CC BY
0УДК 616
МЕДИЦИНА. ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ. ПОЖАРНОЕ ДЕЛО ГИПОФИБРИНОГЕНЕМИЯ В
ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ МЕДИЦИНЕ
Танчева Стоянка д.м.
Медицинский университет им. "Проф. Д-р Параскев Стоянов "г. Варна, Болгария Базан Максимилияна Иванова д.п.н.;
Софийский государственный университет им. „ Климент Охридски "г. София, Болгария
Базан Теофан Иванов Докторант кафедры Психология, педагогика и социология, Государственная академия спорта им. „ Васил Левски " -
г.София, Болгария
HYPOFIBRINAGRNEMIA IN EMERGENCY MEDICINE
Stoianka Tancheva MD
Medical University "Prof. Dr. P. Stoyanov "Varna, BG Maximilyiana Bazan PhD Sofia State University "Kliment Ohridski"-
Sofia, Bulgaria
Teofan Bazan
PhD student National Sports Academy „Vasil Levski" -
Sofia, Bulgaria
DOI: 10.31618/NAS.2413-5291.2023.3.89.753
АННОТАЦИЯ
Наш интерес к этой теме был спровоцирован пациентами, поступившими в отделение неотложной помощи с тяжелой травмой, в которой по тем или иным причинам были изучены уровни фибринофена. У большинства из них низкие уровни активности фибриногена были обнаружены на разных этапах неотложной диагностики. Материал и методы. Исследование проводилось на основе документов и в режиме реального времени пациентами, поступившими в отделение неотложной травмы. Цельная кровь, взятая в закрытой системе для тестирования коагуляции с помощью антикоагулянта Na-цитрата, протестированного на автоматическом анализаторе коагуляции, с измеренной активностью фибриногена по методу Клаусса, использовалась в качестве материала для тестирования уровня фибриногена. Результаты и обсуждение. Лабораторные результаты, полученные по уровню активного фибриногена у изученных пациентов с тяжелыми травматическими повреждениями, указывают на гипофибриногенемию. Неотложная помощь у таких пациентов становится более сложной и часто выходит из-под контроля. Выводы: у пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с тяжелой травмой, снижение уровня фибриногена в плазме является независимым предиктором возможного летального исхода и предполагает необходимость переливания крови в качестве профилактики возможной летальности.
SUMMARY
Our interest in this topic has been provoked by patients admitted to the emergency room with severe trauma for whom fibrinophen levels have been tested for one reason or another. In most of them, low levels of fibrinogen activity were detected at different stages of the emergency diagnosis. Material and methods: The study was conducted on a documented basis and in real time by patients admitted to the emergency trauma unit. Fibrinogen levels were used as whole material, taken from a closed anticoagulant coagulation assay system, Na-citrate, assayed by an automatic coagulation analyzer, with measured fibrinogen activity by the Clauss method. Results and Discussion: The laboratory results obtained for the level of active fibrinogen in the studied patients with these traumatic lesions indicate hypofibrinogenemia. Emergency management in such patients becomes more difficult and often out of control. Conclusions: In patients admitted to the emergency room with severe trauma, reduced plasma fibrinogen levels are an independent predictor of possible lethal outcome and suggest a transfusion requirement, such as prevention of possible lethality.
Ключевые слова: гипофибриногенемия, неотложная помощь, тяжелая травма.
Key words: Hypofibrinogenemia, emergency, severe trauma
Введение: Kак уникальный предшественник фибрина, фибриноген не может быть компенсирован другими факторами свертывания крови - если уровни фибриногена недостаточны при кровотечениях, сгустки фибрина при гемостазе
не могут образовываться с достаточной твердостью. Кроме того, фибриноген действует и в качестве лиганда для рецепторов гликопротеина IIb / IIIa, обнаруженных на поверхности тромбоцитов, тем самым ускоряя агрегацию тромбоцитов,
аналогично роли фактора фон Виллебранда. В случаях тромбоцитопении прочность сгустка увеличивается прямо пропорционально концентрации фибриногена в плазме независимо от количества тромбоцитов (1). Поэтому мы должны знать, что в острых фазах тяжелой травмы, где контроль кровотечения очень важен, фибриноген играет центральную роль в гемостазе. Патофизиологические механизмы этого процесса, по сути, являются характеристиками фибринолитического фенотипа синдрома диссеминированного внутрисосудистого
свертывания (ДВС-синдром), которые в острой фазе травмы способствуют массовому кровотечению и приводят к смерти. Фибриноген -это гликопептид, который способствует образованию тромбов. Он синтезируется в гепатоцитах и имеет молекулярную массу 340 кДа (2). Концентрация фибриногена в плазме составляет 1,5—4,0§гЛ (измеряется по методу Клаусса), что также является самым высоким уровнем среди других факторов свертывания плазмы (3).
Цель и задачи: Наша цель состояла в том, чтобы привлечь внимание врачей скорой помощи, а также травматологов, чтобы в случаях массивных травм уровень фибриногена в плазме снижался даже до истончения крови из-за инфузии инфузионных растворов, и что уровни фибриногена в плазме ухудшаются чаще и раньше, чем другие рутинные лабораторные параметры коагуляции (протромбиновое время-PT=INR, активированное частичное время тромбопластина-aPTT и количество тромбоцитов-Thr) у пациентов с тяжелой травмой, и установить новые пределы для критического порога фибриноген в плазме.
Материал и методы. Исследование проводилось ретроспективно - на документах и в режиме реального времени у пациентов, поступивших в отделение неотложной травмы. Цельная кровь, взятая в закрытой системе для тестирования коагуляции с помощью антикоагулянта №-цитрата, протестированного на автоматическом анализаторе коагуляции, с измеренной активностью фибриногена по методу Клаусса, использовалась в качестве материала для тестирования уровня фибриногена. При
поступлении у пациентов измеряли температуру, артериальное давление, пульс, частоту дыхания, уровень гемоглобина, гематокрит, коагуляцию тромбоцитов (PLT), PTT (INR), APTT, фибриноген, продукты распада фибриногена и кислоту. щелочной статус (CAS; AKR) организма.
Результаты: Mbi ретроспективно и в настоящее время отслеживаем клиническое состояние и исход травматического шока у пациентов с гипотермией от легкой до умеренной степени, частотой дыхания> 30 вдохов / мин, систолическим давлением <100mmHg ( SBP<100mmHg), Частотой пульса> 100 ударов / min (PR> 100), измеренный гемоглобин ниже 100 г / л (Hb, 100 г / л) и гематокрит (Hct <0,20), где параметры AKR - pH, pO2; рСО2; Б.Е., высказался в пользу метаболического ацидоза. В ходе изучения параметров коагуляции было установлено, что снижение уровня активности фибриногена является гораздо более ранним маркером по сравнению с изменением INR и aPTT. У пациентов, у которых уровень активности фибриногена снижается в диапазоне ниже 1,5-1,0 г / л, клиническое ведение травматического состояния требовало серьезных усилий, и его стабилизация часто достигается, в том числе, путем инфузии свежезамороженной плазмы (FFP) и масса эритроцитов. В травматических событиях, когда уровень активности фибрина измеряли в диапазоне <0,9 г/л и ниже, стабилизация требовала больших усилий, затрат и не всегда заканчивалась положительным результатом.
Обсуждение: Концентрация фибриногена в плазме снижается раньше и быстрее, чем у других факторов свертывания, у пациентов с тяжелой травмой (4). Механизмы, с помощью которых это происходит:
* Расход вызван активацией коагуляции
После травмы, осложненной серьезным повреждением ткани, поврежденные массой ткани ускоряют спонтанную генерацию тромбина, вызванную прокоагулянтами плазмы (Таблица 1) .Эти циркулирующие прокоагулянты известны как молекулярные структуры, связанные с повреждением (DAMP). ) (5) и микрочастицы (6) высвобождаются из клеток поврежденных тканей.
Табл. 1
Прокоагулянты, циркулирующие в системном кровообращении в острой фазе тяжелой травмы
Damage-associated molecular patterns - DAMPs
Микрочастицы ^^reparticles
внеклеточная ДНК и ДНК-связывающие белки митохондриальная ДНК фрагменты гистонового комплекса ДНК ядерный белок 1, не связывающий гистон ДНК с высокой связывающей подвижностью (ИМСВ-1)
полученные из тромбоцитов
микрочастицы полученные из лейкоцитов микрочастицы микрочастицы, полученные из
эритроцитов микрочастицы, полученные из эндотелиальных клеток микрочастицы, полученные из клеток мозга
DAMP-ы и микрочастицы высвобождаются в плазме из клеток поврежденных органов / тканей сразу после травмы и активируют каскад коагуляции с превращением фибриногена в фибрин, что вызывает потребительскую коагулопатию (2).
* Гиперфибрино (ген) лизис, вызванный лизисом
Вновь образованный фибрин впоследствии превращается в продукты разложения D-димера и фибрина / фибриногена (FDP) при разложении путем лизиса гиперфибрино (гена). Коагулопатия, вызванная тяжелой травмой, известна как диссеминированное внутрисосудистое
свертывание с фибринолитическим фенотипом и характеризуется гипер-фибрино (геном) лизисом, который представляет собой комбинацию фибринолиза и фибриногенолиза (7). Гиперфибрино (ген) лизис вызван острым высвобождением тканевого активатора
плазминогена (t-PA) и активацией коагуляции.Тела Weibel-Palade также играют роль в этом процессе. Они являются запасными гранулами, обнаруженными в системных эндотелиальных клетках сосудов, которые содержат t-PA (8). T-PA, обнаруженный в органах Вейбеля-Паладе, выделяется в кровообращение во время гипоперфузии тканей (тяжелый шок) в процессе, известном как острое высвобождение t-PA. Такое быстрое высвобождение t-PA из эндотелиальных клеток активирует превращение плазминогена в плазмин и индуцирует гипер-фибрино (гено) лизис
(9). Вызванный шоком гиперфибрино (гено) лизис подтверждается тромбоэластометрией как лизис сгустка и является предиктором массивного кровотечения, которое может закончиться смертью. Типичный лизис гиперфибрино (гена), обнаруженный с помощью тромбоэластометрии, связан с очень высокими показателями смертности
(10).
При тяжелой травме часто наблюдается повышение уровня D-димера и FDP, которое осложняется коагулопатией, независимо от тяжести шока (11). Пациенты имеют повышенные уровни расщепления фибриногена (тип FDP), который, как было показано, значительно снижает уровни фибриногена при поступлении в отделение неотложной помощи. Повышенные уровни деградации фибриногена, соответствующие повышенным уровням комплексного ингибитора плазмина-2 плазмина, приводят к лизису гиперфибрино (гено). Высокие уровни циркулирующих прокоагулянтов связаны с высокими уровнями D-димера и t-PA. При тяжелой травме массивно поврежденные ткани ускоряют образование тромбина (12). Это избыточное образование тромбина не только вызывает образование фибрина, но также одновременно способствует образованию плазмина и потреблению ингибитора а2-плазмина (13). Низкие уровни ингибитора а2-плазмина вызывают высвобождение плазмина и индуцируют гиперфибрино (гено) лизис.
* Разведение с помощью инфузионной / трансфузионной терапии
Серьезное травматическое снижение уровня фибриногена в плазме также наблюдалось из-за инфузии / переливания крови (14). Уровни фибриногена в плазме снижаются раньше и чаще, чем другие рутинные параметры коагуляции (протромбиновое время, активированное частичное время тромбопластина и количество тромбоцитов) у пациентов с тяжелой травмой после начала инфузионной / трансфузионной терапии. Кроме того, даже в массовых случаях кровотечения без серьезного повреждения ткани и шока уровень фибриногена в плазме легче снизить до критических уровней, чем при других факторах свертывания, путем инфузионной / трансфузионной терапии в отсутствие введения плазмы. Следовательно, у пациентов с тяжелой травмой, фибриноген и / или плазма должны быть агрессивно дополнены. Экстренное переливание свежезамороженной плазмы эффективно противодействует снижению концентрации фибриногена. Чтобы избежать лизиса гипер-фибрино (гена), который ухудшает концентрацию фибриногена, раннее введение
антифибринолитических препаратов улучшает смертность у пациентов с тяжелой травмой. В настоящее время проводятся исследования для оценки эффективного добавления фибриногена при тяжелой травме.
У пациентов с тяжелой травмой снижение уровня фибриногена в плазме по прибытии в отделение неотложной помощи является независимым предиктором необходимости массивного переливания и возможного летального исхода. Хотя снижение уровня фибриногена в плазме по прибытии в отделение неотложной помощи является важным фактором риска плохих результатов, порог концентрации фибриногена в плазме, считающийся критически низким, строго не установлен у пациентов с травмой.
Десять лет назад критический предел концентрации фибриногена в плазме крови был установлен на уровне 1,0 г / л (15). Недавние рекомендации, однако, предполагают, что концентрации у пациентов с тяжелой травмой должны поддерживаться выше 1,5-2,0 г/л (16). В последние годы ряд исследований показали, что уровни фибриногена <1,9 г/л при поступлении в отделение неотложной помощи являются независимыми предикторами массового кровотечения и часто могут привести к смерти.
На основании этих результатов в настоящее время считается, что концентрация в плазме 2,0 г/л является критическим порогом для фибриногена в плазме.
Заключение: Ранняя оценка лизиса гиперфибрино (гена) затруднена в клинических условиях:
Уровни фибриногена в плазме оцениваeтся :
Тромбоэластометрия используется для ранней оценки уровня фибриногена у пациентов с тяжелой травмой.
Повышенные уровни D-димера. Оно отражают не только индуцированный шоком гиперфибрино (гено) лизис, но также активацию коагуляции, индуцированную фибрино (гено) лизисом.
Продукты разложения FDP-фибрин / фибриноген.
В специализированных лабораториях есть возможность исследовать ещё: DAMPs-повреждения, связанные с молекулярными структурами. t-PA-тканевой активатор плазминогена, а также некоторые представители микрочастиц.
В отделениях неотложной помощи следует контролировать критические уровни фибриногена, чтобы избежать некоторых летальных выходов.
Список литературы :
Abrams ST, Zhang N, Manson J, Liu T, Dart C, Baluwa F, et al. Circulating histones are mediators of trauma-associated lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:160-9.
Binapani Mahaling, Shermaine W. Y. Low, Molly Beck, Devesh Kumar Simrah Ahmed, Thomas B. Connor, Baseer Ahmad, Shyam S. Chaurasia, Damage-Associated Molecular Patterns (DAMPs) in Retinal Disorders, Int. J. Mol. Sci. 2022, 23(5), 29-39
Cohen MJ, Call M, Nelson M, Calfee CS, Esmon CT, Brohi K, et al. Critical role of activated protein C in early coagulopathy and later organ failure, infection and death in trauma patients. Ann Surg. 2012;255:379-85.
Gando S, Kameue T, Matsuda N, Hayakawa M, Ishitani T, Morimoto Y, et al. Combined activation of coagulation and inflammation has an important role in multiple organ dysfunction and poor outcome after severe trauma. Thromb Haemost. 2002;88:943-9
Hayakawa M, Gando S, Ono Y, Wada T, Yanagida Y, Sawamura A. Fibrinogen level deteriorates before other routine coagulation parameters and massive transfusion in the early phase of severe trauma: a retrospective observational study. Semin Thromb Hemost. 2015;41:35-42.
Hayakawa M, Maekawa K, Kushimoto S, Kato H, Sasaki J, Ogura H, et al. High D-dimer levels predict a poor outcome in patients with severe trauma, even with high fibrinogen levels on arrival: a multicenter retrospective study. Shock. 2016;45:308-14
Hijazi N, Abu Fanne R, Abramovitch R, Yarovoi S, Higazi M, Abdeen S, et al. Endogenous plasminogen activators mediate progressive intracerebral hemorrhage after traumatic brain injury in mice. Blood. 2015;125:2558-67
Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, Fox EE, Wade CE, Podbielski JM, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA. 2015;313:471-82
Inaba K, Karamanos E, Lustenberger T, Schochl H, Shulman I, Nelson J, et al. Impact of fibrinogen levels on outcomes after acute injury in patients requiring a massive transfusion. J Am Coll Surg. 2013;216:290-7
Levy JH, Welsby I, Goodnough LT. Fibrinogen as a therapeutic target for bleeding: a review of critical levels and replacement therapy. Transfusion. 2014;54:1389-405
Lowenstein CJ, Morrell CN, Yamakuchi M. Regulation of Weibel-Palade body exocytosis. Trends Cardiovasc Med. 2005;15:302-8
Sawamura A, Hayakawa M, Gando S, Kubota N, Sugano M, Wada T, et al. Disseminated intravascular coagulation with a fibrinolytic phenotype at an early phase of trauma predicts mortality. Thromb Res. 2009;124:608-13
Sorensen B, Larsen OH, Rea CJ, Tang M, Foley JH, Fenger-Eriksen C. Fibrinogen as hemostatic agent. Semin Thromb Hemost. 2012;38:268-73
Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care. 2013;17:R76.
Theusinger OM, Wanner GA, Emmert MY, Billeter A, Eismon J, Seifert B, et al. Hyperfibrinolysis diagnosed by rotational thromboelastometry (ROTEM) is associated with higher mortality in patients with severe trauma. Anesth Analg. 2011;113:1003-12
Yasui H, Donahue DL, Walsh M, Castellino FJ, Ploplis VA. Early coagulation events induce acute lung injury in a rat model of blunt traumatic brain injury. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2016;311:L74-86
