CC BY
335
УДК 616.147.3-007.64-073.916
И.А. Кузнецов, А.А. соколов, Э.н. Артемкин, и.н. Кудишкина
механическая желтуха в ранние сроки после холЕцистэктомии
Российский государственный медицинский университет (Москва)
Исследование посвящено определению причин развития, синдрома механической желтухи в ранние сроки после различных видов холецистэктомии и оптимизации методов диагностики и лечения данного осложнения. Синдром, механической желтухи отмечен у 88 (1,8 %) из 4856 оперированных больных. Основным, методом, диагностики явилась эндоскопическая, ретроградная, холангиопанкреатография. Выполненные 84 (95,5 %) пациентам, эндоскопические транспапиллярные вмешательства позволили устранить причины, механической желтухи, 2 (2,3 %) больным с пересечением, холедоха выполнены реконструктивные операции, в 2 (2,3 % ) наблюдениях имели, место признаки, самостоятельного отхождения конкрементов — эндоскопические вмешательства им. не проводились. Осложнения отмечены, у 3 (3,4 %) больных — проведено лечение консервативное с положительным, результатом.. Ключевые слова: холецистэктомия, механическая желтуха, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка
mechanical jaundice on early stages after cholecystectomy
N.A. Kuznetsov, A.A. Sokolov, E.N. Artemkin, I.N. Kudishkina Russian state medical university, Mocsow
The research is aimed, at defining of the reasons of development of mechanical jaundice syndrome in early period, after different kinds of cholecystectomy and optimization of the methods of its diagnostics and. treatment. 88 (1,8 %) from 4856 operated, patients had. mechanical jaundice syndrome. The basic method, of diagnostics was endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopic transpapillary operations realized, in 84 (95,5 %) patients helped, to eliminate the reasons of mechanical jaundice, reconstructive operations were realized, in 2 (2,3 %) patients with, choledoch intersection, 2 (2,3 %) patients had. signs of independent concretion, removal and. no endoscopic treatment was required. 3 (3,4 %) patients had. complications and. they had. conservative treatment with favorable result.
Key words: cholecystectomy, mechanical jaundice, choledocholithiasis, ampullary stenosis
Диагностика и лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложнений до настоящего времени остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Это обусловлено высокой заболеваемостью ЖКБ и ее продолжающимся ростом как среди больных лиц пожилого и старческого возраста, так и среди молодых пациентов. В России число больных ЖКБ за последние 10 лет увеличилось в 2 раза и составляет в зависимости от региона от 5 до 20 % взрослого населения [1,
2, 3].
Холецистэктомия до настоящего времени остается основным методом лечения больных ЖКБ. К традиционному лечению ЖКБ с помощью открытой холецистэктомии добавились лапароскопические варианты данного вмешательства и малотравматические операции из мини-лапаротомного доступа, однако результаты этого лечения нельзя считать удовлетворительными из-за высокого количества послеоперационных осложнений, достигающего 1,5 — 35 % [4].
Одним из наиболее часто встречающихся осложнений в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии является синдром механической желтухи, который требует проведения неотложных диагностических и лечебных мероприятий.
Причиной развития синдрома механической желтухи в ранние сроки после холецистэктомии в подавляющем большинстве случаев являются ре-
зидуальный холедохолитиаз и недиагностирован-ный до операции стеноз большого дуоденального сосочка (БДС).
Резидуальный холедохолитиаз выявляется примерно у 0,5 — 20 % больных, перенесших холецистэктомию [5 — 7]. После выполнения ЛХЭ резидуальный холедохолитиаз наблюдается в 1,8 — 5,0 % случаев, при этом летальность от этого осложнения достигает 0,6 — 0,9 % [8—10]. Доброкачественный стеноз БДС диагностируется после холецистэктомии в 5 — 30 % случаев [11].
Неудовлетворительные результаты оперативного лечения механической желтухи в ранние сроки после холецистэктомии в основном обусловлены их несвоевременной диагностикой [12—14].
Эндоскопические методы являются альтернативой хирургическому лечению пациентов с резидуальными конкрементами желчных протоков. Совершенствование эндоскопической аппаратуры и инструментария, применение новых методик позволяют использовать неоперативные способы лечения больных и отказаться от хирургических вмешательств у больных с высоким операционноанестезиологическим риском.
Целью настоящего исследования является определение причин развития синдрома механической желтухи в ранние сроки после холецистэктомии и оценка возможностей эндоскопических методов диагностики и лечения данного осложнения.
материал и методы
В основу исследования положены результаты выполнения 4856 холецистэктомий, выполненных на клинических базах кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ в ГКБ № 12 и ГКБ № 13 г. Москвы. Из общего количества операций холецистэктомия в классическом исполнении имела место у 2122 (43,7 %), холецистэктомия из мини-доступа — у 1024 (21,1 %), лапароскопическая холецистэктомия — у 1710 (35,2 %) пациентов.
Механическая желтуха в ранние сроки после выполнения холецистэктомии развилась у 88 (1,8 %) больных.
В зависимости от вида оперативного вмешательства все больные с ранними билиарными осложнениями были разделены на три группы. Первую группу составили 50 (2,4 %) больных, перенесших ОХЭ, вторую — 11 (1,1 %) пациентов после ХЭМД и в третью группу вошли 25 (1,5 %) больных после ЛХЭ.
В 26 (29,6 %) из 88 случаев холецистэктомия выполнялась в плановом, в 12 (13,6 %) — в экстренном и в 50 (56,8 %) — в срочном порядке.
Сроки развития синдрома механической желтухи в ранние сроки после различных видов холецистэктомии представлены на рисунке 1. В 38 (43,2 %) случаях данное осложнение возникло на 3 — 4-е сутки после операции.
Диагностика остаточной патологии желчных протоков не представляет, как правило, больших трудностей. Наличие жалоб и соответствующих клинических проявлений позволяет в большинстве случаев заподозрить неадекватность санации желчных протоков при холецистэктомии. Показатели клинического анализа крови не являлись определяющими в диагностике синдрома механической желтухи. Изменения биохимических показателей крови носили более определяющий характер. Повышение уровня билирубина за счет его связанной фракции позволяют подтвердить механический характер желтухи, а если при этом имеет место повышение уровня а-амилазы крови, то это может свидетельствовать о наличии патологии БДС или
острой окклюзии конкремента в ампуле фатерова сосочка.
Выполнение ультразвукового исследования брюшной полости для оценки состояния желчных протоков в раннем послеоперационном периоде является одной из обязательной составляющей диагностического алгоритма при подозрении на билиарные осложнения. Оно выполнялось всем больным в сроки от 2-х до 4-х суток от момента хирургического вмешательства. У 12 (13,6 %) больных ультразвуковая картина состояния желчных протоков была вариантом нормы. В 32 (36,4 %) случаях диагностировано расширение холедоха (более 9 мм) и долевых желчных протоков (более 4 мм), а в 26 (29,5 %) случаях помимо дилятации протоков выявлены конкременты холедоха. У 18 (20,5 %) пациентов холедох не визуализировался, что было обусловлено повышенной пневматиза-цией кишечника или выраженным висцеральным ожирением.
Немаловажное значение в диагностике ранних билиарных осложнений в послеоперационном периоде имеет выполнение гастродуоденоскопии с осмотром БДС. Данное исследование позволяет своевременно и точно выявить синдром острой окклюзии ампулы БДС или терминального отдела холедоха конкрементом, который в наших наблюдениях имел место у 7 (8,0 %) из 88 пациентов.
ЭРПХГ являлась основным методом диагностики причин механической желтухи у больных в ранние сроки после холецистэктомии, исполненной в различных вариантах. Она была выполнена всем 88 больным с данной патологией. Результаты выполнения ЭРПХГ у больных с синдромом механической желтухи представлены в таблице 1.
Выполнение ЭРХПГ больным с механической желтухи позволило во всех случаях установить её причину и выполнить вмешательства, направленные на их устранение. В 2-х случаях на вторые сутки после проведения ЛХЭ диагностировано полное пересечение холедоха — больным в экстренном порядке были выполнены реконструктивные операции. У двух больных выявлены изменения устья
X
2
I
.0
о
ю
о
т
н
о
ф
т
5
ц
о
Дни после операции
рис. 1. Сроки развития механической желтухи после холецистэктомии.
Таблица 1
Причины развития механической желтухи в раннем послеоперационном периоде
Выявленная патология желчных протоков Виды холецистэктомии Всего N = 4856)
ОХЭ (Ы = 2122) ХЭМД N = 1024) ЛХЭ (Ы = 1710)
Стеноз БДС 12 3 8 23 (26,1 %)
Холедохолитиаз 32 6 14 52 (59,1 %)
Стеноз БДС + Холедохолитиаз 2 2 2 6 (6,8 %)
Стеноз ТОХ 1 - - 1 (1,1 %)
Аденома БДС 2 - - 2 (2,3 %)
Травматический папиллит 1 - 1 2 (2,3 %)
Полное пересечение холедоха - - 2 2 (2,3 %)
ИТОГО 50 (2,4 %) 11 (1,1 %) 27 (1,6 %) 88 (1,8 %)
БДС, которые были расценены как признаки самостоятельной миграции конкремента в ДПК, других конкрементов в просвете холедоха не было.
Анализ причин развития механической желтухи показал, что в 55,8 % случаях билиарная патология не была выявлена, несмотря на проведение лабораторных и инструментальных методов обследования до операции, а в 44,2 % случаях ошибочная диагностика была обусловлена неправильной интерпретацией лабораторных и инструментальных данных, полученных на дооперационном этапе обследования.
результаты исследования
С целью коррекции выявленных при ЭРХПГ патологических изменений больным выполнялись различные эндоскопические вмешательства. Данные результаты представлены в таблице 2.
Диагностическая ЭРХПГ осуществлена 4-м больным (2-м пациентам с полным пересечением холедоха и 2-м — с признаками самостоятельного отхождения конкремента). ЭПСТ в чистом виде выполнена 23-м больным по поводу стеноза БДС и ТОХ. У 55 (63,0 %) пациентов ЭПСТ дополнена литоэкстракцией. В 2-х случаях у больных с круп-
ными конкрементами холедоха на первом этапе выполнена ЭПСТ с дренированием желчных протоков путем назобилиарного дренирования (1 наблюдение) и эндопротезирования (1 наблюдение). На втором этапе в обоих случаях была выполнена механическая литотрипсия и литоэкстракция. У 80 (91 %) пациентов эндоскопическое вмешательство осуществлено за один этап, у 3 (3,4 %) — за два, у 1 (1,1 %) — за три этапа.
После проведенных эндоскопических вмешательств осложнения возникли у 3 (3,5 %) больных. В двух случаях отмечено кровотечение из зоны папиллотомического разреза, которое было остановлено путем проведения местного эндоскопического гемостаза. У 1 больного диагностирован острый отечный панкреатит, который был успешно купирован консервативными мероприятиями.
Летальный исход отмечен у 2 (2,3 %) больных. В обоих случаях причиной смерти пациентов послужило острое нарушение мозгового кровообращения.
выводы
Т аким образом, синдром механической желтухи после выполнения холецистэктомии в классическом
Таблица 2
Эндоскопические вмешательства у больных механической желтухой
Характер эндоскопического вмешательства Виды холецистэктомии Всего N = 4856)
ОХЭ N = 2122) ХЭМД N = 1024) ЛХЭ N = 1710)
ЭРХПГ диагностическая 1 - 3 4
ЭПСТ 12 3 8 23
ЭПСТ + литоэкстракция 33 8 14 55
ЭПСТ + литотрипсия + литоэкстракция 1 - 1 2
ЭПСТ + эндопротезирование 1 - - 1
ЭПСТ + назобилиарное дренирование - - 1 1
ЭПСТ + удаление аденомы 2 - - 2
ИТОГО 50 11 27 88
варианте выполнения развивается чаще, чем после операции из мини-доступа и лапароскопического вмешательства. Операции, проведенные в срочном порядке, сопровождались развитием данного осложнения гораздо чаще, чем после плановых и экстренных вмешательств. Основные причины развития механической желтухи в раннем послеоперационном периоде были связаны с неправильной диагностикой и недообследованием больных до операции. ЭРПХГ является основным диагностическим методом выявления патологии желчных протоков, эндоскопические билиарные вмешательства были эффективными в 95,5 % случаев.
литература
1. Бударин В.Н. Лапароскопическая холецистэктомия / В.Н. Бударин // Хирургия. — 2000. — Т. 12. - С. 20-22.
2. Бурков С.Г. О последствиях холецистэктомии или постхолецистэктомическом синдроме / Бурков С.Г. // Consilium medicinum (Прил.). — 2004. — № 1. — С. 24 — 28.
3. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит / П.С. Ветшев // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2005. — № 1. — С. 16 — 23.
4. Дадаев Р.М. Оптимизация современных методов хирургического лечения желчнокаменной болезни и её осложнений : дисс. ... д.м.н / Р.М. Дадаев. — М., 2000. — С. 305.
5. Желчнокаменная болезнь / Дадвани С.А. [и др.]. — М. : ВИДАР,. 2000. — С. 140.
6. Ильченко А.А. Постхолецистэктомический синдром / А.А. Ильченко // Ежегодный сборник
сведения об авторах
избранных научно-медицинских статей. — М. : Издательство «Бионика», 2007. — С. 121 — 129.
7. Лобаков А.И. Ятрогенные повреждения лапароскопической хирургии / А.И. Лобаков, Ю.И. Захаров, В.Н. Филижанко // Хирургия. — 2000. — № 10. — С. 56 — 59.
8. Майстренко Н.А. Холедохолитиаз / Н.А. Май-стренко, В.В. Стукалов. — СПб. : ЭЛБИ — СПб, 2000. — С. 288.
9. Bistritz L. Sphincter of Oddi dysfunction managing the patient with chronic billiary pain / L. Bistritz, V.G. Bain // World J. Gastroenterology. — 2006. — Vol. 12, N 24. — P. 3793 — 3802.
10. E.A.E.S. multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi / A. Cuschieri [et al.] // Surg.. Endoscop. — 1999. — Vol. 13. — P. 952 — 957.
11. Hyser M.J. Laparoscopic transcystic management of choledocholithiasis / M.J. Hyser, V. Chaudhry, M.P. Byrne // Am. Surg. — 1999. — Vol. 65, N 7 (Jul.). — P. 606 — 609.
12. Laparoscopic cholecystectomy and management of biliary tract stones in a freestanding ambulatory surgery center / Wenner D.E. [et al.] // JSLS. — 2006. — Vol. 10, N 1 (Jan.—Mar.). — P. 47 — 51.
13. Paganini A.M. Follow-up of 161 unselected consecutive patients treated laparoscopically for common bile duct stones / A.M. Paganini, E. Lezoche // Surg. Endoscop. — 1998. — Vol. 12. — P. 23 — 29.
14. The role of ERCP in management of retained bile duct stones after laparoscopic cholecystectomy / Anwar S. [et al.] // N. Z. Med. J. — 2004. — Oct 8., Vol. 117, N 1203. — P. 1102.
Кузнецов Николай Алексеевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии РГМУ
Соколов Алексей Анатольевич - д.м.н., ведущий научный сотрудник НИИ клинической хирургии РГМУ (e-mail: sokolov-
Артемкин Эдуард Николаевич - аспирант кафедры общей хирургии РГМУ (e-mail: [email protected])
Кудишкина Инесса Николаевна - аспират кафедры общей хирургии РГМУ
