CC BY
27
Социальная сфера
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ КАК ФАКТОР КАЧЕСТВА ЗДОРОВЬЯ
В. Я. ЕГОРОВ,
главный врач Государственного учреждения образования Санаторий-профилакторий «Сосновый Бор», заслуженный врач Республики Саха (Якутия)
Система обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия) представляет собой комплекс мер по финансированию органами исполнительной власти, Фондом обязательного медицинского страхования (ОМС), страховыми медицинскими организациями программы ОМС для населения. Связь системы страхования и здравоохранения может быть непосредственной и опосредованной, так как страхование участвует в формировании качества, условий и образа жизни населения, от которого непосредственно зависит состояние здоровья. Страхование участвует в формировании экономических отношений в здравоохранении.
Обеспечивая стабильность качества жизни, его поддержание на необходимом уровне и восстановление, система страхования опосредованно через качество связана со здоровьем населения. Здоровье рассматривается как комплексный показатель качества жизни, отражающий основные стороны жизни человека, групп людей, общества.
Страхование в здравоохранении может рассматриваться как характеристика здоровья общества, его стабильности; как система, необходимая для экономической стабильности и решения проблем здравоохранения, для защиты здоровья на индивидуальном, групповом и популяционном уровне. Страхование здоровья включает как страхование медицинских расходов, так и страхование рисков, связанных с вредом, наносимым здоровью воздействием различных неблагоприятных факторов. Следовательно, страхование здоровья можно отнести к комплексному страхованию.
Социально-экономические показатели Республики Саха (Якутия) за минувшее десятилетие
отражают тенденции, характерные для России в целом. В годы негативного проявления реформ в стране введение системы ОМС позволило не только сохранить, но и изменить положение в одной из самых запущенных и в то же время жизненно важных отраслей — здравоохранении. Средства ОМС играли роль в аспекте предотвращения «финансового краха» отрасли, сохранив доступный и гарантированный уровень бесплатной медицинской помощи населению. Территориальным Фондом ОМС республики обеспечен средний ежегодный прирост доходов в 1,4 раза.
За период становления и развития системы обязательного медицинского страхования огромная сумма средств ОМС направлена на нужды здравоохранения. Так, за 1994 — 2003 гг. расходование средств ОМС лечебно-профилактическими учреждениями республики составило 7 млрд 845 млн 707,3 тыс. руб., это 91,7 % от всех доходов Фонда ОМС.
Фонд ОМС республики сумел обеспечить финансовую устойчивость системы ОМС, добившись своевременного и полного перечисления страховых взносов предприятиями на обязательное медицинское страхование работающих и в последние годы органами исполнительной власти за неработающее население. В итоге, средства ОМС на 1 жителя составили 2 476,7 тыс. руб.
Налоговые поступления в 2002 г. на 1 работающего составили в Ямало-Ненецком АО 4725,4 руб., в Кабардино-Балкарии — 623,2 руб. По данному показателю Республика Саха (Якутия) находится на 10-й позиции. По платежам на ОМС неработающего населения занимает третью позицию в Российской Федерации.
Финансирование средствами ОМС лечебно-профилактических учреждений республики позволило улучшить материально-техническую базу, на сегодняшний день все лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) прошли лицензирование и аккредитацию, исключая фельдшерско-акушерские пункты. Отмечается положительная динамика в оценке деятельности ЛПУ в условиях рыночной экономики. К 2006 г. по обеспеченности врачами и средним медицинским персоналом, амбулаторно-поликлиническими учреждениями и лекарственными средствами, по подготовке кадров и научной деятельности здравоохранение Республики Саха (Якутия) занимает лидирующие позиции в Дальневосточном федеральном округе.
В настоящее время возрастает актуальность как обеспечения качества медицинских услуг, так и объективной оценки использования финансовых средств в сфере охраны здоровья населения. Тем не менее за последние годы действующая модель ОМС фактически не решила принципиальных вопросов, качество и доступность медицинской помощи не улучшились. Такую же оценку дают многие ученые в области медицины России и Республики Саха (Якутия). Президент России В. В. Путин в своем послании от 5 сентября 2005 г. отметил, что состояние здравоохранения неблагополучно, и его надо менять коренным образом. Полагаю, что накопилась масса проблем, требующая незамедлительного решения. Отметим только некоторые:
• несбалансированность и нечеткость гарантий медицинской помощи населению;
• осуществление финансирования системы ОМС в условиях неполной уплаты платежей на ОМС неработающего населения, низкого тарифа единого социального налога (ЕСН), несовершенства системы управления ОМС, отсутствия эффективных механизмов, которые необходимы для выравнивания условий оказания медицинской помощи;
• недостаточная финансовая и хозяйственная самостоятельность государственных и муниципальных медицинских учреждений;
• низкая степень эффективности принципа сметного финансирования медицинских учреждений.
В здравоохранении трудно оценить результаты труда и определить эффективность. Но все же для повышения эффективности работы ЛПУ и максимально выгодного использования их экономического потенциала предлагается использовать адаптированную для региональных условий РС (Я)
систему оценки деятельности, разработанную в Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко РАМН.
Медицинская помощь оценивается по следующим критериям:
1. Качество тактики ведения больного по шкале: 1 — тактика ведения больного адекватна; 0,75 — допущены незначительные дефекты, не
отразившиеся на состоянии пациента;
0,5 — тактика ведения больного неэффективна; 0,25 — допущенные дефекты осложнили состояние больного;
0 — тактика неадекватна. Рассчитывается коэффициент качества медицинской помощи как средний балл, выставленный экспертом по всем экспертным случаям по формуле:
Кмп = (°^5 х N,,25 + 0,5 х ^0,5 + + 0,75 х N0,75 + Т^): N СО
где Ккмп — коэффициент качества медицинской помощи;
0,25 — 0,5 — 0,75 — 1,0 — баллы по результатам экспертизы законченных случаев; И0 25 — И05 — И0 75 — N 0 — качество случаев, подвергнутых экспертизе и получивших соответствующую оценку;
N — общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи, включая экспертные случаи, получившие оценку О баллов.
2. Оценка результативности: Определяется (Крез) отношением числа случаев
с достигнутым результатом к общему числу случаев оказания медицинской помощи (К);
К - Я
рез Я '
(2)
где Крез — коэффициент результативности (при расчете одним из основных документов является «карта оценки качества и эффективности медицинской помощи»). 3. Оценка социальной удовлетворенности населения, проводимая следующим образом:
а) определяется отношением числа пациентов, удовлетворенных полученной медицинской помощью (У), к их общему числу (№): оценивается по результатам анкетирования.
К = У
соц.уд • N
(3)
б) оценка оказания медицинской помощи по шкале:
1 — удовлетворены;
0,75 — больше удовлетворены, чем не удовлетворены;
0,5 — удовлетворены не в полной мере; 0 — не удовлетворены.
Тогда Ксоц уд рассчитывается как средний показатель, выставленный респондентами по всем случаям анкетирования:
Ксоц. уд. = ^,25 х N,,25 + 0,5 х N,5 + +0ц75 х ^^0,75 + N (4)
где 0,25 — 0,5 — 0,75 — 1,0 — баллы по результатам анкетирования пациентов; И0 25 — И05 — ^75 — — количество случаев анкетирования, получивших данный балл по результатам опроса респондентов; N — общее число случаев анкетирования, включая нулевые оценки. Обобщающим показателем эффективности деятельности медицинских учреждений является интегральный показатель эффективности (Кинт), определяемый как произведение стандартизированных частных показателей:
К .. = К х К х К (5)
инт (лпу) кмп рез соц. уд. х '
Сопоставимость показателей эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений возможна при их стандартизации. Стандартизация показателей, составляющих Кинт, проводится путем приведения их к единому среднему значению, принятому за единицу — «1» по формуле: X
(6)
V _ ,
х» = Т, •
где I — строки; 7 — столбцы;
Х — значение нестандартизованного показателя;
Х — среднее значение показателя, приравненного к единице;
Х,]с — значение стандартизованного показателя, что позволяет эмминировать влияние интегрального коэффициента отдельных составляющих, имеющих значительный размах колебания.
В табл. 1 представлены показатели эффективности деятельности ЛПУ, полученные в результате
проведения экспертизы качества медицинской помощи и опроса пациентов.
Показатель Х рассчитывается как среднее арифметическое из значений каждого показателя, составляющего К по всем ЛПУ. Например,
интегр г г 1
среднее значение коэффициента результативности (Крез) рассчитывается следующим образом:
0,91 + 0,98 +1,00 + 0,96 +1,00
К>ез = --'-^-'-— = 0,97 .
Затем значение показателя К = 0,97 прирав-
рез
нивается к единице (0,97 =1).
0 91х
Отсюда для ЛПУ №1: X.. = —-1 = 0,94
ус 0,97
0 98х
для ЛПУ № 2: X .. -1 = 1,01 (табл.2)
ис 0,97
Используя элементы данной системы, автор статьи добился неплохих результатов в руководимом им учреждении — Детской городской клинической больнице г. Якутска.
Предлагается также следующая адаптированная методика, разработанная кандидатом экономических наук А. А. Заровняевым, для определения экономической эффективности совокупных мер здравоохранения в Республике Саха (Якутия). Величина «стоимости» каждой болезни определяется величиной ущерба, который причиняется этой болезнью обществу или региону. Ущерб от 1-й болезни (У) за год может быть определен по формуле:
У. = М. + З. + Н. + С, (7)
где М. — затраты на медицинское обслуживание, связанное с 1-й болезнью (руб. /год); З. — потери на предприятиях, связанные с временной нетрудоспособностью работников в связи с заболеваниями, вызванными 1-й болезнью (руб. /год);
Н , — потери на предприятиях и затраты, связанные с получением работниками инвалидности, вызванной 1-й болезнью (руб. /год); С — потери, вызванные смертью работников из-за 1-й болезни (руб. /год).
Таблица 1
Показатели эффективности деятельности ЛПУ
Наименование ЛПУ К К К К
соц.уд.
ЛПУ №1 0,91 0,95 0,97 0,84
ЛПУ №2 0,98 0,95 0,58 0,54
ЛПУ №3 1,00 0,96 0,89 0,85
ЛПУ №4 0,96 0,91 0,68 0,59
ЛПУ №5 1,00 0,89 0,96 0,85
средняя 0,97 0,93 0,82 -
Примечание: Ккач — коэффициент качества.
Таблица 2
Стандартизованные показатели эффективности деятельности ЛПУ
Наименование ЛПУ К рез К кач К соц.уд. К интегр
ЛПУ №1 0,94 1,02 1,18 1,13
ЛПУ №2 1,01 1,02 0,71 0,73
ЛПУ №3 1,03 1,03 1,09 1,16
ЛПУ №4 0,99 0,98 1,83 0,83
ЛПУ №5 1,03 0,96 1,17 1,16
Величина годовых затрат на медицинское обслуживание, связанное с лечение г-й болезни (М), может быть определена по формуле:
М = М+ Мб. + М. + М., (8)
г пг бг сг дг' х 7
где М — стоимость медицинского обслуживания больных г-й болезнью в поликлиниках, (руб. /год);
Мбг — стоимость медицинского обслуживания больных г-й болезнью в больницах, (руб. /год); Мс. — стоимость медицинского обслуживания больных г-й болезнью в санаториях, (руб. /год); Мд — стоимость медицинского обслуживания больных г-й болезнью на дому, (руб. /год). Подведены первые итоги проведения мероприятий в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» по диспансеризации и профилактике в условиях санатория-профилактория «Сосновый бор» в г. Якутске. В данном учреждении разработана программа развития на среднесрочную перспективу, включающая проведение мониторинга состояния здоровья детей школьного возраста и работников образования республики. Созданы условия для осуществления мероприятий по долечиванию, диспансеризации, профилактики населения. Вводится качественно новый этап в улучшении здоровья населения — применение новых медицинских технологий, в частности светолечение медицинской лампой Биоптрон, цветолечение — долечивание в условиях санаториев и др.
В настоящее время в соответствии с новой концепцией здравоохранения планируется провести ряд масштабных мероприятий, направленных на разработку и внедрение в практику работы первичной медико-санитарной помощи передовых методов и технологий профилактической работы с
населением, реально снижающих заболеваемость и временную нетрудоспособность населения.
Для выполнения этих задач необходимо, на наш взгляд, изменить отношение граждан к своему здоровью, вернуться к таким забытым понятиям, как «общие оздоровительные мероприятия», «профилактика», «диспансеризация», «реабилитация», «санаторно-курортное лечение». Эти мероприятия прямо не входят в систему оказания медицинской помощи, и не влияют на уровень здоровья нации и, следовательно, на состояние здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вялков А. И. Теоретическое обоснование и разработка основ региональной политики в здравоохранении: Дис....д-ра м. н. — М.: 1999. — 332 с.
2. Джеймс А. Райс. Смешанная экономика в здравоохранении: проблемы и перспективы. Монография. Перевод с англ. Л. Боброва и О. Чален-ко. — М.: Остожбе, 1996. С. 13, 23-25, 37.
3. Егоров Е. Г. Исследование проблем перехода к рыночной экономике. — Якутск: «Бичик». 1995. — 97 с.
4. Заровняев А. А. Демографические процессы и здоровье населения как фактор воспроизводства ресурсов для труда в Республике Саха (Якутия). На правах рукописи. — М., Академия труда и социальных отношений. 2000. С. 23, 45-50, 55-57.
5. ФлекВ. О., Кравченко Н. А, СоковиковаН. Ф. Современные подходы к оценке эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2005, № 9. С. 3.
6. Шиляев Д. Р., Солодкий В. А., Лакунин К. Ю. Медицинский округ как форма совершенствования организации медицинской помощи на территориальном уровне //Вестник обязательного медицинского страхования. 2000, № 4. С. 4-18.
