Медико-социологический подход к анализу потребления медицинских услуг: основные положения

Светличная Татьяна Геннадьевна; Цыганова Ольга Альбертовна; Борчанинова Елена Леонидовна

- - ISSN 2071-5021

Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654

«Социальные аспекты здоровья населения»

03.12.2011 г.

Светличная Т.Г., Цыганова О.А., Борчанинова Е.Л.

Медико-социологический подход к анализу потребления медицинских услуг: основные положения

ГОУ ВПО Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

Svetlichnaya T. G., Tsyganova O. A., Borchaninova E.L.

Medical-sociological approach to analysis of consumption of medical services: main propositions

Northern State Medical University, Archangelsk

Резюме: Потребление медицинских услуг как медико-социологическая проблема изучается западными социологами на протяжении всего 20 века. Предметом данного исследования явилось изучение развития методологических подходов к анализу потребления медицинских услуг. К настоящему времени по многим проблемам потребления медицинских услуг накоплен значительный научный и практический опыт: разработаны модели поведения здорового и больного человека, создана системная классификация взаимоотношений врача и пациента, организован контроль предоставления медицинских услуг с учетом удовлетворенности населения качеством медицинского обслуживания и др.

Цель работы заключалась в обобщении и систематизации существующих методологических подходов к изучению потребительского поведения на рынке медицинских услуг и обоснования целесообразности их применения в практике российского здравоохранения. В статье приведены результаты компаративного анализа научных исследований по проблеме потребления медицинских услуг. Проанализировано работы 28 отечественных и 55 зарубежных авторов, посвященных изучаемой теме. Рассмотрено содержание основных теоретико-концептуальные подходов, разработанных зарубежными учеными для изучения поведения потребителей на рынке услуг здравоохранения на основе структурно-функционального анализа деятельности системы здравоохранения Т. Парсонса. Дана характеристика основных теоретических моделей, применяемых в исследованиях проблем производства и потребления медицинских услуг: модели убеждений в отношении здоровья (Health Belief Model) и социо-бихевиоральной модели (Social Behavioral Model), описывающей поведение больных людей и их доступ к медицинской помощи.

Проведенный компаративный анализ методологических и методических подходов к изучению поведенческого поведения на рынке медицинских услуг как междисциплинарной проблеме свидетельствует о необходимости использования теоретически-концептуальных построений социологии медицины. Однако в нашей стране постоянного систематического исследования поведения потребителей медицинских услуг практически не проводится. В результате только формирующийся практики теоретического обоснования методических эмпирических исследований, они ведутся по неоправданно большому числу направлений. Наименее изученными является влияние характеристик провайдера медицинских услуг на объемы и виды потребляемой медицинской помощи, а также эффекты, достигаемые вследствие обращения потребителей к системе здравоохранения. Особого научного внимания требует дальнейшая концептуализация проблемы взаимодействия между пациентом и

провайдером. Мало изучены вопросы, касающиеся осмысления того, как изменение финансовых механизмов в здравоохранении влияет на поведение потребителей медицинских услуг, а также получаемые в результате такого влияния социальные и медицинские эффекты.

Ключевые слова. Потребление медицинских услуг; модель убеждений в отношении здоровья; социо-бихевиоральная модель.

Summary. Consumption of medical services as a medical-sociological problem was studied by western sociologists during the whole 20-th century. The study subject was development of methodological approaches to analysis of medical services consumption. So far, the significant research and practical experience on many problems of medical services consumption has been accumulated: models of behavior of healthy and sick persons have been developed, a systemic classification of interrelations between doctors and patients has been created, there has been organized control of medical services delivery taking into account population satisfaction with quality of medical services etc.

The study goal was to summarize and systematize current methodological approaches to the study of consumption behavior at the market of medical services and to ground expedience of their application in practice of the Russian healthcare. In the article, results of a comparative analysis of scientific studies on the problem of medical services consumption have been given. Studies by 28 national and 55 foreign authors dedicated to the studied topic have been analyzed. There has been considered the content of the main theoretical-conceptual approaches developed by foreign researches for studying consumption behavior at the market of healthcare services on the basis of the structural-functional analysis of healthcare system activities by T. Parsons. A description of the main theoretical models applied in the studies concerning problems of production and consumption of medical services has been given: the Health Belief Model and the Social Behavioral Model describing sick persons behavior and their access to medical care.

The conducted comparative analysis of methodological and methodical approaches to studying of consumption behavior at the market of medical services as an interdisciplinary problem has shown the necessity of use of theoretical-conceptual constructions of medical sociology. However in our country, there is practically no continuous systematic study of medical services consumption behavior. As consequence of the forming practice of theoretical grounding of methodical empiric studies, the studies are conducted in many directions what is not reasonable.

The least understood is the effect of medical services provider’s characteristics on volumes and kinds of consumed medical care, as well the effects of consumers’ reference to the healthcare system. Further conceptualization of the problem of interrelations between patients and providers claims special scientific attention. Poorly known are the issues of understanding influence of financial mechanisms changes in healthcare on medical services consumption behavior as well as social and medical effects obtained as a consequence of such influence.

Key words. Consumption of medical services; Health Belief Model; Behavioral Model.

Настоящий период развития здравоохранения характеризуется разнообразием используемых подходов к управлению и организации медицинской помощи. На смену жесткой приверженности одной из двух теоретических моделей здравоохранения -государственной или рыночной - приходит современный комплексный подход, связанный с множеством допущений и даже компромиссов. На практике в качестве оптимальной все большее признание получает смешанная система, основанная на объединении отдельных элементов обеих моделей. Она предполагает более широкое использование рыночных стимулов с сохранением за государством права владения и управления объектами здравоохранения. Этот комбинированный подход известен под различными названиями: внутренний рынок, государственная конкуренция, рынок услуг учреждений здравоохранения и «квазирынок» [25].

Проводимое в этой связи институциональное преобразование отечественной системы здравоохранения сопровождается пересмотром существовавших ранее и использованием новых методологических и методических подходов к финансированию и организации медицинской помощи [4, 10, 11]. Их суть состоит в применении экономико-социологического знания к решению актуальных задач современного здравоохранения: проведению тщательного анализа деятельности системы на микро- и макроинституциональном уровнях, оценке приемлемости действующих подходов к управлению, финансированию и организации медицинской помощи, поиску стратегий более эффективного и справедливого предоставления медицинских услуг. Сложность проблемы заключается в необходимости согласования требований по сдерживанию роста расходов на здравоохранение и повышению эффективности деятельности системы с этическим императивом, предполагающим обеспечение всеобщего доступа населения к медицинской помощи и более справедливое ее распределение независимо от сложившейся в стране социально-экономической ситуации. В таких условиях особую актуальность приобретают медико-социологические исследования по изучению объема и структуры потребления медицинских услуг, а также выявлению факторов, его определяющих. В отсутствие собственных научных традиций в комплексном изучении потребления услуг здравоохранения в широком социальном контексте представляется целесообразным изучение западных теоретико-концептуальных подходов, научная истинность которых убедительно подтверждена их эмпирической апробацией на протяжении почти более полувековой истории развития социологии медицины.

В современном обществе подавляющее большинство потребляемых экономических благ выражено не вещами, а услугами, которые часто вообще не имеют предметной формы, реализуясь посредством отношений между людьми. Наиболее социально значимая их часть представлена услугами здравоохранения. Многие из них являются общественными благами (в большей или меньшей степени) и характеризуются выраженными внешними эффектами. Последнее обстоятельство обусловливает высокую ответственность государства за обеспечение более эффективного и справедливого предоставления медицинских услуг независимо от экономического и географического положения граждан, что требует активного государственного вмешательства в процесс организации их производства и потребления. Данное положение особенно актуально для стран с переходной экономикой. На этот факт особое внимание обращает американский политолог Р. Макинтайр [5], который отмечает, что «в условиях переходного периода, обладающего затяжным характером и сложной природой, ответственность государства должна скорее увеличиваться, чем уменьшаться. Вмешательство государства должно быть активным в те важные области, где рыночные силы не могут обеспечить эффективного размещения ресурсов или где доступ к основным, наиболее важным благам и условиям жизни является несправедливым». Настоящее утверждение имеет непосредственное отношение к проводимой российским государством социальной политике по реорганизации производства и потребления услуг здравоохранения. Однако поддерживаемое большинством современных аналитиков представление о доминирующей роли государства в здравоохранении транзиторного общества существовало далеко не всегда.

Большой вклад в осмысление эволюции теоретико-концептуальных оснований функционирования системы здравоохранения в обществе рыночных отношений внесен Pescosolido В.А., Кгопе^еЫ JJ. (1995), предложивших системную классификацию методологических и методических подходов к анализу производства и потребления услуг здравоохранения и обосновавших хронологическую периодизацию их поступательного развития.

Процесс осознания необходимости перехода к новой культуре предоставления и потребления медицинских услуг, связанный с преодолением методологических ограничений традиционного биомедицинского детерминизма, в развитых странах мира происходил на

протяжении всего 20 века [6]. Пересмотр существовавших ранее научных представлений во многом вызван влиянием результатов проведенных в этот период многочисленных социологических исследований. Предметом особого научного интереса исследователей явились различные аспекты потребления услуг здравоохранения, а также оценка качества и эффективности деятельности лечебных учреждений и др. К настоящему времени по многим проблемам потребления медицинских услуг накоплен значительный научный и практический опыт: разработаны модели поведения здорового и больного человека, создана системная классификация взаимоотношений врача и пациента, организован контроль предоставления медицинских услуг с учетом удовлетворенности населения качеством медицинского обслуживания и др.

В развитых странах основные концепции, принципы и методы анализа производства и потребления медицинских услуг получили широкое распространение с середины прошлого столетия. Возникновение в этих странах научного и практического интереса к изучению проблем использования услуг здравоохранения было обусловлено несколькими причинами:

• недостатками в области финансирования здравоохранения;

• отсутствием практики планирования медицинской помощи;

• преимущественным развитием лечебных служб в ущерб профилактическим;

• необходимостью более справедливого распределения услуг здравоохранения.

Приоритет в создании основополагающих концепций и методологических подходов к изучению проблем производства и потребления медицинских услуг в обществе рыночных отношений принадлежит США. Их фундаментальной разработке посвящены труды выдающегося американского социолога Толкотта Парсонса (1902-1979), основоположника современной теоретической социологии, социальной антропологии и социологии медицины, ведущего представителя американской школы структурного функционализма и создателя общей теории социального действия [20]. В своих многочисленных работах ученому впервые удалось применить структурно-функциональный анализ к описанию социальной жизни общества, в том числе к анализу деятельности системы здравоохранения. Основополагающие идеи теории T. Парсонса о природе социального взаимодействия врача и пациента заключаются в детально разработанной им «роли больного в обществе» и обосновании необходимости институционализации профессионального саморегулирования медицинской деятельности. Согласно Т. Parsons, «слишком низкий общий уровень здоровья, слишком высокая склонность к заболеваниям нарушают функции общества: в первую очередь это происходит потому, что болезнь нарушает эффективное выполнение социальных ролей», являясь особым видом социальной девиации. Позднее, учитывая наличие информационной асимметрии на рынке услуг здравоохранения, Т. Parsons утверждал, что «должно существовать неотъемлемое институционализированное превосходство служебных обязанностей специалистов, основанное на ответственности, компетентности и профессиональном внимании». Дав научное обоснование универсального понятия «роли больного», Parsons Т. создал идеальный образ, «неизменный стандарт», по которому можно «определить, насколько реальность не соответствует идеалу»; предложил эффективный инструмент, с помощью которого может быть измерена существующая медицинская практика.

В этот начальный период разработки теории потребления медицинских услуг широкое распространение получили эмпирические социологические исследования, посвященные изучению мнений населения о медицинском обслуживании с учетом места жительства пациентов, их этнической принадлежности, социально-статусных характеристик и личных предпочтений, а также выяснению роли демографических, социальных, экономических, культурных и многих других факторов, определяющих поведение потребителей на рынке

услуг здравоохранения. Одновременно в центре внимания исследователей оказалась врачебная деятельность (лечебно-диагностический процесс) и ее конечные результаты. Научные исследования сосредоточивались в основном на изучении организационных форм работы, квалификации медицинского персонала и других технических проблемах качества медицинского обслуживания.

Важным результатом проведенных в 1950-1960 гг. социально-психологических и социологических исследований стала разработка двух теоретических моделей потребительского поведения: модели убеждений в отношении здоровья (Health Belief Model) (Rosenstock I.M., 1966), и социо-бихевиоральной модели (Social Behavioral Model), описывающей поведение больных людей и их доступ к медицинской помощи (Andersen R., 1968). Значительному расширению теоретико-концептуального поля обеих моделей способствовало использование научных положений теории социальных сетей, начало которой положено работами R. Solomonoff, A.Rapoport (1951), и теории обоснованного действия, предложенной Fishbein M. и Ajzen I. в 1975 г. Первоначально теория социальных сетей применялась исключительно для исследования характера социальных связей и человеческих отношений в процессе потребления медицинских услуг. Позднее к узлам социальной сети исследователи стали относить не только людей, как представителей социума, но и любые другие объекты здравоохранения, имеющие социальные связи. Теория обоснованного действия позволяет предсказать поведение человека на основе изучения детерминант его поведенческих намерений: личной (отношение к поведению, имеющиеся установки) и общественной (субъективные нормы, нормативные убеждения).

Модель убеждений в отношении здоровья (HBM) является психологической моделью, разработанной с учетом фундаментальных научных положений социальной психологии. Впервые HBM предложена I.M. Rosenstock в 1966 г. для объяснения поведения человека исходя из его общей системы взглядов на свое здоровье. Основополагающая идея данного теоретико-концептуального подхода заключается в том, что восприятие личной угрозы здоровью является необходимой предпосылкой для изменения индивидуального поведения. Его суть состоит в осознании человеком позитивных и негативных последствий своего поведения, ведущих к улучшению или ухудшению состояния здоровья. В результате такого понимания у человека формируются определенные убеждения относительно личного риска здоровью и характера ожидаемых последствий в будущем. Они обусловливают его готовность к действиям, становясь эффективным механизмом для формирования поведения, направленного на сохранение здоровья. Отсюда становится совершенно ясно, что изменение поведения человека становится возможным лишь при изменении имеющейся у него системы убеждений. Последняя опосредована совокупностью внешних и внутренних факторов. При этом к первой группе факторов относится вся получаемая человеком извне релевантная информация, ко второй - его социально-демографические характеристики и состояние индивидуального здоровья. Структура модели включает четыре основных компонента: 1) индивидуальные различия, влияющие на поведение; 2) воспринятые угрозы здоровью; 3) ожидаемые результаты действий, включая осознание преимуществ, препятствий и затрат; 4) факторы, способствующие реализации желаемого поведения.

Несмотря на некоторые инструментальные ограничения модели, в настоящее время она широко применяется для теоретического обоснования профилактических мероприятий при планировании и реализации образовательных медицинских проектов (Глембицкая О.В., 2009), являясь ценным практическим руководством для организаторов здравоохранения при разработке коммуникационной составляющей превентивных здравоохраненческих программ (Chen J.K., 2007).

Однако наиболее всеобъемлющей как с позиций научного, так и прикладного значения моделью, широко применяемой в настоящее время в исследованиях проблем производства и

потребления услуг здравоохранения, является социо-бихевиоральная модель, или так называемая поведенческая модель Рональда М. Андерсена. Ученым она впервые предложена в 1968 г. для изучения использования медицинских услуг, оценки их доступности и выявления основных факторов, влияющих на этот процесс. Согласно данной аналитической модели, использование услуг здравоохранения является результатом действия трех основных групп факторов. Первую группу образуют факторы предиспозиции (predisposing factors), представленные переменными, характеризующими самих потребителей медицинских услуг. К ним относятся социально-демографические, социально-профессиональные, социальнопсихологические характеристики людей, оказывающие непосредственное влияние на осознание ими своих потребностей в медицинских услугах и характер осуществления самого процесса потребления. Вторая группа факторов (enabling factors) объединяет имеющиеся у людей возможности по использованию услуг здравоохранения. Они представлены индивидуальными и общественными ресурсами, обеспечивающими доступ к медицинским услугам. Третья группа факторов (need) отражает выраженность потребности в медицинских услугах, измеряемой врачебными оценками состояния здоровья (оцениваемая потребность) и его индивидуальным восприятием (осознаваемая потребность).

Первоначально модель использовалась для изучения неравенств в первичном доступе к системе здравоохранения различных социально-статусных групп населения в зависимости от основных факторов, определяющих поведение людей в сфере потребления медицинских услуг [13]. Важным следствием проведенных в этот период исследований стало выявление несправедливого распределения медицинских услуг и установление риска неадекватного доступа к необходимым услугам социально уязвимых групп населения [14]. Результаты сопоставления некоторых показателей доступа (частота обращений, отказ от медицинской помощи, обращение к нетрадиционной медицине) с демографическими и социальноструктурными характеристиками пациентов приводятся и в работах российских исследователей [7].

Дальнейшее развитие методологии потребления медицинских услуг обусловлено значительным усложнением поведенческой модели за счет включения переменных, связанных с состоянием системы здравоохранения и характеризующих условия предоставления медицинских услуг. Ее последующее совершенствование происходило путем включения в модель внешних по отношению к здравоохранению параметров - политических, экономических и социальных детерминант, определяющих контекст функционирования системы здравоохранения, а также введения индикаторов, характеризующих получаемые вследствие использования услуг здравоохранения результаты, - удовлетворенности потребителя и изменений в статусе его здоровья.

Более детальная разработка контекстуального (средового) или организационного компонента модели сопровождалась выделением двух групп контекстных факторов. Первая группа включает параметры, описывающие здравоохранение на макро- и микроинституциональных уровнях системы; вторая - переменные, связанные с провайдером [23]. Необходимость группировки контекстных факторов обусловлена тем, что помимо переменных, описывающих среду, в которой непосредственно происходит процесс потребления медицинских услуг [22], к числу важнейших детерминант относятся характеристики самих профессионалов-медиков и параметры их взаимодействия с пациентами. В этой связи в последние годы все большее распространение получают исследования, посвященные анализу прямого влияния характеристик провайдера (пола, возраста, специализации, квалификации медицинского персонала и др.) на использование потребителями услуг здравоохранения [8, 15]. Однако при этом признается, что влияние характеристик провайдера на использование медицинских услуг является наименее изученным.

Последующая эмпирическая проверка модели сопровождалась значительным усложнением применяемого исследователями методологического и методического инструментария с использованием сложной техники анализа на основе контекстных многоуровневых и иерархических моделей (Phillips K.A. et al., 1998). При этом следует признать, что сложность техники аналитической работы и недостаточное развитие информационных баз данных обусловливают серьезные трудности в дальнейшем расширении теоретико-концептуальных границ и разработке на их основе более совершенной интегрированной контекстуальной теории потребления услуг здравоохранения, научное и практическое значение которой трудно переоценить. Настоятельная потребность в такой модели обусловлена глобальным характером осуществляемых в здравоохранении преобразований, начатых развитыми странами в конце 1980-х гг.

В настоящее время под влиянием происходящих в обществе процессов все большую озабоченность у иностранных и отечественных исследователей вызывает центральная проблема здравоохранения - проблема социальной несправедливости. Она связана с наличием экономических и неэкономических (географических, организационных) барьеров в получении медицинских услуг (Панова Л.В., Русинова Н.Л., 2002; Mechanic D., 2005). Одним из основных условий ее решения является справедливое взимание средств с населения для формирования финансовых ресурсов здравоохранения. Это означает, что расходы на здравоохраненческие нужды должны быть доступными для семей с любым уровнем дохода и не приводить к отказу от медицинской помощи по финансовым соображениям. Вместе с тем, результаты анализа массовых опросов российского населения показывают на наличие существенных вариаций в потреблении услуг индивидами, принадлежащими к разным социально-статусным группам населения. Ситуация усугубляется в связи с неконтролируемым ростом практики неформальных платежей, что является еще одним дополнительным фактором, усиливающим неравенство в распределении финансовых нагрузок на доходы населения (Шишкин С.В., 2004; Новицкая К.Е., 2006).

В последние годы в российских исследованиях использования населением услуг здравоохранения все большее внимание уделяется анализу социокультурных аспектов потребления и тесно связанных с ними последствий обращения за медицинской помощью (Бармина Т.В., 2009). Использование методик, позволяющих оценить изменения в культуре здоровья и качестве жизни, свидетельствует о стремлении все большего числа исследователей рассматривать основным результатом предоставления медицинских услуг поддержание общего благополучия человека. Этот подход отражает идеологию Всемирной организации здравоохранения [1]. Его успешная реализация требует разработки эффективной политики в области здравоохранения, предполагающей не только учет краткосрочной экономии государственных средств, но и их способность улучшить здоровье населения в соответствии с глобальной стратегией «Здоровье для всех». Важным условием ее осуществления является выбор критериев оценки эффективности проводимых в этом направлении мероприятий (Aday L., Cornelius L., 2006). Основными из них являются три индикатора: средняя продолжительность ожидаемой жизни, определяющая 50% оценки; равноправность финансирования здравоохранения (25%) и «отзывчивость системы» здравоохранения, измеряемая удовлетворенностью населения оказанной медицинской помощью (25%) [1]. Повышение эффективности деятельности системы здравоохранения требует значительного усиления государственного участия в организации производства и потребления медицинских услуг. Оно заключается в осуществлении скоординированных действий по анализу основных тенденций в заболеваемости и смертности населения, определению их причин, предложению эффективных мер по изменению существующего положения дел и в обеспечении контроля их проведения.

Список литературы

1. Алексеев В.А. Вартанян Ф.Е., Шурандина И.С. Оценка систем здравоохранения с позиций Всемирной организации здравоохранения //Здравоохранение. 2009. № 11. С. 57-67.

2. Бармина Т.В. Культура потребления медицинских услуг в современном российском обществе: Автореф. дис. ... канд. социол. наук. Волгоград. 2009. 23 с.

3. Глембицкая О.В. Фармакоэкономическое обоснование выбора обучающих методик для больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Волгоград. 2009. 27 с.

4. Кучеренко В.З., Кравченко Н.А., Рагозин А.В. Кризис здравоохранения -диалектика решений: от «бизнеса на болезнях» и «медицинского коммунизма» к рентабельной экономике общественного здоровья //Экономика здравоохранения. 2010. № 3. С. 5-15.

5. Макинтайр Р. Социальная политика в странах с переходной экономикой в аспекте развития человеческих ресурсов //Проблемы прогнозирования. 2002. № 2. С. 142.

6. Мартинсон Ж.С. История, основные проблемы и перспективы развития социологии медицины в США: Дис. ... канд. социол. наук. Волгоград. 2006. 154 с.

7. Панова Л.В., Русинова Н.Л. Доступ к услугам здравоохранения: методологические подходы и методы измерения //Журнал социологии и социальной антропологии. 2002.№ 4. С. 147-163.

8. Решетников А.В., Ефименко С.А. Социология пациента. М.: Здоровье и общество. 2008. 304 с.

9. Шишкин С.В. и др. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчёт. /Независимый институт социальной политики. М.: Издат. дом ГУ ВШЭ. 2004. 248 с.

10.Шейман И. М., Шишкин С.В. Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи //ГлавВрач. 2009. № 7. С. 10-32.

11.Улумбекова Г. Э. Здравоохранение России. Что надо делать. Научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года». Краткая версия. М.: ГЭОТАР - Медиа. 2010. 96 с.

12.Aday L, Cornelius LJ. Designing and conducting health surveys: a comprehensive. 3-rd ed. San Francisco, Calif.: Jossey-Bass. 2006. 518 p.

13.Andersen R. A behavioral model of families' use of health services. Chicago; 1968. 111 p.

14.Baggett TP, O'Connell JJ, Singer DE, Rigotti NA. Unmet Health Care Needs of Homeless Adults: A National Study. Am. J. of Public Health 2010;100(7):1326-1333.

15.Berger SM. What your doctor didn’t learn in medical school. What you can do about it. N.Y Morrow Cop., 1998. 336 p.

16.Chen JY, Fox SA, Stockdale SE, Kagawa-Singer M, Cantrell C. Health disparities and prevention : Racial/ethnic barriers to flu vaccinations. J. of Community Health 2007;32(1):5-20.

17.Fishbein M, Ajzen I. Belief, attitude, intention, and behavior: An introduction to theory and research. Reading, MA: Addison-Wesley. 1975. 578 p.

18.Covey JA, Davies ADM. Are people unrealistically optimistic? It depends how you ask them. Brit. Journal of Health Psychology 2004;(9):39-49.

19.Mechanic D. Social research in health and the American sociopolitical context: the changing fortunes of medical sociology. Soc. Sci. Med. 1993;36(2):95-102.

20.Parsons T. Social Structure and dynamic process: The case of medical practice.

Social System. N.Y., 1951. 376 p.

21.Pescosolido B. Illness Careers and Network Ties: A Conceptual Model of Utilization and Compliance. Advances in Medical Sociology /G. Albrecht and J. Levy editors. Vol. 2. Greenwich, 1991. P. 161-185.

22.Pescosolido B A, Kronenfeld JJ. Health, illness, and healing in an uncertain era: challenges from and for medical sociology. J. Health. Soc. Behav. 1995;35:5-33.

23.Phillips KA, Morrison K R, Andersen R, Aday LA. Understanding the context of healthcare utilization: assessing environmental and provider-related variables in the behavioral model of utilization. Health Serv. Res. 1998;33(3):571-596.

24.Rosenstock IM. Why people use health services. MilbankMem. Fund. Q. 1966;44(3):94-127.

25.Saltman RB. Patient choice and patient empowerment in northern European health systems: a conceptual framework. Int. J. Health Serv. 1994;24(2):201-229.

26.Solomonoff R, Rapoport A. Connectivity of random nets. Bul. of matematical biophisics 1951;18:107-117.

27.Waitzkin HB. The politics of medical encounters: how patients and doctors deal with social problems. New Haven: Yale University Press, 1991. 311 p.

References

1. Alekseyev V.A. Vartanyan F.Ye., Shurandina I.S. Otsenka sistem zdravookhraneniya s pozitsiy Vsemirnoy organizatsii zdravookhraneniya [Assessment of health care systems from WHO positions]. Zdravookhraneniye 2009;(11):57-67.

2. Barmina T.V. Kultura potrebleniya meditsinskikh uslug v sovremennom rossiyskom obshchestve [Culture in health service consumption in the present day Russian society]: [PhD. Thesis]. Volgograd; 2009. 23 p.

3. Glembitskaya O.V. Farmakoekonomicheskoye obosnovaniye vybora obuchayushchikh metodik dlya bolnykh bronkhialnoy astmoy [Pharmacological and economical foundations for selection of training methodics for bronchial asthma patients]: [PhD. Thesis]. Volgograd; 2009. 27 p.

4. Kucherenko V.Z., Kravchenko N.A., Ragozin A.V Krizis zdravookhraneniya -dialektika resheniy: ot «biznesa na boleznyakh» i «meditsinskogo kommunizma» k rentabelnoy ekonomike obshchestvennogo zdorovya [Crisis of health care - dialectics of decisions: from «business based on diseases» and «health communism» to efficient public health care economy]. Ekonomika zdravookhraneniya 2010;(3):5-15.

5. Makintayr R. Sotsialnaya politika v stranakh s perekhodnoy ekonomikoy v aspekte razvitiya chelovecheskikh resursov [Social policy in countries in transition in the aspect of human resource development]. Problemy prognozirovaniya 2002;(2):142.

6. Martinson Zh.S. Istoriya, osnovnyye problemy i perspektivy razvitiya sotsiologii meditsiny v USA [History, main problems and prospects for development of health sociology in the USA] [PhD. Dissertation]. Volgograd; 2006. 154 p.

7. Panova L.V., Rusinova N.L. Dostup k uslugam zdravookhraneniya: metodologicheskiye podkhody i metody izmereniya [Access to health care service: methodological approaches and measurement methods]. Zhurnalsotsiologii i sotsialnoy antropologii 2002;(4):147-163.

8. Reshetnikov A.V, Yefimenko S.A. Sotsiologiya patsiyenta [Sociology of a patient]. Moscow: Zdorovye i obshchestvo; 2008. 304 p.

9. Shishkin S.V., et al. Rossiyskoye zdravookhraneniye: oplata za nalichnyy raschet [Russian health care: payment in cash]. Nezavisimyy institut sotsialnoy politiki. Moscow: Izdat. dom GU VShE. 2004. 248 p.

10.Sheyman I. M., Shishkin S.V. Rossiyskoye zdravookhraneniye: novyye vyzovy i novyye zadachi [Russian heath care: new challenges and new targets]. GlavVrach 2009; (7):10-32.

11.Ulumbekova G.E. Zdravookhraneniye Rossii. Chto nado delat. Nauchnoye obosnovaniye «Strategii razvitiya zdravookhraneniya RF do 2020 goda». Kratkaya versiya [Health care of Russia. That is what should be done. Scientific foundation of «The strategy for development of health care in the RF up to 2020». Brief version]. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. 96 p.