CC BY
359
МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ СМЕНЫ ПОЛА
J.S. Shishkina
MEDICAL LEGAL PROBLEM OF THE CONSECUTIVE SEXUALITY
Ключевые слова: психическое расстройство, транссексуализм, коррекция пола, смена пола.
Key words: mental insanity, transsexualism, correction of sexuality, consecutive sexuality.
Аннотация
В статье приводится ряд понятий транссексуализма, данные о его распространенности, анализируются некоторые вопросы относительно понятия «смена пола», а также способов и тактики лечения данного заболевания.
Abstract
The article contains a number of notions of transsexualism, information of its spread, we analyze some issues about the notion of “consecutive sexuality ” and methods and tactics of treatment of this disease.
Современная медицина выделяет у людей четыре пола: женский, мужской, гермафродитизм (двуполость), евнухоидизм191.
Транссексуализм (TRANSSEXUALISM) - это ощущение собственной принадлежности к
192
противоположному полу . Врожденная необратимая аномалия личности, суть которой заключена в полярном расхождении и грубом альтернативном несовпадении биологического и граж-
193
данского пола с формирующимся полом психическим . Это стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное, соответствующее генетическому полу, формирование гонад194, урогенитального тракта и вторичных половых признаков195.
Транссексуализм (ТС) Код F64.0, Блок (F60-F69) - расстройства личности и поведения в зрелом возрасте, Класс V Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99)196, официально включен в три последние международные классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ-8, 9, 10).
197
История изучения данного заболевания насчитывает более 150 лет . Еще в 1915 г. Г. Эллис обозначил патологическое желание изменить свой пол на противоположный как
191 Изменение биологического и социального пола: Перспективы развития законодательства М.Н. Ма-леина // Консультант Плюс: Версия Проф / ООО «Инфо Лада», Тольятти, 2010.
192 Классификация психических расстройств по МКБ-10. Клинические описания и диагностические указания // http://www.psychiatry.ru/lib_show.php?id=14
193 Синдром отвергания пола: клиническая разнородность и различия в тактике лечения и реадаптации А. О. Бухановский http://centerphoenix.ru/paper.php?id=80
194 (от греч. gone — порождающее, goruio — порождаю), половые железы, органы, образующие половые клетки (яйца и сперматозоиды) и половые гормоны у животных и человека / «Биологический энциклопедический словарь.» Гл. ред. М.С. Гиляров;. — 2-е изд., исправл. — М.: Сов. Энциклопедия, 1986.
195 Калинченко С.Ю. Транссексуализм. Возможности гормональной терапии — М.: Практическая медицина, 2006. с. 5.
196 «Применение Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) обеспечивает единство сбора и сопоставимость данных о здоровье населения, распространенности заболеваний и их эпидемиологии как в пределах одной страны, так и в разных странах мира. МКБ-10 дает возможность преобразовывать словесные формулировки диагнозов в буквенноцифровые коды и обеспечивает компьютерное хранение и анализ информации» // Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» в ред. от 29.10.2009 // Консультант Плюс: Версия Проф/ООО «Инфо Лада», Тольятти, 2010.
197 А.О. Бухановский Транссексуализм: клиника, систематика, дифференциальная диагностика, психосоциальная реадаптация и реабилитация: автореферат дис. доктора медицинских наук: 14.00.18 / Рост. мед. инт. - Ростов-на-Дону , 1994 - 63 с.
«сексуально-эстетическую инверсию». Г. Бенджамин в 1953 г. впервые применил понятие «Транссексуализм» к пациентам, физическое и психологическое состояние которых определялось как... «патологическое состояние личности, заключающееся в полярном расхождении биологического и гражданского пола с одной стороны и полом психическим с другой»198.
Между тем, официальных статистических данных распространенности данного заболевания на территории нашего государства нет, хотя, как пишет С. Ю. Калинченко, первые упоминания о транссексуалах уходят корнями в далекое прошлое, где заметки о них можно найти у Г еродота, который, описывая поход скифов в Азию и Египет, упоминает про «женскую болезнь» - проклятье, ниспосланное богиней Афродитой, когда внешне нормальные мужчины носили женскую одежду и делали женскую работу199. Случаи половой трансформации описываются и в римской мифологии, а сведения о том, что мужчины живут в роли женщин, полученные исследователями в ходе путешествия в глубь Северной Америки, показывают, что данный феномен существовал во все времена и в разных культурно-
200
этнологических группах .
Транссексуализм - явление достаточно редкое, а данные о его частоте значительно отличаются. Так, А. О. Бухановский исходя из индекса половой диссимиляции, приводит такие сведения:
• 1:54000 (шведская популяция)
• 1:66000 (популяция Англии и Уэльса)
• 35,2 на 100000 (популяция жителей Сингапура старше 15 лет)
Опираясь на приведенные данные, можно сказать, что распространение ТС в зависимости от географического его расположения не совсем одинаково. Так, в южных широтах оно в 17 раз больше, чем в северных. Что здесь оказывает влияние: климатические условия, религиозные воззрения, менталитет общества - неизвестно, видимо, эту проблему необходимо рассматривать в комплексе данных фактов.
Различая мужской и женский транссексуализм (при мужском ТС (МТС) биологические (генетические) мужчины ощущают себя в женском поле, при женском ТС - ЖТС биологические (генетические) женщины ощущают себя в мужском поле,), большинство авторов
201
указывают их соотношение 2:1 - 8:1 соответственно . И. Кон приводит следующие данные
частоты выявления ТС - 1: 30 000 мужчин и 1: 100 000 женщин. В Голландии один транссек-
202
суал приходится на 11 900 мужчин и на 30 400 женщин . Г. Васильченко, ссылаясь на различных авторов, указывает вариации распространенности транссексуализма среди мужчин от 1:37 000 до 1:100 000 населения. Средний возраст обращения к врачам определяется у
203
мужчин как 23-24 года, у женщин - 25 лет .
В 1990 г. соотношение женского и мужского ТС определялось как 1:50 000 и 1: 20 000 соответственно. В Швеции приходилось 0,14 ТС на 100 000 населения в возрасте 15 лет, а в Чехии - 1 человек на 10 000 жителей204. По данным С.Н. Матевосяна, изложенным в диссертационном исследовании (2009г.), обращаемость в ведущие учреждения Москвы, оказывающие помощь лицам с РПИ (расстройством половой идентификации), составляет в среднем
198 Benjamin H. Transvestitism and transsexualism // Am. J. Sex. - 1953. V. 7. - P. 12-21.
199 Surgical conversion of genitalia in transsexual patients L.Jarolim Department of Urology of the 1st Medical Faculty, Charles University of Prague, Czech Republic// http://www.transgenderzone.com/library/fg/iulltext/29.htm
200 Калинченко С.Ю.К17 Транссексуализм. Возможности гормональной терапии - М.: Практическая медицина, 2006. с.7
201 А.О. Бухановский Транссексуализм: клиника, систематика, дифференциальная диагностика, психосоциальная реадаптация и реабилитация: автореферат дис. доктора медицинских наук: 14.00.18 / Рост. мед. ин-т Ростов-на-Дону, 1994 - 63 с.
202 Кон И. Лунный свет на заре. Лики и маски однополой любви - М.: Олимп; ООО "Фирма "Издательство ACT", 1998.
203 Г. Васильченко и др. Нарушение психосексуального развития. Сексопатология: Справочник под ред. Г.С. Василченко.-М., 1990 //http://www.aquarun.ru/psih/psex/ps15.html
204 Surgical conversion of genitalia in transsexual patients L.Jarolim Department of Urology of the 1st Medical Faculty, Charles University of Prague, Czech Republic// http://www.transgenderzone.com/library/fg/fulltext/29.htm
31.6 мужчин и 30,8 женщин в год, из которых диагноз «транссексуализм» устанавливается
16.6 обратившимся мужчинам (52,5%) и 21,3 (69,2%) женщинам, а средний возраст обратившихся за медицинской помощью граждан составил 28,5 ± 0,2 лет (у женщин - 25,9 ± 0,1лет, а у мужчин - 32,1±0,1 года)205.
Однако, как отмечает М.Н. Малеина, для юристов (в отличие от иных специалистов), чтобы сделать определенные выводы, не имеют значения количественные показатели. Даже единичные ситуации требуют решения в случае возникновения правовых вопросов, а таковых при диагнозе Транссексуализм возникает великое множество. Связано это, прежде всего, с тем, что правовое регулирование отношений, возникающих с участием лиц, желающих сменить или сменивших пол, отсутствует в российском законодательстве, как в отдельных вопросах, так и в их комплексе в целом. Конечно, не последнее место занимает и отношение общества к данной проблеме. Косность мышления большинства «нормальных» граждан не позволяет принимать и жить рядом с теми, кто тем или иным образом отличается от остальных. По данным, приведенным профессором А. О. Бухановским, пациенты с половой инверсией сталкиваются с:
• непониманием, вплоть до отрицания этого феномена (87,6%);
• осуждением, вплоть до презрения (78,1%);
• удивлением, вплоть до любопытства (75,1 %);
• директивным принуждением и пресечением, вплоть до административного и физического воздействия и побоями (27,9%);
• табуированием, вплоть до запретов и изгнания (из трудового или учебного коллектива, неформальной группы, гостиниц, самолетов и пр.- 37,2%).
Де-факто можно говорить о социальной дискриминации лиц, страдающих ТС, хотя, к таким вопросам как понятие здоровья, сексуальной нормы, расстройства, извращения и т.д.
206 тт
многие авторы подходят очень осторожно и достаточно дискуссионно . Норма в праве и медицинская норма - понятия не совпадающие, более того, они даже могут исключать друг друга, и, например, если на сегодняшний день расстройства сексуального предпочтения - это исключение из правил, то завтра, они могут стать нормой.
К сожалению, на уровне российского закона отсутствуют правила об основаниях, условиях и порядке проведения операций по смене пола, а также правовом положении лиц, подвергшихся операции. Так, Гражданский Кодекс, Семейный Кодекс, ФЗ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г., ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г. таких норм не содержат. Есть только одно упоминание в ст. 70 Закона «Об актах гражданского состояния»: орган записи актов гражданского состояния дает заключение о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния в случае представления документа установленной формы об изменении пола, выданного медицинской организацией.
Единственным на сегодняшний день документом, действующим уже более 10 лет, представляющим модели диагностических процедур и лечения психических расстройств в России, к которым относится и Транссексуализм, является утвержденное Приказом Министерства здравоохранения РФ от 06.08.1999 г. N 311 Клиническое руководство «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств».
Данное руководство, носящее рекомендательный характер, определяет пациентам ТС амбулаторное лечение не менее 2-х лет с комплексом мероприятий, поэтапно включающим психотерапию, фармакотерапию и хирургическую коррекцию анатомических половых признаков.
Обратим внимание, что отсутствие правового регулирования на всех уровнях отечественной правовой системы, отсутствие законодательно закрепленного понятия «смена пола», нормы клинического руководства, позволяющие лечащим врачам самостоятельно опреде-
205 С.Н. Матевосян. Психические расстройства с синдромом "отвергания" пола: клинико-феноменологи-ческие и лечебно-реабилитационные аспекты: автореферат дис. ... доктора медицинских наук:
14.00.18 / Матевосян Степан Нарбеевич; [Место защиты: Моск. науч.-исслед. ин-т психиатрии]
206 Аномальное сексуальное поведение. Под ред. А.А. Ткаченко, М., 1997 / /БЛТкаченко. Аномальное сексуальное поведение \ Русский Медицинский Сервер - Клиническая психиатрия и сексология2.тй
лять способы и тактику лечения пациентов в зависимости от диагноза и индивидуальных показателей, в своей совокупности привели к необоснованному, на наш взгляд, распространению различных вариантов «лечения» пациентов ТС, что, по сути, противоречит не только официальному пониманию транссексуализма, как стойкого ощущения собственной принадлежности к противоположному полу (анатомическому, не гражданскому), но и духу закона.
Так, по мнению ряда авторов, единственным способом помощи таким больным является изменение гражданского и реконструкция биологического пола. Последовательность такого лечения состоит из трех взаимосвязанных этапов:
• смена гражданского пола;
• гормональная коррекция;
207
• хирургическая реконструкция пола .
О.К. Труфанова, М.Н. Малеина полагают, что способом разрешения внутренних конфликтов пациентов ТС является приведение биологического пола, а затем и паспортного по-
208
ла в соответствие с полом психологическим .
С точки зрения A.C. Карпова возможна следующая последовательность:
• изменение гражданского пола как самостоятельная мера социальной реадаптации больных ТС;
• изменение гражданского пола как обязательный этап, предшествующий назначению гормональной терапии в случае недостаточности терапевтического эффекта изменения гражданского пола;
• изменение гражданского пола с последующей гормональной терапией и после- - - 209
дующей хирургической коррекцией по строго определенным медицинским показаниям .
С.Н. Матевосян придерживается несколько иного порядка, который включает:
• психотерапевтическое и психокоррекционное воздействие на больных ТС;
• смену гражданского пола в случае неэффективности предыдущих лечебнореабилитационных мероприятий;
• смену гражданского пола и назначение гормональной терапии по медицинским показаниям, а также в случаях нежелания прохождения опыта реальной жизни в другой половой роли или хирургической коррекции;
• смену гражданского пола, гормональную терапию и хирургическую коррекцию пола, которая должна рассматриваться как крайняя мера, допустимая только при неэффективности более щадящих методов коррекции210.
Таким образом, мы видим, что, во-первых, нет единого понимания понятия «смена пола» (смена только гражданского («паспортного») пола, смена только биологического пола или смена и биологического и гражданского пола), во-вторых, некоторые авторы считают вполне допустимым способом лечения больных ТС смену только гражданского пола без приведения соответствия с полом анатомическим. По нашему мнению, такая позиция недопустима. Различая генетический пол, определяющийся кариотипом (ХХ/ХУ); гонадный пол, определяющийся
207 А.О. Бухановский. Транссексуализм: клиника, систематика, дифференциальная диагностика, психосоциальная реадаптация и реабилитация : автореферат дис. ... доктора медицинских наук : 14.00.18 / Рост. мед. ин-т; Л.В. Руденко. Оценка безопасности длительного применения андрогенов у пациентов с женским транссексуализмом : автореферат дис. ... кандидата медицинских наук : 14.00.25, 14.00.03 / Руденко Людмила Викторовна; [Место защиты: Моск. гос. мед.-стоматолог. ун-т]
208 О.К. Труфанова. Психологические и психофизиологические особенности инверсной половой идентичности при транссексуализме : диссертация ... кандидата психологических наук : 19.00.02, Изменение биологического и социального пола: Перспективы развития законодательства М.Н. Малеина // Консультант Плюс: Версия Проф / ООО «Инфо Лада», Тольятти, 2010.
209 А.С Карпов. Клинико-диагностические и организационно правовые аспекты оказания медицинской
помощи лицам с транссексуализмом и другими нарушениями половой идентичности: автореферат дис...........кан-
дидата медицинских наук, 2002/ Карпов Александр Сергеевич// http://www.psychiatry.ru/diss.php?dissnum=37
210 С.Н. Матевосян. Психические расстройства с синдромом "отвергания" пола: клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты: автореферат дис. ... доктора медицинских наук:
14.00.18 / Матевосян Степан Нарбеевич; [Место защиты: Моск. науч.-исслед. ин-т психиатрии]
по гистологическому строению половой железы (семенники/яичники); гаметный пол - характеризующийся способностью половой железы образовывать сперматозоиды или яйцеклетки, т.е. выявлять роль данного индивидуума в процессе воспроизводства; гормональный пол - отражающий способность половой железы секретировать и морфологический (соматический) пол - определяющийся по фенотипу субъекта, то есть по строению его внутренних и наружных половых органов, а также вторичных половых признаков211, акушеры лишь по морфологическому полу определяют гражданский пол новорожденного, в соответствии с которым он растет, воспитывается и воспринимается обществом. Кажется невозможным полностью представить себе количество правовых (и не только) проблем при появлении личности с гражданским («паспортным») женским полом и анатомическим мужским либо наоборот. Думается не трудно заметить, что мужчины и женщины отличаются друг от друга не по паспорту - гражданскому полу, а, в первую очередь, по особенностям психофизического состояния, с учетом которого, законом регулируются различные общественные отношения, в том числе семейные, трудовые и иные. На наш взгляд, под сменой пола следует понимать изменение анатомического пола пациента, т.е. приведение его в соответствие с полом психическим, а изменение гражданского пола является лишь следствием, но таким, без которого невозможно возникновение «новой» гражданской личности. Однако, исходя из того, что анатомический и гражданский пол находятся в тесной взаимосвязи, разделять эти понятия мы не должны. Следовательно, в силу того, что гражданский пол определяется на основании пола морфологического, изменение только гражданского пола без хирургической коррекции пола анатомического не может считаться самостоятельным терапевтическим способом лечения.
Таким образом, начиная с реализации конституционно закрепленного права каждого на медицинскую помощь, со сложности диагностирования данного заболевания с учетом отсутствия четких к тому критериев, выбора способов и тактики лечения пациентов в соответствии с медицинскими показателями и правовой обоснованностью, а также последующей реабилитацией и реадаптацией лиц, сменивших пол, мы видим насущную необходимость законодательного регулирования данного вопроса с учетом целого комплекса медико-социально-правовых проблем.
211 Аномальное сексуальное поведение. Под ред. А.А. Ткаченко, М., 1997//Р:\Ткаченко. Аномальное сексуальное поведение \ Русский Медицинский Сервер - Клиническая психиатрия и сексология З.шЫ:
