CC BY
40
© Коллектив авторов, 2012
УДК 614.2:617-001-02:614.8:629.113]-08-039.57
В. Я. Горбунков1, Д. А. Бугаев1, Д. В. Деревянко2
медико-социальные аспекты амбулаторной медицинской помощи пострадавшим в
дорожно-транспортных происшествиях
1Кафедра поликлинической хирургии ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия; 2МБУ городская больница № 1,
Новороссийск
Рассмотрены проблемы организации амбулаторной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП). Для этого проведен анализ первичной обращаемости пациентов в травматологические пункты Ставрополя и Новороссийска за период 2008-2010 гг. Всего рассмотрено 904 случая таких травм. Установлено, что среди пострадавших в ДТП, обратившихся в травматологические пункты, преобладают пешеходы. Чаще всего встречаются травмы конечностей. Отмечена высокая частота обращений пострадавших с черепно-мозговыми травмами. При этом в большинстве (63,4 ± 3,9%) случаев больные с черепно-мозговыми травмами доставлены не в нейрохирургический стационар, а в травматологический пункт, что необоснованно увеличило число этапов и время до оказания специализированной медицинской помощи. Авторы делают вывод о необходимости дальнейшего совершенствования экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в амбулаторных условиях.
Ключевые слова: дорожно-транспортное происшествие, травматологический пункт, обращаемость, экстренная медицинская помощь
THE MEDICAL SOCIAL ASPECTS OF AMBULATORY MEDICAL CARE TO VICTIMS OF ROAD TRAFFIC
ACCIDENTS
V.Ya. Gorbunkov, D.A. Bugayev, D.V. Derevyanko
The article discusses the issues of the organization ofmedical care to victims of road traffic accidents. The analysis of primary appealability ofpatients to the first-aid center of Stavropol and Novorossiysk during 2008-2010 is presented. The sampling consisted of 904 cases of this kind of trauma. It is established that among victims of road traffic accident appealed to first-aid centers the pedestrians consist the major part. The traumas of limbs are among the most frequently occurred cases. The victims with cranio-cerebral injuries are among those who appealed most frequently for medical aid. Besides that in most cases (63.4%) the victims with cranio-cerebral injuries were transported not to the neurologic surgery clinic but to the first-aid center. This action increased the number of transport stages and duration of time gap before specialized medical care was applied. The conclusion is made concerning the need of further development of out-patient urgent medical care to victims of road traffic accidents.
Key words: road traffic accident, first-aid center, appealability, urgent medical care
Дорожно-транспортный травматизм рассматривается как одна из важнейших социальных и медицинских проблем современного общества, что нашло отражение в федеральной целевой программе «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг. », национальном проекте «Здоровье» и ряде других, не менее важных нормативных документов . По результатам исследований С . А . Леонова и соавт. [1], за период с 2003 по 2007 г. отмечается снижение уровня дорожно-транспортного травматизма. По наблюдениям В . Н. Боровкова [2], смертность среди пешеходов значительно возросла, что предопределяет избыточные социальные потери вследствие транспортного травматизма. В некоторых субъектах Российской Федерации в 2009 г. также отмечено
В. Я. Горбунков - д-р мед . наук, проф . , зав . каф . (8652-37-06-90); Д. А. Бугаев - канд . мед . наук, ассистент каф . ^такаЬи@гатЫег. ги); Д. В. Деревянко - врач травматолог-ортопед (dionis1976@inbox .
увеличение числа дорожно-транспортных происшествий (ДТП) и числа пострадавших в них, в том числе с летальным исходом [3]. Именно снижению предотвратимой смертности при ДТП посвящены многие исследования последних лет [4, 5]. В работах, как правило, представлен опыт оказания медицинской помощи пострадавшим в условиях стационара [6] и лишь немногие работы отражают особенности организации амбулаторной помощи . Так, например, Л . О . Марченко и соавт. [7], проведя анкетирование пострадавших в ДТП, сообщают, что 24,2% респондентов были не удовлетворены качеством оказанной им амбулаторно-поликлинической помощи . С . Бгашеп и соавт. [8], исследовав с помощью опросников мнение пациентов о качестве медицинских услуг, отметили, что пострадавшие в ДТП, особенно имеющие легкие травмы, были не удовлетворены работой лечебных учреждений из-за длительного ожидания необходимой им медицинской помощи
Целью работы являются анализ первичной обращаемости пострадавших в ДТП в травматологические пун-
кты, оценка уровня организации медицинскои помощи больным этоИ категории, определение мер по улучшению качества медицинской помощи пострадавшим в ДТП на амбулаторном этапе .
Методика исследования
Работа основана на результатах ретроспективного анализа медицинской помощи пострадавшим в ДТП, обратившимся в травматологические пункты Ставрополя и Новороссийска за период 2008-2010 гг. Травматологический пункт Ставрополя оказывает медицинскую помощь взрослым, травматологический пункт Новороссийска - как взрослым, так и детям . В работе использованы материалы официальной статистики, первичная медицинская документация и отчетные документы травматологических пунктов Ставрополя и Новороссийска
Критерии включения пострадавших в исследование: возраст больных старше 18 лет, первичное обращение за медицинской помощью в травматологический пункт Исследовали систему организации амбулаторной травматологической помощи пострадавшим в ДТП Единица наблюдения - случай первичного обращения пострадавшего в ДТП за медицинской помощью в травматологический пункт
Статистическая обработка материала включала расчет средних арифметических величин (М), среднего квадра-тического отклонения (о), средней ошибки относительной величины (р ± т%) и критерия достоверности (/) .
результаты исследования
Стратификация по указанным выше критериям позволила выделить 904 больных. В травматологическом пункте Ставрополя за указанный период времени официально зарегистрировано 593 первичных обращений пострадавших в ДТП (1-я группа), в травматологическом пункте Новороссийска - 311 (2-я группа) . В 1-й группе в 2008 г. зарегистрировано 204 (34,4 ± 2,0%) обращения, в 2009 г. - 203 (34,2 ± 1,9%), в 2010 г. - 186 (31,4 ± 1,9%); во 2-й группе в 2008 г. - 106 (34,1 ± 2,7%) обращений, в 2009 г. - 98 (31,5 ± 2,6%), в 2010 г. - 107 (34,4 ± 2,7%) Статистически достоверных различий между группами по числу обращений в течение указанных лет не было ^ < 2) .
В обеих группах среди больных преобладали мужчины (в 1-й группе 52,8 ± 2,1%, во 2-й - 52,1 ± 2,8%) . Возраст больных варьировал от 18 до 72 лет, средний возраст больных в 1-й группе составлял 43,2 ± 18,2 года, во 2-й - 41,9 ± 17,6 года. Достоверных различий между группами по полу и возрасту не было
В 483 (53,4 ± 1,6%) случаях пострадавшие были доставлены бригадами скорой помощи: в 1-й группе - 307 (51,8 ± 2,1%), во 2-й - 176 (56,6 ± 2,8%); самостоятельное обращение имело место у 325 (36 ± 1,6%) пострадавших: в 1-й группе - у 219 (36,9 ± 2,0%), во 2-й - у 106 (34,1 ± 2,7%) . В 96 (10,6 ± 1,0%) случаях способ доставки больных в первичной документации не указан: в 1-й группе - у 67 (11,3 ± 1,3%) пострадавших, во 2-й - у 29 (9,3 ± 1,6%) . Отметим, что среди больных, доставленных бригадами скорой помощи было 436 (90,3 ± 1,3%) пешеходов, водителей и пассажиров мопедов (мотоциклов), велосипедистов Самостоятельное обращение более характерно для водителей и пассажиров автомобилей - 276 (84,9 ± 2%) пострадавших
Подавляющее большинство (83,7 ± 1,2%) пострадавших обратились в травматологические пункты обоих городов в течение первых 6 ч с момента травмы: в 1-й группе - 505 (85,2 ± 1,5%), во 2-й - 252 (81,0 ± 2,2%) . В 49 (5,4 ± 0,7%) случаях давность травмы в документа-
Таблица 1
распределение обращений в исследуемых группах в зависимости от участия пострадавших в дорожном движении
Участие в дорожном движении 1-я группа 2-я группа
абс . % (р ± т) абс % (р ± т)
Пешеходы 332 56,0 ± 2,0 181 51,2 ± 2,8
Водители автомобилей 126 21,2 ± 1,7 72 23,2 ± 2,4
Пассажиры автомобилей 91 15,4 ± 1,5 30 9,6 ±1,6
Водители и пассажиры
двухколесных транспортных 31 5,2 ± 0,9 23 7,4 ± 1,5
средств
Неизвестно 13 2,2 ± 0,6 5 1,6 ± 0,7
Таблица
распределение больных клинических групп в зависимости
от локализации травм
Локализация травм 1- я группа 2-я группа
абс . % (р ± т) абс . % (р ± т)
Голова 114 19,2 ± 1,6 58 18,6 ± 2,2
Верхние конечности 144 24,3 ± 1,9 67 21,5 ± 2,3
Нижние конечности 174 29,4 ± 1,9 101 32,5 ± 2,7
Туловище 102 17,2 ± 1,5 45 14,5 ± 2,0
Множественная локализация травм 59 9,9 ± 1,2 40 12,9 ± 1,8
Таблица
распределение обращений в исследуемых группах в
зависимости от характера травм
Характер травм 1- я группа 2- я группа
абс . % (р ± т) абс . % (р ± т)
Черепно-мозговая травма 101 17,0 ± 1,5 49 15,7 ± 2,1
Переломы и вывихи 129 21,8 ± 1,7 43 13,8 ± 1,9
Раны 27 4,6 ± 0,9 28 9,0 ± 1,6
Поверхностные травмы, ушибы, растяжения 277 46,7 ± 2,1 151 48,6 ± 2,8
Множественные и сочетанные травмы 59 9,9 ± 1,2 40 12,9 ± 1,8
ции не отражена: в 1-й группе - в 32 (5,4 ± 0,9%) случаях, во 2-й - в 17 (5,5 ± 1,3%) . Позднее 24 ч обратились 98 (10,9 ± 1,0%) пострадавших: в 1-й группе - 56 (9,4 ± 1,2%), во 2-й - 42 (13,5 ± 1,9%) . Отметим, что в 82 (83,7 ± 3,7%) случаях при обращении позднее 24 ч имело место самостоятельное обращение
В обеих группах (табл . 1) преобладали обращения пешеходов ^ > 2) . Реже регистрировались обращения водителей и пассажиров двухколесных транспортных средств (велосипеда, мопеда, мотоцикла) . В части случаев из-за дефектов ведения документации роль пострадавших в дорожном движении установить не удалось
По локализации (табл 2) чаще всего встречались травмы конечностей - в 486 (53,7%) случаях ^ > 2) . Достоверных различий между группами по частоте травм верхних и нижних конечностей нет В наименьшем числе наблюдений зафиксирована множественная локализация травм
Как видно из табл 3, в обеих группах среди травм преобладали поверхностные травмы, ушибы, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов ^ >2) .
Статистически достоверных различий между группами по локализации и характеру травм не выявлено (t < 2) . В обеих группах случаев первичного обращения пострадавших с травматическим шоком, переломами диафиза и проксимального отдела бедренной кости, травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства, тяжелыми черепно-мозговыми травмами (ЧМТ) не зарегистрировано .
Отметим достаточно высокую частоту обращения в травматологические пункты обоих городов пострадавших с легким ЧМТ - 150 (16,6 ± 1,2%) случаев . Также в 17 (1,8 ± 0,4%) случаях сочетанных травм доминировали ЧМТ. При этом 106 (63,4 ± 3,9%) пострадавших с ЧМТ были доставлены в травматологический пункт бригадами скорой помощи . Учитывая, что в штатном расписании травматологических пунктов нет врачей-нейрохирургов, все больные с указанными травмами в последующем были направлены в дежурные стационары на консультацию к соответствующим специалистам Также в 32 случаях переломов длинных трубчатых костей и в 14 случаях травм позвоночника и грудной клетки пострадавших потребовалось направить на стационарное лечение в многопрофильные больницы . Из них 21 (45,7 ± 7,3%) больной был ранее доставлен в травматологические пункты бригадами скорой помощи . Для транспортировки этих пациентов в дежурные стационары потребовалось повторное привлечение бригад скорой помощи Всего на стационарное лечение направлены 196 (21,7 ± 1,4%) пострадавших. В остальных случаях больные продолжили лечение в травматологических пунктах и поликлиниках по месту жительства.
Следует отметить, что в процессе работы выявлены различные ошибки ведения первичной медицинской документации Так, в амбулаторных картах не указывали время и обстоятельства ДТП, не было информации о способе доставки в лечебно-профилактическое учреждение, детализации описания локального статуса (размер и точная локализация ссадин, ран, кровоподтеков) Встречались ошибки описания рентгенограмм (не были указаны направление и величина смещения костных отломков) и т д В ведении журнала транспортных травм отмечены следующие дефекты: сокращены имя и отчество пострадавших, не указан возраст, не полностью внесено место жительства пострадавших, нарушена нумерация записей по порядку обращения больных, допущены сокращения и исправления в написании диагноза В операционном журнале отмечены аналогичные нарушения оформления паспортной части, а также неполное описание протоколов операции (не указаны наименование и доза препарата, использованного для местной анестезии, нет описания ревизии раны и характера манипуляций с тканями и т д )
Выводы
1. Частота официально зарегистрированных первичных обращений больных, пострадавших в ДТП, в травматологические пункты Ставрополя и Новороссийска в течение 2008-2010 гг. остается стабильной .
2 Подавляющее большинство больных, первично обратившихся в травматологические пункты, нуждаются в дальнейшем амбулаторном лечении (t > 2), что предопределяется характером травм, полученных в
ДТП: ушибы, растяжения капсульно-связочного аппарата, изолированные переломы без смещения отломков и раны различной локализации. Следует отметить, что 127 (64,8 ± 3,4%) больных, нуждающихся в стационарном лечении, были доставлены в травматологические пункты бригадами скорой помощи, что необоснованно увеличило число этапов медицинской помощи и соответственно экономические затраты на ее оказание . Прежде всего это относится к больным с легкими ЧМТ и пострадавшим с переломами длинных трубчатых костей со смещением . Это обстоятельство подчеркивает необходимость дальнейшей оптимизации всех этапов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП: скорая медицинская помощь, травматологический пункт, многопрофильный стационар .
3 . При первичном обращении пострадавших в травматологические пункты необходимо уделить внимание уменьшению времени ожидания больными медицинской помощи, что требует выделения пострадавших в ДТП из общего потока больных и их прием вне очереди Не менее важным фактором, направленным на повышение качества медицинской помощи, следует считать приведение штатного расписания и оснащения травматологических пунктов в соответствие с нормативами, утвержденными в приказе Минздравсоцразвития России от 31. 03 .20 № 201н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы» .
4 . Повышению качества ведения первичной документации и медицинской помощи на амбулаторном этапе будет способствовать внедрение в работу травматологических пунктов современных информационных технологий и программного обеспечения, алгоритмов действий врачей станций скорой помощи и травматологических пунктов Следует помнить, что в случаях ДТП первичная медицинская документация является предметом не только вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи со стороны страховых компаний, но и судебно-медицинской экспертизы в рамках гражданских и уголовных судебных процессов
ЛИТЕРАТУРА
1. Леонов С. А., Огрызко Е. В., Андреева Т. М. // Вестн . травматол . - 2009 .- № 3 .- С . 86-92 .
2 . Боровков В. Н. // Международная юбил . науч . -практ. конф . «Со-
временные повреждения и их лечение», посвящ . 200-летию со дня рожд ■ Н . И . Пирогова 11-12 нояб . 2010 г. : Материалы. - М . , 2010 . - С . 242 .
3 . Гаджиев А. Н., Каллаев Н. О., Курбанов К. М., Омаров М. М. //
Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов, Саратов, 15-17 сент. 2010 г. - Саратов, 2010 . - Т. 1. - С . 31-32 .
4 . Боско О. Ю., Маланин Д. А., Себелев А. И. // Сборник тезисов
IX Съезда травматологов-ортопедов, Саратов, 15-17 сент. 2010 г. - Саратов, 2010 . - Т. 1. - С . 27-28 .
5 . Волошина Л. В. Плутницкий А. Н. // Пробл . соц . гиг. , здравоохр .
и истории мед . - 2010 . - № 5 . - С . 13-17 .
6 . Титаренко С. В., Потапов А. Н., Иванов В. И. и др . // Междуна-
родная юбил науч -практ конф «Современные повреждения и их лечение», посвящ 200-летию со дня рождения Н И Пирого-ва 11-12 нояб . 2010 г.: Материалы . - М . , 2010 . - С . 181-182 .
7 . Марченко Л. О., Серкова Е. В., Серков А. А. // Травматол . и орто-
пед . России . - 2007. - № 4 (46) . - С . 47-49 .
8 . Franz@en C., Bj@ornstig U., Jansson L. et al . // J . Clin. Nurs . -
2008. - Vol . 17, № 6 . - P 726-734.
Поступила 09. 08 .11
