CC BY
25
УДК 616.361-002-02:616.12-008.1
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ АТЕРОГЕННЫХ ДИСЛИПИДЕМИЙ У ПОЖИЛЫХ С ИБС И ХОЛЕСТЕРОЗОМ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
О.Н. Овсянникова, Л.А. Звенигородская, A.A. Ильченко, Н.В. Мельникова, Н.Г.Самсонова
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии
Исследовано гиполипидемическое действие симвастатина у 45 пожилых пациентов с ИБС и сопутствующими гиперхолестерине-мией и холестерозом желчного пузыря, который может быть одним из системных проявлений дислипидемии. Полученные данные позволяют считать целесообразным применение симвастатина у этих пациентов. На холестероз желчного пузыря симвастатин не влияет. В лечение больных с данной патологией необходимо включать препараты, улучшающие сократительную функцию желчного пузыря.
Ключевые слова: гиперлипидемия, атерогенная дислипидемия, холестероз желчного пузыря
Key words: dislipidemia, chloresterosis,medical correction
Нарушения липидного метаболизма и связанные с ними заболевания являются объектом пристального внимания врачей различных специальностей, главным образом терапевтов, кардиологов и гастроэнтерологов. В настоящее время в связи с активным изучением дислипоп-ротеидемических состояний возрос интерес к изучению метаболических нарушений в развитии холестероза желчного пузыря [9,12,14].
Холестероз желчного пузыря определяют как патологическое состояние, связанное с абсорбцией липидов из желчи и накоплением их в стенке желчного пузыря на фоне изменения концентрации апо-липопротеидов и сопровождающееся нарушением его функции [6]. Таким образом, в патогенезе этого холестероза можно выделить: изменение концентрации и соотношения апо-липопротеидов сыворотки крови, ги-перхолестеринемию, увеличение концентрации холестерина в желчи и увеличение абсорбции
холестерина слизистой оболочкой желчного пузыря и нарушение его моторно-эвакуационной функции. По данным литературы, у больных с холестерозом пузыря выявлены повышенный уровень общего холестерина, триглицеридов, ли-попротеидов низкой плотности и сниженная концентрация антиатерогенных липопротеидов высокой плотности [2,3,4,13].
Холестероз желчного пузыря часто выявляется у больных с коронарным атеросклерозом, гипертонической болезнью, ожирением и неалкогольным стеатогепатитом. Это позволяет рассматривать желчный пузырь как орган-мишень при атерогенной дислипидемии и говорить о его поражении не как о самостоятельном заболевании, а как о системном проявлении нарушенного метаболизма холестерина в печени [11].
Подобные изменения позволяют рассматривать холестероз пузыря как аналогичное атеросклерозу заболевание, отличающееся только
локализацией [5,7,10,12]. Частое его сочетание с различными проявлениями атеросклероза может свидетельствовать об общих этиопатогене-тических механизмах. В связи с этим возникает вопрос — не является ли холестероз пузыря у больных с ИБС проявлением атерогенной дис-липидемии? Известно, что у больных с ИБС наиболее часто встречается дислипидемия 11а, II6 и III типа (по классификации Фредриксо-на). У больных с холестерозом пузыря чаще наблюдается На и Нб тип [9].
При лечении дислипопротеидемии применяется широкий спектр лекарственных препаратов. Группа статинов наиболее эффективна в своем воздействии на липидный метаболизм. Они частично и обратимо ингибируют ГМГ-КоА-редук-тазу, что приводит к снижению скорости синтеза холестерина в клетках печени [8].
Учитывая однотипность этиологических факторов атерогенной дислипопротеидемии и холес-тероза желчного пузыря, нами было проведено исследование, целью которого было оценить ги-полипидемическое действие симвастатина у больных с ИБС, сопровождающейся гиперхолесте-ринемией и холестерозом желчного пузыря.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены 47 больных с ИБС. Критериями включения являлись наличие на ЭКГ патологического зубца Q, что подтверждает инфаркт миокарда в анамнезе, гиперхолестеринемия (уровень общего холестерина выше 5,2 ммоль/л), холестероз желчного пузыря и/или снижение фракции выброса менее 50% по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Критериями исключения было наличие сопутствующей патологии: острый и хронический гепатит вирусной этиологии, цирроз печени, сахарный диабет I, II типа. Возраст пациентов от 60 до 72 лет: 29 женщин (средний возраст 67,3 ± 1,94 года) и 18 мужчин (средний возраст 65,2 ± 3,21 года).
Всем больным проводилось клиническое обследование, в том числе сбор анамнеза и осмотр, ЭКГ, биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартата-минотрансфераза (АСТ), глюкоза, креатинин, кре-атинфосфокиназа), липидный спектр (липопроте-иды низкой и высокой плотности, триглицериды), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, включая сократительную функцию желчного пузыря.
В зависимости от результатов УЗИ больные были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили пациенты с холестерозом желчного пузыря (27 человек); 2-ю группу — пациенты с функциональным нарушением желчных путей (нарушение моторной функции желчного пузыря), без ультразвуковых признаков холестероза желчного пузыря (20 человек) (табл. 1).
Все больные получали симвастатин в дозе 20 мг в сутки в течение 4 недель (28 дней). Статистическая обработка данных проведена с помощью прикладных программ Statistica 6.0. В качестве критерия достоверности использовался t-критерий Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В результате исследования получены следующие данные: средние значения липидного спектра крови до лечения в 1-й группе больных соответствовали гиперлипопротеидемии II6 типа. Во 2-й группе преобладала гиперлипопротеидемия 11а типа. Уровень глюкозы, креатинина, общего белка, креатинфосфокиназы на фоне лечения изменялся мало или эти изменения были недостоверны. Двум пациентам препарат был отменен в связи с появлением миалгии, они были исключены из исследования. Остальные пациенты хорошо переносили лечение, 4 пациента отмечали появление головной боли, но это не повлекло отмены препарата. Средние значения биохимических показателей крови и их динамика в 1-й группе больных до и после лечения та-
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов по группам
Группа Число больных Возраст, годы, М ± m Пол (м/ж) Длительность ИБС, годы Длительность симптомов «правого подреберья», годы Типы дислипидемии, %
1-я 26 66,3 ± 2,7 9/17 11,2 ± 3,4 6,5 ± 1,2 II6 — 73 IIa — 27
2-я 19 65,1 ± 3,1 8/11 6,7 ± 2,3 3,4 ± 0,4 IIa — 62 II6 — 38
Таблица 2
Динамика биохимических показателей крови на фоне 4-недельной терапии пациентов 1-й группы
симвастатином
Показатели До лечения М ± m После лечения М ± m Достоверность (р) Изменения показателей крови, %
ОХ, ммоль/л 6,79 ± 0,24 4,89 ± 0,21 <0,05 1 На 28
ЛПНП, ммоль/л 4,40 ± 0,1 2,64 ± 0,4 <0,05 t На 40
ЛПВП, ммоль/л 1,37 ± 0,12 1,41 ± 0,09 >0,05 t На 3
ТГ, ммоль/л 1,98 ± 0,1 1,86 ± 0,02 <0,05 1 На 6
ACT, Е/л 32,40 ± 1,2 49,57 ± 1,5 <0,05 t На 53
АЛТ, Е/л 38,96 ± 1,1 47,92 ± 1,7 <0,05 t На 23
Примечание: В табл. 2—3 ОХ — общий холестерин. ЛПНП и ЛПВП — липопротеиды низкой и высокой плотности. ТГ — триглицериды.
Таблица 3
Динамика биохимических показателей крови на фоне 4-недельной терапии пациентов 2-й группы
симвастатином
Показатели До лечения М ± m После М лечения ± m Достоверность (р) Изменения показателей крови, %
ОХ, ммоль/л 6,64 ± 0,25 5,38 ± 0,19 <0,05 1 На 19
ЛПНП, ммоль/л 4,56 ± 0,08 3,25 ± 0,06 <0,05 1 На 31
ЛПВП, ммоль/л 1,34 ± 0,02 1,6 ± 0,02 >0,05 t На 19,4
ТГ, ммоль/л 1,86 ± 0,05 1,49 ± 0,03 <0,05 1 На 20
ACT, Е/л 30,40 ± 1,9 32,52 ± 1,2 <0,05 t На 0,7
АЛТ, Е/л 27,40 ± 1,7 28,75 ± 1,8 <0,05 t На 5
кова: уровень общего холестерина снизился на 28%, липопротеидов низкой плотности — на 40%, триглицеридов — на 6%; активность АЛТ повысилась на 53%, АСТ — на 23% (табл. 2).
Во 2-й группе больных через 4 недели лечения: уровень общего холестерина снизился на 19%, липопротеидов низкой плотности — на 31%, триглицеридов — на 20%; повышение активности аминотрансфераз отмечалось в значительно меньшей степени, чем в 1-й группе больных — АЛТ повысилась на 5%, АСТ на 0,7% (табл. 3).
Необходимо отметить, что при ультразвуковом исследовании желчного пузыря положительная динамика была выявлена только во 2-й группе больных: фракция выброса желчного пузыря у 73,6% (14 больных) увеличилась в среднем на 19%, у 42,1% (8 больных) исчез сладж в полости желчного пузыря.
В 1-й группе при УЗИ динамики в ультразвуковой картине структуры желчи и сократительной функции желчного пузыря выявлено не было. Учитывая изменения в биохимическом
анализе крови (повышение активности аминотрансфераз), отменен симвастатин и назначен препарат растительного происхождения, усиливающий моторику желчного пузыря (гепабене по 1 капсуле 4 раза в сутки в течение месяца).
В результате приема гепабене в этой группе больных достигнута положительная динамика в купировании клинических симптомов (табл. 4) и улучшилась сократительная функция желчного пузыря. Так, например, среднее значение фракции выброса пузыря до лечения составляло 38%, а после лечения 56%.
Таблица 4
Динамика клинических симптомов у пациентов 1-й группы на фоне лечения гепабене
Симптом Исчезновение, Уменьшение,
n n
Боль и тяжесть в правом 20 6
подреберье
Горечь во рту 19 7
Тошнота 17 9
Вздутие живота 18 8
Нарушение стула 14 12
ВЫВОДЫ
1. Холестероз желчного пузыря может быть одним из системных проявлений изменения ли-пидного обмена.
2. Применение симвастатина улучшает показатели липидного спектра крови у всех обследованных больных.
3. Результаты исследования показывают целесообразность применения симвастатина у больных с ИБС, гиперхолестеринемией и функциональными изменениями желчного пузыря (его сократительной функции).
4. Лечение симвастатином не влияет на течение холестероза желчного пузыря, а у 92,3% больных вызывает повышение активности ами-нотрансфераз, что требует динамического наблюдения больных в связи с риском гепатоток-сического эффекта.
5. В лечение больных с ИБС, гиперхолестеринемией и холестерозом желчного пузыря необходимо включать препараты, улучшающие сократительную функцию желчного пузыря.
ЛИТЕРАТУРА
1. Болдин Б.В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение холестероза желчного пузыря. Автореферат дис. ... канд. мед. наук. М, 2000. 37.
2. Иванченкова Р.А., Измайлова Т.Ф., Мелькина О.Е., Соколова М.Н. Липопротеиды сыворотки крови и желчи при холестерозе желчного пузыря. Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол. 1994; 4: 53-57.
3. Иванченкова Р.А., Свиридов А.В., Озерова И.Н., Перова Н.И. Липопротеиды высокой плотности при холестерозе желчного пузыря. Клин. мед. 2000; 4: 27-31.
4. Иванченкова P.A., Свиридов А.В. Патогенез холестероза желчного пузыря: обзор. Клин. мед. 2002; 2: 14-19.
5. Кузнецов М.Р., Истомин Д.Н., Петухов В.А. Современные аспекты диагностики и лечения холестероза желчного пузыря. Анн. хирургии. 1998; 1: 18-23.
6. Минушкин О.Н., Прописнова Е.П. Холестероз желчного пузыря (обзор). Кремлевская медицина 2000; 1: 55-57.
7. Новицкий В.А., Гордиенко А.В. и др. Сравнительная клинико-эхографическая характеристика атеросклероза магистральных сосудов и холестероза желчного пузыря. Актуальные проблемы практической медицины. Материалы научно-практической конференции. СПб, 2000. 163-164.
8. Ольбинская Л.И., Вартанова О.А., Захарова В.Л. Медикаментозное лечение нарушений липидного обмена. Рук-во для врачей системы послевузовского профессионального образования. М., 1998. 49.
9. Орлова Ю.Н. Холестероз желчного пузыря. Клини-ко-сонографическое исследование. Дис. ... канд. мед. наук. М, 2004. 188.
10. Рылло А.Г. Клинико-морфологические особенности холестероза желчного пузыря, его диагностика и лечение. Дис. ... канд. мед. наук. СПб, 1994. 214.
11. Савельев В.С., Петухов В.А., Каралкин А.В., Фомин Д.К. Внепеченочные билиарные дисфункции при ли-пидном дистресс-синдроме: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения. РМЖ. 2002; 9: 56-62.
12. Свиридов А.В. Холестероз желчного пузыря: патогенез, лечение. Дис. ... канд. мед. Наук. М., 2002. 207.
13. Трофимов В.М., Калашников С.А., Рылло А.Г. Кли-нико-морфологические особенности холестероза желчного пузыря и возможности его диагностики у больных ЖКБ. Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол. 1994; 4: 40-47.
14. Shinshi K., Kono S., Honjo S. et all. Epidemiology of gallbladder Polyps: An Ultrasonographic Study of Male Self-Defens Officials in Japan. Scand. J. Gastroenterol. 1994; 29: 7-10.
Поступила 22.11.2005
