CC BY
63
УДК 614.215:616-053.2+362.7/.8
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ РОССИИ:
ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ
Чичерин Л.П.
ФГБНУ "Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья
им. Н.А. Семашко" 105064, Россия, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12, стр. 1
Никитин М.В.
Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии
121099, Россия, г. Москва, Новый Арбат, 32
Резюме: По результатам анализа с применением комплекса современных методов социально-гигиенического и медико-организационного исследования рассматриваются состояние государственной политики по охране здоровья детей и подростков России, основные законодательные и нормативные акты в области правовой защиты детства, их реализация. Прослежены тенденции в состоянии здоровья, медико-социальные потребности детей и степень их практического удовлетворения.
Ключевые слова: дети, подростки, здоровье, охрана здоровья, медико-социальная помощь.
MEDICAL AND SOCIAL SUPPORT OF CHILDREN AND TEENAGERS IN RUSSIA:
PROBLEMS AND SOLUTIONS
Chicherin L.P.
Federal State Scientific Institution "National Research Institute of Public Health Semashko"
105064, Russia, Moscow, Vorontsovo field st., 12, 1
Nikitin M.V.
Federal State Institution "Russian Scientific Center of Medical Rehabilitation and Health
Resort"
121099, Russia, Moscow, Novy Arbat, 32
Abstract: Based on analysis findings using a complex of modern methods of social, hygienic, medical and organizational research we analyzed the condition of state policy in health protection of children and teenagers in Russia, as well as the main legislative acts and regulations in the field of legal protection of the childhood and their implementation. Certain tendencies in the state of health, medical and social needs of children and the degree of their practical satisfaction are traced.
Keywords: children, teenagers, health, health protection, medical and social help.
Очевиден факт, что сегодня, на этапе реформирования/модернизации всех разделов деятельности государства, прежде всего, социально-экономических преобразований, специфики медико-демографических характеристик населения, состояния здоровья, особенно подрастающего поколения, положения семьи с детьми и фактически её распада, усиления стрессовых ситуаций XXI века и иных влияющих риск-факторов среды, именно дети и подростки становятся одной из наиболее уязвимых групп населения с точки зрения состояния их здоровья и социального благополучия [5, 6, 12]. В этих условиях, наряду с повышением качества и доступности медицинской и медико-социальной помощи детям 017 лет (численность которых, по данным Росстата, составляет в 2016 году 29 млн. чел. или 19, 8, % от всего населения) с акцентом на профилактические меры, приоритетной задачей государственной политики в сфере здравоохранения является обеспечение права каждого
ребёнка на охрану здоровья. Главным актом признания государством своих обязательств перед детьми стало принятие федерального закона от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации», которым ребенок впервые в нашей стране определен как лицо до достижения им возраста 18 лет (совершеннолетия). Отсюда и вся деятельность педиатрической службы страны ориентирована именно на возрастной контингент 0-17 лет и на семьи детей
На сегодняшний день и без того тревожную ситуацию с состоянием здоровья подрастающего поколения усугубляют периодически возникающие чрезвычайные, стрессовые ситуации, техногенные катастрофы, вооруженные конфликты, угроза террористических актов, процессы миграции, криминализация общества и др. Всё это, включая мощный поток информации, самым негативным образом буквально обрушивающийся на незрелый организм, обусловливает, в 1 -ю очередь, высокие показатели смертности и травматизма детско-подросткового контингента, особенно от целого ряда внешних причин. Так, в структуре смертности подростков России 15-17 лет предотвратимые причины (ДТП, отравления, убийства и самоубийства, утопления и иные) занимают, по официальным данным, до 80%. При этом показатель убийств и самоубийств контингента превышает таковые в странах Европы в 3-4 раза, занимая стойкое первое место.
Практически каждый 4-й ребенок ежегодно рождается у женщин вне зарегистрированного брака, велико число детей из социально неблагополучных семей, детей-сирот. В подростково-молодежной среде по-прежнему в моде правонарушения, наркомания и токсикомания. В 2014 г. в стране совершено несовершеннолетними и при их участии 59, 5 тыс. преступлений. Не могут не вызывать тревогу отклонения в репродуктивном поведении молодых людей, формирующие высокие цифры абортов, родов, юного материнства, ИППП и т.п. Так, в том же году в России у девочек в возрасте до 14 лет включительно общее число абортов составило 335, у девушек 15-17 лет - 9085 [4].
Как гласит статья 1 Семейного кодекса - «семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства». По данным Росстата, частота андрологических болезней у мальчиков за последние 10 лет увеличилась в 1, 5 раза, более 50% девушек и юношей имеют врождённые и приобретённые болезни, которые могут ограничить реализацию репродуктивной функции. Не случайно в стране зарегистрировано около 3 млн. бесплодных браков, и причина их в 60% случаев - родом из детства, причём до 40% - результат мужского бесплодия. Очевидна необходимость переориентации общества, специалистов-практиков, ученых, семьи с «однобокого» отношения к проблеме РЗ, имея в виду нарушение гендерного подхода к вопросам демографии - повышенное внимание, как правило, к таковым у девочек и девушек - на равное отношением и к ним, и к мальчикам, и к подросткам, то есть к «женскому» и «мужскому» здоровью.
Вышеуказанное, как и известные нагрузки и другие негативные явления в процессе обучения в школе, вызывает отклонения в психическом, физическом и психическом здоровье, раннюю хронизацию процессов, инвалидизацию и пр. В 2015 году численность детей-инвалидов в возрасте до 18 лет составила 590 400 чел. и т.п. [1]. То есть эти материалы, включая Государственный доклад о положении детей и семей, имеющих детей, свидетельствуют: по-прежнему особого внимания государства и его социальных институтов требует контингент детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
Недостаток физической активности - ФА является ведущим фактором риска нарушений здоровья, выходя далеко за рамки вопросов, связанных с контролем веса, и влияя как на физическое, так и на психическое благополучие. Опросные исследования продемонстрировали, что в Европейском регионе каждый 3-й ребенок в возрасте 6-9 лет страдает либо избыточной массой тела, либо ожирением. Уровень физической активности значительно снижается у подростков в период с 11 до 15 лет [15]. По информации XIX
(2016 года) Конгресса педиатров России, физическая активность низка у 80% школьников, ныне её показатель, достигает всего 60% от уровня, имеющего место у их сверстников в 60-70-е гг. минувшего столетия [8].
И сегодня остаются базовыми в изучаемой области позиции, высказанные экспертами Детского фонда ООН/ЮНИСЕФ ещё два десятилетия назад. Среди них - рекомендации, касающиеся детей и подростков группы риска в Центральной и Восточной Европе с актуальными и сегодня разделами - «угрозы и надежды» [2]. В нашей стране одним из реальных путей нам видится осуществление на территориях с научным сопровождением пилотных проектов, в ходе которых - вместо ныне разрозненных усилий отдельно существующих на всех уровнях структур (служб, комиссий, советов) и форм борьбы с наркоманией, алкоголизмом, табакокурением - мог бы быть создан единый орган, реализующий единую комплексную профилактическую программу мероприятий борьбы с производством, распространением и потреблением не только наркотиков (по примеру отработанной деятельности недавно переданной в систему МВД РФ федеральной службы контроля за оборотом наркотиков - ФСКН), но и основных психоактивных веществ (ПАВ) - алкоголя, табака, токсикоманических средств. Тем более, принимая во внимание, что данные виды патологии в соответствии с МКБ-10 входят в класс V «Психические расстройства и расстройства поведения» и его блок F10-F19 - «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением ПАВ».
При всех вроде бы активных поисках на местах действенных организационных подходов в виде центров и школ здоровья, клиник, дружественных к молодежи, робко создаваемых отделений медико-социальной помощи - МСП детских поликлиник, деятельности на местах отделений Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья, складывающаяся ситуация с пока малой эффективностью предпринимаемых мер в области превенции, борьбы с вредными привычками в подростково-молодежной среде и т.п. требует разработки единой, межведомственной территориальной Программы формирования с детского возраста осознанной потребности не только в здоровом, но и безопасном образе жизни. Целесообразно их объединение и в школьной образовательной и иных программах [11].
В связи с представленными характеристиками здоровья контингента не может не вызывать беспокойства и ныне происходящая на амбулаторном этапе педиатрической службы непонятная ситуация, связанная с организацией медицинского обеспечения, а главное - МСП детям и подросткам после передачи последних из ЛПУ общелечебной сети под наблюдение детских поликлиник (подготовленный при нашем участии приказ МЗ РФ от 5 мая 1999 г. № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»). Детские поликлиники перешли на единое динамическое медицинское наблюдение за ребенком с рождения (а с учетом антенатальной профилактики - задолго до него) до достижения подростком возраста 18 лет. Указанным приказом и было впервые предусмотрено создание отделений и кабинетов МСП (последние - в городах с населением менее 100 тысяч чел.). Однако, несмотря на обращения Союза педиатров России, резолюции ежегодных его форумов, должной курации этой работы со стороны МЗ РФ не было, отсюда неясна и сегодня ситуация с самим фактом создания таких отделений/кабинетов на территориях, их численностью. Росстатом, как мы указывали выше, также не были предусмотрены возрастные градации 10-17 лет, что затрудняло анализ показателей здоровья в целом по стране и в её субъектах.
Широкий спектр медико-социальных проблем подрастающего поколения, семьи и, соответственно, их медико-социальных потребностей возлагает в современных условиях на первичное звено педиатрической службы пока, к сожалению, нередко остающиеся новыми функции: оказание медико-психологической помощи; организация мероприятий по сохранению и укреплению репродуктивного здоровья девочек/девушек и мальчиков/юношей; гигиеническое (включая половое) воспитание, обеспечение мероприятий по подготовке молодежи к предстоящей семейной жизни, ориентации на
здоровую семью; социально-правовая работа; реализация медицинских аспектов профессионального консультирования, профориентации; постановка подростков на первичный воинский учет, подготовка к призыву в Вооруженные силы России здорового контингента и пр.
Приказом МЗ РФ от 16 апреля 2012 г. № 366н «О порядке оказания педиатрической помощи», помимо прочего, рекомендованы штатные нормативы медицинского и иного персонала детской поликлиники (отделения), в частности: врач - акушер-гинеколог, врач - детский уролог-андролог, врач-педиатр отделения МСП (соответственно - с медицинскими сестрами этих специалистов), медицинский психолог, новая должность -врач по гигиене детей и подростков в образовательных организациях, а также юрисконсульт, социальный работник. Однако на местах остаются трудности, связанные с укомплектованием физическими лицами должностей этих специалистов.
Подчеркнём: «Охрана и укрепление здоровья подростков 10-17 лет» - именно с такой повесткой, впервые выделив данный возрастной контингент, Президент страны провёл в 2014 г. в Кремле заседание Координационного совета по реализации утвержденной им майским (2012 года) Указом Национальной стратегии действий в интересах детей на 20122017 годы [10]. Но, как показывает наш анализ, кроме единичных научно-практических проектов (например, в Республике Башкортостан, Республике Татарстан), сегодня подобная работа на уровне субъектов Российской Федерации активно практически не проводится, хотя и осуществляется на базе отдельных поликлиник, центров, клиник, дружественных к молодежи, и т.п. [13 и др.].
Успешное решение указанных - и многих иных проблем подрастающего поколения видится, прежде всего, в эффективной реализации в любой стране, с учетом ее специфики, ведущих международных и отечественных правовых актов, повышении их эффективности.
Отметим, что на сегодня сформулированы методологическая основа и важнейшие принципы государственной политики в области охраны здоровья детей в Российской Федерации [14]. Среди основных принципов - межсекторальные действия; учёт региональной специфики; приоритет профилактических мер, включая риск-подход к состоянию здоровья; особое внимание детям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации. Но ведущее место обоснованно заняло законодательное (правовое) обеспечение прав детей на жизнь и охрану здоровья. Однако специалистами выявляются очевидные «ножницы» между декларированными официальными правовыми и организационными документами и их практической реализацией. И если и надо вести речь о совершенствовании действующего законодательства в данной сфере, то не в части изобретения новых механизмов и принятия все новых законов, а исключительно по линии повышения эффективности применения уже имеющихся правовых норм, то есть улучшения правоприменительной практики [9].
Не случайно поэтому в первых строках Резолюций ежегодных конгрессов, как и съездов педиатров России, уже свыше 10 лет (пока, к сожалению, не находя конструктивного решения) - обращение в Госдуму Федерального Собрания РФ с предложением разработать и принять Федеральный закон «Об охране здоровья детей в Российской Федерации».
Подчеркнем, что каждый из рассмотренных нами выше аспектов заслуживает отдельного рассмотрения, представляя собой один из важнейших путей охраны и укрепления здоровья детей, подростков, молодежи. Особая ответственность в этом плане возлагается на педиатрическую службу (в первую очередь, её первичное звено) -неотъемлемую составляющую системы охраны материнства и детства в стране. И ведущее место здесь отводится вопросам рациональной организации и управления, профессионализму современного врача-педиатра, осознанию оказываемой им медико-социальной помощи ребенку, семье с акцентом на риск-подход и превентивные меры.
При всех обязанностях государства, его институтов, с учетом, несмотря на предпринимаемые усилия, пока ещё малых удач в данном направлении, важно помнить об особой роли, отводимой, по рекомендациям Детского фонда ООН - ЮНИСЕФ, самим молодым людям как творческим гражданам, способным оказать помощь в построении лучшего будущего для всех. Такая тактика в полной мере соответствует Стратегии ВОЗ «Здоровье-21» (задача 4), согласно которой к 2020 году дети и подростки должны обладать лучшими жизненными навыками и возможностью сделать здоровый выбор [3].
Но ещё одним реальным резервом эффективного практического решения проблемы сохранения и укрепления здоровья детско-подросткового контингента нам видится легко осуществимый на практике, не требующий финансовых затрат путь - личный пример в этом плане поведения взрослых. По нашему мнению, это самое главное, без чего теоретическим предпосылкам, зачастую декларации и голословному убеждению подростков и молодежи невозможно перейти в практическую плоскость.
На современном этапе модернизации отрасли особое место принадлежит научным исследованиям [7]. Среди 14 научных платформ - научная платформа «Педиатрия», включающая приоритетные направления, в т.ч. совершенствование системы организации медицинской помощи детям, в т.ч. научное обоснование и внедрение современных технологий формирования здорового образа жизни для детей и семьи.
В заключение подчеркнём, что пути нивелироваиия угроз здоровью нации указаны декабрьским (2015 г.) Указом Президента за № 683 «О стратегии национальной безопасности Российской Федерации». Отрадно, что в данном специфическом документе достойное место нашлось - нацеленно - противодействию угрозам национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан. В этом плане, на органы государственной власти и органы местного самоуправления во взаимодействии с институтами гражданского общества Стратегией возложено обеспечение:
•выполнения государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
•внедрения современных информационных и коммуникационных технологий; •развития медицинской реабилитации населения и совершенствования системы санаторно-курортного лечения, в том числе детей, и др. Последняя задача Стратегии тем более примечательна, что в условиях, когда, по нашему мнению, почти предана забвению отработанная, эффективная система с основными звеньями «поликлиника - стационар -санаторий - поликлинка», ранее достойное место в Госпрограмме развития здравоохранения заняла подпрограмма «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детям». А в августе 2016 года под председательством В.В. Путина проведен Президиум Госсовета, наметивший пути повышения инвестиционной привлекательности российских курортов. Отметим также, что в свете обсуждаемых в настоящей публикации аспектов важным и для общественного здравоохранения, и для педиатрической науки и практики, всего дела охраны здоровья подрастающего поколения представляются поставленные вышеупомянутым Указом Президента такие задачи, как:
•развитие профилактической медицины и первичной медико-санитарной помощи, внедрение новых организационных форм оказания медицинской помощи; •развитие службы охраны материнства и детства
Литература
1. Государственный доклад о положении детей и семей, имеющих детей, в Российской Федерации в 2014 году // Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации. М., 2015. - 341 с.
2. Дети риска в Центральной и Восточной Европе: угрозы и надежды. Исследование положения в странах с переходной экономикой. Региональный мониторинговый доклад Детского фонда ООН. - Флоренция. - 1997. - 177 с.
3. Здоровье-21: основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе: введение / ВОЗ. - Женева, 1999. - 44 с. (Европейская серия по достижению здоровья для всех, № 5).
4. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. 2015 г. - М., Минздрав РФ, 2016. - 164 с.
5. Охрана и укрепление здоровья подростков / Заседание от 27 мая 2014 года Координационного совета по реализации Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 гг.
6. Полунина, Н.В. Состояние здоровья детей в современной России и пути его улучшения // Вестник Росздравнадзора. - 2013. - № 5. - С.17-24.
7. Распоряжение Правительства РФ 28 декабря 2012 г. № 2580-р. «Об утверждении Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года».
8. Резолюция XIX Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (12-14 февраля 2016 г.). Москва [Электронный ресурс] / Союз педиатров России [Офиц. сайт] - http://www.nczd.ru/sites/default/files/pdfs/pressxviii.pdf
9. Тадеев А. О некоторых законах Российской Федерации. Электронный адрес: http://www.unescochair.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=449&Itemid=1&l !шк= 1&Нт^а11;=6
10.Указ Президента Российской Федерации от 1 июня 2012 года № 761 «О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 годы» // Российская газета от 4 июня 2012 г.
11.Чичерин Л.П., Никитин М.В. Медико-социальные аспекты охраны здоровья детей и подростков в Российской Федерации // Общественное здоровье и здравоохранение. -2010. - № 3. - С. 22-26.
12.Чичерин Л.П. К повышению действенности мер профилактики среди детей и подростков России // Профилактическая медицина, том 16, № 2 (выпуск 2) 2013 г. - С. 146.
13.Чичерин Л.П., Нагаев Р.Я. Совершенствование организации медико-социальной помощи подросткам // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2014. - № 6. - С. 40-44.
14.Яковлева Т.В., Баранов А.А. Проблемы и задачи по охране здоровья детей России // Вопросы современной педиатрии. - 2011, том 10, № 2. - С. 7-10.
15.Юные и физически активные: повышение привлекательности физической активности
для детей и молодежи - набор ориентиров. - ЕРБ ВОЗ, 2013. - 52 с
