миелоидной популяции de novo для части пациентов миелоидные бласты сохраняют специфическую рекомбинацию в локусе гена тяжелой
цепи IgG (ЮН), что может свидетельствовать в пользу механизма репрограммирования лимфоидных бластов в миелоидные [20, 21]; для других пациентов специфическая рекомбинация в ЮН не сохраняется, что может свидетельствовать о миелоидной дифференцировке из некоммитированных предшественников. Возможность возникновения миелоидных популяций из стволовых клеток и некоммитированных предшественников после проведенного курса терапии блинатумомабом убедительно показана на когорте больных с ВСЯ-А^1-позитивным ВП-ОЛЛ [22].
Стратегии предотвращения и лечения рецидивов
Понимание биологических и молекулярных основ развития рецидивов и рефрактерности — необходимая основа для разработки стратегий по их предотвращению и лечению. Следуя классификации механизмов неудач, данные стратегии можно условно разделить на 2 группы: направленные на профилактику и лечение случаев «ухода» от таргетной терапии и направленные на «усиление» Т-клеточного звена.
Стратегии предотвращения потери эффективности
Т-клеточного звена
Сокращение инициального бластоза в костном мозге.
По данным некоторых клинических исследований по оценке эффективности как блинатумомаба [23], так и CD19 САЯ-Т-клеток [12], показано снижение частоты достижения полной ремиссии в случае высокого бластоза в костном мозге — 50 % и более. Таким образом, снижение инициально высокого уровня бластных клеток может быть потенциальной стретегией, повышающей эффективность терапии. В случае использования блинатумомаба при редукции бластоза могут быть оправданы схемы химиотерапии, включающие Т-лим-фодеплетирующие агенты, такие как циклофосфамид и флударабин, в том числе снижающие высокий уровень иммуносупрессивных Те; — важного отрицательного прогностического фактора [13].
Повторное применение. Распространенной схемой применения блинатумомаба является 6-недельный цикл (42 дня): 4-недельный курс (28 дней) продленного введения препарата, после которого следует контрольное обследование с исследованием аспирата костного мозга для оценки статуса ремиссии, 2-недельный перерыв (14 дней) и 4-недельный повторный курс (28 дней) продленного введения препарата с последующей повторной оценкой статуса ремиссии.
Существует ряд наблюдений по эффективности повторного применения блинатумомаба в случае возникновения CD19-позитивного рецидива после предшествующего успешного достижения ремиссии при первичном применении блинатумомаба. В исследовании [24] сообщается о достижении полной ремиссии у 4 (36 %) из 11 пациентов после 1-го курса введения, что соотносится с частотой достижения ремиссии в исследованиях при первичном применении блинатумомаба (44 %) [23].
Возможность применения СВ19 СЛЯ-Т-лимфоцитов после неудачного курса лечения блинатумомабом. Ранее были опубликованы данные об успешном применении CD19 САЯ-Т-клеток после неудачного использования блинатумомаба. В исследовании [12] 9 (69 %) из 13 пациентов с рецидивом ВП-ОЛЛ, рефрактерных к лечению или имеющих прогрессирование во время курса терапии блинатумомабом, достигли полной ремиссии после применения CD19 САЯ-Т. В качестве мишени для блинатумомаба и CD19 САЯ-Т выступает один и тот же рецептор — CD19, оба подхода используют один и тот же фундаментальный принцип — цитолиз опухолевых клеток аутологичными Т-клетками. Очевидно, что применение клеточной терапии после неудачного использования блинатумомаба при сохранении экспрессии опухолевыми клетками CD19 может быть оправдано. Прямых исследований по сравнению эффективности блинатумомаба против CD19 САЯ-Т нет, однако существуют некоторые косвенные данные в пользу большей эффективности клеточной терапии. Авторы вышеупомянутой статьи [12], признавая неполную корректность сравнения (в виду различного дизайна исследований, разницы выборки, получаемого лечения), производят попытку сравнительного анализа собственных данных по долговременной эффективности клеточной терапии в когорте взрослых больных с рецидивирующей формой ВП-ОЛЛ (п = 53) с эффективностью блинатумомаба в аналогичной когорте больных (п = 271) в опубликованном ранее крупном исследовании [23]. Сравнивая обе когорты больных, авторы отмечают следующие различия: среди больных, получивших клеточную терапию, выше процент предлеченных больных — 68 % пациентов получали САЯ-Т-лимфоциты в качестве 3-й и последующей линии терапии против 24 % пациентов, получивших блинатумомаб. Более того, из когорты пациентов, получивших блинатумомаб, были исключены Р^позитивные случаи и случаи рецидивов с бластозом в костном мозге менее 5 %.
В когорте пациентов, получивших клеточную терапию, была выше доля больных, достигших полной ремиссии при инициально высоком бластозе в костном мозге (50 % и более), — 69 % против 34 % пациентов, получивших блинатумомаб; также для таких больных отмечена большая медиана выживаемости — 12,9 мес против 7,7 мес. Вероятной причиной этого является более устойчивая и продолжительная перси-стенция CD19 САЯ-Т-клеток.
Инфузии донорских или аутологичных лимфоцитов при применении блинатумомаба. Несмотря на отсутствие [16] убедительных данных о корреляции абсолютного уровня лимфоцитов (в частности CD3+-кле-ток) перед началом курса терапии блинатумомабом и успешности терапии, теоретически оправданной может быть инфузия аутологичных лимфоцитов, особенно при глубокой аплазии кроветворения.
У пациентов после аллогенной трансплантации гемо-поэтических стволовых клеток потенциально эффек-
тивными могут также быть инфузии донорских лимфоцитов [26], преследующие цель не только возмещения пула CD3+-клеток (при условии лимфопении), но и формирования более общего феномена «трансплантат против лейкоза».
Так или иначе оба подхода требуют дальнейших исследований для изучения эффективности.
Стратегии предотвращения и лечения рецидивов путем «ухода» от таргетной терапии 1. Одновременное и последовательное таргетирова-ние дополнительных мишеней. Альтернативно, потенциальными мишенями при лечении В-линейных злокачественных заболеваний могут выступать CD22, CD20 и прочие маркеры, в разной степени экспресси-рующиеся на поверхности бластных клеток.
Подходы, сфокусированные на одновременное таргетирование нескольких мишеней (мультитарге-тирование), направлены главным образом на предотвращение рецидивов. Последовательное же таргети-рование чаще используется при лечении рецидивов с потерей или снижением экспрессии CD19 на поверхности клеток.
Мультитаргетирование теоретически возможно при применении блинатумомаба или CD19 САЯ-Т вместе с моноклональными антителами (например, ритуксимабом (анти-CD20-антитело) или инотузума-бом озогамицином (анти-CD22-антитело, конъюги-рованное с озогамицином)).
Одновременное таргетирование с помощью САЯ-Т-клеток может осуществляться с помощью либо пу-лирования САЯ-Т-клеток, направленных на разные мишени, либо использования технологии биспеци-фичных (несущих 2 вида химерных рецепторов к 2 видам мишеней) или тандемных (несущих 1 химерный рецептор, направленный одновременно на 2 вида мишеней) САЯ-Т.
Показано, что таргетирование одновременно CD19 и CD123 может эффективно предотвращать рецидивы вследствие потери антигена на клинически-релевантной преклинической модели CD19-негативного рецидива ВП-ОЛЛ [25]. Авторы использовали бластные клетки от пациента с CD19-негативным рецидивом ВП-ОЛЛ с фенотипом CD19+/CD123+, полученные до начала лечения CD19 САЯ-Т, и с фенотипом CD19 / CD123+, полученные во время развития рецидива. Популяции вводили иммунодефицитным мышам в соотношении 1:1. В исследовании продемонстрировано, что одновременное таргетирование CD19 и CD123 пулированными популяциями CD123 САЯ-Т- и CD19 САЯ-Т-лимфоцитами эффективно уничтожает все бластные клетки, вне зависимости от экспрессии CD19. Следует отметить, что таргетирование CD123 потенциально применимо для предотвращения развития рецидивов по механизму миелоидного переключения.
Другими комбинациями антигенов для профилактики CD19-негативных рецидивов являются CD19/
см
4
ев
сч
cv
ев
ev
CD22 [27] и CD19/CD20 [28]. Существуют подходы с использованием триспецифичных антител, распознающих 2 опухолевых эпитопа и 1 «иммунологический»; в настоящее время такие антитела активно исследуются для лечения солидных опухолей. Что касается исследований в онкогематологии, показано, что триспецифические антитела (CD123/CD33/CD16) способны рекрутировать и перенаправлять NK-клетки (с помощью CD16) на бластные клетки при остром миелоидном лейкозе [29]. Биспецифическое антитело CD22/CD19, конъюгированное с токсическим препаратом, проходит клинические испытания для лечения рефрактерных В-клеточных заболеваний [30].
В качестве мишени для борьбы с CD19-негатив-ными рецидивами (стратегия последовательного тар-гетирования) чаще всего используются анти-CD22-препараты при условии достаточной экспрессии данного маркера на опухолевых клетках — конъюгат моноклонального антитела с цитотоксическим препаратом инотузумабом озогамицином [31] и CD22 САЯ-Т-лимфоциты [32] — для обоих методов лечения показана возможность достижения полной ремиссии при лечении CD19-негативных рецидивов.
В ходе преклинических исследований на ксено-графтной модели была показана эффективность анти-CD123 САЯ-Т, способных уничтожать CD19-негатив-ные бластные клетки [25].
2. Комбинированная иммунная терапия. Активность как блинатумомаба, так и САЯ-Т-клеток, может быть ограничена иммуносупрессивным микроокружением, которое представлено не только клеточными популяциями (Те;, MDSC и др.), но и экспрессией опухолевыми клетками лигандов для особых рецепторов на поверхности Т-клеток — белков «иммунных контрольных точек». На поверхности Т-клеток в разной степени представлены рецепторы PD-1, CTLA-4, Т1М-3. Взаимодействие PD-1 с лигандами PD-L1 и PD-L2 приводит к ингибированию Т-клеточных функций и состоянию анергии. Повышение экспрессии PD-L1 и PD-L2 опухолевыми клетками является одним из важных механизмов «ухода» из-под иммунного надзора.
Показано, что опухолевые клетки при развитии CD19-негативного рецидива после применения блинатумомаба способны повышать экспрессию PD-L1 [33]. В преклинических моделях при адаптивной Т-кле-точной терапии отмечается повышенная экспрессия на САЯ-Т-клетках рецепторов PD-1 и Т1М-3; комбинированная терапия с блокадой PD-1 доказано повышает эффективность САЯ-Т-клеток против Нег2+-опу-холей [36].
Описан случай успешного применения такого подхода [38]. У пациента с PD-L1+ диффузной В-крупно-клеточной лимфомой после введения САЯ-Т-клеток отмечалось прогрессирование заболевания, и на 26-й день был введен пембролизумаб (ингибитор PD-1). Введение препарата повысило число циркулирующих
CAR-T-клеток и привело к уменьшению размеров опухоли [38].
Использование комбинации aHm-CD19-HanpaB-ленной иммунотерапии и анти-PD-1/CTLA-4-терапии, безусловно, является заманчивым и биологически оправданным направлением. Однако помимо ожидаемого эффекта потенциирования терапевтического действия необходимо помнить о возможности обострения побочных эффектов.
3 . Комбинация с другими таргетными препаратами. Существуют ограниченные данные об успешном и безопасном применении комбинации ингибиторов тиро-зинкиназ и блинатумомаба при лечении Ph-позитивных лейкозов, Ph-подобных лейкозов (при делеции в гене IKZF1) и лейкозов с мутацией FLT3-ITD [34, 35].
4. Создание усовершенствованных CAR-T-клеток (armored CAR-T-лимфоцитов). Многочисленные разработки ведутся в направлении создания так называемых armored CAR-T-клеток — усовершенствованных клеток, способных секретировать или экспрессировать на своей поверхности различные молекулы, стимулирующие функции CAR-T-клеток и/или модулирующие опухолевое микроокружение. Усовершенствованные CAR-T-клетки обладают большей активностью и, зачастую, специфичностью и могут снижать вероятность возникновения рецидивов путем потери антигена [37]. Приведем несколько примеров.
IL-12 является провоспалительным цитокином, который вырабатывается дендритными клетками, макрофагами и нейтрофилами; он повышает цито-токсическую активность CD8+-T- и NK-клеток и стимулирует 1Ы-клеточный ответ. Ввиду мощного потенци-ирующего противоопухолевого действия производились попытки системного применения рекомбинатного IL-12, например, при множественной миеломе; введение сопровождалось развитием серьезных побочных эффектов [36]. В целях индукции локальной секреции IL-12 авторы создали CAR-T-лимфоцит с использованием бицистронного вектора, кодирующего химерный рецептор анти-CD19 и химерный ген, кодирующий а-и р-субъединицы мышиного IL-12 [37]. Полученные клетки были успешно протестированы на мышиной модели EL4 тимомы, экспрессирующей человеческий CD19. В работе показано, что локальная повышенная продукция IL-12 аутокринно стимулирует цитотокси-ческие свойства и секреторную активность (в частности, продукцию IFNy) CAR-T-клеток. Более того, IL-12 способен элиминировать иммуносупрессивную активность Treg, что позволит, по мнению авторов, обходиться без предшествующего введению CAR-T-клеток кондиционирования [37].
Другим интересным примером может служить создание CAR-T-клеток, экспрессирующих химерные цитокиновые рецепторы. Примечательно, что путем комбинирования внутри- и внеклеточного домена можно добиться трансформации сигнала, например, от «противовоспалительного» цитокина в «провоспалительный»
сигнал. Конструирование химерного рецептора с внеклеточной частью в виде а-субъединицы рецептора «противовоспалительного» цитокина ^-4 (^4Яа) с внутриклеточной р-субъединицей рецептора «про-воспалительного» цитокина IL-2 позволило успешно активировать Т-клетки при последующем системном введении ^-4 [8].
Отдельного внимания заслуживают стратегии по разработке САЯ-Т-клеток с функцией блокады белков «контрольных точек». В исследовании авторы разработали CD19 САЯ-Т-лимфоциты, в которых с помощью системы CRISPR/Cas9 нарушена экспрессия PD-1 [37]. Помимо этого, у данных САЯ-Т-клеток нарушен синтез ТСЯ и р2-микроглобулина (необходимого для экспрессии HLA I класса), что теоретически делает данные клетки «универсальными» — пригодными для аллогенного использования.
Любопытны эксперименты по конструированию химерных рецепторов с переключением иммуносу-
прессивных эффектов на провоспалительные. Например, был сконструирован САЯ-Т-лимфоцит, экспрес-сирующий рецептор с внеклеточным доменом PD-1 и внутриклеточным — от CD28, и успешно протестирован на животных моделях [37].
Заключение
Таким образом, клиническое применение эффективного иммунологического таргетирования линейного тканеспецифичного маркера В-лимфо-цитов при В-линейных опухолях привело к новому пониманию многообразия механизмов ускользания опухоли из-под иммунного надзора. Дальнейшая расшифровка этих механизмов безусловно приведет к созданию усовершенствованных лекарств, клеточных препаратов и комбинированных режимов терапии, которые сделают полное излечение при рефрактерных В-линейных опухолях реальностью.
CV 4
CS
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
CV 4
1. Kantarjian H.M., Stein A.S., Bargou R.C. et al. Blinatumomab treatment of older adults with relapsed/refractory B-pre-cursor acute lymphoblastic leukemia: results from 2 phase 2 studies. Cancer 2016;122(14):2178-85. DOI: 10.1002/ cncr.30031. PMID: 27143254.
2. Von Stackelberg A., Locatelli F., Zugmaier G. et al. Phase I/phase II study of blinatumomab in pediatric patients with relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 2016;34(36):4381-9. DOI: 10.1200/Jc0.2016.67.3301. PMID: 27998223.
3. Wang M. CAR T-cell therapy effective in B acute lymphoblastic leukaemia. Lancet Oncol 2017;18(6):e314.
DOI: 10.1016/S1470-2045(17)30364-9. PMID: 28528746.
4. Zugmaier G., Klinger M., Schmidt M., Subklewe M. Clinical overview of anti-CD19 BiTE® and ex vivo data from anti-CD33 BiTE® as examples for retargeting T-cells in hematologic malignancies. Mol Immunol 2015;67(2 Pt A):58-66.
DOI: 10.1016/j.molimm.2015.02.033. PMID: 25883042.
5. Ruella M., Maus M.V. Catch me if you can: leukemia escape after CD19-directed T-cell immunotherapies. Comput Struct Biotechnol J 2016;14:357-62.
DOI: 10.1016/j.csbj.2016.09.003. PMID: 27761200.
6. Weiland J., Pal D., Case M. et al. BCP-ALL blasts are not dependent on CD19 expression for leukaemic maintenance. Leukemia 2016;30(9):1920-3. DOI: 10.1038/ leu.2016.64. PMID: 27055873.
7. Mejstrikova E., Hrusak O., Borowitz M.J. et al. CD19-negative relapse of pediatric
B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia following blinatumomab treatment. Blood Cancer J 2017;7(12):659. DOI: 10.1038/s41408-017-0023-x. PMID: 29259173.
8. Wilkie S., Burbridge S.E., Chiapero-Stanke L. et al. Selective expansion
of chimeric antigen receptor-targeted T-cells with potent effector function using interleukin-4. J Biol Chem 2010;285(33): 25538-44. DOI: 10.1074/jbc. M110.127951. PMID: 20562098.
9. Глуханюк Е.В., Илларионова О.И., Кашпор С.А. и др. Изменение экспрессии CD19 опухолевыми клетками
при применении блинатумомаба у детей с рецидивами и рефрактерным течением В-линейного острого лимфо-бластного лейкоза. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2017;16(4):21—6. [Glukhanyuk E.V., Illarionova O.I., Kashpor S.A. et al. Changes in CD19 expression after blinatumomab treatment in pediatric patients with relapsed/ refractory B-lineage acute lymphoblastic leukemia. Voprosy gematologii/onkologii i immunopatologii v pediatrii = Pediatric Hematology/Oncology and Immuno-pathology 2017;16(4):21-6. (In Russ.)]. DOI: 10.24287/1726-1708-2017-16-4-21-26.
10. Illarionova O., Gluhanyuk E., Kashpor S., et al. Changes in leukemic blasts CD19 expression in children with relapsed/ refractory B-cell precursor ALL treated with blinatumomab. Blood 2017;130(Suppl. 1):3991.
11. Cherian S., Miller V., McCullouch V. et al. A novel flow cytometric assay for detection of residual disease in patients with
B-lymphoblastic leukemia/lymphoma post anti-CD19 therapy. Cytometry B Clin Cytom 2016;94(1):112-20. DOI: 10.1002/ cyto.b.21482. PMID: 27598971.
12. Wang X., Sénéchal B., Curran K.J. et al. Long-term follow-up of CD19 CAR therapy in acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 2018;378(5):449-59. DOI: 10.1056/NEJMoa1709919. PMID: 29385376.
13. Fraietta J.A., Lacey S.F., Orlando E.J. et al. Determinants of response and resistance to CD19 chimeric antigen receptor(CAR) T-cell therapy of chronic lymphocytic leukemia. Nat Med 2018;24(5):563-71. DOI: 10.1038/ s41591-018-0010-1. PMID: 29713085.
14. Zhang L., Song Y., Liu D. CD19 CAR-T-cell therapy for relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia: factors affecting toxicities and long-term efficacies.
J Hematol Oncol 2018;11(1):41-5. DOI: 10.1186/s13045-018-0593-5. PMID: 29544528.
15. Nägele V., Kratzer A., Zugmaier G. et al. Changes in clinical laboratory parameters and pharmacodynamic markers
in response to blinatumomab treatment of patients with relapsed/refractory ALL. Exp Hematol Oncol 2017;6(1):14. DOI: 10.1186/s40164-017-0074-5. PMID: 28533941.
16. Duell J., Dittrich M., Bedke T. et al. Frequency of regulatory T-cells determines the outcome of the T-cell-engaging antibody blinatumomab
in patients with B-precursor ALL. Leukemia 2017;31(10):2181-90. DOI: 10.1038/leu.2017.41. PMID: 28119525.
cv
4
CS
«V 4
17. Sotillo E., Barrett D.M., Black K.L. et al.
Convergence of acquired mutations and alternative splicing of CD19 enables resistance to CART-19 immunotherapy. Cancer Discov 2015;5(12):1282-95. DOI: 10.1158/2159-8290.CD-15-1020. PMID: 26516065.
18. Fischer J., Paret C., Malki E. et al. CD19 isoforms enabling resistance to CART-19 immunotherapy are expressed in B-ALL patients at initial diagnosis. J Immunother 2017;40(5):187-95. DOI: 10.1097/CJI. 0000000000000169. PMID: 28441264.
19. Braig F., Brandt A., Goebeler M. et al. Resistance to anti-CD19/CD3 BiTE in acute lymphoblastic leukemia may be mediated by disrupted CD19 membrane trafficking. Blood 2017;129(1):100-4. DOI: 10.1182/blood-2016-05-718395. PMID: 27784674.
20. Rayes A., McMasters R.L., O'Brien M.M. Lineage switch in MLL-rearranged infant leukemia following CD19-directed therapy. Pediatr Blood Cancer 2016;63(6):1113-5. DOI: 10.1002/pbc. 25953. PMID: 26914337.
21. Gardner R., Wu D., Cherian S. et al. Acquisition of a CD19-negative myeloid phenotype allows immune escape of MLL-rearranged B-ALL from CD19 CAR-T-cell therapy. Blood 2016;127(20):2406-10. DOI: 10.1182/blood-2015-08-665547. PMID: 26907630.
22. Nagel I., Bartels M., Duell J. et al. Hematopoietic stem cell involvement in BCR-ABL1 - positive ALL as
a potential mechanism of resistance to blinatumomab therapy. Blood 2017;130(18):2027-32. DOI: 10.1182/ blood-2017-05-782888. PMID: 28827408.
23. Fielding A.K., Ph D., Schuh A.C., Dombret H. et al. Blinatumomab versus chemotherapy for advanced acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 2017;376(9):836-47. DOI: 10.1056/ NEJMoa1609783. PMID: 28249141.
24. Topp M.S., Stelljes M., Zugmaier G. et al. Blinatumomab retreatment after relapse
in patients with relapsed/refractory B-precursor acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2018;32(2):562-5. DOI: 10.1038/ leu.2017.306. PMID: 28990581.
25. Ruella M., Barrett D.M., Kenderian S.S. et al. Dual CD19 and CD123 targeting prevents antigen-loss relapses after CD19-directed immunotherapies. J Clin Invest 2016;126(10):3814-26. DOI: 10.1172/ JCI87366. MID: 27571406.
26. Ueda M., de Lima M., Caimi P. et al. Concurrent blinatumomab and donor lymphocyte infusions for treatment
of relapsed pre-B-cell ALL after allogeneic hematopoietic cell transplant. Bone Marrow Transplant 2016;51(9):1253-5. DOI: 10.1038/bmt.2016.104. PMID: 27088374.
27. Qin H., Haso W., Nguyen S.M., Fry T.J. Preclinical development of bispecific chimeric antigen receptor targeting both CD19 and CD22. Blood 2015;126(23):4427.
28. Zah E., Lin M.Y., Silva-Benedict A. et al. T-cells expressing CD19/CD20 bispecific chimeric antigen receptors prevent antigen escape by malignant B-cells. Cancer Immunol Res 2016;4(6):498-508.
DOI: 10.1158/2326-6066.CIR-15-0231. PMID: 27059623.
29. Spiess C., Zhai Q., Carter P.J. Alternative molecular formats and therapeutic applications for bispecific antibodies. Mol Immunol 2015;67(2 Pt A):95-106. DOI: 10.1016/j.molimm.2015.01.003. PMID: 25637431.
30. Bachanova V., Frankel A.E., Cao Q. et al. Phase I study of a bispecific ligand-directed toxin targeting CD22 and CD19 (DT2219) for refractory B-cell malignancies. Clin Cancer Res 2015;21(6):1267-72. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-14-2877. PMID: 25770294.
31. Kantarjian H.M., DeAngelo D.J., Stelljes M. et al. Inotuzumab ozogamicin versus standard therapy for acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 2016;375(8):740-53. DOI: 10.1056/NEJMoa1509277. PMID: 27292104.
32. Fry T.J., Stetler-Stevenson M., Shah N.N. et al. Clinical activity and persistence
of anti-CD22 chimeric antigen receptor in children and young adults with relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia (ALL). Blood 2015;126(23):1324.
33. Kohnke T., Krupka C., Tischer J. et al. Increase of PD-L1 expressing B-precursor ALL cells in a patient resistant to the CD19/CD3-bispecific T-cell engager antibody blinatumomab. J Hematol Oncol 2015;8:111. DOI: 10.1186/ s13045-015-0213-6. PMID: 26449653.
34. Assi R., Kantarjian H., Short N.J. et al. Safety and efficacy of blinatumomab in combination with a tyrosine kinase inhibitor for the treatment of relapsed philadelphia chromosome-positive leukemia. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2017;17(12):897-901. DOI: 10.1016/j. clml.2017.08.101. PMID: 28927784.
35. Sokolov A.N., Parovichnikova E.N., Troitskaya V.V. et al. Blinatumomab + tyrosine kinase inhibitors with no chemotherapy in BCR-ABL-positive or IKZF1-deleted or FLT3-ITD-positive relapsedre/fractory acute lymphoblastic leukemia patients high molecular remission rate and toxicity profile. Blood 2017;130(Suppl 1):3884.
36. Lacy M.Q., Jacobus S., Blood E.A. et al. Phase II study of interleukin-12 for treatment of plateau phase multiple myeloma (E1A96): a trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. Leuk Res 2009;33(11):1485-9. DOI: 10.1016/j. leukres.2009.01.020. PMID: 19243818.
37. Jaspers J.E., Brentjens R.J. Development of CAR T-cells designed to improve antitumor efficacy and safety. Pharmacol Ther 2017;178:83-91. DOI: 10.1016/j. pharmthera.2017.03.012. PMID: 28342824.
38. Chong E.A., Melenhorst J.J., Lacey S.F. et al. PD-1 blockade modulates chimeric antigen receptor (CAR) - modified T-cells: refueling the CAR. Blood 2017;129(8):1039-42. DOI: 10.1182/ blood-2016-09-738245. PMID: 28031179.
Вклад авторов
Е.В. Глуханюк: драфт манускрипта;
А.В. Степанов, А.М. Попов, М.А. Масчан: написание финальной версии статьи.
Authors' contributions
E.V. Glukhanyuk: manuscript draft;
A.V. Stepanov, A.M. Popov, M.A. Maschan: writing the final version of the article. ORCID авторов/ORCID of authors
Е.В. Глуханюк/E.V. Glukhanyuk: https://orcid.org/0000-0003-2921-9770 А.В. Степанов/A.V. Stepanov: https://orcid.org/0000-0003-1616-4408 А.М. Попов/A.M. Popov: https://orcid.org/0000-0002-0889-6986 М.А. Масчан/МА. Maschan: https://orcid.org/0000-0003-1735-0093
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Работа была выполнена при поддержке Российского научного фонда (грант № 17-74-30019). Financing. The work was performed with the support of Russian Science Foundation (Grant No. 17-74-30019).
Статья поступила: 25.10.2018. Принята к публикации: 28.11.2018. Article received: 25.10.2018. Accepted for publication: 28.11.2018.
