CC BY
14
УДК 616-092.11
Г.С. МАСКОВА, В.М. ГАНУЗИН, З.А. СОКОЛОВА, А.А. ХРЯЩЕВ
Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Ярославль
Медико-социальная характеристика семей, дети в которых умерли внезапно на первом году жизни
Контактная информация:
Маскова Галина Станиславовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии ИПДО Адрес: 150000, Ярославль, ул. Революционная, д. 5, тел. (485) 235-66-92, e-mail: [email protected]
Цель работы — изучение медико-социальных факторов у детей, скончавшихся от синдрома внезапной смерти младенца (СВСМ) на 1-ом году жизни.
Материал и методы. Сопоставлен медицинский и социальный анамнезы в трех группах детей первого года жизни: первая группа — c синдромом внезапной смерти младенцев, вторая группа — скоропостижная смерть с манифестной клиникой и третья группа — здоровые дети (контрольная). Для проведения анализа была использована разработанная «Медико-социальная анкета анализа медицинской документации ребенка, погибшего на первом году жизни».
Результаты. Получены различия по отягощенности медицинских и социальных факторов риска среди исследуемых групп. В группе семей с СВСМ женщины не состояли на учете в женской консультации, низкую продолжительность грудного вскармливания (менее 3-х месяцев), высокую и выраженною отягощенность социального анамнеза с низкой материальной обеспеченностью, 30% матерей курили, в 60% установлена неполная семья и в 20% ребенок в семье был нежеланным.
Заключение. Дети, умершие внезапно на первом году жизни, отличаются по своему социально-биологическому анамнезу от детей из контрольной группы.
Ключевые слова: первый год жизни, факторы риска, социальные факторы, синдром внезапной детской смерти.
(Для цитирования: Маскова Г.С., Ганузин В.М., Соколова З.А., Хрящев А.А. Медико-социальная характеристика семей, дети в которых умерли внезапно на первом году жизни. Практическая медицина. 2020. Том 18, №3, С. 56-60) DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-56-60
G.S. MASKOVA, V.M. GANUZIN, Z.A. SOKOLOVA, A.A. KHRYASHCHEV
Yaroslavl State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Yaroslavl
Medical-social characteristic of families in which children died suddenly in the first year of life
Contact:
Maskova G.S. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Pediatrics
Address: 5 Revolutsionnaya Str., 150000, Yaroslavl, Russian Federation, tel. (485) 235-66-92, e-mail: [email protected]
Objective. To study the medical and social factors in children who died of sudden infant death syndrome (SIDS) in the 1st year of life.
Material and methods. The medical and social anamnesis is compared in three groups of children of the first year of life was compared: the first group — with sudden infant death syndrome, the second group — sudden death with a manifested clinic and the third group — healthy children (control). For the analysis, we developed and used the "Medical and Social Questionnaire for the analysis of medical documentation of a child who died in the first year of life".
Results. Differences in aggravation of medical and social risk factors among the studied groups are obtained. In SIDS families women were not registered in antenatal clinic, had short period of breast feeding (less than 3 months), high and expressed aggravation of medical and social anamnesis, and low financial status. 30% of such mothers smoked, 60% of families were one-parent, and 20% cases the baby was unwanted.
Conclusion. Children who died suddenly in the first year of life differ in their socio-biological history from children from the control group.
Key words: first year of life, risk factors, social factors, sudden infant death syndrome.
(For citation: Maskova G.S., Ganuzin V.M., Sokolova Z.A., Khryashchev A.A. Medical-social characteristic of families in which children died suddenly in the first year of life. Practical Medicine. 2020. Vol. 18, № 3, P. 56-60)
Введение. Синдром внезапной детской смерти является одной из основных причин постнеонаталь-ной смертности младенцев в большинстве развитых стран. В медицинской литературе можно встретить несколько вариантов названий смерти младенца, наступившей совершенно внезапно, во сне — без предшествующих болезней, тяжелых травм и вообще без видимых причин: синдром внезапной смерти младенцев, синдром внезапной смерти у детей, синдром внезапной детской смерти.
Определение синдрома внезапной смерти (СВС) консенсусной группы Национального Института Здоровья Ребенка и Развития Человека (NICHHD): «внезапная смерть любого младенца или ребенка младшего возраста, которая необъяснима клинически, и при которой тщательно проведенное посмертное исследование не смогло продемонстрировать адекватную причину смерти». На II Международной Конвенции определение усовершенствовали: Синдром внезапной смерти младенца (СВСМ) определяется, как внезапная смерть грудного ребенка в возрасте с 7 дней до одного года, которая остается необъяснимой после проведения полного посмертного исследования, включающего вскрытие, исследования места смерти и анализ медицинской документации [1, 2, 3].
Распространенность СВСМ по данным различных авторов составляет от 0,6 до 5,0 на 1000 родившихся живыми [4, 5, 6, 7, 8].
Согласно классификации А.В. Цинзерлинга детей, умерших внезапно можно разделить на три группы [1].
• Дети с отсутствием каких-либо клинико-анато-мических признаков жизнеугрожаемых состояний (7,8%).
• Дети с минимально выраженными клинико-ана-томическими признаками ОРВИ (58,7%).
• Дети с неожиданно наступившей смертью, но имеющие те или иные болезни (пороки развития, опухоли, тяжелые инфекции и т.д.) — скоропостижная смерть (32,6%).
По нашему мнению, СВСМ — термин, применимый лишь к первым двум группам детей. Более подробная классификация синдрома внезапной детской смерти была предложена Krous et al., но она, к сожалению, в России не применяется [3, 9]. Диагноз «синдром внезапной смерти» официально зарегистрирован в Х Международной классификации болезней, травм и причин смерти под номером R95.
Наиболее широко применяемая в наше время гипотеза причины внезапной смерти — это врожденная особенность регуляции дыхания и сердечной деятельности, сопровождающаяся длительными периодами апноэ с брадикардией. Созданный «Национальный реестр внезапных неожиданных смертей младенцев и детей в Англии» является ключом к лучшему пониманию причин этих трагических смертей, чтобы их можно было предотвратить [7, 9, 10, 11,12, 13, 14].
Цель работы — изучение медико-социальных факторов семей, имевших детей, скончавшихся от синдрома внезапной смерти младенца (СВСМ) на 1-ом году жизни,
Материал и методы. Проведено сопоставление биологического и социального анамнезов трех групп детей.
Первая группа — внезапно умершие дети (ВУД) — дети внезапно умершие и не имевшие клинических признаков тяжелого заболевания. В эту группу вошли 9 человек (5 мальчиков и 4 девочки); у 5 де-
тей (56%) при патологоанатомическом вскрытии не было обнаружено никаких патоморфологических проявлений заболевания; у 4 детей (44%) умерших при патологоанатомическом и гистологическом исследовании были обнаружены минимальные патологические изменения в виде признаков ОРВИ верхних дыхательных путей и десквамативно-се-розной пневмонии, которые сами по себе не могли привести к летальному исходу.
Вторая группа (КМП) — клинически манифестная патология. Это дети, умершие на первом году жизни от тяжелой, клинически манифестной патологии. Из 10 умерших детей было 7 девочек и 3 мальчика. В данной группе умершие дети имели следующие диагнозы: острая пневмония, менингококковая инфекция, наследственное нарушение обмена веществ, острый миелобластный лейкоз, последствия внутриутробной инфекции. Причем время разворачивания клинической симптоматики было различным: инфекционные процессы (менингококковая инфекция, пневмония, сепсис) достаточно быстро. При наследственном нарушении обмена, лейкозе и последствиях внутриутробной инфекции — более медленно с развертыванием манифестных клинических проявлениях.
Третья группа — группа здоровых детей (ЗД). Данную группу составили 30 здоровых детей первого года жизни (14 мальчиков и 16 девочек) 1-2 группы здоровья и достигших одного возраста одного года.
Для проведения анализа была разработана анкета «Медико-социальная анкета для анализа медицинской документации ребенка, погибшего на первом году жизни». Анализ проводили на основании медицинской документации — учетная форма 112 (амбулаторная карта ребенка) и протокола посмертного патологоанатомического вскрытия. В группе здоровых детей медико-социальный анамнез устанавливали из беседы с родителями и анализа амбулаторной карты ребенка.
Оценку социального и биологического анамнезов проводили по общепринятой методике Доскина В.А. (2006) с оценкой выраженности отягощенности анамнезов [15]. Статистический анализ проведен с использованием программы Statistiса 12. При выполнении основной задачи сравнения двух независимых групп по одному признаку были использованы методы критерий х2 по Пирсону, х2 с поправкой Йетса. При сравнении относительных частот в двух группах применяли процедуру «Различие между двумя пропорциями». Величину уровня значимости р принимали равной 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение Высокая отягощенность социального анамнеза в 1-ой группе суммарно составила 66%, что было значимо выше, чем в группе сравнения (р = 0,02) и не отличалась от детей с клинически манифестной патологией (40%). Фактор недостаточной материальной обеспеченности установлен нами значительно чаще в группах детей, умерших на первом году жизни, который составил в группе ВУД — 6б%, а в группе КПМ — 40%, что выше, чем у детей из группы сравнения (р = 0,01 и р = 0,01, соответственно) (табл. 1).
Недостаточный сбор социального анамнеза в амбулаторных картах не позволял нам адекватно интерпретировать встречаемость вредных привычек у родителей. По имеющимся данным, курение матерей встречалось в 3 раза чаще в группе ВУД, чем в двух других, что достоверно отличало этих детей
Таблица 1. Отягощенность социального анамнеза и распространенность факторов социального риска в исследуемой выборке в зависимости от группы наблюдения (%)
Table 1. Aggravation of social anamnesis and prevalence of social risk factors in the studied sample depending on the observation group (%)
Признак Внезапно умершие дети (ВУД) (n = 9) Клинически манифестная патология (КМП) (n = 10) Здоровые дети(ЗД) (n = 30)
Абс(%) Абс(%) Абс(%)
Отягощенность социального анамнеза (выраженная + высокая) 6(66)* 4 (40) 8 (27)
Курение матери 3 (30)* 1 (10) 3 (10)
Злоупотребление алкоголем родителями — — 0
Недостаточная материальная обеспеченность 6(66)* 4 (40)* 0
Ребенок: желанный нежеланный 2 (22) 2 (20) 30 (100) 0
Семья полная 4 (44) 7 (70) 24 (80)
Наблюдались в группе социального риска 1 (11,0) 2 (20) 3,3 (1,0)
Семья не состояла на учете в милиции: в отделе социальной защиты: 9 (100) 9 (100) 10 (100) 9 (90) 30 (100) 30 (100)
Примечание: *р < 0,05 — статистически значимые отличия показателя от группы сравнения «—» не получено данных.
Note: *р < 0.05 — statistically significant differences of the parameter from comparison group «—» no data available
от детей группы сравнения (р = 0,04). По факторам риска, приводимым в литературе, именно курение женщины во время беременности повышает риск возникновения синдрома внезапной смерти младенцев [4, 5, 6]. Злоупотребление алкоголем во всех группах не было отражено в медицинской документации. Важный вопрос о том, «желанный ребенок или нет», в большинстве случаев, не отражался участковым врачом. Но при углубленном анализе медицинской документации удалось установить, что в 20% случаев ребенок, погибший на первом году из группы ВУД был для родителей не желанен, что отличало их от группы сравнения (р = 0,03). Неполная семья определялась в группе Вуд в 2 раза чаще, чем в других группах, с достоверной разницей от группы сравнения (р = 0,01).
Для группы ВУД в амбулаторных картах указывались такие факты, что «отец не известен», «находится в местах заключения». По данным социального анамнеза: полученные нами данные совпадают с литературными источниками, указывающими на неблагополучный социальный анамнез в семьях [7, 14, 17, 18]. В связи с тем, что социальный анамнез семей был отягощен, возникает вопрос о том, наблюдались ли дети в группе социального риска и проводились ли им соответствующие профилактические медико-социальные мероприятия на педиатрическом участке. Только 11% внезапно умерших детей при жизни наблюдались в группе социального риска без достоверных различий от двух других групп, хотя факторы социального риска присутствовали в значительном количестве семей и требовали внимание педиатра и органов социальной защиты (табл. 1). Анализ полученных
данных показал, что не всегда участковыми педиатрами дети выделялись в группу социального риска при наличии имеющихся факторов в семьях, социальный анамнез собирался недостаточно, вероятно, поэтому ни одна из семей, попавших в анализ, не состояла на учете в отделе социальной защиты.
Вторая часть нашей анкеты включала подробную оценку акушерского анамнеза матери и биологического анамнеза ребенка (табл. 2). Срок постановки женщины на учет в женскую консультацию, по данным литературы, имеет большое значение для возникновения СВСМ [2, 14, 18]. Матери детей, умерших на первом году жизни из групп ВУд и КМП реже наблюдались во время беременности в женской консультации, чем матери детей из группы сравнения (р = 0,03 и р = 0,05, соответственно).
Не установлена зависимость внезапной смерти детей от порядка родов. В обеих группах погибший ребенок чаще был от первых родов (66 и 50% соответственно), хотя по данным литературы риск выше со 2-х и 3-х родов и далее. Средний возраст матерей на момент родов не различался в исследуемой выборке, однако в литературных данных приводятся свидетельства более молодого возраста матерей при внезапной смерти младенцев [2, 14, 18]. Дети всех трех групп, в большинстве своем, к груди были приложены в родильном зале. Однако продолжительность грудного вскармливания в первых двух группах была крайне низкая. 100% детей в группе ВУД и 70% в группе КМП с 3-х месячного возраста были переведены на искусственное вскармливание, что отличало их от группы здоровых детей (р = 0,01 и р = 0,03, соответственно). Данное обстоятельство мы объясняем низким социальным статусом и низ-
Таблица 2. Распространенность факторов риска акушерского анамнеза матери и биологического анамнеза ребенка (%)
Table 2. Prevalence of risk factors associated with obstetrics anamnesis of mother and biological anamnesis of the child (%)
Признак Внезапно умершие дети (ВУД) Клинически манифестная патология (КМП) Здоровые дети (ЗД)
Абс(%) Абс(%) Абс(%)
Наблюдение матери в женской консультации: Наблюдалась Не наблюдалась Нет данных 3 (33) * 1 (11) 5 (56) 4(40) * 4 (40) 2 (20) 25 (83) 5 (17) 0 (0)
Первые роды 6 (66) 5 (50) 21 (70)
Возраст матери на момент родов 20,5 лет 25,9 лет 23 года
Случай предшествующей скоропостижной смерти у других детей в семье: нет да 9 (100) 0 10 (100) 0 30 (100) 0
Доношенный Недоношенный 9 (100) 0 7 (70) 30 28 (93) 10
Вскармливание на 1-ом году: Грудное до 1 месяцев Грудное до 3 месяцев Грудное до 6 месяцев 5 (55) * 0* 0* 4 (40) * 3 (30) * 1 (10)* 29 (97) 25 (83) 20 (67)
Примечание: *р < 0,05 — достоверность отличия показателя от группы сравнения Note: *р < 0,05 — statistically significant differences of the parameter from comparison group
кой медицинской активностью первых двух групп семей.
Все случаи скоропостижной неожидаемой смерти должны быть тщательно расследованы и в медицинской документации иметь скрупулезные и точные записи. Особенно важными, на наш взгляд, являются данные о том «где спал ребенок, где обнаружен мертвый ребенок, кем проведено обследование места смерти ребенка». Однако, как раз эти вопросы в представленной документации практически не были освещены, и мы не имели достаточных данных для уточнения обстоятельств гибели ребенка.
Кроме того, все случаи неожиданной смерти на дому должны обследоваться с участием сотрудников следственного комитета, однако более чем в половине случаев таковое обследование не имело документального подтверждения.
Ввиду особенностей социального статуса семей, в которых дети внезапно умерли на 1-ом году жизни, мы выделили наиболее характерные социально-биологические признаки в сравнении с благополучными детьми, достигшими первого года жизни.
Сравнительные характеристики социально-биологических признаков семьи
1. Ребенок умер внезапно на первом году жизни
• Средний возраст матери — 20 лет, не замужем, курит.
• Отец не проживает с семьей.
• Материальное обеспечение семьи ниже удовлетворительного.
• Медицинская активность низкая.
• Грудное вскармливание менее 3 месяцев
2. Ребенок, достигший одного года жизни (1-2 группа здоровья)
• Средний возраст матери — 23 года, образование высшее или среднее специальное, замужем, не курит.
• Отцу — 26-28 лет, образование среднее или высшее, вредные привычки не отрицает.
• Материальное обеспечение семьи удовлетворительное.
• Медицинская активность высокая.
• Грудное вскармливание более 6 месяцев
Заключение. На основании выше изложенного
можно констатировать, что дети, умершие внезапно на первом году жизни, отличаются по своему социально-биологическому анамнезу от детей 1-2 группы здоровья достигших 1 года: женщины не состояли на учете в женской консультации, имели низкую продолжительность грудного вскармливания (менее 3-х месяцев), высокую и выраженною отяго-щенность социального анамнеза с низкой материальной обеспеченностью, 30% матерей курили, в 60% установлена неполная семья и в 20% ребенок в семье был нежеланным.
Высокая отягощенность социального анамнеза может грозить не только ухудшением состояния здоровья ребенка, но и его смертью. Социальный анамнез врачом-педиатром часто собирается неудовлетворительно и не оценивается должным обра-
зом. Дети не всегда выделяются в группу социального риска и по СВСМ при наличии в достаточном количестве этих факторов.
Учитывая низкий социальный уровень семей большинства детей, умерших внезапно, в связи с важностью влияния социальных факторов на возникновение СВСМ, заведующие педиатрическими отделениями поликлиник должны консультировать таких детей и при необходимости проводить уведомление о таких семьях в отдел социальной защиты, составлять совместный план по оказанию им медико-социальной помощи [19].
Маскова Г.С.
http://orcid.org/0000-0002-8336-7750
Ганузин В.М.
http://orcid.org/0000-0002-7436-6182
Соколова З.А.
http://orcid.org/0000-0002-5763-5205
Хрящев А.А.
http://orcid.org/0000-0003-3853-2099
ЛИТЕРАТУРА
1. Воронцов И.М., Кельмансон И.А., Цинзерлинг А.В. Синдром внезапной смерти грудных детей. — СПб., 1995. — 220 с.
2. Кравцова Л.А., Школьникова М.А. Синдром внезапной смерти младенцев — взгляд на проблему из XXI века // Вопросы современной педиатрии. — 2011. — №10 (2). — С. 71-76.
3. Krous et al. Sudden infant death syndrome and unclassified sudden infant deaths: a definitional and diagnostic approach // Pediatrics. — 2004. — №114. — P. 234-238.
4. Кораблева Н.Н., Першина Е.Н., Гусев А.В. Распространенность симптомов жизнеугрожающих событий у детей первого года жизни: одномоментное популяционное исследование // Вопросы современной педиатрии. — 2019 — Том 18, № 2. — С. 109-117.
5. Ровда Ю.И., Зеленина Е.М., Миняйлова Н.Н., Крекова Н.П. Синдром внезапной детской смерти (СВДС) // Мать и Дитя в Кузбассе. — 2018. — №1. —С. 96-106.
6. Herlenius Eric Unexpected, unexplained and lifethreatening events in infants are age — Incidence of apparent lifethreatening events and post-neonatal risk factors // ActaPaediatrica. — 2017. — №106 (2). — P. 191-193. doi: 10.1111 / apa.13676. https://doi. org/10.1111/apa.13676; (дата обращения: 06. 03. 2020).
7. Monti M.C., Borrelli P., Nosetti L., Taje S., Perotti M., Bonarrigo D., Stramba Badiale M., Montomoli C. Incidence of apparent lifethreatening events and post-neonatal risk factors // Acta Paediatrica. — 2017. —
№106 (2). - P. 204-210. https://doi.org/10.im/apa.13391;CqaTa обращения: 06. 03. 2020).
8. Нисевич Л.Л., Кригер О.В., Селютина Н.С., Никишцев И.Н., Коноплёва Т.Н., Павлова М.С. К вопросу о диагностике синдрома внезапной смерти младенцев // Вопросы современной педиатрии. - 2015. - №14(6). - С. 645-651.
9. Vanstrand Nor D.W., Ackerman M.J. Sudden infant death syndrome: do ion chennels play a role? // Heart rhythm. — 2009. — Vol. 6. — P. 272-278.
10. Кельмансон И.А. Обструктивное апноэ во время сна и риск кардиоваскулярной патологии у детей // Российский вестник пе-ринатологии и педиатрии. — 2016. — №61(4). — С. 37-42. https:// doi.org/10.21508/1027-4065-2016-61-4-37-42
11. Кожевникова О.В., Намазова-Баранова Л.С., Абашидзе Э.А. и др. Синдром обструктивного апноэ сна у детей как риск развития сердечно-сосудистой патологии // Вестник РАМН. — 2015. — №1. — С. 32-40.
12. Donald A. Brand and Melissa J. Fazzari, Risk of Death in Infants Who Have Experienced a Brief Resolved Unexplained Event: A Meta-Analysis // The Journal of Pediatrics. — 2017. — №197. — P. 63-67.
13. Matthews E., Blair P., Sisodiya S. et al. National registry for sudden unexpected deaths of infants and children in England: Why do we need one and do families want one? // Archives of Disease in Childhood. — 2019. — Vol. 104. — P. 989-993. Available at: dx.doi.org/10.1136/archdischild-2019-317205 (дата обращения: 15. 03. 2020).
14. Нисевич Л.Л., Кригер О.В., Селютина Н.С., Никишцев И.Н., Коноплева Т.Н., Павлова М.С. Значение социальных факторов при внебольничной скоропостижной смерти младенцев первого года жизни // Российский педиатрический журнал. — 2017. — С. 145-151.
15. Доскин В.А., Макарова З.С. Многофакторная оценка состояния здоровья детей раннего возраста // Российский вестник пери-натологии и педиатрии. — 2006. — №6. — С. 30-37.
16. Poets C.F. Plötzlicher Kindstod und anscheinend lebensbedrohliche Ereignisse. Monatsschr Kinderheilkd. — 2017. — №165. — P. 316-324. https://doi.org/10.1007/s00112-017-0252-x; (дата обращения:06. 03. 2020).
17. Аванесян Х.А., Берлай М.В., Копылов А.В., Коробкова А.А., Карпов С.М. Судебно-медицинская диагностика морфологических изменений при синдроме внезапной детской смерти // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2018. — №4. — С. 667-671.
18.Медведева В.В., Кучеренко Н.П., Герасименко А.И., Бобро-вицкая А.И., Скородумова Н.П., Гончарова Л.А. Современные медико-биологические факторы риска синдрома внезапной смерти грудных детей // Медико-социальные проблемы семьи. — 2013. — №18 (1). — С. 89-93.
19.Ганузин В. М., Романычева Е.Н., Курчина Е.Г. Деятельность отделения медико-социальной помощи поликлиники в профилактике и реабилитации детей и подростков из семей, находящихся в трудной жизненной ситуации // Вопросы школьной и университетской медицины и здоровья. — № 2 — 2016. — С. 37-41.
www.pmarchive.ru
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
