Медико-экспертная оценка патологии лимфоидной ткани червеобразного отростка Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

© Г.В. Недугов, В.В. Недугова, 2006 УДК 616.346.2.008.4

Г.В. Недугов, В.В. Недугова МЕДИКО-ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ПАТОЛОГИИЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. - доц. А.П. Ардашкин)

Проведено морфометрическое исследование 40 червеобразных отростков от трупов лиц мужского и женского пола в возрасте от 1 месяца до 81 года. Разработаны объективные морфологические критерии, позволяющие диагностировать реактивную гиперплазию и преждевременную инволюцию аппендикулярной лимфоидной ткани при исследовании любых фрагментов червеобразного отростка независимо от способа их фиксации и методики изготовления гистологических срезов.

Ключевые слова: червеобразный отросток, лимфоидная ткань, гиперплазия, преждевременная инволюция, экспертная оценка.

MEDICAL EXPERT EVALUATION OF APPENDICULAR LYMPHOID TISSUE PATHOLOGY

H.V. Nedugov, V.V. Nedugova

40 appendixes from dead bodies of male and female sex of the age from 1 month under 81 years are analyzed. Objectives criteria ofdiagnostics ofthe lymphoid hyperplasia and lymphoidpremature involution are developed.

Key words: appendix, lymphoid tissue, hyperplasia, premature involution, expert evaluation.

В настоящее время не подлежит сомнению тот факт, что болевой синдром в правой подвздошной области в значительной части случаев связан с реактивной гиперплазией лимфатических узелков (ЛУ) аппендикса [1]. Механизм развития болевого синдрома определяется тем, что червеобразный отросток (40) представляет собой мощный им-мунорецепторный орган, расположенный в зоне перехода тонкой кишки в толстую, принципиально отличающихся друг от друга своими размерами, функцией и микрофлорой. Вследствие существования очень тесного контакта между ЛУ и нервными окончаниями, которыми насыщен 40, малейшая реакция его иммунокомпетентной ткани на антигенный состав химуса или воспалительный процесс любой локализации может сопровождаться болевым аппендицитоподобным синдромом при отсутствии морфологических признаков острого аппендицита. В клинической практике такая боль обычно трактуется как проявление острого простого аппендицита, а 40 подвергается удалению, в то время как аппендэктомия в таких случаях не показана [1].

Следует подчеркнуть, что современные требования к качеству оказания медицинской помощи предполагают дифференцированную тактику и четкую аргументацию показаний к операции при подозрении на острый аппендицит [5]. При этом факт напрасной аппендэктомии может явиться причиной исковых претензий к лечебно-профилактическому учреждению, как со стороны страховых компаний, так и пациентов, чему в значительной степени способствуют большая частота подобных операций и возросшая правовая активность населения. Данное обстоятельство предъявляет серьезные требования к качеству патогистологического исследования оперативно удаленных 40 и диктует необходимость разработки объективных критериев морфологической диагностики патологии аппендикулярной лимфоидной ткани (ЛТ), что и стало целью настоящего исследования.

Возможным путем реализации поставленной цели является поиск наиболее тесно коррелирующих с возрастом количественных показателей ЛТ аппендикса, выход за пределы которых в ту или иную сторону при исследовании конкретного 40 должен рассматриваться как гиперплазия или преждевременная инволюция ЛТ отростка. Причем из-за невозможности учета влияния усадки тканей на результаты гистометрии вследствие поступления оперативно удаленных 40 на гистологическое исследование уже в фиксированном состоянии, набор диагностиче-

ских критериев должен состоять только из относительных количественныхпараметров [7].

Объектами исследования явились 40 аппендиксов, изъятых от трупов лиц мужского и женского пола в возрасте от 1 месяца до 81 года, умерших от патологии органов системы кровообращения и пищеварения, травм, в том числе и с длительными сроками стационарного лечения, механической асфиксии, отравлений.

В каждом наблюдении исследовались 3 фрагмента 40: из области устья, середины и дистального отдела. Забранный материал фиксировали в нейтральном растворе формалина, заливали в парафин. На всем протяжении исследования использовалась стандартная методика изготовления гистологических срезов. В каждом фрагменте 40 определялись абсолютные и относительные показатели средней толщины ЛТ и каждого из слоев органа, плотность расположения ЛУ в срезе, диаметр ЛУ и их герминативных центров (ГЦ), в качестве которых определялись ориентированные вдоль радиуса отростка диаметры наиболее крупных профилей указанных образований. Гисто-метрические показатели оценивали с помощью винтового окулярного микрометра МОВ-1-15х, предварительно калиброванного по объект-микрометру ОМ-О.

Полученные данные подвергали математико-статистической обработке, включавшей сравнительный и корреляционно-регрессионный виды анализа, а также методы проверки согласия эмпирического распределения с нормальным распределением и методы обнаружения выбросов в исследованных совокупностях данных. Выявление выбросов осуществлялось с использованием одностороннего критерия Диксона и специальных модификаций метода Граббса [2-4]. Неоднородность остаточных дисперсий регрессионных уравнений выявлялась с использованием Б-теста, объемы выборочных групп для которого определялись в соответствии с рекомендациями С. Голфелда и Р. Квандта [6]. Во всех методах различия признавались значимыми на 5% уровне.

Первой проблемой, требовавшей разрешения, явилось выяснение наличия возможной топографической неоднородности гистоструктур 40. Для этого с помощью критерия Фридмана производилось сравнение трех групп значений каждого из исследовавшихся морфометрических показателей, зарегистрированных в проксимальном, срединном и дистальном отделах 40. Сравнительный анализ показал отсутствие значимой топографической неоднородности

среди всех количественных параметров отростка (р>0,09), кроме толщины мышечной оболочки (МО) и ее внутреннего слоя (X =11,698; р=0,029). Последующим попарным сравнением, осуществленным с помощью критерия Уил-коксона с учетом эффекта множественных сравнений, выявлено утолщение внутреннего слоя мышечной оболочки (ВСМО) в дистальном отделе 40, вследствие чего данная группа значений отличалась от аналогичных групп в проксимальном (Ш=3,554; р=0,001) и срединном (Ш=2,752; р=-0,018) отделах органа. Аналогичный результат относительно толщины МО в целом был обусловлен тем, что ВСМО составляет большую ее часть (в среднем 64% независимо от возраста). Отсутствие значимой топографической неоднородности количественных характеристик остальных гистоструктур 40, позволило объединить все три группы значений каждого из указанных показателей в одну.

Дальнейший анализ показал, что на протяжении первого года жизни происходит становление ЛТ аппендикса, характеризующееся утолщением ЛТ, увеличением диаметра и плотности расположения ЛУ, появлением и укрупнением ГЦ. Вследствие этого возрастная динамика каждой из количественных характеристик ЛТ представляла собой унимодальную кривую с пиком в возрасте 2-3-х лет. Данное обстоятельство требовало раздельного изучения динамики ЛТ аппендикса в возрастных интервалах до и после 3-х лет с соответствующим обеспечением необходимого количества наблюдений в каждой возрастной группе. Ввиду отсутствия достаточного количества 40 от трупов лиц моложе 3-х лет и в целях обеспечения монотонности возрастной динамики каждого количественного показателя, дальнейшему анализу были подвергнуты только данные морфометрического исследования 34 40 от трупов лиц в возрасте 2,8-81,8 лет.

Необходимым этапом исследования явился поиск выбросов, поскольку наличие последних может значительно искажать истинную возрастную динамику любого количественного параметра 40 [4]. Проведенная проверка обнаружила наличие двух выбросов среди значений плотности расположения ЛУ на отрезке 20-29 лет (Е2=0,091; п=9; р<0,05), один из которых являлся наибольшим (возраст 21,9 года, N^=14,7), а другой - наименьшим (возраст 26,9 лет, N^=0,7) среди значений указанного показателя в этой группе, и одного выброса среди значений плотности расположения ЛУ на отрезке 51-69 лет (М=0,545; п = 9; р < 0,05), который являлся наименьшим в данной группе (возраст 59,9 лет, Млу = 0,3). Интересно, что значения диаметра ЛУ в наблюдениях, опознанных как выбросы по плотности их расположения, также являлись экстремумами в указанных возрастных интервалах, однако не были признаны выбросами (р > 0,1). Для исключения искажений истинной возрастной динамики количественных параметров ЛТ аппендикса, наблюдения, опознанные как выбросы, из дальнейшего анализа были исключены.

На следующем этапе был произведен анализ распределения возрастных значений, при которых ЛТ аппендикса характеризовалась отсутствием или наличием ГЦ. При этом оказалось, что распределение значений возраста, при которых в ЛТ отростка отсутствуют ГЦ, в наилучшей степени соответствует свойствам^равномерного с нижней границей, равной 11-ти годам (X = 10,007, V = 15, р = 0,819; Б = 0,171, р > 0,1). При изучении распределения значений возраста, при которых в ЛТ отростка имеются ГЦ, было обнаружено наблюдение, подозрительное на принадлежность к выбросам. Данное наблюдение характеризовалось тем, что ГЦ в лимфоидных узелках имелись в возрасте 76,5 лет, в то время как без учета данного значения

верхний экстремум распределения значений возраста с наличием ГЦ в аппендикулярной ЛТ равнялся 49,2 года. Рассмотрение же значений диаметра ГЦ на отрезке 5180 лет доказало анормальность указанного наблюдения (М = 1,000; п = 12; р = 0). Гистологическое исследование 40 выявило причину данной анормальности - ей явился воспалительный процесс, документированный наличием гнойного экссудата в просвете дистального отдела отростка, который вероятно сопровождался антигенной стимуляцией аппендикулярной ЛТ. Интересно, что воспалительная инфильтрация в стенке отростка отсутствовала, а диаметр и плотность расположения ЛУ не выделялись среди значений данных параметров в своей возрастной группе. Тем не менее, указанное наблюдение из дальнейшего рассмотрения также было исключено.

Анализ выборочных данных позволил утверждать, что после достижения 3-х лет распределение значений возраста, характеризующихся наличием ГЦ в ЛТ аппендикса, должно являться экспоненциальным (X = 9,644, v = 10, р = 0,472; D = 0,333, р > 0,1) либо унимодальным с выраженной положительной асимметрией, например, логнормальным (X2 =9,007, v=9, р=0,437; D=0,255, р>0,1). Оба указанных распределения неудобны тем, что отличаются крайне удлиненным правым хвостом, в области которого даже незначительное увеличение плотности вероятности под кривыми распределений сопровождается резким увеличением верхней границы нормы. Поэтому на практике целесообразно использовать 90% верхнюю границу возрастной нормы, характеризующейся наличием ГЦ в ЛТ отростка. Данная граница равняется 54-м годам для экспоненциального и 56-ти годам для логнормального распределений. Практическое использование данной границы в 10% случаев приведет к ложноположительной диагностике лимфоидной гиперплазии, однако, ценой увеличения чувствительности метода.

Корреляционный анализ показал, что возрастная динамика каждого из исследовавшихся количественных показателей на отрезке 3-80 лет представлена убывающей монотонной кривой (табл. 1). Нелинейный характер указанных зависимостей сделал необходимым поиск наиболее адекватных регрессионных моделей. Кроме того, для исключения влияния усадки тканей 40, происходящей при изготовлении гистологических срезов, требовалось нормирование линейных показателей ЛТ относительно какого-либо другого аналогичного показателя 40.

Поиск адекватных аппроксимаций привел к созданию следующих регрессионных моделей, отражающих динамику наиболее сильно коррелирующих с возрастом количественных показателей ЛТ аппендикса:

Ату/Тасмо = 18,910-9,537■ lgА± 1,760■ f0>95;28 ^1,033 + (1)

Млу = 16,097 - 6,916 ■ lg А ± 2,173 ■ t0,,5;28 ^1,033 + (2)

где Олу 1ТВСМ0 - прогнозная оценка отношения диаметра ЛУ к толщине ВСМО аппендикса; Nлу - прогнозная оценка плотности расположения ЛУ в срезе 40; А - возраст, лет; f0j!>5;28 - табличное значение двустороннего критерия Стьюдента при уровне значимости а = 0,05 иу = 28 степенях свободы.

Каждое из созданныхморфолого-математических моделей отвечает стандартам качества (табл. 2), а отсутствие значимой неоднородности дисперсии остатков позволяет использовать рассчитанные с помощью обоих уравнений двусторонние 95% доверительные интервалы на всем протяжении временного отрезка 3-80 лет.

Таблица 1

Характер возрастной динамики количественных показателей ЛТ аппендикса

Таблица 3

Количественные диагностические критерии аномалий ЛТ аппендикса

Показатель п г S t Р Форма

Влу, мкм 30 -0,541 -3,406 0,002 Нелинейная

Млу, число/срез 30 -0,639 -4,398 0,0001 Нелинейная

Тлт, мкм 30 -0,538 -3,379 0,002 Нелинейная

VT40>°/° 30 -0,645 -4,471 0,0001 Нелинейная

Модель Выраженность зависимости Гетероскедастичность

г t Р F Р

(1) -0,860 -8,913 1,145х10'9 2,735 0,064

(2) -0,703 -5,236 1,456х10'5 2,896 0,054

Примечание. Олу и Ылу - диаметр и плотность расположения ЛУ соответственно; Тлт - толщина ЛТ; Тлт/Тчо - отношение толщины ЛТ к толщине стенки 40.

Вышеизложенное позволило разработать набор объективных критериев определения патологии ЛТ аппендикса, обнаружение при гистологическом исследовании конкретного 40 хотя бы одного из которых позволяет

Таблица 2

Показатели качества созданных регрессионных диагностических моделей

№ Реактивная гиперплазия Преждевременная инволюция

1 Наличие ГЦ после 50 лет Отсутствие ГЦ в возрасте 3-10 лет

2 D /Т > Р ^ЛУ 1 ^ВСМО ^ -‘0,975 D /Т < Р ^ЛУ 1 ^ВСМО ^ L 0,025

3 ^ЛУ > -^0,975 ^ЛУ < ^0,025

Примечание. Р0 975 и Р0 025 - верхняя и нижняя границы двусторонних 95% доверительных интервалов, рассчитываемые с помощью уравнений (1)и (2).

выбросами и не подвергшихся регрессионному анализу. При этом в двух наблюдениях была диагностирована гиперплазия, а в одном - преждевременная инволюция ЛТ аппендикса. Одно наблюдение с признаками атрофии ЛТ отростка не было расценено как патология.

Таким образом, разработанные количественные критерии позволяют объективно диагностировать такие патологические состояния, как реактивная гиперплазия и преждевременная инволюция аппендикулярной ЛТ при исследовании любых фрагментов 40 независимо от способа их фиксации и методики изготовления гистологических срезов. Полученные данные представляются важными как для патологоанатомической и судебно-медицинской экспертной практики, так и для изучения проблем возрастной морфологии.

диагностировать наличие гиперплазии или преждевременной инволюции ЛТ отростка (табл. 3).

Проверка указанных диагностических критериев была осуществлена на 4-х наблюдениях, признанными Литература:

1. Бараев Т.М. // Арх. пат. - 2000. -№4.~ С. 57-59.

2. Дубров А.М., Мхитарян B.C., Трошин Л.И. Многомерные статистические методы: Учебник. - М.: Финансы и статистика, 2000. - С. 285-308.

3. Закс. Л. Статистическое оценивание: Пер. с нем. - М.: Статистика, 1976. - С. 255-258.

4. Недугов Г.В. // Актуальные проблемы науки в России: Материалы всероссийской научно-практической конференции: ВЗт,- Кузнецк: КИИУТ, 2005. - Вып. З.-Т.З.-С. 38-40.

5. Пермяков Н.К. // Хирургия. - 1992. - № 9-10. - С. 68-70.

6. Салманов О.Н. Математическая экономика с применением Mathcad и Excel. - СПб.: БХВ - Петербург, 2003. - С. 249-254.

7. Федорина Т.А., Недугов Г.В. Комплексный подход к оценке погрешностей, возникающих при исполъзованииметодов количественного анализа в гистологических исследованиях: Учебное пособие. - Самара: ООО «Содружество Плюс», ГОУВПО «СамГМУ», 2004. - 48 с.

© Б.Н. Исаева, Ю.С. Исаев, 2006 УДК 340.64.577.2

Е.Н. Исаева, Ю.С. Исаев СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ОСОБЕННОСТЕЙ ПОЛИМОРФИЗМА МИКРОСАТЕЛЛИТНЫХЛОКУСОВ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ БИОЛОГИЧЕСКИХ ОБЪЕКТОВ

Кафедра судебноймедицины (зав. кафедрой - проф. Ю.С. Исаев) Иркутскогомедицинскогоуниверситета В статье изложены проблемные вопросы морфологических особенностей микросателлитных локусов при проведении молекулярно-генетического анализа биологических объектов в судебно-медицинской практике. Убедительно показана необходимость формирования банка данных, касающихся особенностей полиморфизма аллелей различных популяционных групп, в частности групп бурятской национальности, проживающей на территории Восточной Сибири.

Кпючевыеспова: аллельный полиморфизм, идентификацияличности, популяционные исследования.

FORENSIC-LEGAL ASPECTS OF POLYMORPHISM FEATURES OF MICROSATELLITE LOCI IN BIOLOGICAL OBJECTS

E.N. Isaeva, J.S. Isaev

Problem questions of morphological features of microsatellite loci developed on the base of genetic analysis of biological objects are presented in the article. Necessity of formation of the databank, concerning features of alleles polymorphism of various population groups, in particulargroups ofthe Buryat nationality living in territory ofEast Siberia, is convincingly shown.

Key words: polymorphism ofalleles, identification of the person, population researches.

Важнейшая задача судебно-медицинской экспертизы био- том, чтобы по следовому количеству объекта получить данные

логических объектов вещественных доказательств состоит в дляпредельнополныхиконкретныхэкспертныхвыводов.