CC BY
56
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.72-009.7
МЕХАНИЗМ БОЛИ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ У ПОЖИЛЫХ. ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ИНЪЕКЦИИ КСЕФОКАМА В ЛЕЧЕНИИ СИНОВИТА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
12 3
H.A. Хитров , В.В. Цурко , П. Семенов, Е.В. Виноградова , Ю.И. Жуков3, Л.А. Агапова4
1 МЦ УД Президента РФ,
2
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, НИЦ биомедицинских технологий ВИЛАР, 4 Городская поликлиника № 36, Москва
Исследована эффективность внутрисуставного введения нестероидного противовоспалительного препарата ксефокама у 57 пожилых пациентов (возраст 61,0 ± 8,1 года) с остеоартрозом и синовитом коленного сустава. Исследование показало преимущество этого метода лечения, его эффективность и безопасность, что позволяет рекомендовать его к широкому применению в клинической практике.
Ключевые слова: гонартроз, синовит, пожилой возраст, внутрисуставные инъекции ксефокама
Key words: osteoarthritis, pain, lornoxicam, aged, gonarthrosis, synovitis
Остеоартроз, по Международной классификации остеоартрит, во всем мире самая частая патология среди дегенеративных заболеваний суставов, склонен к хроническому течению, представляет серьезную медико-биологическую
1 Хитров Николай Аркадьевич, д-р мед. наук, доцент кафедры нефрологии и ревматологии ФГУ Учебно-научного медицинского центра УД Президента РФ, тел.: 8-499-149-68-24, e-mail: khitho/[email protected].
2 Цурко Владимир Викторович, д-р мед. наук, профессор, кафедра геронтологии и гериатрии
ФППОв ММА им. И.М. Сеченова, тел./факс
(499) 782-31-09, e-mail: [email protected].
и социально-экономическую проблему и нередко приводит к ранней инвалидизации больных [3,11]. В настоящее время под остеоартро-зом понимают группу различных, хотя и перекрещивающихся болезней с разной этиологией, но с одинаковым биологическим и клинико-мор-фологическим исходом, при котором нарушен баланс процессов деградации и синтеза в суставном хряще и субхондральной кости. Это ведет к деструкции хряща, характерным изменениям в субхондральной кости с вовлечением в процесс синовиальной оболочки, суставной капсулы и прилежащих к суставу сухожилий и мышц и в итоге к дегенерации суставного хряща с его раз-
волокнением, образованием трещин, изъязвлением и полной его потерей [4,12]. Рядом авторов показано, что воспаление, лежащее в основе ос-теоартроза, является таким же универсальным процессом, как и при других ревматических заболеваниях с поражением суставов, но со своими особенностями воспалительной реакции.
Болевой синдром является ведущим при ос-теоартрозе, в начале заболевания он имеет нагрузочный характер, т. е. механический ритм боли — возникает в вечерние часы под влиянием дневной физической нагрузки и стихает в период ночного отдыха. Чаще всего боль заставляет пациента обращаться в поликлинику к врачам самых разных специальностей, в том числе и к хирургу, особенно если сустав заметно увеличивается в размере и становится горячим на ощупь.
Боль возникает вследствие таких факторов, как:
— дегенеративно-дистрофический или воспалительный патологический процесс в кости, а также в области прикрепления сухожилий, связок и капсул суставов к костям (энтезопатия);
— венозный стаз в субхондральной кости как результат нарушения микроциркуляции, особенно при затруднении венозного кровотока;
— повышение внутрикостного давления в субхондральной кости;
— микропереломы трабекул усиливают давление на обнаженную субхондральную кость;
— хронический или персистирующий реактивный синовит;
— повышение давления в полости сустава и/или в отдельных околосуставных синовиальных сумках (синовит, бурсит);
— воспалительный процесс в мягких околосуставных тканях;
— рефлекторный спазм околосуставных мышц;
— дегенеративные изменения интраартику-лярных связок;
— формирование хондро- и остеофитов, раздражение ими окружающих мягких тканей и усиленное растяжение нервных окончаний в периосте;
— воспаление и фиброз капсулы сустава (капсулит) [3,4,11].
Периферический механизм боли при остео-артрозе имеет ноцицептивную природу и связан с активацией неинкапсулированных нервных окончаний цитокинами, простагландинами и другими провоспалительными агентами.
При далеко зашедшем остеоартрозе часто возникает острая боль в суставе, которая лишает больного возможности сделать малейшее движение — так называемая блокада сустава. Она является следствием наличия в суставной полости крупного костного или хрящевого фрагмента, «суставной мыши» — с ущемлением его между суставными поверхностями. Резкая боль лишает больного возможности сделать малейшее движение в пораженном суставе. Тупая ночная боль связана, как правило, с венозным стазом в субхондральной спонгиозной части кости и повышением внутрикостного давления. Возможна кратковременная «стартовая» боль, возникает после периода покоя и проходит на фоне двигательной активности. Возникновение стартовой боли связано с трением суставных поверхностей, на которых оседает хрящевой детрит. Он выталкивается с поверхности сустава в суставную полость при первых движениях в суставе, и боль уменьшается или прекращается полностью.
Прогрессирующий фиброз суставной капсулы ведет к сдавлению нервных окончаний, что вызывает боль при определенных движениях, связанную с растяжением капсулы. Реактивный теносиновит также обусловливает зависимость возникновения боли от движений. При этом часто пальпируются характерные для сустава болевые зоны, такие как передняя поверхность плечевого сустава, внутренний край большебер-цовой кости около коленного сустава — область гусиной лапки. Рефлекторный спазм близлежащих мышц может вызывать также постоянную боль при каждом движении в суставе.
Особую клиническую форму имеет остеоар-троз, сопровождающийся синовитом, который чаще всего возникает в крупных суставах, коленных и тазобедренных. В частности, для го-нартроза с синовитом характерна умеренная или сильная боль, она усиливается, как правило, через 5—10 мин. от начала ходьбы и редко исчезает в покое. Утренняя скованность или скованность после кратковременного отдыха, т. е. иммобилизации сустава — «феномен геля», в среднем продолжаются 15—30 мин. Синовит встречается также в дистальных и проксимальных суставах кистей при узелковой форме ос-теоартроза. Увеличение сустава из-за синови-та, нарастание ограничения объема движений и локальное повышение кожной температуры над
пораженным суставом отмечается довольно часто, но не является обязательным.
Цель настоящей работы — оценить эффективность внутрисуставного введения раствора ксефокама (фирма «Никомед») у больных с си-новитом коленных суставов при остеоартрозе.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами проведено открытое клиническое исследование эффективности и переносимости внутрисуставного введения ксефокама у 57 пациентов с достоверным остеоартрозом коленного сустава, согласно критериям Американской коллегии ревматологов [10], с клинико-инструментальным подтверждением синовита длительностью не менее 3 мес при го-нартрозе. Возраст больных 46—79 лет (в среднем 61,0 ± 8,1 года) при давности заболевания 3—25 лет (в среднем 9,9 ± 6,5 года). Длительность синовита составляла 6,3 ± 5,3 мес. 21 больной получал постоянно один из нестероидных противовоспалительных препаратов, 19 больных принимали их периодически по мере обострения болевого синдрома, остальные 17 пациентов — обычные анальгетики. В разное время 41 больному вводили глюкокортикоиды с переменным успехом, синовит рецидивировал у них в среднем через 4—11 мес.
Ксефокам в дозе 8 мг трехкратно через 72 ч вводили в коленные суставы после предварительной эвакуации синовиальной жидкости. Предварительно у всех больных выполняли клиническое и иммунологическое исследование крови. Эффективность терапии оценивалась в 4 точках, первоначально до лечения, перед каждой последующей внутрисуставной инъекцией ксефокама и через 14 дней после последнего его введения. Определяли выраженность артралгии в покое, при подъеме по лестнице, ночную боль, болезненность при пальпации по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале, измеря-
ли окружность коленных суставов на уровне верхнего края надколенника.
Наличие синовиальной жидкости в полости сустава у всех больных до начала лечения и перед каждой последующей инъекцией подтверждали ультразвуковым исследованием (УЗИ) коленных суставов. Количество воспалительного экссудата в полости сустава оценивали по шкале в баллах (1 — незначительное, 2 — умеренное, 3 — большое и 4 — значительное ). Статистическая обработка проводилась с использованием парного t-критерия Стъюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
После введения ксефокама в воспаленные коленные суставы артралгия уменьшалась более чем на 40%. Больные обычно спустя 8—12 ч после инъекции отмечали существенное улучшение самочувствия, которое в большинстве случаев сохранялось в течение последующих 72 ч и более. После первой инъекции 11 больным не потребовалось повторное введение ксефокама, так как синовит у них не рецидивировал и боль практически отсутствовала. У 32 больных сино-вит после первой инъекции рецидивировал, но не значительно, и боль заметно уменьшилась. У остальных 14 пациентов боль оставалась практически прежней, это были пациенты с остеоартрозом III и IV стадии. Однако в целом в группе артралгия к этому времени была значительно менее выражена, чем до лечения. Она снижалась по визуальной аналоговой шкале в среднем с 40,1 ± 5,6 мм до 27,2 ± 12,1 мм (p < 0,01). Достоверно уменьшалась и болезненность суставов при пальпации — с 28,1 ± 4,6 до 15,7 ± 2,3 мм по визуальной аналоговой шкале (p < 0,01), как и ряда других показателей (таблица).
Динамика показателей суставного синдрома у больных с остеоартрозом, осложнившимся синовитом коленных суставов (ВАШ, мм) (М ± 8Б)
Показатель До лечения n = 57 После инъекции ксефокама
1-й, n = 46 2-й, n = 37 3-й, n 37 P
Боль в покое 40,1 ± 5,6 27,2 ± 12,1* 25,4 ± 3,1 18,1 ± 4,3 <0,001
Боль при ходьбе по прямой 64,6 ± 12,2 27, 9 ± 4,1* 28,7 ± 3,8 30,1 ± 4,7 <0,01
Боль при подъеме по лестнице 66,4 ± 7,8 39,7 ± 4,6* 22,1 ± 7,0* 31,1 ± 8,3 <0,05
Боль ночью 23,8 ± 4,5 19,7 ± 1,1* 17,1 ± 2,8 19,8 ± 2,7 <0,05
Боль при пальпации 28,1 ± 4,6 15,7 ± 2,3* 11,7 ± 2,4 10,7 ± 0,8 <0,05
Окружность сустава у верхнего края надколенника, см 42,9 ± 1,7 41,5 ± 1,8 40,4 ± 2,8* 39,8 ± 0,7 <0,05
Примечание. * — p < 0,05.
После второй инъекции ксефокама у 9 больных после осмотра врача и по мнению пациентов боль в покое не определялась, оставаясь незначительной и непостоянной при ходьбе. Синовит как клинически, так и по данным УЗИ не диагностировался. Этим больным не потребовалось внутрисуставного введения третьей дозы ксефокама. После третьей инъекции ксефокама только у 5 больных оставались как клинические, так и УЗИ-признаки синовита. В целом в группе артралгия значительно уменьшилась — с 40,1 ± 5,6 до 18,1 ± 4,3 мм по визуальной аналоговой шкале (р < 0,001). Объем воспалительного экссудата в полости коленных суставов сократился в среднем с 2,5 ± 1,3 до 1,2 ± 0,7 балла (р < 0,05).
Эффективность внутрисуставного введения ксефокама 70% пациентов определили как очень хорошую, 20% — как хорошую и 10% — как удовлетворительную. По мнению врача, эффективность лечения в 50% была отмечена как очень хорошая, в 45% — хорошая и в 5% — удовлетворительная.
Наиболее часто применяемым средством локальной терапии хронического синовита является внутрисуставное введение глюкокортикои-дов, которые занимают ведущее место среди противовоспалительных медикаментов. Их широко используют при комплексном лечении си-новита при различных ревматических заболеваниях, в том числе и при остеоартрозе. Глю-кокортикостероиды обеспечивают быстрое и значительное клиническое улучшение. В то же время побочные эффекты, свойственные данному классу медикаментов, накладывает определенные ограничения на их использование. В силу различных причин их внутрисуставное введение в целом ряде случаев оказывается нежелательным. Стандарты лечения остеоартроза, в том числе и с синовитом, рекомендуют нестероидные противовоспалительные препараты [1,20], но поиск дополнительных средств локальной терапии синовита при нем является актуальной задачей.
У большинства больных, включенных в настоящее исследование, введение раствора ксе-фокама в воспаленные коленные суставы уже в первые сутки после инъекции обеспечивало существенное уменьшение выраженности локального болевого синдрома. В отдельных случаях
клиническое улучшение после первого введения препарата было настолько существенным, что необходимость в повторных инъекциях не возникала. Однако у части больных явления сино-вита в определенной степени сохранялись, несмотря на повторные внутрисуставные инъекции ксефокама. Тем не менее выраженность их значительно уменьшалась.
Введение препарата в воспаленный сустав обеспечивало существенное и довольно продолжительное уменьшение боли в суставе. Достоверно уменьшался его объем и болезненность при пальпации. Отчетливое снижение активности локального воспалительного процесса было зафиксировано при УЗИ коленных суставов. Клиническое улучшение на фоне локальной терапии ксефокамом в целом сохранялось 2 недели после последней инъекции препарата. Продолжительность эффекта после приема препаратов внутрь или внутримышечного введения обычно не превышает нескольких часов. Наши данные позволяют говорить о возможности значительно повысить эффективность препаратов этого класса при введении их непосредственно в полость воспаленного сустава. Внутрисуставное введение раствора ксефокама, на наш взгляд, можно использовать при синовитах как дополнительный способ к основному противовоспалительному лечению.
Ранее в двойном слепом исследовании сравнивали эффективность внутрисуставного и внутривенного введения теноксикама у 88 больных после артроскопии коленных суставов для подавления болевого синдрома. Теноксикам был достоверно более эффективен при внутрисуставном, чем при внутривенном введении [13]. Преимущество локального введения нестероидных противовоспалительных препаратов по сравнению с системным было показано и в других исследованиях, в том числе и при остеоар-трозе [2,5,13—15,17]. Лорноксикам — новый инъекционный препарат также с успехом использовали для обезболивания в послеоперационном периоде [6—9,16,18,19].
Таким образом, ксефокам при внутрисуставном введении является эффективным и безопасным средством и может быть рекомендован к широкому применению для купирования синовита у больных остеоартрозом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балабанова P.M., Каптаева А.К. Изменится ли роль нестероидных противовоспалительных препаратов в эру биологических агентов // РМЖ. 2006. Т. 4. № 14. С. 278-281.
2. Дыбин С.Д., Маркова Н.Г., Широкова Л.Ю. и др. Эффективность ксефокама в лечении синовитов коленных суставов у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом с сопутствующим сахарным диабетом I типа (тезисы докладов VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство»). М., 2000. С. 177.
3. Насонова В.А. Проблема остеоартроза в начале XXI века // Consilium medicum. 2000. № 6. С. 244-248.
4. Насонова В.А. Диагностика и лечение больных пожилого возраста, страдающих манифестным остеоартро-зом // РМЖ. 2001. № 3-4. С. 157-160.
5. Леганова Н.М., Денисова О.А. Оценка эффективности внутрисуставного введения ксефокама у больных гонартрозом, осложненным синовитом, с использованием артросонографии (тезисы конгресса ревматологов России, Саратов, 2003) // Научно-практич. рев-матол. 2003. № 2 (приложение). С. 61.
6. Митрофанов В.А. Локальная терапия ксефокамом ар-трологических больных с сопутствующим сахарным диабетом и гипертонической болезнью (тезисы конгресса ревматологов России, Саратов, 2003) // Науч-но-практич. ревматол. 2003. № 2 (приложение). С. 65.
7. Федина Т.П., Олюнин Ю.А., Балабанова Р.М. Сравнительная оценка эффективности внутрисуставных инъекций ксефокама и плацебо у больных ревматоидным артритом (тезисы конгресса ревматологов России, Саратов, 2003) // Научно-практ. ревматол. 2003. 32 (приложение). С. 290.
8. Цурко В.В., Хитров Н.А., Преображенский Д.В. Внутрисуставные инъекции ксефокама при гонартри-те у пожилых больных с ревматоидным артритом (тезисы VI Европейского конгресса по клинической геронтологии, Москва, 2002) // Клин. геронтол. 2002. № 5. С. 172.
9. Цурко В., Хитров Н., Агапова Л. Клиническая оценка внутрисуставного введения лорноксикама (ксефо-
кама) у больных ревматоидным гонартритом // Практич. мед. 2005. Т. 1. № 10. С. 62-63.
10. Altman et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis // Arthritis & Rheumatism. 1991. № 34. P. 505-514.
11. Jones A., Doherty M. Osteoarthritis. (Ed. M.L. Snaith) // BMJ Books. 1999. P. 28-31.
12. Kuettner K., Goldberg V.M. Osteoarthritic disorders. Rosemont, American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1995. XXI-XXV.
13. Colbert S.T., Curran E., O'Hanlon D.M., Moran R., McCarroll M. Intra-articular tenoxicam improves postoperative analgesia in knee arthroscopy // Can. J. Anaesth. 1999. Vol. 46. № 7. P. 653-657.
14. Convery P.N., Milligan K.R., Quinn P., Scott K., Clarke R.C. Low-dose intra-articular ketorolac for pain relief following arthroscopy of the knee joint // Anaesthesia. 1998. Vol. 53. № 11. P. 1125-1129.
15. Elhakim M., Nafie M., Eid A., Hassin M. Combination of intra-articular tenoxicam, lidocaine and pethidine for outpatient knee arthroscopy // Acta Anaesth. Scand. 1999. Vol. 43. № 8. P. 803-808.
16. Koltka K., Talu G.K., Cengis M. et al. Comparison of the efficasy of intraarticular administration of lornoxi-cam, bupivacaine and placebo on postoperative analgesia arter arthroscopic knee surgery // Regional. Anesth. and Pain Med. 2004. 29 (Suppl. 2). P. 89.
17. Reuben S.S., Connelly N.R. Postoperative analgesia for outpatient arthroscopic knee surgery with intraar-ticular bupivacaine and ketorolac // Anesth. Analg. 1995. Vol. 80. № 6. P. 1154-1157.
18. Rosenow D.E., Albrechtsen M., Stolke D. A comparison of patient-controlled analgesia with lornoxicam versus morphine in patients undergoing lumbar disk surgery // Anaesth. Analg. 1998. Vol. 86. № 5. P. 1045-1050.
19. Tsourko V., Khitrov N., Preobrazhensky D. Intra-artic-ular lornoxicam injections for gonarthritis in patients with rheumatoid arthrinis // Scand. J. Rheumatol. 2002. 31 (suppl. 117), A5. P. 13.
20. Vaile J.H, Davis P. Topical NSAIDs for musculoskele-tal conditions. A review of the literature // Drugs. 1998. Vol. 56. № 5. P. 783-99.
Поступила 15.01.2009
