CC BY
379
ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
© М.Ю. Каменсков, 2008 УДК 616.89-008.442.36
Для корреспонденции
Каменсков Максим Юрьевич - психиатр, сексолог, сотрудник лаборатории судебной сексологии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95
М.Ю. Каменсков
Механизмы формирования и динамики фиксированных форм аномального сексуального поведения
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
В целях выявления клинико-психопатологических механизмов формирования и динамики фиксированных форм аномального сексуального поведения были обследованы 28 человек с высокостереотипным и 30 человек с низкостереотипным девиантным половым поведением, которым выставлялся диагноз парафилии. Показано, что становление девиантного полового поведения происходит по механизмам имитации, импринтинга, патологического фантазирования. Формирование парафилии по механизмам онтогенетического регресса определяет высокую степень стереотипности расстройства. Полиморфизм сексуальных расстройств обусловлен вовлечением в его формирование нескольких механизмов.
-е-
Mechanisms of formation and dynamics of the fixed forms abnormal sexual behavior
M.Yu. Kamenskov
With the purpose of revealing clinic-psychopathological mechanisms of formation and dynamic of the fixed forms abnormal sexual behavior it was investigation 28 person with high stereotyped and 30 person with low stereotyped abnormal sexual behavior. Research showed that fixation of abnormal sexual behavior occurs by mechanisms of imitation, imprinting, pathological imagination. Formation paraphilia by mechanisms ontogenesis regress defines a high degree of stereotype of paraphilia. Polymorphism of sexual disorders is caused by involving in its formation of several mechanisms.
Вероятность рецидива среди правонарушителей, совершивших деяния против половой неприкосновенности, оценивается как высокая. Так, около 17% осужденных сексуальных правонарушителей, но не прошедших лечения, вновь подверглись аресту в течение первых 2 лет нахождения в обществе [45]. Процент повторных противоправных сексуальных деяний колеблется в пределах 30-75% [8, 9]. Согласно исследованиям, проведенным на инкульпированных и экскульпированных подэкспертных, совершавших повторные сексуальные правонарушения, независимо от наличия или отсутствия принудительного лечения временной интервал между предшествующим и последним сексуальными деликтами составил 2 года, что свидетельствует о малой эффективности лечебных мероприятий [22].
W.L. Marshall [44], проводивший лонгитудинальное исследование случайной выборки различных правонарушителей мужского пола, освобожденных из заключения, разделил их на 2 группы в зависимости от совершения обследуемыми лицами когда-либо правонарушения, направленного против половой неприкосновенности. Содеянные ранее сексуальные преступления оказались статистически значимым предиктором рецидива такого же рода криминалов. Так, из 7% освобожденных из заключения преступников, которые когда-либо в прошлом совершили сексуальные правонарушения, треть лиц вновь привлекались к уголовной ответственности за подобные же действия в последующие 4 года.
В последнее время отмечается рост как числа сексуальных правонарушений, так и их рецидивности. Например, с 1987 по 1998 г. количество такого рода деяний увеличилось на 8% [41]. Немецкие исследователи также отмечают нарастание деяний против половой неприкосновенности наряду с ростом агрессивных форм поведения [35]. Были установлены связи между увеличением порнографической продукции агрессивного содержания и ростом сексуальной преступности [43].
В значительной степени рецидивность такого рода правонарушений соотносится со стереотипностью аномального сексуального поведения, которая является одним из критериев диагностики расстройств сексуальных предпочтений.
Стереотипность поведения рассматривается как один из вариантов психической патологии. К. Яс-перс [33] указывал, что при фиксированном поведении психическая жизнь становится неподвижной, начинает руководствоваться «неотвязными представлениями». В изменяющихся, нетривиальных условиях такое поведение является не только неэкономичным, но и дезадаптивным [2, 31]. Оно свидетельствует о «приверженности» к неадекватному способу реагирования и восприятия [39], об относительной неспособности личности в случае требований объективной ситуации изменить свою психическую установку [48], переструктурировать способы поведения [36], усвоить новые средства приспособления и корректировать программу деятельности [25]. Указывается на стереотипность поведения при широком спектре психических расстройств: неврозах [18], психопатиях [6, 19], алкоголизме и шизофрении [13, 14], парафилиях [1].
До сих пор остается открытым вопрос о механизмах фиксации аномального сексуального поведения и рецидивности противоправных деяний, а также их связи с психическими расстройствами [37]. Отмечалось, что становление парафилии сопряжено с биологическими факторами, условиями воспитания, психическими расстройствами, наличием сексуальных притязаний в детском возрасте [42], причем последнему обстоятельству уделяется особое внимание как причине фиксации парафильной активности [47]. Однако наличие в анамнезе половых притязаний является не обязательным условием для формирования перверсии [37].
Не всегда в клинической картине парафилий можно наблюдать становление только одной половой перверсии. Случаи выявления более одного нарушения сексуального предпочтения без четкого преобладания какого-либо из них в соответствии с критериями МКБ-10 рассматриваются как «Множественные расстройства сексуального предпочтения». Были обнаружены определенные закономерности между особенностями формирования одного или нескольких расстройств, а также предпочтительность той или иной формы аномальной активности в зависимости
от имеющейся психической патологии. А.Е. Личко [20] отмечал, что при эпилептоидной психопатии чаще встречается садизм, а при шизоидной и психастенической психопатии - гомосексуальная ориентация. При вялотекущей шизофрении имеют место моноперверсии, отличающиеся большой стойкостью. Для прогредиентной шизофрении более характерны полиморфные перверсные симптомы - разного рода извращения то сочетаются друг с другом, то сменяют одно другое. Особо тяжелые формы перверсий встречаются при злокачественной юношеской шизофрении - некрофилия, гомицидомания [10].
Вероятно, что у лиц с парафилией, у которых наблюдается выбор объекта сексуального влечения с фиксированными формами активности и объекта, в отличие от лиц, у которых имеется сочетание нескольких девиантных сексуальных предпочтений, будут различны не только коморбидные психические расстройства, но и механизмы фиксации парафилии.
Изменения характера сексуальных деликтов в значительной степени отражают закономерности динамической трансформации парафилий. Согласно А.А. Ткаченко [30], феноменологическая трансформация определяется структурными перестройками основных элементов, образовывающих целостный каркас парафилии. Значительная роль принадлежит их соотношению с неоднозначно представленными основными компонентами либидо (платоники, эротики и собственно сексуальности), различная степень зрелости которых определяет особенности поведенческой активности. «Вызревание» сексуальных компонентов мотивации происходит уже в процессе сформированной и стереотипной девиантной деятельности, когда в каждом последующем акте становятся все более представленными эротические и сексуальные характеристики поведения. Выявленная частота встречаемости форм парафильного поведения, предшествовавших становлению диагностированных на момент обследования парафилий, заметно превышала последние. Наиболее частым в прошлом являлось педофильное поведение, которое обнаружили 49,2% лиц с парафилиями, также значительно чаще встречалось агрессивно-садистическое (33,2%) и эксгибиционистское (32,1%) поведение. Однако наиболее ярким являлось расхождение между гомосексуальным поведением, к которому прибегали в прошлом 36,3% лиц с парафилиями, и гомосексуальной ориентацией, определявшей психосексуальное состояние только в 9,33% наблюдений парафилий.
О.Р. Dost [38] выявил, что лица, ранее привлекавшиеся к уголовной ответственности за эксгибиционистские акты, в последующем совершали изнасилования. R. Grassberger [40], исследовавший криминальные протоколы 220 эксгибиционистов более чем за 25-летний период, показал, что 12% из них были впоследствии арестованы за тяжелые сексуальные правонарушения, включая нападение, а 25% - за несексуальные деликты, подразумева-
"О"
ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
ющие насилие. G.G. Abel и соавт. [34] указывают, что лица с парафилиями имеют тенденцию осуществлять вариации парафильного поведения, пересекая внутренние границы индивидуальной парафилии. Полученные данные опровергают ранние теории, согласно которым испытуемые с парафилиями постоянно и компульсивно повторяют однородные виды парафилий без пересечения с другими категориями вследствие специфического раннего жизненного опыта либо специфических эмоциональных конфликтов. Наиболее же верным авторы считают наличие у парафиликов общего дефицита контроля, ведущего их к осуществлению разнообразных форм девиантного поведения с разными жертвами.
Сам факт потенциальной возможности преобразования парафилии возвращает к проблемам динамики и взаимной трансформации различных форм парафильного поведения, а также сочетанного существования парафилий у одного больного. Однако механизмы данных явлений остаются мало изученными. Кроме того, рассмотрение динамики расстройств сексуальных влечений играет существенную роль при оценке риска повторных сексуальных деликтов, т. е. непосредственно связано с анализом степени общественной опасности таких лиц.
В связи с этим цель исследования заключалась в установлении клинико-патогенетических закономерностей формирования и динамики фиксированных форм аномального сексуального поведения.
Материал и методы
Были обследованы 58 испытуемых, находившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ФГУ «ГНЦССП Росздрава» в период с 2003 по 2007 г., после привлечения их к уголовной ответственности за сексуальные правонарушения.
В соответствии с целью исследования подэкспер-тные были разделены на 2 группы. В 1-ю вошли 28 человек с высокостереотипным аномальным сексуальным поведением, которым устанавливался диагноз расстройств сексуальных предпочтений. В эту когорту вошли лица, совершавшие однообразные сексуальные действия в отношении нормативного или ненормативного объекта с фиксированными половозрастными характеристиками и реализующие па-рафильные побуждения на однотипной территории через одинаковые интервалы времени. В большей части наблюдений была диагностирована педофилия ^65.4) (53,6%), а почти в четверти случаев - множественные расстройства сексуального предпочтения ^65.6) (21,4%). Реже встречались другие виды парафилий: раптофилия ^65.8) (14,3%), садомазохизм ^65.5) (7,1%) и эксгибиционизм ^65.2) (3,6%).
Во 2-ю группу вошли 30 человек с низкостереотипным аномальным сексуальным поведением, которым выставлялся диагноз множественных расстройств
сексуальных предпочтений (F65.6). Эту выборку составили лица, совершавшие разнообразные сексуальные действия в отношении объекта, недифференцированного по половозрастным характеристикам. Кроме того, у них отсутствовала привязанность при реализации девиантных представлений к определенной территории, причем в осуществлении парафиль-ных актов не было какой-либо периодичности.
У подэкспертных 1-й группы с множественными расстройствами сексуального предпочтения наблюдалось сочетание одного девиантного объекта и одной аномальной активности (например, садистические действия в отношении гетеросексуального педо-фильного объекта). Поведение подэкспертных от одной парафильной реализации к другой оставалось неизменным и осуществлялось на строго заданной территории, что соответствовало критериям отбора испытуемых в 1-ю группу. Во 2-й же группе у обследуемых с множественными расстройствами сексуального предпочтения отмечалось сочетание нескольких девиантных форм активности и объекта, а осуществление парафильных действий не было привязано к определенной территории.
Применялись следующие методы исследования: клинико-психопатологический, сексологический, статистический (анализ частотности признаков, односторонний точный критерий Фишера (ф), канонический корреляционный анализ, создание корреляционных матриц).
Нозологический состав лиц с высокостереотипным аномальным сексуальным поведением более чем в половине случаев был представлен психическими органическими расстройствами (64,3%). Степень изменений психики варьировала от легких, проявляющихся эмоциональной лабильностью, до деменции. Наиболее часто встречались психопато-подобные нарушения (46,4%) органического экзогенного генеза, что отличало данную выборку (р=0,006). Также среди лиц 1-й группы в большем числе наблюдений диагностировалась психопатопо-добная шизофрения (14,3% - в 1-й и 6,7% - во 2-й группах).
У обследуемых 2-й группы психические расстройства органического генеза наблюдались приблизительно в том же числе случаев, что и у лиц 1-й группы (56,7%), однако наиболее часто их природа была эндогенной вследствие эпилепсии (23,3%). Кроме того, только у них диагностировалась параноидная шизофрения (23,3%).
Расстройства личности примерно с одинаковой частотой наблюдались в 1-й и 2-й группах (см. таблицу).
Результаты и обсуждение
В ходе исследования были выделены несколько групп механизмов формирования парафилий у лиц 1-й и 2-й групп.
Психические расстройства
Психические расстройства 1-я группа 2-я группа Р
абс. % абс. %
Мультиинфарктная деменция ^01.1) - - 1 3,3
Деменция в связи с эпилепсией ^02.842) - - 1 3,3
Деменция в связи со смешанными заболеваниями ^02.848) 2 7,1 2 6,7
Бредовое расстройство в связи со смешанными заболеваниями ^06.28) - - 1 3,3
Органическое эмоционально лабильное расстройство в связи со смешанными заболеваниями ^06.68) 1 3,6 2 6,7
Органическое расстройство личности в связи с эпилепсией ^07.02) 2 7,1 6 20
Органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями ^07.08) 13 46,4 4 13,3 р*=0,006
Параноидная шизофрения ^20.0) - - 7 23,3 р*=0,03
Психопатоподобная шизофрения ^21.4) 4 14,3 2 6,7
Шизоаффективное расстройство, смешанный тип ^25.2) 1 3,6 - -
Шизоидное расстройство личности ^60.1) - - 1 3,3
Эмоционально неустойчивое расстройство личности ^60.3) - - 1 3,3
Истерическое расстройство личности ^60.4) 2 7,1 - -
Смешанные расстройства личности ^61.1) 3 10,7 2 6,7
Итого 28 100 30 100
По механизмам полового импринтирования становление половых перверсий происходило преимущественно в препубертатном возрасте. Подэкспер-тные подвергались воздействию ряда факторов, приуроченных к сенситивному периоду и способствующих фиксации парафильной активности: наличие сексуальных притязаний, раннего сексуального игрового опыта, наблюдение полового насилия.
Хотя феномен импринтинга и не доказан у человека, однако ряд клинических наблюдений убеждают в возможности его участия в формировании парафилий (например, в случаях фетишистского трансвестизма) [1]. А.Е. Личко [20] указывал на то, что в становлении половых перверсий, в частности эксгибиционизма, играет роль механизм импринтинга, т.е. моментальное и прочное запечатление раздражителей данного рода, падающих на предуготовленную почву. Результат импринтинга, как правило, необратим [16]. Половое импринтирование обусловливается единством раннего личного опыта с соответствующим предрасположением, причем процесс обучения ограничивает предсуществующее предпочтение, выбирая среди конкурентных раздражителей наиболее приемлемый [32]. В психиатрии термин «импринтинг» рассматривается более широко как процесс запечатле-ния события в памяти [3].
Становление парафилии могло быть связано с перенесенными в детском возрасте однократными гомосексуальными притязаниями (10,7 и 13,3%). В последующем наблюдалось формирование рас-
стройства сексуальных предпочтений в виде гомосексуальный педофилии. Возрастные характеристики аномального объекта соответствовали тому возрасту, в котором обследуемые подвергались насилию. Активность же, которая осуществлялась испытуемыми в отношении мальчиков, соответствовала той, к которой прибегали сексуальные притязатели в отношении подэкспертных.
В одних случаях испытуемые в момент насилия над ними испытывали чувство «внутреннего подъема», «прилива сил». Состояние экзальтации в момент сексуальных притязаний можно рассматривать как паратимию, когда эмоциональные реакции противоположны адекватным в данной ситуации. Экзальтация как состояние восторга, подъема сил сопровождается ощущением растворения «Я», слиянием с объектом, вызывающим это чувство [12], фактически идентификацией с ним. Описанное эмоциональное состояние в момент сексуального насилия способствовало фиксации аномального сексуального поведения с последующим его закреплением в фантазиях.
В других наблюдениях у подэкспертных в момент совершения насилия над ними появлялся страх или тревога, на фоне которых возникало сексуальное возбуждение. В ходе одного из исследований испытуемым-мужчинам демонстрировали фильмы, вызывающие тревогу, депрессию, а также киноленты нейтрального содержания, а затем - фильмы эротического характера. Результаты показали, что тревожность способствовала усилению, а депрессия - снижению последующего генитального возбуждения по сравнению с воздействием нейтрального фильма [49]. Связь между сексуальным возбуждением и тревогой подчеркивалась неоднократно. В части случаев у больных на фоне генерализованного тревожного расстройства усиливается сексуальное влечение по сравнению с периодом до начала психического расстройства, причем половые акты уменьшали или редуцировали тревожный аффект. Отмечалось влияние анксиолитической фармакотерапии - в частности, применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - на сексуальные функции, что проявлялось снижением либидо и интенсивности оргазма, задержкой эякуляции и рассматривалось как побочный эффект. Подобное явление становится понятным при учете того, что в основе сексуальных и тревожных расстройств лежат одни и те же механизмы, связанные с нарушением се-
-О-
ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
ротониновой нейротрансмиттерной системы [27], а влияние на нее СИОЗС закономерно вызывает изменения в эмоциональной и половой сферах.
Таким образом, сочетание чувства тревоги и сексуального возбуждения в момент притязаний может способствовать фиксации парафильного поведения.
Другая часть подэкспертных (7,1 и 6,7%) являлись свидетелями сексуальных притязаний в отношении других лиц или же действий, которые носили сексуальную подоплеку. В дальнейшем при воспоминании увиденного они испытывали сексуальное возбуждение, что сопровождалось мастурбацией, а в последующем эти представления реализовывались. В данных случаях фиксации парафильной активности также способствовали определенные психологические состояния. Однако в силу давности событий испытуемые не могли описать свое эмоциональное состояние в тот момент, когда они наблюдали за девиан-тными сексуальными действиями. H. Sullivan [46] делает акцент на том, что запечатление аномального поведения становится наиболее вероятным в том случае, если индивид занимает роль пассивного зрителя, что усиливает психологическую значимость происходящего.
В литературе отмечалось, что фиксация объекта и активности может происходить при преждевременном половом развитии, когда фиксируется партнер по ранним сексуальным играм [5]. У. Мастерс и соавт. [21] выделяют детские сексуальные игры в раннем (2-5 лет) и в школьном возрасте (6-12 лет). Под ними имеется в виду демонстрация сверстниками противоположного пола друг другу половых органов во время игр в «доктора». В школьном возрасте кроме демонстрации гениталий дети трогают их друг у друга, целуют их, вводят различные предметы в половые органы, задний проход, имитируют половой акт. Однако в основе этих явлений, которые являются нормативными проявлениями полового развития, лежит не половое влечение, а любопытство. В нашем же исследовании испытуемые (7,1 и 6,7%) во время детских сексуальных игр испытывали психический оргазм, а в последующем во время неоднократных воспоминаний об этом эпизоде у них возникало сексуальное возбуждение, которое сопровождалось мастурбацией, что способствовало фиксации парафилии.
В пубертатном возрасте становление расстройств сексуального предпочтения по механизмам имприн-тирования отмечалось гораздо реже. Среди лиц 1-й группы (7,1%) определялась сочетанная задержка психосексуального и соматосексуального развития, что могло предопределить перенос сенситивного периода на более поздние сроки, к которому было приурочено воздействие определенного рода факторов, способствующих формированию парафилии. Так, прочтение испытуемыми статьи о совершении мужчиной ряда нападений на девочек определило появление сексуальных фантазий, содержание которых соответствовало событиям, описанным в публикации.
Испытуемые 2-й группы в случаях фетишистского трансвестизма, впервые в жизни примеряя на себя женскую одежду, испытывали сексуальное возбуждение, некоторые - оргазм. В последующем неоднократная примерка атрибутов женской одежды сопровождалась мастурбацией. Однако предпосылки для осуществления подобных действий появились много раньше - на этапе формирования базовой половой идентичности: была обнаружена связь между нарушением становления физической компоненты «Я» базовой половой идентичности и выбором данной формы активности (r=0,45, p=0,05).
Выявляемый в ряде наблюдений синдром пара-центральной дольки, проявляющийся снижением порога эякуляции, неадекватными дневными поллюциями [26], мог служить патогенетическим звеном в формировании фроттеризма у лиц 2-й группы. Так, подэкспертные впервые в жизни испытывали оргастические ощущения в транспорте при случайном прикосновении эрегированным членом к лицам противоположного пола. Подобный первый половой опыт мог способствовать фиксации фроттеристской активности по механизмам импринтинга.
По мнению Д.Н. Исаева и соавт. [17], первый сексуальный опыт, каким бы он ни был, в большинстве случаев неравнозначен импринтингу, навсегда определяющему половые предпочтения. В пользу этого свидетельствуют также случаи транзиторных гомосексуальных связей в подростковом возрасте, которые не препятствовали становлению гетеросексуальной ориентации [21].
Таким образом, можно говорить о том, что в основе фиксации девиантного полового поведения лежат механизмы полового импринтирования, приуроченного к кризисному периоду сексуального развития. Однако само по себе запечатление первого полового опыта не предопределяет дальнейшее становление половой перверсии. Фиксация и последующее воспроизведение девиантного поведения становятся возможными только в том случае, если имевшие место события приобретают особое психологическое значение, что связано с возникновением определенных эмоциональных состояний.
Для большинства испытуемых была характерна приуроченность полового импринтирования к препубер-татному периоду, что способствовало становлению синдрома ранней сексуализации поведения. Последний являлся дополнительным фактором фиксации: воспоминания испытуемых встраивались в эротические фантазии, которые сопровождались мастурбацией и оргазмом; представления стереотипизировались и, наконец, в пубертатном возрасте реализовывались.
Формирование парафилии по имитационным механизмам наблюдалось в отдельных случаях при пролонгированных половых притязаниях в отношении обследуемых (3,6 и 6,7%). Согласно их самоотчетам, во время сексуальных контактов они часто испытывали любопытство к происходящему. В последу-
О
ющем в ходе подобных действий возникало сексуальное удовлетворение с переживанием оргазма и эякуляции, появлялись фантазии, сопровождающиеся мастурбацией, сюжетом которых были представления об эротических контактах с мальчиками 10-12 лет. Действия в отношении подэкспертных усваивались последними как приемлемая модель половых взаимоотношений, встраиваясь в структуру эротических предпочтений и в последующем определяя эгосинтоническое отношение к гомосексуальной педофилии.
Только среди подэкспертных 1-й группы формирование перверсии происходило по механизмам онтогенетического регресса в подростковом возрасте (39,3%) и было связано с определенными дизон-тогенетическими состояниями. Так, в одних наблюдениях определялся перенос периода любопытства, направленного на устройство половых органов противоположного пола, на подростковый возраст. Испытуемые удовлетворяли его, подглядывая за обнаженными девочками, в фантазиях представляли эротические манипуляции с ними, что сопровождалось сексуальным возбуждением.
В других случаях у обследуемых с садизмом и рап-тофилией отмечались выпадение периода нормативной межполовой агрессии, гомосоциальной сегрегации в возрасте 7-12 лет и нарушение усвоения в этом диапазоне полоролевых стереотипов. Были обнаружены корреляционные связи между выбором раптофильной или садистической активности и выпадением периода дистинкции, негативным генерализованным отношением к женщинам, а также с демонстрацией гиперролевого поведения (г=0,45, p=0,05). Наблюдавшаяся на этапе психосексуальных ориентаций демонстрация гиперролевого поведения могла являться компенсаторной по отношению к трансформации полоролевых стереотипов. Гиперролевое поведение в литературе рассматривается как один из факторов, способствующих формированию садизма [4].
Ранее были выявлены сходные закономерности при шизофрении. В.Л. Зелонджев [15] указывал, что наличие шизоидных черт обусловливает ретардацию психосексуального развития: интериоризация нормативных полоролевых характеристик носит фрагментарный характер, затрудняется ролевая адаптация в среде сверстников, происходит перенос периода полоролевых игр на более поздние сроки, что при качественно ином уровне гормонального обеспечения сексуальной функции приводит к фиксации неадекватных форм реализации либидо и способствует формированию и закреплению заместительных и суррогатных форм половой активности, в том числе и гомосексуальной ориентации.
Таким образом, в ряде наблюдений у лиц с гетеросексуальной педофилией, садизмом и раптофилией можно говорить о формировании парафилии по механизмам онтогенетического регресса, когда проис-
ходит фиксация форм поведения, соответствующих более раннему периоду развития.
Формирование парафилии также могло быть тесно связано с феноменом патологического фантазирования, отмечавшимся в подростковом или половозрелом возрастах у лиц с раптофилией, садизмом, некрофилией и гомицидоманией. Следует отметить, что становление расстройств сексуальных предпочтений по иным механизмам также было тесно связано с фантазированием, однако оно не носило патологического характера. В ряде же случаев у лиц 1-й и 2-й групп (14,3 и 30%) патологическое фантазирование являлось единственным механизмом формирования перверсий и не сочеталось с другими выделенными вариантами. Так, у подэкспертных в 14-15-летнем возрасте появлялись аномальные сексуальные фантазии, содержанием которых были представления насильственных половых контактов, убийств, некрофильных действий. Они не были связаны с какими-либо внешними факторами, а появлялись аутохтонно, чаще в вечернее время суток, носили навязчивый характер, сопровождались субдепрессивными состояниями. По самому содержанию представлений лиц 2-й группы от 1-й отличало то, что в фантазиях фигурировали разные формы объектов и активностей.
У обследуемых 2-й группы в каждом конкретном случаи могла идти речь о сочетании нескольких механизмов формирования парафилии: механизмов полового импринтирования и имитации. Это определяло становление множественных расстройств сексуальных предпочтений.
Только среди подэкспертных с низкостереотипным девиантным половым поведением встречалась динамическая трансформация парафилий в пубертатном и половозрелом возрастах. Изначально формирование парафилии начиналось с появления аномальной сексуальной идеаторной и/или поведенческой ее компонент, в структуру которых входил выбор одного девиантного объекта/активности. Фантазии или поведение оставались стереотипными и неизменными на протяжении в большей части случаев 1-3 лет, по истечении которых происходило появление новых форм перверсного поведения наряду с уже существующими.
При проведении корреляционного анализа были установлены связи между изменениями активности/объекта и манифестацией эндогенного процесса (параноидной и психопатоподобной шизофрении), а также формированием психоорганического синдрома по дементному варианту в пубертате (r=1,0, p=0).
В половозрелом же возрасте динамическая трансформация парафилий была связана с появлением продуктивной (неоднократные галлюцинаторно-па-раноидные приступы), большими и малыми (миокло-ническими) судорожными припадками и нарастанием негативно-личностной симптоматики в рамках эндогенных и экзогенных заболеваний: эпилепсии,
-О-
ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
шизофрении, органических психических расстройства экзогенного генеза с прогредиентным типом течения (r=0,87, p=0,02).
Ранее были отмечены определенные закономерности между формированием и динамикой парафи-лии и коморбидными психическими расстройствами. К. Ясперс [33] считал, что сексуальные перверсии являются частым феноменом при различных психозах, который обусловлен болезненным шизофреническим процессом. В.М. Тарновский [28, 29] описывал случаи зоофилии, садомазохизма, копро-лагнии, онанофобии, сочетающиеся с бредовыми идеями воздействия, отношения, идеаторными нарушениями. Позже были описаны случаи гомосексуализма, педофилии, эксгибиционизма, промискуитета, патологического онанизма при шизофрении с указанием на их «вторичность» по отношению к основному заболеванию [23].
В ряде наблюдений указывалось, что девиантное сексуальное поведение, имея связь с аффективными расстройствами, проявлялось как в периоды обострения психотической симптоматики, так и по ее миновании [7, 23]. Так, согласно А.Н. Голику [7], импульсивное сексуальное поведение, сопровождаясь аффективными нарушениями, проявлялось как во время приступов, так и вне их. Это отмечалось при малопрогредиентно-приступообразном течении шизофрении, когда клиническая картина включала признаки, характерные, с одной стороны, для приступообразных форм (т.е. имели место очерченные аффективные приступы), с другой - для вялых форм (т.е. с неглубокими расстройствами психопатоподоб-ного, сверхценного и аффективного регистров с нарушениями влечений в периоды ослабления продуктивной симптоматики).
Ю.П. Ждановым [11] предлагалась типология синдрома сексуальных перверсий при эндогенном процессе, в основу которой была положена качественная характеристика синдрома сексуальных перверсий с учетом особенностей динамики при различных формах течения шизофренического процесса. Использование этой типологии предполагало, что особенности синдрома половых извращений при шизофрении связаны с тяжестью заболевания, степенью его прогредиентности и развивающимся дефектом личности.
В наших наблюдениях были обнаружены сходные закономерности. У подэкспертных с шизофренией (психопатоподобной и параноидной форм) отмечалось появление аномальных сексуальных фантазий в период манифестации эндогенного заболевания. Такие расстройства, как синдром метафизической интоксикации, деперсонализационно-дереализаци-онные состояния, сосуществовали с имеющимися перверсиями, а на их фоне могло происходить появление новых форм девиантной половой активности. Только в одном случае у испытуемого с параноидной формой шизофрении наблюдалось появление дру-
гих видов парафилий непосредственно за несколько месяцев до аффективно-параноидного приступа. У большинства обследуемых динамическая трансформация отмечалась после галлюцинаторно-бредовых эпизодов на фоне нарастания негативной симптоматики в состоянии полной или неполной ремиссии.
Тяжесть течения заболевания также соотносилась со степенью агрессивности половой перверсии: при умеренном приступообразном типе течения заболевания встречались такие типы парафилий, как педофилия, эксгибиционизм, вуайеризм. При высоко прог-редиентном приступообразном течении шизофрении наблюдались некрофилия, гомицидомания в отношении недифференцированного по половозрастным характеристикам объекта сексуального влечения.
Ю.П. Жданов [11] отмечал, что при вялотекущей шизофрении обнаруживаются стойкие сексуальные моноперверсии. В нашем исследовании встретились два наблюдения, в которых вялотекущая психо-патоподобная шизофрения сочеталась с множественными расстройствами сексуального предпочтения. Хотя можно отметить, что для больных данной формой эндогенного заболевания более характерны все-таки стойкие моноперверсии. Об этом свидетельствует вообще большая встречаемость лиц с вялотекущей шизофренией в группе подэкспертных с высокостереотипным аномальным сексуальным поведением по сравнению со второй выборкой.
У подэкспертных 2-й группы, страдающих эпилепсией, появление новых видов половых перверсий встречалось после неоднократно перенесенных больших и малых судорожных припадков: присоединялись зоофилия, садизм, эфебофилия, педофилия.
Также у лиц с прогредиентным типом течения органического психического расстройства отмечалось появление садистических тенденций и элементов поведения наряду с уже существующими перверсиями. Следует отметить, что появление новых форм парафилий наблюдалось в случаях перехода харак-теропатического варианта психоорганического синдрома к дементному на фоне постепенного интел-лектуально-мнестического снижения, нивелировки личностных особенностей, нарушения прогностических и критических способностей.
Таким образом, у подэкспертных с низкостереотипным девиантным половым поведением появление новых форм аномальной активности сопряжено с определенными психопатологическими состояниями: в подростковом возрасте - с манифестацией комор-бидных психических расстройств, в половозрелом -с прогредиентным течением этих заболеваний и появлением негативно-личностных расстройств.
Выводы
Механизмы фиксации и динамики парафильного поведения у лиц с высоко- и низкостереотипными
-е-
формами аномального сексуального поведения имеют сходства и различия:
• у лиц с высоко- и низкостереотипным аномальным сексуальным поведением становление де-виантного полового поведения происходит по механизмам имитации, импринтинга, ведущего к формированию непатологических форм фантазирования;
• патологическое фантазирование как самостоятельный и единственный механизм формирования расстройств сексуального предпочтения более характерен для лиц с низкостереотипным аномальным сексуальным поведением;
• формирование парафилии по механизмам онто-
генетического регресса определяет высокую степень стереотипности парафилии; полиморфизм расстройств сексуальных предпочтений у лиц с низкостереотипным поведением обусловлен вовлечением в его формирование нескольких механизмов; присоединение новых форм парафилии соотносится с появлением психических расстройств на этапе психосексуальных ориентаций и нарастанием негативно-личностной и появлением продуктивной симптоматики в зрелом возрасте при шизофрении,эпилепсии,органических психических расстройствах с прогредиентным типом течения, препятствуя стереотипизации парафилии. ■
Литература
1. Аномальное сексуальное поведение / Под ред. А.А. Ткачен-ко. - М.: РИО ГНЦССП им. В.П. Сербского, 1997. - 426 с.
2. Бехтерев В.М. Общие основы рефлексологии. - Л.: Госиздат, 1926. - 423 с.
3. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов / Под ред. С.Н. Бокова: В 2 т. Т. 1. - Ростов н/Д: Феникс, 1996. - 480 с.
4. Васильченко Г.С. Общая сексопатология. - М.: Медицина, 2005. - 512 с.
5. Введенский Г.Е. Нарушения половой идентичности и психосексуальных ориентаций у лиц, совершивших противоправные сексуальные действия (клиника, патогенез, коррекция, судебно-психиатрическое значение): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2000. - 48 с.
6. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика. - М.: Север, 1933. - 142 с.
7. Голик А.Н. Психопатоподобные нарушения при шизофрении подростково-юношеского возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1991. - 22 с.
8. Гульман Б.Л. Сексуальные преступления. - Харьков: ИМР Рубикон, 1994.
9. Дышлева А.Ю. Механизмы регуляции сексуального поведения мужчин с психическими расстройствами, совершивших изнасилование (дифференциальная диагностика, психокоррекция раптофилии): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Харьков, 2004. - 19 с.
10. Жданов Ю.П. Клинические особенности шизофрении с сексуальными перверсиями // Теоретические и организационные вопросы судебной психиатрии. - М., 1980. - С. 78-85.
11. Жданов Ю.П. Шизофрения с сексуальными извращениями (вопросы клиники и профилактики общественно опасных деяний): Метод. указания. - М., 1986. - 24 с.
12. Жмуров В.А. Психопатология. - М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2002. - 668 с.
13. Залевский Г.В. Психическая ригидность в норме и патологии. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1993. - 272 с.
14. Зейгарник Б.В., Кабатченко Т.С. и др. Патопсихологический подход к трудовым рекомендациям психически больным // Журн. невропатол. и психиатр. - 1974. - Т. 74, вып. 12. -С. 1859-1863.
15. Зелонджев В.Л. Некоторые особенности психосексуального развития мужчин, страдающих шизоидной психопатией // Актуальные проблемы современной психологии. - Харьков, 1995. - С. 73.
16. Имелинский К. Сексология и сексопатология. - М., 1986. -424 с.
17. Исаев Д.Н., Каган В.Е. Психогигиена пола у детей: Рук. для врачей. - Л., 1986. - 336 с.
18. Кербиков О.В. Избранные труды. - М.: Медицина, 1971. - 312 с.
19. Кречмер Э. Строение тела и характер. - М.: Психология ХХ век, 2001. - 332 с.
20. Личко А.Е. Подростковая психиатрия: Рук. для врачей. -2-е изд. доп. и перераб. - Л.: Медицина, 1985. - 416 с.
21. Мастерс У., Джонсон В., Колодны Р. Мастерс и Джонсон о любви и сексе. - СПб.: Ретур, 1991. - Ч. 1. - 296 с.
22. Пимнева В.П., Яковлева Е.Ю. К проблеме рецидивности аномального сексуального поведения // Сексуальная культура и сексуальное здоровье нации: Сб. материалов науч.-практ. конф. - М., 2002. - С. 63-64.
23. Попов А.И. О характеристике сексуальных расстройств у больных шизофренией // Шизофрения, клиника, патогенез, терапия: Тез. науч. конф. каф. псих. Карагандинского гос. мед. ин-та. - Караганда, 1971. - С. 61-63.
24. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) / Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / Под ред. В.Б. Голланда, Т.Б. Дмитриевой, Б.А. Казаковцева. - М.: 1998. - 360 с.
25. Психологический словарь / Под ред. В.В. Давыдова. -М.: Педагогика, 1983. - С. 327.
26. Сексопатология: Справочник / Под ред. Г.С. Васильченко. -М.: Медицина, 1990. - 576 с.
27. Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике // Рос. мед. журн. - 2004. - № 22. - С. 1277-1283.
28. Тарновский В.М. Извращение полового чувства // Вестник клинической и судебной психиатрии и неврологии. -СПб., 1884. - С. 100-108.
29. Тарновский В.М. Половая зрелость, ее течение, отклонения, болезнь. - 2-е изд. перераб. - СПб., 1891. - 258 с.
"О"
ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
30. Ткаченко А.А. Парафилии и аномальное сексуальное поведение: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1994. - 387 с.
31. Ухтомский А.А. Пути в незнаемое. - М., 1973. - С. 371-435.
32. Хорн Г. Память, импринтинг и мозг: исследование механизмов. - М.: Мир, 1988. - 343 с.
33. Ясперс К. Общая психопатология. - М.: Практика, 1997. -1056 с.
34. Abel G.G., Osborne C. The paraphilias: The extent and nature of sexually deviant and criminal behavior // Clin. Forensic Psychiatry. - 1992. - Vol. 15. - P. 675-687.
35. Briken P., Habermann N., Kafka M.P. et al. The paraphilia-related disorders: an investigation of the relevance of the concept in sexual murderers // J. Forensic Sci. - 2006. - Vol. 51, N 3. -P. 683-688.
36. Cattell R.B. Scientific Analysis of Personality. - Chicago: Aldine, 1966. - 400 p.
37. Di Francisko M. Psychopathy, Negative Emotions of Anger and Depression, and Causal Attributions: Relation to Sexual Aggression. - Drexel University, 2006. - 112 p.
38. Dost O.P. Die psychologie der notzucht // Verl. f. kriminal. fschlit-eratur. - Hamburg, 1963. - S. 293-301.
39. English A., English H.A. A comprehensive dictionary in psychological rigidity and psychoanalytic terms. - N.Y.; Lond.; Toronto, 1959. - 467 p.
40. Grassberger R. Der exhibitionismus // Kriminalistik. - 1964. -Bd 18. - S. 557-562.
41. Grunfeld B., Noreik K., Sivertsen E.A. Convicted sexual offenders. The risk of recidivism? // Tidsskr. Nor. Laegeforen. - 1998. -Vol. 118, N 1. - P. 63-66.
42. Hall G.C.N., Hirschman R. Toward a theory of sexual aggression: a quadripartite model // J. Consult. Clin. Psychol. - 1991. -Vol. 59, N 5. - P. 662-669.
43. Kutchinsky B. Pornography and rape: theory and practice? Evidence from crime data in four countries where pornography is easily available // Int. J. Law Psychiatry. - 1991. - Vol. 14, N 1-2. - P. 47-64.
44. Marshall W.L., Pithers W.D. A reconsideration of treatment outcome with sex offenders // Crimin. Justice Behav. - 1994. -Vol. 21, N 1. - P. 10-27.
45. Soothill K., Francis В., Sanderson B., Ackersley E. Sex Offenders: Specialists, Centralists - or Both? // Br. J. Criminol. - 2000. -Vol. 40. - P. 56-67.
46. Sullivan H. Conceptions of Modern Psychiatry. - 2nd ed. -N.Y.: W.W. Norton, 1953.
47. Reno J. Child Sexual Molestation: Research Issues. - Washington: U.S. Dep. of justice office of justice programs, 1997. - 27 p.
48. Warren H.C. Dictionary of Psychology. - Boston; N.Y., 1934. -P. 107.
49. Wolchik S.A., Beggs V.E., Wincze J.P. et al. The effect of emotional arousal on subsequent sexual arousal in men // J. Abnorm. Psychol. - 1980. - Vol. 89. - P. 595-598.
