CC BY
60
Журнал фундаментальной медицины и биологии оригинальные статьи
УДК 616.89-008.441.42:618.176-053.7
Л.М. Лев1, В.О. Андреева1, В.Г. Заика2, А.С. Андреев, Н.В. Ткаченко, М.А. Левкович1
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ПСИХОЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТИПИЧНОЙ И АТИПИЧНОЙ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С ОЛИГО-АМЕНОРЕЕЙ
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии 2Ростовский государственный медицинский университет, кафедра психиатрии №1 3Ростовский филиал ГКУЗ «Психоневрологический диспансер» Ростовской области
Цель: Оптимизация тактики ведения девочек-подростков с аменореей при нервной анорексии (НА) на основании изучения взаимосвязи психических расстройств и нейроэндокринно-метаболических нарушений, роли и частоты нонком-плаенса при НА и его влияния на эффективность терапии,
Материалы и методы: I группа - 80 пациенток, с диагнозом НА, II группа - 60 пациенток с атипичной НА. Возраст обеих групп 16 (17; 15,5) лет. Индекс массы тела 15,6 (11,6; 17,5). Группа контроля - 20 девочек-подростков. Данные по нонком-плаенсу были собраны у 47 пациенток из первой и второй группы на аноректическом этапе НА. Проводилось определение сывороточного содержания лептина, кортизола, серотонина методом иммуноферментного анализа.
Результаты: Выявлена высокая распространенность несоблюдения режима лечения. Более высокую эффективность лечения выявлена у пациенток с типичной формой НА. Более выраженное повышение уровня лептина на фоне лечения отмечалось в группе с атипичными проявлениями НА.
Выводы: Необходимо внедрение методик, преодолевающих несоблюдение режима лечения, дальнейшее изучение взаимосвязи психопатологических и нейроэндокринных расстройств при разных формах нервной анорексии для определения диагностических критериев и оптимизации тактики лечения у девочек-подростков с аменореей.
Ключевые слова: нервная анорексия, атипичная нервная анорексия, лептин, аменорея, сверхценная дисморфомани-ческая идея, нонкомплаенс.
L.M. Lev, V.O. Andreeva, V.G. Zaika, A.S. Andreev, N.V. Tkachenko, M.A. Levkovich
HEALTH AND SOCIAL ASPECTS AND PSYCHOENDOCRINOLOGICAL ASPECTS OF TYPICAL AND ATYPICAL ANOREXIA NERVOSA IN ADOLESCENT GIRLS
WITH OLIGO-AMENORRHOEA
1Rostov Scientific-Research Institute of Obstetrics and Pediatrics 2Rostov State Medical University, Psychiatrics Department №1, 3Psychoneurologic Dispensary of Rostov Region
Purpose: To optimize treatment tactics of teenage girls with amenorrhea in anorexia nervosa from a study of the relationship of mental disorders and the neuroendocrine-metabolic regulation, from a study of the role and frequency non-compliance anorexia nervosa and its impact on the effectiveness of therapy.
Materials and Methods: I group included 80 patients with a diagnosis of anorexia nervosa, II group included 60 patients with atypical anorexia nervosa. The age of 16 in both groups (17; 15,5) years. Body mass index of 15.6 (11,6; 17,5). Control group - 20 teenage girls. Data on non-compliance were collected from 47 patients from the first and second group stage on anorectic anorexia nervosa. We measured serum leptin, cortisol, serotonin enzyme immunoassay.
Results: High prevalence of non-adherence to treatment. Greater efficacy was found in patients with the typical form of anorexia nervosa. A more pronounced increase in leptin levels during treatment was noted in the group with atypical manifestations on.
оригинальные статьи Журнал фундаментальной медицины и биологии
Summary: Introduction of techniques emerging from non-compliance with treatment, further study of the relationship of psychopathology and neuroendocrine disorders in various forms of anorexia nervosa to determine the diagnostic criteria and optimization of treatment policy in adolescent girls with amenorrhea.
Keywords: anorexia nervosa, atypical anorexia nervosa, leptin, amenorrhea, dismorphomanical idea, non-compliance.
Введение
В современных условиях выраженной социальной нестабильности, утраты ценностей образования и отсутствия реальных перспектив у подростков происходит возрастание этиологической роли социально-психологического фактора, влияние его на клинические проявления и динамику развития нарушений пищевого поведения, которые в настоящее время своей выраженностью и частотой летальных исходов заставляют прицельно изучать данную проблему. Особый интерес к нервной анорексии (НА) возник в последние десятилетия, что обусловлено ее все большим распространением, ростом этой патологии в популяции, а также смещением пика заболеваемости на более ранний подростковый возраст [1,2,3]. Нервная анорексия согласно Международной классификации болезней представляет собой расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и поддерживаемым самим пациентом. Искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой\сверхценной идеи и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес. Вес тела сохраняется как минимум на 15% ниже ожидаемого, индекс массы тела составляет 17,5 или ниже. Обязательным является общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталямус-гипо-физ-половые железы и проявляющееся у женщин аменореей. По данным авторов, нервной анорек-сией страдают от 0,5 до 1% девочек-подростков [4]. Обращает внимание рост нервной анорексии у юношей; ее существенный патоморфоз (учащение булимических расстройств, более раннее начало, стертость клинической картины). Как показали долгосрочные наблюдения, смертельный исход при нервной анорексии достигает по разным оценкам 4-30%. Чаще всего причиной смерти становятся истощение, нарушение обмена электролитов, высокая частота суицидов [5,6]. Врачи-психиатры и гинекологи, чаще всего встречающиеся с нервной анорексией, сталкиваются на своем пути с рядом препятствий, мешающим в дальнейшем успешному лечению и реабилитации, а также ухудшению прогноза данного расстройства. Обычно не менее 1/3 терапевтических рекомендаций выполняются не полностью, с нарушениями регулярности и точности предписанных назначений. Проблема нонкомпла-енса, дословно, отсутствия согласия, согласованности действий пациента, его родных и врача — является одной из самых важнейших в успешном лечении нервной анорексии. Признание своего ребенка психически больным при отсутствии психоза и видимого нелепого поведения требует определенной моральной готовности родных, происходит так
называемое «выставление барьера» между родными, пациентом и врачом, недоверие к лекарственному лечению, списывание любых недомоганий ребенка на побочные эффекты лекарств. Согласование особенно важно в амбулаторной практике, где функции контроля за терапией в значительной мере передаются, «перепоручаются» самому пациенту, разумеется, необходимым образом для этого подготовленному. В настоящее время комплаенс включает в себя не только и не столько соблюдение режима лекарственной терапии, но и участие в различных групповых методах психосоциальной работы, включая выполнение советов врача по здоровому образу жизни.
На фоне вышеназванных психосоциальных проблем, учащение атипичных форм нервной анорек-сии, при которых в клинике могут отсутствовать отдельные критерии или присутствовать все ключевые симптомы, только в легкой форме приводит к диагностическим трудностям, позднему выявлению болезни, ухудшению как психического состояния, так и репродуктивной функции и, как следствие, учащения летальности. Патогенез как типичной, так и атипичной нервной анорексии можно рассматривать как совокупность взаимосвязанных и инициирующих действие друг друга факторов, таких как генетическая предрасположенность, нарушение в нейротрансмиттерной и нейроэндокринной системах, личностные черты и акцент на похудение в обществе [7]. В основные звенья патогенеза вовлечены гипоталамические моноамины, в частности, серотонин, нейропептиды - нейропептид У и лептин [7,8]. Снижение связывания рецепторов серотонина, остающееся у больных нервной ано-рексией после восстановления массы тела и при отсутствии голодания, предполагает, что нарушение серотонинергической трансмиссии может быть фундаментальным проявлением патофизиологии нервной анорексии. Лептин - протеин, продуцируемый жировой тканью, являясь регулятором аппетита, воздействуя на гипоталямус, вызывает уменьшение выработки орексигенного нейропепти-да У ^РУ). В результате ограничения потребления пищи концентрация лептина в сыворотке снижается. NPY является одним из главных триггеров аппетита и чувства голода, стимулирует пищевое поведение, ряд эндокринных желез, продукцию инсулина и накопление жира в адипоцитах. Повышенное потребление пищи, вызванное введением экзогенного NPY, подавляется лептином. Эти данные позволяют рассматривать NPY в качестве посредника действия лептина и указывают на способность лептина не только регулировать биосинтез NPY, но и контролировать его физиологическое действие [7].
Цель исследования. Оптимизация тактики ведения девочек-подростков с аменореей при типич-
Журнал фундаментальной медицины и биологии
оригинальные статьи
ной и атипичнои нервной анорексии на основании изучения взаимосвязи психических расстройств, нейроэндокринно-метаболических нарушений, роли и частоты нонкомплаенса и его влияния на эффективность терапии.
Материалы и методы
Обследованы 2 группы девочек-подростков с нарушением менструального цикла по типу вторичной олиго-аменореи и расстройством пищевого поведения (типичная и атипичная нервная анорек-сия). В I группу включены 80 пациенток с диагнозом нервная анорексия, первично обратившихся к гинекологу по поводу аменореи, наступившей после преднамеренного снижения массы тела. Индекс массы тела (ИМТ) девочек при первичном обращении в среднем составлял 15,6 (11,6; 17,5).
Во II группу вошли 60 пациенток с атипичными проявлениями нервной анорексии. ИМТ девочек при первичном обращении в среднем составлял 14,55 (10,34; 17,2).
Данные по нонкомплаенсу были собраны у 47 пациенток из первой и второй группы на ано-ректическом этапе НА.
Обе группы были обследованы в динамике лечения - при первичном обращении - на аноректи-ческом этапе и через 3 месяца от начала лечения — на этапе редукции НА.
Группы были сопоставимы по возрасту, который в среднем составлял - 16 (17; 15,5) лет.
В группу контроля вошли 20 девочек-подростков с нормальным ИМТ, без нарушений пищевого поведения и менструального цикла, не имевших отклонений в состоянии здоровья.
Нами проведено определение сывороточного содержания лептина, кортизола, серотонина методом иммуноферментного анализа. Пациенткам обеих групп в течение 3-х месяцев проводилось комплексное лечение, направленное на коррекцию метаболических расстройств и нормализацию массы тела, включавшее психофармакотерапию тиори-дазином, вальпроевой кислотой, клоназепамом.
Результаты и обсуждение
Наиболее частой причиной нонкомплаенса у 95% пациенток (43 пациентки) явилась стигматизация не только психиатрии и психиатра в целом, но и самого пациента, которая была мотивирована тем, что пациент, страдающий психической болезнью, не сможет полноценно функционировать в обществе, причем во всех случаях инициатива отказа от обращения к врачу исходила от родственников. Другими причинами, называемыми пациентами при отказе от обращения к психиатру являлись боязнь тяжелых осложнений лекарственной терапии — 46,8% (22 случая), анозогнозия — 44,6% (21 случай). У 8,5% (4 пациентки) родственники соглашались на лечение у психиатра с условием лечения без применения психотропных средств, с использованием исключительно психотерапии и диетотерапии. Во время курса лечения при приеме лекарственной терапии нонкомплаенс у 38,3% (18 пациенток) отмечался в виду несоблюдения
правил приема лекарств, недостаточно «серьезного» отношения к болезни. У 17% (8 пациенток) родители, не настроенные на длительный курс в виду тяжести состояния, требовали изменить назначенное лечение, консультировались у врачей смежных специальностей, у 10,6% (5 пациенток) родственники высказывались негативно о враче при больной, что послужило дальнейшим отказом от терапии. У 4,3% (2 больных), страдающих тяжелой формой нервной анорексии (в кахектической стадии) родственники отказывались следовать рекомендациям врача о неотложной госпитализации, соглашались на лечение в амбулаторных условиях, что в одном случае повлекло за собой летальный исход. Из общего числа больных 36,2% (17 пациенток) попадали на прием к врачу-психиатру на поздних и запущенных случаях нервной анорексии (кахектическая стадия с выраженной гипотрофией) в виду недостаточной информационной просвещенности. Отдельно следует остановиться на влиянии родителей на больных с нервной анорексией: так, из общего числа больных 10,6% (5 больных), находящихся на начальной стадии анорексии, не обращались к врачу-психиатру по инициативе родственников, всячески потакающих состоянию больных и их «диете». В 19,1% (9 случаев) отмечались напряженные внутрисемейные отношения, конфликты между родителями и больными, что усугубляло процесс лечения. Пациентки, реагируя на конфликт, отказывались принимать лечение, начинали прятать лекарства, отказывались посещать врача. Длительность курса лечения до достижения положительного эффекта больных нервной анорексией по данным наблюдения также имела прямую зависимость от соблюдения нонкомплаенса. Так, у 6,3% (3 пациентки) на этапе нарушения пищевого поведения, которые достигли комплаенса, длительность лечения заняла от 4-х до 14-ти недель. Благоприятные результаты лечения сохранялись во время катам-нестического обследования, проведенного через 6 месяцев. Тогда как из 43 пациентки с нонком-плаенсом у 74,4% (32 пациентки), находящихся на том же этапе, процесс курса лечения затянулся до 6-7 месяцев. Из 11-ти больных, находящихся на этапе кахексии, в 9,09% (1 случай) длительность лечения при достигшем комплаенсе заняла 4 месяца, тогда как из семерых больных с нон-комплаенсом в 14,2% (1 случай) отмечался летальный исход, в остальных 85% (6 случаев) длительность лечения заняла от 6-ти до 10-ти месяцев. Таким образом, результаты вышеприведенных исследований подчеркивают распространенность нонкомплаенса и влияние данной проблемы на результаты терапии, поэтому внедрение методик, преодолевающих несоблюдение режима лечения, является важнейшим компонентом терапии психических заболеваний.
В результате проведенного исследования первой и второй группы при первичном обращении пациенток установлено повышение уровня кортизола в сыворотке крови пациенток обеих групп, что связано с активацией симпато-адреналовой системы, и высокое сывороточное содержание серотонина, обусловленное недостаточной функцией его рецепторов 5—НТ2А (табл. 1).
оригинальные статьи Журнал фундаментальной медицины и биологии
Таблица 1.
Индекс массы тела, концентрация лептина, серотонина, кортизола в крови обследованных больных
Группы ИМТ (кг/м2) Лептин (нг/мл) Серотонин (нмоль/л) Кортизол (нмоль/л)
1 группа 1подгруппа Аноректический этап НА (п = 40) 15,6 (11,6; 17,5) 8,16 (6,1; 9,9) */♦/• 998,9 (4,35; 6772,2) 739,67 (386; 933) •/♦
1 группа 2 подгруппа Этап редукции НА (п = 40) 18,95 (17,5; 21,6) ** 26,31 (10,5; 63,09) **/• 991,6 (4,35; 5733,9) ♦ 639,24 (174; 1393)
2 группа 1 подгруппа (п=30) Аноректический этап атипичной НА 14,55 (10,34; 17,2) */• 2,72 (0,06; 5,6) 793 (4,35; 4342,69) 710,3 (292; 1260)
2 группа 2 подгруппа (п=30) Этап редукции атипичной НА 19 (17,0, 23) ** 22,26 (6,0; 44) **/• 554,2 (82,16; 1014,3) ♦ 544,5 (134; 1093) **
Контрольная группа (п=20) 18 (17,82; 20) 18,4 (14,98; 30,75) **/♦/■ 469,5 (407,82; 657,02) 544,5 (492,5; 667,75) **
Условное обозначение статистически обоснованных различий:
* с показателями аноректического этапа НА - 1 подгруппы 1 группы ** с показателями этапа редукции НА - 2 подгруппы 1 группы
• с показателями контрольной группы девочек-подростков
п с показателями аноректического этапа атипичной НА 1 подгруппы 2 группы
♦ с показателями этапа редукции атипичной НА 2 подгруппы 2 группы
При этом при первичном обращении у пациенток с атипичными проявлениями нервной ано-рексии показатели сывороточного лептина были в 2,3 раза, ниже, чем в группе у пациенток с типичной нервной анорексией (р<0,05). На этапе редукции НА в обеих группах произошло повышение сывороточного содержания лептина, при типичной НА - в 3,2 раза (р<0,05), при атипичной НА — в 8,2 раз (р<0,05). Исследование уровня лептина в контрольной группе показало, что его значения находятся в пределах нормы, соответствующей физиологическому пубертатному периоду. На этапе редукции в группе с типичной нервной анорек-сией произошла дезактуализация сверхценной идеи у 91,6% пациенток, тогда как на этапе редукции в группе с атипичными проявлениями нервной ано-рексии дезактуализации сверхценной идеи удалось достичь только у 30% пациенток. В обеих группах на этапе редукции отмечалось снижение уровня кортизола, более выраженное при атипичной НА — в 1,2 раза (р<0,05), по сравнению с типичной НА, что обусловлено снижением активности симпато-адреналовой системы, уменьшением стрессорного состояния организма. Также выявлено снижение уровня серотонина в обеих группах НА, более выраженное при атипичной форме НА — в 1,8 раз (р<0,05), чем на этапе редукции типичной НА, что указывает на восстановление связывания рецепторов 5—НТ2А и указывает на адекватность проведенной терапии. На основании результатов исследования можно заключить, что более высокая эффективность лечения была достигнута у пациенток с типичной формой нервной анорексии. По
нашему мнению это обусловлено более ранней диагностикой, основанной на критериях, изложенных в МКБ-10. Наличие структурных и динамических факторов атипии определяет диагностические и терапевтические затруднения для ведения пациенток с нервной анорексией и требует поиск объективных критериев для дифференциальной диагностики нервной анорексии с другими заболеваниями, сопровождающимися дефицитом массы тела и нарушением менструального цикла.
Выводы
На основании вышеприведенных исследований можно сделать заключение о необходимости формирования активной, сознательной позиции пациента в преодолении своего заболевания. Психообразовательные подходы ведут к улучшению отношения больных к лечению, уменьшают страх перед побочными эффектами препаратов, повышают доверие к лечению и врачу. Позиция пациента, страдающего нервной анорексией относительно лечения формируется семьей, религиозными взглядами, газетами, телевидением и радио. Поэтому важно активизировать родственников пациентов, добиться их участия в лечении, поскольку именно на ближайшее окружение пациентов выпадает наибольшая нагрузка. Необходимо развитие образовательных и антистигматизационных программ для широкой общественности и больных. Психообразовательные программы направлены на укрепление сотрудничества между пациентами, их ближайшим окружением и медицинскими работниками, на ак-
Журнал фундаментальной медицины и биологии
оригинальные статьи
тивизацию вовлечения пациентов в режим принятия решений относительно своего лечения, поощрение самоконтроля пациента и его побуждения в соблюдении лечебных мероприятий. Психообразовательные подходы подразумевает семейные формы терапии, индивидуализированные вмешательства, группы самопомощи. Тремя китами поддержания режима лечения становятся информа-
ция, поддержка и контроль. Крайне важным мы, также, считаем создание организационной модели психиатрического и гинекологического обеспечения диагностического процесса и разработку современных подходов к комплексному лечению НА с учетом ведущих патогенетических механизмов их развития и стадии заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коркина М.В. Нервная анорексия / М.В. Коркина, М.А. Ци-вилько, В. В. Марилов. - М., 1986.-171с.
2. Е.Е. Балакирева, Л.П. Якупова «Лечебно-реабилитационные аспекты лечения нарушений пищевого поведения» // Тезисы II Международного конгресса «Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально-психологического здоровья». - Минск, 2003., 3-6 ноября - с.262-263.
3. Fleitlich-Bilyk B., Pinzon V., Cobelo A. et al. A clinical sample of children and adolescents with eating disorders in Brasil: comorbidities and socio-demographic characteristics. - Abstract for poster session. Eur Psychiat, 2007 - 22:S178.
4. Gorczyca P.W, Meier-Suszka, Ziora K. et al. Occurence and intensity of symptoms measured on honosca scale and hormonal, BMI disturbances in patients with anorexia nervosa. - Posters. Eur Psychiat - 2006 - 21: S82
5. Артемьева М.С., Сулейманов Р.А. Нервная анорексия. -М: Медицина 2006; - C. 37—34.
6. Bulik C, Hebebrand J., Keski-Rahkonen A. et al. Genetic epidemiology, endophenotypes and eating disorder classification// Int J/ Eat Disorders - 2007; 40: S52-60.
7. Андреева В.О., Шабанова Л.Ю., Зинкина Е.В., Андреева А.А.,Ермоленко Е.Н. Роль нейропептида Y в патогенезе репродуктивных расстройств у пациенток с нервной анорекси-ей//Российский Вестник акушера-гинеколога. - 2008. -Том 8. № 3. - С. 20-24.
8. Панков Ю.А. Лептин в регуляции нейроэндокринной систе-мы//Материалы III Всероссийской Научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокриноло-гии» - М. 2003. - C.27 - 40.
