CC BY
98
А. С. Брутова,
экономист отделения ценообразования высокотехнологичной медицинской помощи ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ, [email protected]
о. в. Обухова,
к.п.н., заведующая отделением экономики и ресурсным обеспечением здравоохранения, ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ, [email protected] И. Н. Базарова,
главный специалист отделения ценообразования высокотехнологичной медицинской помощи ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ, [email protected]
МЕХАНИЗМЫ ОПЛАТЫ ЗА ПРЕРВАННЫЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ СВЕРХКОРОТКИЙ СЛУЧАЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС
УДК 614.2
Брутова А. С., Обухова О. В., Базарова И. Н. Механизмы оплаты за прерванный, в том числе сверхкороткий, случай оказания медицинской помощи в системе ОМС (ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ, г. Москва, Россия)
Аннотация. В соответствии с проектом Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017-2019 годы, при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях круглосуточного и дневного пребывания, а также при оказании услуг медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях) в системе ОМС, применяется способ оплаты за прерванный, в том числе сверхкороткий, случай оказания медицинской помощи.
Вопросам корректного возмещения расходов медицинской организации при сверхкоротком или прерванном случае лечения посвящен данный материал.
Ключевые слова: ОМС, случай лечения, прерванный случай, сверхкороткий случай лечения, способ оплаты медицинской помощи.
В Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее -ПГГ) ежегодно вносятся изменения. Причем пересматриваются не только значения объемных и стоимостных нормативов, но и трансформируется содержание самого документа.
В отношении нового способа оплаты за прерванный, в том числе сверхкороткий случай оказания медицинской помощи -в документе уточнено, что под таким случаем понимается случай проведения диагностических исследований, перевод пациента в другую медицинскую организацию, преждевременная выписка пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, оказание услуг диализа.
© А. С. Брутова, О. В. Обухова, И. Н. Базарова, 2016 г.
Юнеджер № 9
здравоохранения 2016
Если в отношении оплаты услуг диализа Минздрав России дал подробные разъяснения в методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», утвержденных в конце 2015 года, то в отношении сверхкороткого случая лечения, связанного с проведением диагностических исследований, вероятно, следует ожидать дальнейшее нормативное уточнение как в части перечня и параметров диагностических исследований, которые могут быть отнесены к сверхкоротким, так и к механизму их оплаты страховыми медицинскими организациями, и комплементации с другими применяемыми способами оплаты.
Решение о выделении отдельного способа оплаты может быть обосновано рядом причин.
Во-первых, это позволяет получать расширенные статистические сведения, на основе которых может проводиться контроль и экспертиза оказания медицинской помощи. Во-вторых, это должно способствовать более эффективному расходованию средств ТФОМС в отношении случаев перевода между медицинскими организациями (по ПГГ на 2016 год они относятся к прерванным случаям лечения). На данный момент эти случаи оплачиваются как 2 законченных. Так, согласно Письму Минздрава России1, «при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат 100%-ой оплате в рамках соответствующих КСГ».
Введение отдельного способа оплаты случая лечения до перевода позволит снизить размер расходов ТФОМС за случай лечения до перевода.
В-третьих, определение дополнительного способа оплаты прерванных случаев лечения
1 Письмо Минздрава России от 15.12.2014 № 11.9/10/2-9454 «О способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»
позволит защитить медицинские организации от риска неполного возмещения расходов за оказанную медицинскую помощь при случаях лечения с короткой длительностью.
Согласно Приказу ФФОМС2, размер возмещения расходов медицинских организаций при прерванных случаях лечения должен быть установлен в Тарифном соглашении субъекта. При этом ранее отсутствовали критерии отнесения случая к прерванному. В ПГГ на 2017 год под прерванным случаем лечения понимаются сверхкороткие случаи лечения, случаи оказания медицинской помощи при проведении диагностических исследований, переводы пациента в другую медицинскую организацию, преждевременная выписка пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальные исходы, оказание услуг диализа.
Определяя прерванные случаи лечения через перечисление исходов госпитализации (52% субъектов, в которых есть упоминание о прерванном случае в тексте Тарифного соглашения), в Тарифных соглашениях субъектов также под случаем лечения, который не закончен, указывали:
• прерывание лечения по инициативе медицинской организации;
• обследование лиц призывного возраста по направлению военных комиссариатов;
• карантин;
• невыполнение в полном объеме диагностических и/или лечебных мероприятий в т.ч. по стандарту, незаконченная схема лечения;
• недостижение цели госпитализации, планируемого результата;
• необоснованную госпитализацию;
• выписку по семейным обстоятельствам;
• выписку за нарушение режима;
• самовольный уход.
Ограничение перечня исходов лечения для отнесения случаев к прерванным может
2 Приказ ФФОМС от 18.11.2014 №200 (ред. от
14.04.2015) «Об установлении требований к структуре
и содержанию тарифного соглашения»
быть обоснован распространенностью данных причин. Согласно данным по структуре случаев лечения, результат обращения по которым не указан в информационной системе ФФОМС как «выписан» по 3 субъектам (г. Санкт-Петербург, Московская область, Краснодарский край) за 1 полугодие 2015 года наиболее распространенными причинами были смерть пациента (более 30%), перевод в другое ЛПУ (около 20%), прерывание лечения по инициативе пациента (около 15%).
Другим подходом отнесения случаев лечения к прерванным (отмечен в 48% Тарифных соглашений) является определение временного интервала, менее которого все случаи являются незавершенными. Согласно ПГГ, на 2017 год данный способ может применяться только для установления критериев отнесения случаев лечения к сверхкороткому. Но поскольку в Приказе ФФОМС3 и Письме ФФОМС4 установлено, что «к сверхкоротким относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней», отнесение случая лечения к сверхкороткому может осуществляться только на этом основании.
При возмещении расходов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь при прерванных случаях лечения выделяются 2 основных подхода: оплата пропорционально проведенным койко-дням в стационаре и оплата доли от тарифа законченного случая лечения. Механизм оплаты влияет на длительность госпитализации. Так, например, в Московской области, где оплата осуществлялась в 2015 году пропорционально проведенным дням в стационаре
3 Приказ ФФОМС от 18.11.2014 №200 (ред. от 14.04.2015)«Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения».
4 Письмо ФФОМС от 18.12.2014 №6538/21-3/и «О дополнении к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленным письмом Минздрава России от 15.12.2014 №11.9/10/2-9454».
(в 2016 году - 50% от стоимости лечения5), наибольшая доля прерванных случаев происходила в данный период при пребывании пациента более 70% дней от нормативного пребывания. В Краснодарском крае наоборот, большая часть пациентов выписывается в период до 30% от нормативного времени пребывания для КСГ (отнесение случаев лечения к прерванным осуществляется на основании длительности пребывания с установлением фиксированной доли тарифа на оплату данных случаев - 20%6).
Ввиду стремления к эффективному расходованию средств ТФОМС и к повышению качества оказания медицинской помощи необходимо с помощью механизмов оплаты стимулировать оказание помощи в полном объеме (контроль через штрафные санкции) и своевременное осуществление переводов пациентов (через невыгодные для медицинских организаций тарифы на оплату случаев лечения до перевода). В Тарифных соглашениях субъектов можно выделить механизмы оплаты прерванных случаев лечения в разрезе причин, что позволяет определить задачи, которые ставятся субъектом при выборе определенного метода оплаты для конкретной группы прерванных случаев лечения.
Устанавливая механизм оплаты прерванных случаев лечения с летальным исходом, необходимо учитывать факт проведения реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни пациента, что увеличивает расходы медицинской организации независимо от профиля лечения (терапевтический или хирургический). При этом данные расходы могут возникнуть в первые часы пребывания пациента в стационаре, а оплата данных случаев пропорционально проведенным
5 Приложение 1 к Тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС от 31.12.2015.
6 Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страховании на территории Краснодарского края.
енеджер
№9
201Б
койко-дням не позволит в полной мере возместить их.
В Письме Минздрава России7 не выделяется особый способ оплаты для летальных исходов лечения пациента. В случае, если смерть пациента происходит в период, относящийся к сверхкороткому (менее 3 дней, кроме КСГ, которые являются исключениями), механизм оплаты в данном Письме утвержден следующий: «если пациенту была выполнена хирургическая операция, на основании которой случай относится к конкретной КСГ, случай лечения оплачивается в размере 80-100% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ; а при невыполнении оперативного вмешательства случай оплачивается в размере не более 50% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ (при этом отнесение случая к КСГ осуществляется на основании диагноза). Конкретные значения размера доли оплаты данных случаев должны быть установлены в тарифном соглашении».
Некоторые субъекты отдельными пунктами тарифных соглашений прописывают способы оплаты летальных исходов лечения пациентов. Из 60 субъектов, в тарифных соглашениях которых содержится информация по оплате летальных исходов (иногда - в составе случая короткого пребывания), выделяется несколько групп способов оплаты летальных исходов:
• по полному тарифу (3 субъекта - Челябинская8, Рязанская9 и Кемеровская обла-
сти
10\.
7 Письмо Минздрава России от 15.12.2014 №11.9/10/29454 «О способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
8 Тарифное соглашение № 321-ОМС в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области.
9 Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области на 2016 год.
10 Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на
2016 год.
• с применением коэффициентов в зависимости от наличия оперативного вмешательства и/или срока пребывания (31 субъект);
• пропорционально проведенным дням (26 субъектов).
Следующей по массовости причиной прерывания лечения является перевод пациента. Он может быть осуществлен как в пределах одной медицинской организации на другой профиль коек или в дневной стационар, так и в другое медицинское учреждение. Согласно ПГГ на 2017 год, к прерванному случаю лечения относятся только переводы между медицинскими организациями. Возможно, круг случаев был сужен, поскольку для переводов внутри медицинской организации при отнесении заболеваний к одному классу МКБ-10 оплата и так осуществляется «в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим коэффициентом затратоемко-сти» согласно Письму Минздрава России 1 1. Однако в случае перевода внутри медицинской организации, если это обусловлено возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного развития основного заболевания, внутри-больничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, «оба случая лечения заболевания подлежат 100%-ой оплате в рамках соответствующих КСГ», что не является механизмом, возмещающим расходы в размере их возникновения.
Большинство ТФОМС оплачивает данную медицинскую помощь в соответствии с федеральными нормативными документами. Но поскольку они носят рекомендательный характер, некоторые субъекты устанавливают собственные варианты оплаты. Случаи
11 Письмо Минздрава России от 15.12.2014 №11.9/10/2-9454 «О способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
перевода внутри медицинского учреждения с разными заболеваниями в некоторых субъектах оплачиваются как 2 законченных, в некоторых - применяется оплата пропорционально проведенным дням до перевода. Встречается и оплата в размере доли от тарифа законченного случая (Костромская об-ласть12 - 10% тарифа КСГ без применения коэффициентов в случае перевода пациента в другую медицинскую организацию при отсутствии хирургического вмешательства).
Оплата других причин прерывания лечения в некоторых субъектах регламентирована в зависимости от самой причины. Применяются способы оплаты в размере доли от полного тарифа, пропорционально проведенным дням. При этом доля полного тарифа дифференцирована в субъектах и, например, в Костромской области составляет от 10% (при отказе пациента от лечения и самовольном уходе при отсутствии хирургического вмешательства) до 80% (при наличии оперативного вмешательства)13, а в Челябинской области производится оплата в размере 40% (при отказе застрахованного лица от лечения и обследования до завершения запланированного курса; при несоблюдении застрахованным лицом лечебно-охранительного режима; при прерывании курса лечения и (или) обследования по медицинским показаниям; при осуществлении карантинных мероприятий в медицинской организации по эпидемическим показаниям; при обследовании лиц призывного возраста по направлению военных комиссариатов)14. В Республике Саха (Якутия) применяются
12 Приложение № 2 к тарифному соглашению на 2016 год от 14 января 2016 года (действует с 01.01.2016 г.) «Порядок формирования и оплаты случаев оказания медицинской помощи, в том числе прерванных случаев лечения».
13 Приложение № 2 к тарифному соглашению на 2016 год от 14 января 2016 года (действует с 01.01.2016 г.) «Порядок формирования и оплаты случаев оказания медицинской помощи, в том числе прерванных случаев лечения».
14 Тарифное соглашение № 321-ОМС в сфере
обязательного медицинского страхования Челябинской области.
наименьшие коэффициенты к тарифу при отказе пациента от лечения, самовольном уходе из стационара, выписке за нарушение режима и т.п. При сроке пребывания в круглосуточном стационаре (дневном стационаре) в пределах 1 суток (до 24 часов включительно) случаи не оплачиваются. При сроке в пределах 2 суток оплачиваются 25% стоимости КСГ (КПГ). При пребывании в пределах 3 суток - 50% стоимости КСГ (КПГ)15.
Однако большинство субъектов не указывает отдельные механизмы оплаты для данных случаев, что распространяет на них снижение оплаты только при отнесении к случаю сверхкороткого пребывания или при применении штрафных санкций к тарифу законченного случая.
Если для сверхкоротких случаев и случаев перевода в существующих нормативных документах имеются рекомендации по способу оплаты (при переводе - не отличающие случай от законченного), то согласно ПГГ на 2017 год, для случаев с преждевременной выпиской пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения будет применяться механизм оплаты не как за законченный случай лечения, а как за прерванный. Данное положение формирует необходимость определения оптимального способа возмещения расходов для подобных случаев, а также других, указанных в ПГГ -случаев оказания медицинской помощи при проведении диагностических исследований, оказания услуг диализа.
При формировании механизма оплаты прерванных случаев лечения следует обеспечить снижение тарифа по сравнению с тарифом законченного случая. Для этого возможно установить минимальную длительность госпитализации в разрезе КСГ, за которую может быть выполнен необходимый объем медицинской помощи. Случаи пребывания ниже
15 Приложение № 7 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия).
енеджер
№ 9
2016
указанной границы будут отнесены к случаям короткого пребывания. Имеющаяся на данный момент в методических рекомендациях длительность в размере 3 дней может быть не применима для отдельных КСГ.
Учитывая возможность установления минимальной длительности госпитализации на уровне территорий, также представляется возможным в рамках тарифных соглашений для отдельных учреждений устанавливать пониженную границу при условии использования технологий, позволяющих без ущерба качеству оказания медицинской помощи оказать необходимые услуги за более короткий промежуток времени.
Также для каждой КСГ следует определить усредненную долю стоимости оперативного вмешательства или комплекса реанимационных мероприятий в рамках тарифа законченного случая. Учитывая неравномерность распределения расходов в процессе случая лечения, а также значительную долю госпитализаций по экстренным показаниям (составляющую порядка 50% от всех госпи-тализаций16), оплата в полном объеме хирургических манипуляций сформирует заинтересованность в их оказании.
Установку доли возможно передать на уровень субъектов ввиду имеющихся различий в версиях моделей КСГ, адаптированных на уровне субъектов, имеющейся специфики в перечнях КСГ. Однако федеральными документами следует установить максимальную границу этого показателя. Поскольку в Письме Минздрава России17 для сверхкоротких случаев лечения установлен размер оплаты «при выполнении хирургической операции 80-100% от стоимости, определенной
16 По данным формы ФСН № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» за 2014 г.
17 Письмо Минздрава России от 15.12.2014 № 11.9/10/2-9454 «О способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
тарифным соглашением для данной КСГ; а при невыполнении - не более 50% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ», а во многих субъектах размер оплаты для случаев с оперативным вмешательством установлен на уровне 80%, это значение можно рекомендовать для установки на федеральном уровне.
Для повышения заинтересованности медицинских организаций в проведении полного комплекса необходимых мероприятий по лечению пациента, необходимо распределить часть тарифа законченного случая (оставшуюся за вычетом стоимости оперативного вмешательства) пропорционально проведенным дням в стационаре до наступления минимальной продолжительности пребывания.
В случае отсутствия данного вмешательства оплата будет производиться исключительно пропорционально проведенным койко-дням до наступления нижней границы пребывания в стационаре.
Учитывая различные задачи, решаемые при различных исходах случая лечения, механизмы оплаты прерванных случаев также будут отличаться. Поскольку распространено в субъектах и в методических рекомендациях установлено отнесение случаев лечения к сверхкоротким при пребывании 3-х дней и менее, эту границу можно применять для дифференциации применения различных способов.
В случае прерывания лечения по причине летального исхода до 3-х дней оплату можно рекомендовать осуществлять, исходя из стоимости оперативного вмешательства или реанимационных мероприятий. В случае отсутствия таковых - установить размер оплаты в виде фиксированной доли, определенной на основании анализа структуры возникновения затрат в период госпитализации, но не более стоимости пребывания в течение 3-х койко-дней.
Для случаев перевода между медицинскими организациями существуют обратные задачи: необходимо ускорить момент перевода пациента. Поэтому для пребывания менее 3-х
дней тарифы должны быть более выгодными, чем при пребывании более 3-х дней. Соответственно, сочетание оплаты за проведенное операционное вмешательство и за проведенные койко-дни распространяется только для случаев короткого пребывания. При превышении 3-дневного срока пребывания оплату необходимо осуществлять только по стоимости оперативного вмешательства. В данном случае для медицинской организации более выгодно осуществить перевод в первые дни пребывания пациента.
При случаях отказа пациента от лечения необходимо организовать покрытие возникших у медицинской организации издержек, соответственно, оплату можно осуществлять в размере суммы затрат на оперативное вмешательство и за проведенные койко-дни в стационаре до наступления прерывания лечения (от тарифа за вычетом стоимости оперативного вмешательства).
Несмотря на совпадение задач при выборе механизма оплаты с летальными случаями, деление по длительности пребывания осуществить невозможно, так как в случае терапевтической КСГ и отказе пациента от лечения после 3-х дней пребывания в стационаре
расходы медицинской организации не будут покрыты. Поскольку прерванные случаи лечения рекомендуется сделать предметом экспертизы качества медицинской помощи, размер оплаты может быть понижен за счет штрафных санкций, учитывающих причины отказа пациента от лечения.
Подобная методика позволит учесть многие факторы, определяющие расходы медицинских организаций при прерванных случаях лечения, и стимулировать качественное оказание медицинской помощи. В качестве факторов выступают: причина прерванного случая, длительность госпитализации, наличие хирургического вмешательства и другие. Сочетание оплаты за оперативное вмешательство (реанимационные мероприятия) и дни пребывания в стационаре позволит избежать как неполного покрытия расходов в первые дни пребывания пациента в стационаре, так и переплаты как в случае возмещения расходов при выполнении оперативного вмешательства в размере 100% от тарифа законченного случая лечения. Установка границы короткого пребывания в разрезе КСГ позволит решить задачи адекватной оплаты при различных вариантах причин прерывания лечения.
1. Проект «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов». Электронный ресурс http:/regulаtion.gov.ru.
2. Письмо Минздрава России № 11-9/10/2-7938, ФФОМС № 8089/21-и от 24.12.2015 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
3. Письмо Минздрава России от 15.12.2014 № 11.9/10/2-9454 «О способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
4. Письмо ФФОМС от 18.12.2014 № 6538/21-3/и «О дополнении к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленным письмом Минздрава России от 15.12.2014 № 11.9/10/2-9454».
енеджер
№ 9
2016
5. Приказ ФФОМС от 18.11.2014 № 200 (ред. от 14.04.2015) «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения».
6. Обухова О.В., Брутова А. С., Базарова И. Н. Особенности оплаты прерванных случаев лечения в стационарных условиях. // Медицинские технологии. Оценка и выбор. № 4, 2015, с. 37-42.
7. Кадыров Ф. Н. Порядок возмещения затрат на оказание экстренной медицинской помощи незастрахованным лицам // Менеджер здравоохранения. - 2012. - № 5. С. 74-75.
Brutova A. S., Obukhova O. V, Bazarova I. N. Payment arrangements for interrupted case of medical care, including ultrashort course, in the system of compulsory medical insurance (Federal Research Institute for Health Care Organization and Information of the Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow, Russia)
Annotation. According to the draft program of state guarantees of free medical care to citizens in the years 20172019, when paying for medical care provided in a hospital, as well as in the provision of medical rehabilitation services in specialized medical institutions (structural units) in the compulsory medical insurance system, used payment method for interrupted, including ultrashort, the case of medical care.
Issues correct compensation for the medical organization with ultrashort or interrupt the event is dedicated to the treatment of the material costs.
Keywords: system of compulsory medical insurance, case of treatment, interrupted case of treatment, ultrashort case of treatment, methods of payment medical care.
Актуальный документ
повышаем квалификацию медработников за счет средств нормированного страхового запаса тфомс
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 4 августа 2016 г. № 575н «Об утверждении Порядка выбора медицинским работником программы повышения квалификации в организации, осуществляющей образовательную деятельность, для направления на дополнительное профессиональное образование за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования».
Зарегистрировано в Минюсте РФ 11 октября 2016 г. Регистрационный № 43998.
Работники медорганизаций, занятых в сфере ОМС, могут повысить свою квалификацию за счет средств нормированного страхового запаса ТФОМС. Прописаны правила выбора работником соответствующей образовательной программы и учебного заведения для повышения квалификации. Для этого используется интернет-портал непрерывного медицинского и фармацевтического образования. Доступ к нему обеспечивается через ЕСИА и Федеральный регистр медицинских работников. На интернет-портале размещается список образовательных программ. Предусмотрено несколько форм обучения - симуляционная, электронная, дистанционная, сетевая, стажировка.
Работник должен быть включен в план соответствующих мероприятий, утвержденный региональным органом власти. Он регистрируется на интернет-портале и подает предварительную заявку для зачисления на обучение по выбранной образовательной программе. Медработник должен согласовать с руководителем медорганизации (работодателем) тематику образовательной программы, учебное заведение и сроки обучения. Работодатель заключает с образовательной организацией соответствующий договор.
Источник: ГАРАНТ
