CC BY
32
УДК 616.127-005.8:616.124.7-089.578.16]-037
механизмы отрицательного прогностического влияния блокады правой ножки пучка гиСА при остром инфаркте миокарда
А. А. Молянова
Рязанский государственный медицинский университет им. ак. И. П. Павлова, г. Рязань, Россия
MECHANISMS OF NEGATIVE PROGNOSTIC INFLuENCE OF RIGHT
bundle-branch block in acute myocardial infarction
A. A. Molyanova
Ryazan State Academy of Medicine named after Academician I. P. Pavlov, Ryazan, Russia
цель. Выявление возможных механизмов неблагоприятного прогностического влияния блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) у больных острым инфарктом миокарда (ИМ) путем анализа особенностей кровоснабжения проводящей системы сердца, ремоделирования миокарда, нарушений сердечного ритма.
материалы и методы. Для оценки возможных механизмов прогностического влияния блокады правой ножки пучка Гиса проанализированы и сопоставлены данные 24-часового мониторирования электрокардиограммы, эхокардиографии, коронароангиографии у 59 больных ИМ с различными внутрижелу-дочковыми блокадами и 56 больных с нормальной внутрижелудочковой проводимостью — они составили контрольную группу.
Результаты. При сопоставлении результатов суточного мониторирования электрокардиограммы у больных с нарушениями внутрижелудочковой проводимости и без них не было выявлено статистически значимых различий ни по одному из анализируемых параметров. У 90% пациентов с инфарктом миокарда передней локализации, имеющих блокаду правой ножки пучка Гиса, по результатам коронароангио-графии установлено поражение не только передней межжелудочковой артерии, являющейся инфарктза-висимой, но и правой коронарной артерии, что указывает на больший объем поражения по сравнению с больными без нарушений внутрижелудочковой проводимости.
Выводы. В механизмах неблагоприятного прогностического влияния блокады ПНПГ у больных ИМ передней локализации имеет значение двухсосудистое поражение коронарных артерий (передней межжелудочковой и правой коронарной).
Ключевые слова. Инфаркт миокарда, блокада правой ножки пучка Гиса.
Aim. To detect the possible mechanisms of unfavourable prognostic influence of the right bundle-branch (RBB) block in acute myocardial infarction (MI) by means of analyzing blood supply peculiarities of conducting system of the heart, myocardium remodeling and cardiac rhythm disturbance.
Materials and methods. For the purpose of assessing the possible mechanisms of prognostic influence of the right bundle-branch block, a 24-hour electrocardiogram, echocardiography, coronaroangiography monitoring data were analyzed and compared in 59 MI patients with different intraventricular blocks and in 56 patients with normal intraventricular conductivity forming the control group.
Results. When comparing the results of day electrocardiogram monitoring in patients with disorders of intraventricular conductivity and without them, no statistically significant differences by any of the analyzed
© Молянова А. А., 2012
e-mail: [email protected]
тел. 8 906 647 17 77
[Молянова А. А. — аспирант кафедры госпитальной терапии].
parameters were revealed. In 90% of patients with anterior localization of myocardial infarction who have the right bundle-branch block the results of coronarocardiography proved the lesion of not only anterior interventricular artery, being the infarction-dependent, but of the right coronary artery as well, that indicates a great volume of the lesion compared to patients without disturbances of intraventricular conductivity. Conclusion. A two-vascular lesion of coronary arteries (anterior interventricular and right coronary) is relevant in mechanisms of unfavourable prognostic influence of RBB block among patients with anterior MI localization.
Key words. Myocardial infarction, right bundle-branch block.
Введение
Несмотря на достижения диагностики и лечения инфаркта миокарда (ИМ), на протяжении последних десятилетий он занимает лидирующие позиции в структуре смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний в развитых странах [3]. Высокая смертность и инвалидизация населения трудоспособного возраста, значительные экономические затраты государства делают ИМ одной из ведущих медико-социальных проблем. Исходя их вышеперечисленного, поиск новых возможностей ранней диагностики отдаленных осложнений ИМ в настоящее время является одной из приоритетных задач, так как определяет рациональные пути вторичной профилактики ИБС [1].
Внимание авторов привлекло изучение предсказательной ценности блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) как одного из возможных предикторов прогноза у больных ИМ. В литературе в последние годы приведены данные за отрицательное прогностическое влияние блокады ПНПГ у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В 2006 г. были опубликованы результаты исследования, посвященного изучению предсказательной ценности блокады ПНПГ у больных ИМ, — HERO-2 (Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion). Показано, что при сочетании ИМ передней локализации и блокады ПНПГ имеется трехкратное повышение 30-дневной смертности по сравнению с пациентами, не имеющими нарушений внутрижелудочковой проводимости [9].
По данным А. Barsheshet е1 а1. (2011), именно блокада ПНПГ, а не блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) значительно повышает риск четырехлетней летальности у пациентов с систолической сердечной недостаточностью [8]. и. Аге1ап et а1. продемонстрировали более частое поражение левой коронарной артерии в проксимальном отделе у больных ИМ с блокадой ПНПГ по сравнению с контрольной группой (ИМ без нарушений проводимости). Авторы объясняют отрицательное прогностическое влияние блокады ПНПГ большим объемом некроза у пациентов ИМ по сравнению с больными без нарушений внутрижелудочковой проводимости [7]. В наших предыдущих работах также была установлена значимая отрицательная предсказательная ценность блокады ПНПГ у больных ИМ; в связи с чем актуально выявление механизмов отрицательного прогностического влияния блокады ПНПГ у пациентов с ИМ [4, 6].
Цель исследования — выявление возможных механизмов неблагоприятного прогностического влияния блокады ПНПГ у больных острым ИМ путем анализа особенностей кровоснабжения проводящей системы сердца, ремоделирования миокарда, нарушений сердечного ритма.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование было включено 59 больных ИМ с различными внутрижелудочковы-ми блокадами и 56 больных с нормальной
внутрижелудочковой проводимостью — они составили контрольную группу. В таблице 1 показано, что пациенты с нарушениями внутрижелудочковой проводимости и контрольной группы были сопоставимы по возраст-но-половому составу, частоте крупно- и мелкоочагового ИМ, фоновым заболеваниям (гипертоническая болезнь, сахарный диабет); кроме того, в течение года наблюдения в сравниваемых группах не отличалась приверженность к лечению лекарственными
препаратами, улучшающими прогноз: бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, статина-ми, аспирином или другими антиагреганта-ми. Также в таблице 1 приведены исходные данные эхокардиографического исследования, выполненного во время госпитализации больных с острым ИМ.
Для анализа коронарного кровотока были проанализированы результаты 49 коронаро-ангиографий (41,9% от всех случаев), 24-часовое мониторирование электрокар-
Таблица 1
Клинико-демографическая характеристика исследуемых больных
Показатель Блокада ПНПГ 1 Блокада ЛНПГ 2 Группа контроля 3 р 1-2 р 1-3 р 2-3
Количество, п 36 23 56
Возраст, лет 67,2±12,5 65,4±10,4 66,4±12,3 0,06 0,07 0,07
Мужчины/женщины, % 64,1/35,9 54,2/45,8 52,9/47,1 0,06 0,26 0,07
Q-образующий ИМ, % 78,8 76,7 69,7 0,37 0,41 0,86
Передняя локализация ИМ, % 66,7 79,2 64,3 0,16 0,06 0,05
Проведение реперфузионной терапии, % 8,2 4,3 7,5 0,09 0,31 0,08
Повторный ИМ, % 4,3 7,4 5,1 0,08 0,06 0,07
Гипертоническая болезнь, % 76,6 89,6 90 0,09 0,58 0,67
Сахарный диабет, % 14,1 27,1 23,2 0,58 0,87 0,97
Левое предсердие, см №1; Q3) 4,14 (4; 4,3) 4,05 (3,9; 4,1) 4,04 (3,8; 4,1) 0,43 0,66 0,75
Конечный диастолический размер, см №1; Q3) 5,9 (5,7; 6,1) 5,74 (5,6; 5,9) 5,33 (5,1; 6,2) 0,21 0,34 0,78
Конечный систолический размер, см №1; Q3) 4,1 (3,8; 4,8) 3,94 (3,8; 4,5) 3,8 (3,6; 4,0) 0,67 0,76 0,54
Фракция выброса, % №1; Q3) 55,7 (50; 62) 55,7 (46; 66) 54,7 (45; 58) 0,66 0,43 0,69
Толщина межжелудочковой перегородки, см №1; Q3) 1,0 (0,9; 1,0) 1,1 (0,9; 1,1) 1,0 (0,9; 1,1) 0,52 0,57 0,41
Толщина задней стенки левого желудочка, см №1; Q3) 1,1 (1,0; 1,1) 1,1 (1,0; 1,1) 1,1 (0,9; 1,1) 0,74 0,63 0,42
Бета-блокаторы, % 76,2 73,4 75,6 0,44 0,84 0,52
Ингибиторы АПФ, % 81,1 84,2 83,7 0,87 0,74 0,46
Аспирин/другие антиагреганты, % 84,4 86,6 85,8 0,68 0,79 0,62
Статины, % 78,5 76,6 73,1 0,12 0,28 0,33
диограммы на аппарате «Кардиотехника-04-АЦ»/«Кардиотехника-04АЦ-3» (ЗАО «Инкарт», Россия). Обработка электрокардиограмм проводилась в программе KTResult 2 версия 2.0.94с (ЗАО «Инкарт», Россия). Мониториро-вание по Холтеру выполнялось с 3 по 7-е сутки от «начала» ИМ, поскольку есть данные (2004 г.), что в первые двое суток ИМ большинство нарушений ритма сердца не имеют прогностической ценности, так как могут быть вызваны ишемией миокарда или являться следствием реперфузионного синдрома [5].
Цля оценки ремоделирования миокарда во время госпитализации и через год после ИМ проводилась эхокардиография на аппарате «ACUSON Cypress» (Siemens Medical Solutions USA, Inc., США) в одномерном и двухмерном режимах. Измерялись линейные размеры левого предсердия и левого желудочка: конечный систолический размер, конечный диастолический размер, толщина межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, фракция выброса. Математический анализ полученных данных проводился в программах Microsoft Excel и Statistica 7.0.
Результаты и их обсуждение
При сопоставлении результатов суточного мониторирования электрокардиограммы у больных с нарушениями внутрижелудочко-вой проводимости и без них не было выявлено статистически значимых различий ни по одному из анализируемых параметров (табл. 2).
При сравнении данных, приведенных в таблице 2, нами не получено статистически достоверных результатов как при сравнении групп с нарушениями внутрижелудочковой проводимости с контрольной, так и между собой, что не позволяет констатировать связь нарушений ритма сердца с формированием внутрижелудочковых блокад.
При сравнении данных эхокардиогра-фии во время госпитализации и через год после ИМ, мы сравнивали численный показатель увеличения (—) или уменьшения (+) линейных параметров миокарда (табл. 3). При анализе приведенных данных не было получено статистически достоверных результатов как при сравнении групп больных, имеющих блокаду ПНПГ, блокаду ЛНПГ с контрольной, так и между собой.
А. Barsheshet et а1. в течение четырех лет наблюдения за пациентами, имеющими ИМ в анамнезе с развитием систо-диастоличес-кой сердечной недостаточности, показали значительное увеличение (36%) смертности у пациентов с блокадой ПНПГ по сравнению с пациентами без нарушений внутрижелу-дочковой проводимости (р=0,002) [8]. Авторами было показано, что отрицательное прогностическое влияние блокады ПНПГ наблюдалось в большей степени у больных с более выраженной дисфункцией левого желудочка.
Таким образом, А. Barsheshet et а1. в основу негативного прогностического влияния блокады ПНПГ вынесли прогрессирование дисфункции миокарда левого желудочка. Разногласия результатов собственного исследования с литературными данными считаем следствием меньшего временного интервала наблюдения за пациентами (1 год в нашей работе против 4 лет у А. Barsheshet еt а1.).
В исследовании НЕЮ-2 было установлено отрицательное прогностическое влияние блокады ПНПГ только у больных с передней локализацией ИМ, в то время как прогноз больных с блокадой ПНПГ, имеющих нижнюю локализацию ИМ, не отличался от такового у пациентов без нарушений внутриже-лудочковой проводимости [9].
и. Ате1ап et а1. предложили следующее объяснение данной закономерности: сравнивались данные ангиографических исследований, проведенных больным с блокадой
Примечание. avNN — среднее значение всех NN-интервалов за сутки; SDNN — стандартное отклонение всех NN-интервалов за сутки; pNN50 — процент пар соседних NN-интервалов, различающихся более чем на 50 мс в течение всей записи; rMSSD — квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними NN-интервалами; SDNNidx — среднее значение стандартных отклонений NN-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи; SDANN — стандартное отклонение средних значений NN-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи; VLF — логарифм мощности в диапазоне очень низких частот; LF — логарифм мощности в диапазоне низких частот; HF — логарифм мощности в диапазоне высоких частот.
Таблица 2
Результаты 24-часового холтеровского мониторирования у больных ИМ с нарушениями внутрижелудочковой проводимости и пациентов контрольной группы
Параметр Блокада Блокада Без
ПНПГ ЛНПГ блокад 3
Число больных, п 11 11 20
Средняя ЧСС, уд/мин 69,8 68,3 73,2
(стандартное отклонение) (9,8) (9,8) (11,6)
Экстрасистолия высоких градаций, п 2 2 4
Экстрасистолия низких градаций, п 9 9 16
Патология начала турбулентности, п 1 — 2
Патология наклона турбулентности, п 2 — 1
Удлиненный QT, п 9 9 9
avNN, мс ^1; Q3) 885 (778; 926) 863 (773; 969) 686 (674; 912)
SDNN, мс (стандартное отклонение) 99,3 (26,6) 105,4 (31,3) 85,1 (36,7)
pNN50, % ^1; Q3) 13 (1; 90) 96 (6; 97) 94 (13; 96)
rMSSD, % ^1; Q3) 42 (25; 152) 44 (26; 88) 41 (19; 71)
SDNNidx, мс (стандартное отклонение) 66,9 (18,9) 45,9 (15,7) 44,7 (16,3)
SDANN, мс ^1; Q3) 66 (49; 98) 101 (55; 104) 66 (51; 103)
VLF, Гц ^1; Q3) 1878 (1375; 3441) 2101 (1531; 3155) 1440 (682; 2125)
LF, Гц (Q1; Q3) 726 (616; 5460) 774 (539; 3817) 557 (435; 1475)
ОТ, Гц ^1; Q3) 596 (114; 2490) 302 (133; 1822) 272 (75; 532)
nHF, % (стандартное отклонение) 29,6 (10,9) 28,1 (13,7) 27,1 (13,9)
Альтернация положит., п 1 — 7
ПНПГ и пациентам без нарушений внутри-желудочковой проводимости. В результате пациенты с блокадой ПНПГ имели более проксимальное поражение передней межжелудочковой артерии — до места отхожде-ния септальных ветвей, непосредственно кровоснабжающих ПНПГ, — по сравнению с больными без нарушений внутрижелудочко-вой проводимости (62,2% против 27,5%;
р<0,05), что свидетельствует в пользу большего объема некроза у больных с блокадой ПНПГ [7].
У 90% больных с передней локализацией ИМ и блокадой ПНПГ регистрировалось двухсосудистое поражение коронарных артерий: сочетанное стенозирование правой коронарной и передней межжелудочковой артерии. Подобное нарушение коронарного
методы диагностики и технологии
Таблица 3
Динамика показателей ЭХО-КГ у больных в течение однолетнего наблюдения
Параметр Блокада ПНПГ 1 Блокада ЛНПГ 2 Без блокад 3 р 1-2 р 1-3 р 2-3
Левое предсердие, см (стандартное отклонение) -0,15 (0,36) -0,14 (0,16) -0,076 (0,41) 0,94 0,71 0,69
Конечный диастолический размер левого желудочка, см (стандартное отклонение) 0,07 (0,45) 0,07 (0,59) -0,22 (0,49) 0,98 0,24 0,27
Конечный систолический размер левого желудочка, см (стандартное отклонение) 0 (0,1) -0,25 (0,45) -0,16 (0,21) 0,69 0,77 0,97
Фракция выброса, % (стандартное отклонение) 3,86 (8,85) -9,75 (24,14) 1,1 (8) 0,18 0,51 0,19
Толщина межжелудочковой перегородки, см (стандартное отклонение) -0,01 (0,08) 0 (0,1) 0,02 (0,71) 0,97 0,86 0,88
Толщина задней стенки левого желудочка, см (стандартное отклонение) 0 (0,96) 0 (0,2) 0 (0,1) 0,46 0,73 0,62
кровотока наблюдалось лишь у 10% пациентов с аналогичной локализацией ИМ, не имеющих нарушений внутрижелудочковой проводимости (р=0,024). У пациентов с ИМ нижней стенки и блокадой ПНПГ регистрировалось изолированное поражение правой коронарной артерии.
У больных без нарушений внутрижелу-дочковой проводимости с нижней локализацией ИМ в 100% случаев поражалась правая коронарная артерия, только у 12,5% из этих пациентов также имелось нарушение кровотока в системе левой коронарной артерии. У 83,4% больных с блокадой ЛНПГ и нижним ИМ имелось двухсосудистое поражение коронарного русла (р=0,028): в 66,7% случаев поражение правой коронарной артерии сочеталось с поражением передней межжелудочковой артерии, в 16,7% — огибающей артерии. У пациентов с передней локализацией ИМ и блокадой ЛНПГ было диагностировано изолированное поражение передней межжелудочковой артерии.
На рисунке приведено кровоснабжение проводящей системы сердца: ствол ПНПГ пи-
тает правая коронарная артерия, к оставшейся части правой ножки идут ветви передней межжелудочковой артерии [2]. При ИМ передней локализации происходит нарушение коронарного кровотока в бассейне левой коронарной артерии, а появление БПНПГ свидетельствует о поражении также и правой коронарной артерии. ЛНПГ кровоснабжается за счет ветвей левой коронарной артерии; поэтому когда на фоне нижнего ИМ с поражением правой коронарной артерии появля-
Рис. Кровоснабжение проводящей системы сердца
ется блокада ЛНПГ, это свидетельствует о нарушении коронарного кровотока также в бассейне левой коронарной артерии.
Таким образом, как появление БПНПГ на фоне переднего ИМ, так и появление БЛНПГ на фоне нижнего ИМ в большинстве случаев (90% и 83,4% соответственно) свидетельствует о масштабах поражения коронарного русла.
Вывод
В механизмах неблагоприятного прогностического влияния блокады ПНПГ у больных ИМ передней локализации имеет значение двухсосудистое поражение коронарных артерий (передней межжелудочковой и правой коронарной). Взаимосвязь между нарушениями внутрижелудочковой проводимости и прогностически неблагоприятными нарушениями ритма сердца у больных в остром периоде ИМ статистически не подтверждается. Влияния внутрижелудочковых блокад на изменения линейных размеров миокарда также не установлено.
Библиографический список
1. Барбараш О. Л. Прогностическая ценность различных маркеров воспаления при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Кардиология 2011; 3: 24—29.
2. Гриффин Б. Кардиология: Пер. с англ. М.: Практика 2008; 1248.
3. Клиническая кардиология: Пер. с англ. СПб.: Издательство «БИНОМ» — Невский диалект 2002; 672.
4. Молянова А А Нарушения внутрижелудоч-ковой проводимости как возможные предикторы сердечно-сосудистой смертности у больных острым инфарктом миокарда. XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. материалов конгресса (тезисы докладов). Москва 2011; 97-98.
5. Шевченко Н. М. Кардиология. М.: Медицинское информационное агентство 2004; 540.
6. Якушин С. С, Молянова А. А, Калинина Л. П. Острый инфаркт миокарда: влияние нарушений внутрижелудочковой проводимости на прогноз. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2010; 384.
7. Arslan U. Clinical and angiographic importance of right bundle branch block in the setting of acute anterior myocardial infarction. Original Investigation The Anatolian Journal of Cardiology (Anadolu Kardiyoloji Dergisi) 2008. Режим доступа: www.thefreelibrary. com.
8. Barsheshet A. Relation of bundle branch block to long-term (four-year) mortality in hospitalized patients with systolic heart failure. Am. J. Cardiol. 2011; 107(4): 540. Режим доступа: www.uptodate.com/contents/over-view-of-right-bundle-branch-block/ abstract/10.
9. Wong C. K. Risk stratification of patients with acute anterior myocardial infarction and right bundle-branch block. Importance of QRS Duration and Early ST-Segment Resolution After Fibrinolytik Therapy. Circ 2006; 114: 783789.
Материал поступил в редакцию 25.04.2012
