CC BY
50
УДК 618.7-089.168.86:618.2-084
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПОЗДНЕЙ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ
А.Т. Егорова, О.В. Тутынина, К.А. Виноградов,
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет»
Тутынина Ольга Васильевна - e-maii: [email protected]
Статья посвящена проблеме материнской смертности. Авторы уделяют особое внимание изучению новой категории Международной классификации болезней (МКБ-Х) - «поздняя материнская смертность». В статье проводится сравнительный анализ социально-гигиенических характеристик в группах материнской и поздней материнской смертности. Неблагоприятный медико-социальный портрет является одним из аспектов поздней материнской смертности, изучение которой приводит к новому пониманию проблемы материнских потерь и резервов ее снижения.
Ключевые слова: социально-гигиенические аспекты, поздняя материнская смертность,
резервы снижения.
The Article is dedicated to problem of maternal mortality. The Authors spare emphases to study to new category ICD-X «late maternal mortality». The comparative analysis social-hygienic features is conducted in article in group maternal and late maternal mortality. The disadvantage physician-social portrait is one of the aspect to late maternal mortality, study which brings about new understanding the problem of the maternal losses and reserve of its reduction.
Key words: social and hygienic aspects, late maternal mortality, reserves of the reduction.
Введение
Проблема материнской смертности в Красноярском крае продолжает сохранять свою актуальность [1]. Несмотря на значительное снижение показателя материнской смертности с 64,0 на 100 000 живорожденных в 2000 году до 20,8 в
2009, сохраняется его нестабильность. Если в 2001 году показатель составил 13,5 на 100 000 живорожденных, то в 2007 году - 40,9. При этом часть материнских потерь вошла в новую категорию Международной категории болезней (МКБ-Х) - «поздняя материнская смертность» и, следовательно, официальной статистикой не учитывалась.
Изучение поздней материнской смертности является сегодня крайне необходимым, поскольку позволяет по-новому взглянуть на проблему материнских потерь и определить резервные пути в ее снижении [2].
Изучение социально-гигиенических аспектов поздней материнской смертности приводит к пониманию социального положения женщины в обществе, уровня ее соматического и репродуктивного здоровья, что предопределяет течение беременности, родов и послеродового периода и находит свое отражение в проблеме материнских потерь [3, 4].
Цель исследования
На основании сравнительного анализа социальногигиенических аспектов материнской и поздней материнской смертности наметить основные мероприятия, направленные на профилактику материнских потерь.
Материалы и методы
Нами проведен ретроспективный анализ 62 случаев смерти беременных, рожениц и родильниц. В соответствии с дефинициями МКБ-Х группу поздней материнской смертности (основная группа) составили 29 женщин, умерших от прямых и косвенных причин на 43-365-й день послеродового периода в 2000-2007 гг. В группу материнской смерт-
ности (группа сравнения) вошли 33 женщины, умершие в 2005-2007 гг. вследствие осложненного течения беременности, родов и послеродового периода до 42 дней после прекращения беременности.
Обработка базы данных проведена с использованием пакета программ Statistica (версия 6.0), с помощью которых вычислены относительные и средние величины, ошибки этих показателей. Для оценки достоверности различий количественных нормально распределенных показателей применяли ^критерий Стюдента, для качественных показателей
- критерий х2.
Во время статистической обработки данных, представленных выборками малого объема, возникает проблема доверия к полученным результатам. При проверке выдвинутой гипотезы о различиях структуры в группах материнской и поздней материнской смертности нами был использован метод «бутстреп»-анализа (автор Б. Эфрон, 1977), на основании которого проводилась оценка достоверности относительных и средних величин, а также различий показателей.
Результаты и их обсуждение
В нашем исследовании все женщины, соответственно классификации ВОЗ, были распределены на группы подросткового, раннего и позднего репродуктивного возраста.
На долю женщин, находящихся в подростковом периоде, пришлось 8,1±3,5% (5), в возрасте старше 35 лет находилось 16,1+4,7% (10 женщин). Достоверных различий по возрасту в группах материнской и поздней материнской смертности не установлено. Средний возраст составил 29,1+0,9 лет. Таким образом, исследуемые группы не отличались по возрастному составу. Большинство исследуемых женщин находились в раннем репродуктивном периоде.
Городские жительницы составили 48,4+6,3% (30), жительницы села - 51,6+6,3% (32 человека). В исследуемых группах не выявлено достоверных различий по месту жительства.
Образовательный уровень исследуемых женщин оказался достаточно низким. Так, высшее и незаконченное высшее образование было лишь у 16,6% (10 человек), а доля женщин со средним и неполным средним образованием составила 26,7% (16). Подавляющее большинство женщин имели среднее специальное образование - 56,7% (36). В основной группе и группе сравнения достоверных различий по образованию не наблюдалось.
В ходе исследования достоверно установлено (р<0,05), что высшее образование чаще было у городских жительниц - 7 (87,5%) женщин, а среднее - у 8 (80,0%) жительниц села.
В социально-гигиенической характеристике важную роль играет семейное положение. При анализе выявлено, что большинство женщин состояли в незарегистрированном браке - 31 (50,0%) человек, замужними были 20 (32,3%), одинокими - 11 (17,7%). Различий по семейному положению среди городских и сельских жительниц, а также в группах материнской и поздней материнской смертности нами не установлено.
По социальной принадлежности исследуемые женщины распределились следующим образом. Доля женщин, которые работали, и безработных не имела существенных различий - 31 (50,0%) и 27 (43,5%) человек соответственно.
К третьей группе были отнесены 4 (6,5%) женщины-инвалида по экстрагенитальной патологии. Все эти случаи вошли в группу материнской смертности, что является достоверным отличием от основной группы (р<0,05).
Нами установлены различия по социальной принадлежности среди сельских и городских жительниц. Так, среди городских жительниц достоверно больше работающих женщин, а среди сельских - больше безработных (р<0,05). Все женщины группы социального обеспечения были жительницами села (р<0,05) и чаще имели неполное среднее образование (р<0,05).
Исследованием установлен низкий уровень здоровья беременных женщин исследуемых групп. При анализе соматического статуса выявлено наличие экстрагенитальной патологии у 49 (79,0%) женщин, каждая из которых имела по 2-3 заболевания.
Лидирующее место принадлежало заболеваниям пищеварительной системы и системы верхних дыхательных путей
- по 19 (30,6%) женщин. Второе место заняли болезни мочеполовой системы - 14 (22,6%), при этом все женщины относились к группе раннего репродуктивного возраста (р<0,05).
Заболевания нервной системы встречались только в группе сравнения. Нами достоверно установлено, что эти женщины были жительницами села, имели среднее или неполное среднее образование и были инвалидами по заболева-
нию (у всех - эпилепсия с частым судорожным синдромом) (р<0,05).
Кожные заболевания (псориаз, чесотка, педикулез) отмечались у 3 (10,3%) безработных сельских женщин основной группы (р<0,05), что говорит о неблагоприятных социальнобытовых условиях их жизни.
В нашем исследовании 48,3%+6,5 (29) женщин имели те или иные вредные привычки. Курили 29 (48,3%) женщин, принимали алкоголь - 14 (23,3%), наркомания была у 1 (1,7%) женщины. И курили, и злоупотребляли алкоголем 14 (23,3%) человек: из группы материнской смертности -6 (19,4%), из группы поздней материнской смертности -8 (27,6%) женщин.
Нами выявлено, что в группе позднего репродуктивного возраста выше доля женщин, злоупотребляющих алкоголем, чем в группе раннего репродуктивного возраста -5 (55,6%) и 9 (17,7%) женщин соответственно (р<0,05). Курение, злоупотребление алкоголем чаще встречались в группе безработных женщин - 17 (69,2%), состоящих в незарегистрированном браке - 19 (65,5%), имеющих среднее образование - 7 (70,0%), чем среди работающих -
10 (35,7%), замужних - 3 (15,8%), с высшим образованием
- 1 (12,5%) (р<0,05). Наркоманией страдала городская жительница, вошедшая в группу сравнения. У нее была ВИЧ-инфекция и гепатит С.
Важным индикатором репродуктивного здоровья женского населения является гинекологическая заболеваемость. При анализе гинекологической заболеваемости установлено, что 62,7+6,3% женщин страдали той или иной патологией. В структуре гинекологической заболеваемости лидирующее место принадлежало воспалительным заболеваниям придатков - у 28 (47,5%) женщин, на втором месте - вагинит и эктопия шейки матки - по 19 (32,2%) женщин. Третье место заняли ЗППП - у 11 (18,6%) женщин.
Воспалительные заболевания придатков в группе материнской смертности имели 10 (33,3%) женщин, в группе поздней материнской смертности - 18 (62,1%), что в 1,9 раза выше и достоверно отличает основную группу от группы сравнения (р<0,05).
Доля женщин, имевших в анамнезе эктопию шейки матки, выше среди безработных (11, или 40,7%), чем работающих (5, или 17,9%), а также среди женщин, имеющих среднее или неполное среднее образование (5, или 50,0%), чем в группе женщин с высшим образованием (0, или 0,0%) (р<0,05).
Нами достоверно установлено, что вагинит в анамнезе чаще имели безработные (11, или 40,7%), сельские жительницы (14, или 43,8%), чем работающие (5, или 16,7%), городские женщины (5, или 18,5%), и реже диагностировался у замужних женщин (, или 15,8%), чем у состоящих в незарегистрированном браке (5, или 45,5%) (р<0,05).
В исследовании выявлено, что ЗППП в анамнезе чаще наблюдались среди женщин раннего репродуктивного возраста -
11 (22,0%), чем позднего - 0 (0,0%), имеющих среднее специальное образование - 9 (27,3%) в отличие от женщин с высшим образованием - 0 (0,0%) и реже наблюдались у замужних женщин - 1 (5,3%), чем состоящих в незарегистрированном браке - 3 (27,3%) (р<0,05).
Из 33 (100%) женщин, имевших в анамнезе аборты, аднексит наблюдался у 18 (54,5%). В то же время, воспалительные заболевания женских половых органов наблюдались в 100% случаев среди женщин, имевших более 3 абортов в анамнезе.
Отсутствовали медицинские аборты в анамнезе у 26 (46,8%) женщин. Достоверно установлено, что беременные, вставшие на учет до 12 недель, имели в анамнезе достоверно меньше абортов (1,7+0,2), чем не состоящие на учете (3,0+0,4) (р<0,05). Выявлена сильная прямая корреляционная связь между уровнем абортов и паритетом родов (г=0,99; М).
Важной характеристикой социального благополучия является количество детей в семье. При хороших материальных условиях и благоприятном психологическом климате есть все условия для рождения большего количества детей. Однако в наше время сложилась парадоксальная ситуация: женщины, имеющие хороший достаток и возможности, не рожают детей из соображений карьерного роста и других причин, а многодетность чаще ассоциируется с бедностью и неблагополучием.
В нашем исследовании повторнородящие и многорожав-шие составили 38 (61,3%), первородящие - 24 (38,7%) женщины. В этих группах нами не выявлено достоверных различий по месту жительства. Однако достоверно установлено, что многорожавшие женщины чаще, чем первородящие, имели неполное среднее образование - 5 (26,3%) против 1 (4,17%) соответственно, в то время как первородящие были либо учащимися, либо имели высшее образование - 6 (25,0%) против 1 (5,3%) соответственно (р<0,05).
В ходе исследования выявлено, что среди первородящих женщин чаще наблюдались заболевания мочеполовой системы - 8 (33,3%), чем среди многорожавших - 2 (10,5%), а последние страдали заболеваниями верхних дыхательных путей - 8 (42,1%) и туберкулезом - 2 (13,3%) чаще, чем повторнородящие - 2 (10,5%) и 0 (0,0%) соответственно (р<0,05).
Среди многорожавших женщин была выше доля курящих
- 12 (63,2%), чем среди первородящих - 7 (29,2%) (р<0,05), а злоупотребляющих алкоголем - 8 (42,1%) против 1 (4,2%), что в 10 раз выше (р<0,01).
Из 34 (100%) повторнородящих женщин у 23 (67,6%) настоящая беременность не была желанной, на диспансерном учете не состояли 20 (58,8%) беременных. Сельскими
жительницами были 12 (52,2%) беременных. Эти данные говорят о низком качестве работы по контрацепции с данной категорией женщин.
Выводы
Таким образом, социально-гигиенические аспекты у женщин групп материнской и поздней материнской смертности не имеют отличий. Женщина раннего репродуктивного возраста, с низким уровнем образования, безработная, не состоящая в браке, имеющая вредные привычки и, как следствие, низкий уровень соматического и репродуктивного здоровья - таков медико-социальный портрет женщин исследуемых групп.
Вышеприведенный анализ социально-гигиенических аспектов позволяет наметить мероприятия по профилактике и снижению материнских потерь, основными направлениями в которых являются следующие:
• пропаганда здорового образа жизни среди населения путем санитарно-просветительной работы медицинских и социальных работников, а также через средства массовой информации (телевидение, радио, интернет);
• воспитание подростков, основанное на формировании Института семьи;
• создание рабочих мест для сельских жительниц;
• материальная поддержка многодетных семей;
• мероприятия, направленные на профилактику заболеваний, передающихся половым путем (санитарнопросветительная работа с подростками, гигиена половой жизни);
• профилактика абортов, в том числе внебольничных, заключающаяся в доступности средств контрацепции (дешевизна, льготы для сельских женщин, бесплатные контрацептивы для подростков); санитарно-просветительная работа по контрацепции с группами риска (подростки, сельские жительницы, многорожавшие женщины);
• своевременное решение вопроса о возможности вына-
шивания беременности, эффективная контрацепция у женщин с экстрагенитальной патологией; ведение беременности со смежными специалистами; своевременное родораз-решение в специализированном стационаре. дц
ЛИТЕРАТУРА
1. Егорова А. Т. Клинические и социально-гигиенические аспекты материнской смертности в Красноярском крае. Красноярск: Тип. КрасГМУ, 2002. С. 240.
2. Кулаков В. И., Фролова О. Г., Токова З. З. Пути снижения материнской смертности в России. Акушерство и гинекология 2004. № 2. С. 3-6.
3. Hoj L., Hedegaard P., Aaby P. et al. Maternal mortality: only 42 days? Br. J. Obstet. Gynaecol. 2003. № 110 (11). Р. 995-1000.
4. Etard J.F., Kodio B., Traore S. Assessment of maternal mortality and late maternal mortality among a cohort of pregnant women in Bamako, Mali. //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999. № 106 (1). Р. 60-65.
