CC BY
103
УДК 616.98:578.828 HIV-085
МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
© Дремова Н.Б., Алексеев И.В.
Кафедра педагогики Курского государственного медицинского университета, Курск
E-mail: alex [email protected]
По результатам медико-социологического исследования ВИЧ-инфицированных пациентов установлены основные социально-демографические характеристики и отношение этого контингента пациентов к своему заболеванию, лечению, фармакотерапии, приверженности к лечению. Построены графические контуры блоков показателей по указанным аспектам. Установлена необходимость подготовки провизоров по оказанию информационно-консультационных услуг в рамках программ фармацевтической помощи ВИЧ-положительным пациентам, больным СПИДом и их родственникам. Сформированы основные направления формирования информационной базы знаний обучающего модуля для фармацевтических работников, что позволяет повысить приверженность больных к лечению.
Ключевые слова: приверженность лечению, пациенты, ВИЧ/СПИД, социологическое исследование, фармацевтическая помощь, фармакотерапия.
MEDICO-PHARMACEUTICAL ASPECTS OF ADHERENCE OF HIV-INFECTED PATIENTS TO THE TREATMENT Dremova N.B., Alekseev I. V.
Department of Pedagogy of Kursk State Medical University, Kursk
According to the results of the medico-sociological research of HIV-infected patients, the basic socio-demographic characteristics and the attitude of such patients to the disease, treatment, drug therapy, adherence to treatment have been established. The graphics contours of indicators according to the given aspects have been designed. There is a need for pharmacists to provide information and consulting services in the programs of pharmaceutical care for HIV-positive patients, AIDS patients and their relatives. The main directions of forming the database for training module for pharmaceutical workers have been determined that increase the treatment adherence.
Keywords: treatment adherence, patients, HIV / AIDS, sociological research, pharmaceutical care, pharmacotherapy.
В терапии длительно протекающих или пожизненных заболеваний большое значение придается процессу ежедневной фармакотерапии, соблюдение правил которой носит название приверженности лечению, или комплаентность (compliance). Особую актуальность формирование такого качества у пациентов приобретает этот процесс в случае серьезных инфекционных болезней, к которым относится ВИЧ-инфекция [1].
Согласно мнению специалистов (Беляева В.В., Кравченко А.В., 2010), терапия ВИЧ-инфекции требует длительного приема большого количества лекарственных антиретровирусных препаратов (АРВП), строгого соблюдения предписаний врача по лекарственному режиму и партнерских отношений врача и пациента в терапевтическом процессе. Поэтому под приверженностью терапии ВИЧ/СПИД понимают готовность пациента вовремя принимать назначенные врачом АРВП в необходимой дозе и соблюдать рекомендации по диете и здоровому образу жизни [2].
Вместе с тем еще в 2004 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), мировые лидеры здравоохранения, сестринского ухода и фармации приняли резолюцию, декларирующую объедине-
ние всех возможных ресурсов для борьбы с ВИЧ/СПИДом [8].
В этой борьбе фармацевтам отводится роль влияния на формирование и повышение приверженности ВИЧ-положительных пациентов к длительной терапии. Такие меры будут способствовать улучшению фармакотерапии, качества жизни, повышению безопасности для пациентов и окружающих. Предусматривается оказание пациентам консультативной и информационной помощи, что требует разработки обучающих модулей для повышения квалификации провизоров, работающих по программам предоставления фармацевтической помощи пациентам и населению, желающему получить консультацию по ВИЧ/СПИД [5].
Актуальность участия в оказании фармацевтической опеки ВИЧ-положительным пациентам (ВИЧ+п) провизоров обусловлена серьезным состоянием эпидемиологической ситуации заболеваемости ВИЧ/СПИД в России в последние годы [3].
По данным профессора Покровского В.В., возглавляющего Федеральный научнометодический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, за последние 5 лет число ВИЧ-инфицированных увеличилось в 2 раза. По раз-
ным методам оценки, реальное количество ВИЧ+п может составлять от 950 тыс. до 1 млн 300 тыс., а официально зарегистрированных на 1.11.12 г. - 703,78 тыс. человек. По результатам мониторинга приоритетного национального проекта «Здоровье» на эту дату умерло 125,5 тыс. инфицированных ВИЧ. Большое число больных сейчас выявляется на поздних стадиях заболевания, что свидетельствует о существовании значительной опасности заражения при контактах с несведущими о болезни людьми. Анализ статистических данных по ВИЧ/СПИДу позволяет констатировать национальную угрозу со стороны ВИЧ [Справка: ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2012 г.].
В связи с вышесказанным перед нами была поставлена цель изучить медикофармацевтические аспекты приверженности лечению ВИЧ+п и определить основные направления обучающего модуля для подготовки провизоров, которые могут оказывать профессиональную фармацевтическую помощь ВИЧ+п, при необходимости их родственникам в случаях обращения в аптечную организацию (АО) или же при общении в региональных центрах по борьбе со СПИДом, если такие должности введены в штат.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В качестве метода выбран социологический опрос в форме анкетирования ВИЧ+п на приеме у врачей по специально подготовленной оригинальной анкете.
При подготовке блоков вопросов для включения в анкету первоначально нами априори определены приоритетные направления формирования информационной базы знаний для провизоров аптек, работающих по программе фармацевтической помощи (pharmateutical care) с целью оказания профессионально грамотных информационно-консультационных услуг [5,7]. В их число вошли следующие блоки: социально-
демографический портрет [4], осведомленность о медицинских характеристиках заболевания, о своей болезни, о характеристиках лечения, фармацевтической продукции и удовлетворенность качеством медицинской помощи (всего 70 вопросов).
В социологическом опросе приняли участие 200 ВИЧ+п Курского, Белгородского и Воронежского центров по борьбе с ВИЧ/СПИДом. Опрос проводился в течение 2011 года, анкеты заполнялись анонимно. В процессе социологического опроса пациентам было предложено больше анкет, но наличие психологических травм вследствие диагноза вызвало реакцию их неприятия. В ре-
зультате было принято целесообразным оставить для статистической обработки 200 анкет с учетом того аргумента, что опрашивалась целевая аудитория, т.е. ВИЧ+п, стоящие на учете в лечебном учреждении.
Для статистической обработки применялись математические показатели, такие как: относительные величины (доля, проценты), средние значения (средняя арифметическая), методы сравнительного, структурного и графического анализа, наблюдение, группировка, ранжирование.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В процессе статистического анализа выявлены следующие характеристики социальнодемографического портрета ВИЧ+п, контур которого представлен в форме радиальной диаграммы на рис. 1: небольшое преобладание мужчин -53,5% (46,5% женщин); 97,5% пациентов молодого и среднего возраста - 20-45 лет (по классификации ВОЗ); холостых и незамужних 48%; состоящих в браке 47%; у 70,5% респондентов образование среднее и среднее специальное; 60% имеют профессию; 98,5% имеют жилье; дети есть у 42%; вредные привычки имеют 54,5% (50% курят), причем для большинства больных (76%) диагноз не повлиял на их наличие.
Установлены следующие характеристики социального портрета ВИЧ+п (рис 2.), в частности: 68,5% пока имеют место работы; значительная часть респондентов занимаются физической работой - 60%; 46,5% не занимаются спортом; лишь 10% имеют льготы на приобретение ЛС; 73,5% семей ВИЧ+п с низким материальным достатком - до одного прожиточного минимума на одного члена семьи; пока основным источником доходов у 93% респондентов является зарплата, причем у 75,5% диагноз не повлиял на его величину; у 40,5% ВИЧ+п отсутствует помощь со стороны близких; 63,5% респондентов на приобретение ЛС, в т.ч. для лечения своей болезни, тратят в месяц до одной тыс. руб.
Итак, из данного блока информации следует, что основной контингент ВИЧ+п пациентов не получил знаний медицинской гигиены, профилактики болезней и не знаком с минимумом медицинской и фармацевтической терминологии. Данный факт требует повышенного внимания к обслуживанию ВИЧ+п со стороны работников первого стола аптек. Следует учесть информацию и о материальном благополучии, не позволяющем этим больным расходовать повышенные средства на приобретение нужных ЛС (кроме АРВП, отпускаемых им бесплатно в центрах) и, возможно, качественных продуктов питания.
Пол-муж.
100,00%
Вредные привычки 54,50
Имеют жилье 98,50%
Дети 42,00%
хВозраст 20-45лет
\97,50%
1-8,00% Холостые
,50%
^Среднее образование
Наличие профессии
Рис. 1. Социально-демографический портрет ВИЧ-инфицированного пациента (2011 г.).
Работа
100,00%
Личные расходы на ЛС до 0,00%
1 тыс.руб. )
63,50%о 4^000°/
Помощь близких
отсутствует Цц дро/о'
75,50%
Диагноз не влияет н зарплату
Физическая работа ,00%
Спорт
7350%
'изкий материальный
достаток
93,00% Зарплата-источник дохода
Рис. 2. Социальный контур ВИЧ-инфицированного пациента.
Знание о ВИЧ/СПИД после постановки диагноза
100,00%^
Осведомленность о лекарственной терапии
62,50%
Необходимость
применения
презервативов
Хорошо осведомлены о заболевании
50%
84,50%
Уровень знаний о
способах передачи ВИЧ
96,00%
Знают терапию ВИЧ/СПИД
Рис. 3. Осведомленность о своем заболевании ВИЧ-инфицированных пациентов.
Полученные выводы из анализа первого блока анкеты приводят к необходимости включения в объем знаний по ФП для провизоров определенных разделов информации.
По блоку анкеты об осведомленности о своем заболевании (рис. 3) установлено, что значительная доля пациентов (61,5%) узнала о существовании ВИЧ и болезни СПИД только после выявления у них этого заболевания. Однако в настоящий момент 55,5% считают, что они хорошо осведомлены об особенностях этого недуга. Во всяком случае более 84,5% участвующих в опросе считают, что их уровень осведомленности об основных способах передачи ВИЧ высокий (гомосексуальные половые связи 92,5%, гетеросексуальные 83,5%, переливание крови - 87,5%, инъекционный путь - 79%). Остается 15,5% таких ВИЧ+п, которые недостаточно информированы по этому аспекту знаний. Радует, что почти все респонденты (96%) теперь знакомы с терапией этой болезни. Из средств и мер по профилактике ВИЧ почти все (96,5%) знают о необходимости применения презервативов для снижения риска передачи вируса; 76% считают важным применение одноразового стерильного медицинского инструментария; почти две трети респондентов (62,5%) осведомлены о лекарственной терапии в достаточном объеме.
Таким образом, по результатам социологического анализа по данному блоку вопросов следует, что провизоры должны владеть информацией о различных аспектах этого серьезного заболевания, к сожалению, пока не поддающегося лечению. В связи с чем в программу их специализации по ФП для ВИЧ+п следует включить соответствующие разделы с информацией о самом заболевании, мерах профилактики, лечении и лекарственной терапии, что позволит провизорам лучше устанавливать профессиональные контакты с больными и способствовать формированию у них приверженности к фармакотерапии.
Относительно более раннего периода постановки диагноза болезни респонденты в 60% случаев затруднились ответить; лишь 20,5%, т.е. пятая их часть, согласились, что у них была воз-
можность ранней диагностики. В качестве аргументов этой ситуации респонденты указали свою беспечность - 26%, свою низкую активность -13%; примерно пятая часть опрошенных постарались переложить ответственность на медицинских работников (невнимательность медперсонала указали 16% и отсутствие скрининговых программ - 6,5%). Однако немного меньше половины участвующих в опросе - 46% не воспользовались предложенными вариантами ответов и отметили «другое», не детализируя свой выбор.
На момент исследования почти все респонденты - 98,5% удовлетворены качеством медицинской помощи, причем 70% из них полностью, у остальных есть небольшие замечания. Относительно причин недовольства, то на этот вопрос ответили всего 53 человека из 200, что составляет 26,5%; причем 39,6% указали отсутствие веры в положительный исход лечения и 30,2% на наличие собственного негативного опыта получения медицинской помощи. Также почти все респонденты (94%) отметили достаточность усилий лечащего врача при оказании им медицинской помощи. Доминирующая часть - 70% опрошенных довольны исчерпывающей по объему информацией врачей на все вопросы ВИЧ+п.
В табл. 1 и на рис. 4 представлены результаты самооценки ВИЧ+п различных видов собственного здоровья (в анкете были приведены характеристики этих видов).
Как следует из данных табл. 1 и рис. 4, в среднем только 9,1% респондентов оценили свое здоровье на отлично, причем доля социального здоровья составляет 14%, а психического всего 4,5%. Что касается последнего, то диагноз ВИЧ существенно изменяет психическое состояние пациента в худшую сторону. Для социального здоровья полученную долю можно расценить, как положительный факт, т.е. из всего количества респондентов есть такие, которые пока не столкнулись с явлением стигмы (от англ. stigma -клеймо, ярлык - метка, несущая отрицательную социальную нагрузку).
Таблица 1
Результаты самооценки ВИЧ + пациентов видов собственного здоровья
Вид здоровья Оценки, %
отлично хорошо удовлетворительно неудовлетворительно затруднились ответить
1 2 3 4 5 6
1. Физическое 10,5 54,5 33,0 - 2,0
2. Психическое 4,5 36,0 56,0 3,0 0,5
3. Социальное 14,0 33,5 49,5 0,5 2,5
4. Общее 7,5 32,5 58,0 - 2,0
Среднее значение 9,1 39,1 49,1 0,9 1,8
70.0 -|
60.0 -
50.0 -
40.0 -
30.0 -
20.0 -10,0 -
0,0 -
54,5
56,0
4,5
гт
49,5
33,5
14,0
\Л/
\Л/
ЧЛУ
7,5
58,0
32,5
0,5
49,1
Физическое
Психическое Социальное
Общее
Среднее
□ 5 п4 03 СП 2
Рис. 4. Самооценка ВИЧ+ пациентов отдельных видов здоровья (%).
При помощи стигмы отдельные индивиды обозначаются в качестве девиантных не потому, что они нарушают социальные нормы, а потому, что им присущи некоторые характеристики, заставляющие людей исключать их из своей среды, например, зараженные ВИЧ.
Примерно 40% (39,1%) оценили виды своего здоровья как хорошие, причем больше половины - 54,5% именно физическое, что позволяет нам предположить развитие болезни у них примерно на 2-й-3-й стадии. Хорошие оценки остальных видов здоровья отмечены в 32,5-36% анкет.
Удовлетворительные оценки оказались в среднем у 49,1% респондентов, причем больше половины случаев (58%) у общего и 56% психического здоровья. Неудовлетворительные оценки отмечены только у психического - 3,0% и социального 0,5%, в среднем доля не превышает одного процента (0,9%). Около двух процентов (1,8%) затруднились в самооценке: от 0,5 до 2,5% по отдельным видам.
Итак, по блоку «удовлетворенность качеством медицинской помощи» получены результаты, позволяющие определиться с направлениями ФП в следующих аспектах: во-первых, необходимо усиление профилактической работы по данному заболеванию; во-вторых, оказание поддержки психического здоровья, т.к. от его состояния зависят и физическое, и общее.
В процессе социологического исследования установлено, что значительной доле респондентов (78%) диагноз ВИЧ был поставлен в течение последних десяти лет, причем от 1 до 5 лет у 55,5%. У 58,5% респондентов эта болезнь была выявлена при проведении профосмотра или в процессе лечения других заболеваний. Среди самих больных обратились с проверкой на наличие
ВИЧ только четверть - 25%. На вопрос о предположительных путях инфицирования 72,5% респондентов указали половой и 24% через инъекционное введение препаратов. ВИЧ+п в основном не знают длительность их периода от заражения до постановки диагноза - 59% случаев. Остальные 41% указывают от 1-3 месяцев до 3-5 лет. Больные отметили имеющиеся у них болезни, например, 19,5% пищеварительной системы, 14,5% - органов дыхания, 16,5% - сердечнососудистой системы, но 46% указали, что заболеваний других систем у них нет. Около 70% респондентов считают, что в какой-то мере или полностью ВИЧ является причиной других заболеваний.
В процессе анализа блоков анкет по характеристикам лечения и фармацевтической продукции, которую они принимают, установлены следующие факты:
а) основной метод лечения у 86,5% ВИЧ+п -прием АРВП;
б) ВИЧ+п знают, что при приеме этих ЛС необходимо соблюдать определенный лекарственный режим - 93%;
в) однако соблюдают правила терапии всего 48,5%;
г) около трети ВИЧ+п (33,3%) нарушают в основном график приема ЛП;
д) доминирующая доля больных (88%) информирована о побочных эффектах при нарушении лекарственного режима;
е) с целью улучшения приверженности к АРВ-терапии, по ответам опрошенных, медицинские работники применяют информирование о характеристиках заболевания и необходимости начала лечения - 85,5%, об изменении лабораторных показателей в процессе терапии - 50%;
Информированы о заболевании и
необходимости начала
85 50% лечения 85,50%
Знание соблюдения лекарственного режима 100,00^^9 3,00%
0,0
Информированы о АРВП и
их характеристиках 7750%
Соблюдают лекарственный режим
Нарушение графика приема ЛС
88,00% Информированы о побочных эффектах при не соблюдении лекарственного режима
Рис. 5. Некоторые характеристики фармакотерапии ВИЧ-инфицированных пациентов.
ж) почти половина респондентов - 46% отметили, что они достаточно информированы о применяемых ЛП и их характеристиках и 31,5% -полностью;
з) большинство респондентов (88%) получают АРВП в центрах бесплатно, причем для 84% в достаточном количестве;
и) для 78% больных производство АРВП (отечественное или зарубежное) не имеет значения; но 56% отдают предпочтение зарубежным производителям, считая их продукцию более эффективной (73%);
к) основными источниками информации о новых АРВП 85,5% респондентов указали врачей; ответов с указанием аптечных работников не было;
л) среди принимаемых АРВП преобладают препараты из групп нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы - 47,5% и комбинированных препаратов - 44,5%;
м) проявление побочных эффектов от АРВП-терапии отметили у себя 61,5% респондентов, с преобладанием тошноты (27%). По их мнению, побочных эффектов можно избежать, если бы ЛП были более дорогие и высокоэффективные (33%);
н) более половины ВИЧ+п (52,5%) высказали мнение о полезности для них дополнительной информации от провизора (фармацевтического работника) по особенностям фармакотерапии, а треть респондентов (31,5%) испытывают прямую потребность в ней.
На рис. 5 представлены некоторые характеристики фармакотерапии ВИЧ+п. Из данного контура следует, что, несмотря на высокие показатели информирования этого контингента больных
(напомним, что это по ответам самих больных) о заболевании и необходимости лечения, об АРВП, их характеристиках, обязательности соблюдения лекарственного режима, только около половины пациентов соблюдают правила терапии, причем треть нарушает график приема ЛС.
Таким образом, анализ ответов на вопросы последних двух блоков показал, что в основном больные получают АРВП (т.е. это уже третья стадия болезни), но не все соблюдают лекарственный режим, что способствует появлению резистентных штаммов вируса и мутаций генов в них, препятствующих дальнейшему лечению этими ЛП в силу их неэффективности. Аналогичные результаты получены при исследовании медикосоциального статуса ВИЧ+п в Челябинской области [6]. Также в нашем исследовании установлен факт отсутствия налаженной фармацевтической помощи больным, что косвенно оказывает негативное влияние на указанную выше ситуацию.
Таким образом, медико-социологические исследования пациентов с определенными болезнями позволяют медицинским работникам получить путем обратной связи массив информации по различным аспектам оказываемой лечебной помощи. Профессиональный анализ и грамотная интерпретация её служат основанием для разработки стратегических направлений повышения качества лечения.
На примере ВИЧ+п в процессе медикосоциологического исследования определены основные направления формирования информационной базы знаний обучающего модуля для провизоров, работающих по программе фармацевти-
ческой помощи этому контингенту больных, способствующих повышению приверженности больных к фармакотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бартлетт Д, Галлант Д, Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2009-2010. - М. : Р. Ва-лент. - 2010. - 490 с.
2. Беляева В.В., Кравченко А.В. Приверженность высокоактивной противоретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции // ШАГИ профессионал. - 2010. -№ 6. - С. 12-21.
3. Покровский Вадим: ВИЧ косит народ? [Элек-
тронный ресурс] // Аргументы и факты, № 50, декабрь 2012. - Режим доступа:
http://www.aif.ru/health/ айе1е/58031 - свободный (24.04.2013).
4. Дремова Н.Б., Алексеев И.В. Анализ медицинской и фармацевтической информированности ВИЧ-инфицированных пациентов // Научные ведомости Белгородского государственного университета.
Медицина. Фармация. - 2012. - № 4. - Вып. 17/2. -С. 39-44.
5. Дремова Н.Б., Овод А.И., Коржавых Э.А. Основы фармацевтической помощи в здравоохранении. -Курск: КГМУ, 2009. - 412 с.
6. Ларин А.Б., Тюков Ю.А. Влияние медикосоциального статуса ВИЧ-инфицированных в Челябинской области на приверженность лечению [Электронный ресурс] // Социальные аспекты здоровья населения. Электронный научный журнал -Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/ view/378/30/lang,ru/, свободный (25.04.2013).
7. Развитие фармацевтической практики: фокус на
пациента. [Электронный ресурс] // Б: СитиХоум Инт., 2008. - 112 с. - Режим доступа:
http://www.fip.org/files/fip/publications/Developing PharmacyPractice/DevelopingPharmacyPracticeRU.p df, свободный (22.04.2013).
8. Health professionals issue a wake up call on AIDS. [Электронный ресурс] // Jeneva: World Health Professions Alliance. Press Release, 16 may 2004. - Режим доступа: http://www.whpa.org/pr06_04.htm , свободный (24.04.2013).
