CC BY
31
УДК 617.58:616-089
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ БЛОКАДА ВЕГЕТАТИВНЫХ НЕРВНЫХ СПЛЕТЕНИЙ И НЕРВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО И ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
С.Е. Емельянов, A.B. Чукбар, А.Ю. Панкратов, Д.Н. Панченков
Московский государственный медико-стоматологический университет
В последние годы существенно возрос интерес к проблеме обезболивания и методам устранения как острой, так и хронической боли, появились современные эффективные методы аналгезии и осознание роли адекватного обезболивания в послеоперационной реабилитации пациентов. Адекватная послеоперационная анал-гезия — основное условие реализации программы активной послеоперационной реабилитации.
Сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только видимую часть айсберга, являясь первопричиной патологического послеоперационного синдрома. Острая боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к снижению дыхательного объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции [1,2].
Боль сопровождается гиперактивностыо симпатической нервной системы, что клинически
проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления. Симпатическая активация вызывает гиперкоагуляцию и, следовательно, повышает риск тромбообразования. На этом фоне у пациентов с недостаточностью коронарного кровообращения высока вероятность резкого увеличения потребности миокарда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда [4]. Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на травму: задержки воды и натрия с увеличением секреции альдостерона, а также гипергликемией за счет гиперсекреции кортизола и адреналина [10]. Невозможность ранней мобилизации пациентов на фоне неадекватной аналгезии повышает риск венозного тромбообразования [9].
В ряде исследований показано, как существенно ухудшается иммунный статус и повышается частота септических осложнений в после-
операционном периоде при неадекватном купировании послеоперационной боли [3,6]. Наконец, ноцицептивная стимуляция боль-мо-дулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей и повышению чувствительности боль-воспринимаю-щих нейрональных структур спинного мозга. В результате формируется хронический послеоперационный нейропатический болевой синдром [8].
Кроме этого, хорошо известно, что одно из наиболее частых и мучительных проявлений онкологического заболевания — боль. Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что у онкологических больных этот симптом — основной и отмечается в 26—100% случаев [7]. Проведенные исследования показывают, что жалобы на боль чаще предъявляются в далеко зашедших стадиях опухолевого процесса. Так, если на ранних стадиях заболевания боль встречается в 30—40% случаев, то в IV стадии процесса частота жалоб на боль значительно возрастает (70-100%) [8].
В связи с этим представляется целесообразным провести клиническое исследование по совершенствованию как операционного, так и послеоперационного обезболивания у больных хирургического и онкологического профиля.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Клиническим материалом для исследования были данные 169 больных, лечившихся в хирургическом и онкологическом отделениях ГКБ № 33 им. проф. A.A. Остроумова, РКБ № 2 ЛДО Минздрава РФ, Онкологического клинического диспансера № 1 КЗ г. Москвы и Дорожной больницы им. H.A. Семашко на станции Люблино МЖД за период с 1997 по 2002 гг. Из наблюдавшихся больных 49 были в возрасте от 38 до 60 лет, 105 — от 60 до 75 лет, 15 — старше 75. У 23 больных выполнена блокада звездчатого ганглия, у 30 — чревного сплетения, у 9 больных — поясничного сплетения. Проведена 91 блокада пояснично-крестцового сплетения, его основных ветвей или периферических нервов нижних конечностей, у 28 больных — сакральная анестезия.
Положение инъекционной иглы в тканях и визуализацию расположенных в непосредственной близости от места инъекции сосудов при блокаде бед-
ренного нерва контролировали ультразвуковым исследованием.
Для рентгенологического контроля положения инъекционной иглы при паравертебральной блокаде и анестезии крупных ветвей пояснично-крестцово-го сплетения у 15 больных применяли передвижную рентгенодиагностическую установку РТС-612М («General Electric»).
У 16 больных для точного позиционирования иглы при симпатической блокаде с использованием нейролитических средств применяли компьютерную томографию. Исследование выполняли на компьютерном томографе GE HiSpeed X/i Pro с толщиной среза при сканировании от 2 до 5 мм, полем охвата от 22 до 32 см и стандартным пространственным разрешением.
При выполнении местной анестезии за всеми больными проводили стандартное наблюдение: электрокардиографический мониторинг, измерение артериального давления, пульса, а также наблюдение возможных признаков системной токсичности. Перед началом блокады фиксировали исходный уровень артериального давления.
Блокаду периферических нервов в большинстве случаев выполняли иглой, предназначенной для стимуляции нерва, диаметром 22 G, адаптером типа Luer и боковым расширением для подключения проволочного коннектора, соединенного с пассивным электродом стимулятора нерва Tracer II (GE).
Для сакральной анестезии использовали эпиду-ральные иглы диаметром 18G с проводником для катетера диаметром 20G с притупленным коротким срезом типа Crawford. Для непрерывной инфу-зии у 9 больных использовали электрически управляемый программируемый инфузионный шприц-насос TERUFUSION STC-508.
Для блокады симпатических сплетений использовали растворы местных анестетиков в низкой концентрации: у большинства больных (43 случая) — 0,5% раствор лидокаина, в 11 случаях — 0,25% раствор бупивакаина.
Для диагностической блокады или для дополнения хирургической анестезии, когда длительная симпатическая блокада и гипотония могли оказаться нежелательными, применяли короткодействующие препараты. Диагностическая блокада выполнена у 7 больных. В 17 случаях при хроническом болевом синдроме для серии блокад (в основном от 3 до 5) были использованы длительно действующие препараты. У 8 больных для нейролитического воздействия на симпатические волокна поясничного сплетения использовали этиловый спирт и фенол.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Было выполнено 29 блокад звездчатого ганглия у 23 больных. В 26 случаях его блокада была дополнительной аналгезией, чтобы снизить интенсивность боли при торакоскопии или то-ракотомии. Три блокады выполнены, чтобы купировать болевой синдром, возникший при сдавлении брахиоцефального ствола опухолью средостения.
У 10 больных инъекция местного анестетика в область звездчатого ганглия была выполнена под контролируемой визуализацией иглы компьютерно-томографическим исследованием, у 6 больных — только под пальпаторным контролем костных анатомических ориентиров.
В связи с расположением купола плевры сразу латеральнее места инъекции, наиболее частым осложнением блокады звездчатого ганглия был пневмоторакс, проявившийся у 4 больных кашлем и/или болью в грудной клетке при продвижении иглы. У всех этих больных провели срочное рентгенологическое исследование, данные которого указывали на отсутствие необходимости оперативного пособия. У одного больного наблюдались признаки субарахноидальной инъекции с высокой спинномозговой блокадой, которая при поддержке дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности разрешилась самостоятельно.
Примененная нами методика селективной анестезии звездчатого ганглия, дополненная в ряде случаев рентгенологическим определением основных анатомических ориентиров, позволила не превысить приемлемую частоту не угрожающих жизни осложнений при удовлетворительном качестве обезболивания.
У 30 больных было выполнено 39 блокад чревного сплетения. В 19 случаях блокада была проведена при боли, связанной со злокачественным новообразованием поджелудочной железы, в 4 случаях — для купирования боли, обусловленной увеличенными парааортальными и пара-кавальными лимфатическими узлами, в 7 случаях — при боли, вызванной хроническим панкреатитом. У 23 больных блокаду выполняли через поясничный доступ.
В 12 случаях при проведении хирургической или диагностической блокады чревного сплетения использовали только костные ориентиры.
У остальных больных за продвижением иглы осуществляли рентгенологический контроль, окончательной целью которого была визуализация иглы спереди у тела позвонка.
У 7 больных чревное сплетение было достигнуто через переднюю брюшную стенку под рентгеноскопическим (2 случая) и ультрасоногра-фическим (5 случаев) контролем. Осложнений при трансабдоминальном доступе не было.
При транслюмбальной блокаде чревного сплетения признаки внутрисосудистой инъекции были выявлены у 2 больных, у 6 больных отмечалась транзиторная гипотония со снижением артериального давления до 90—100/62—70 мм рт. ст. Признаков субарахноидальной инъекции ни в одном из случаев блокады чревного сплетения не было. У одного больного при использовании нейролитического средства возникла выраженная боль в надплечье и образовался односторонний плевральный выпот объемом до 700 мл.
Для воздействия на симпатическую иннервацию нижних конечностей у 9 больных выполнено 12 блокад поясничного сплетения. В 3 случаях блокада поясничного сплетения была основным средством обезболивания при хирургическом вмешательстве на нижних конечностях, в 9 случаях блокада выполнена, чтобы купировать болевой синдром при распространенной опухоли органов малого таза. Эффективность блокады оценивали по изменению кожной температуры.
Гипотоническая реакция на блокаду поясничного сплетения была отмечена у 1 больного. Она выражалась в резком, но кратковременном снижении артериального давления до 95/60 мм рт. ст. Внутрисосудистой или субарах-ноидальной инъекции ни в одном из случаев не было.
В наших исследованиях применение нейро-литической блокады было ограничено случаями с прогнозируемо невысокой продолжительностью жизни у больных, страдающих сильной, не купируемой пероральными анальгетиками болью.
Все больные были информированы о возможности таких осложнений блокады, как неврит, параплегия, нарушения мочеиспускания. Перед введением нейролитических препаратов мы убеждались в правильном положении иглы введением раствора местного анестетика. До
введения нейролитического средства мы во всех случаях при помощи рентгеноскопии убеждались в положении иглы вдоль переднего края тела первого поясничного позвонка. У 3 больных в связи с выраженным анатомическим отклонением, связанным с ростом опухоли, потребовались введение рентгеноконтрастных средств и компьютерная томография.
Нейролитическая блокада поясничного сплетения выполнена у 9 больных, среди которых преобладали больные с распространенными опухолями органов малого таза и выраженной висцеральной болью.
У 42% больных в связи с недостаточной анестезией потребовалась повторная блокада, у 12% больных блокада была выполнена трижды. Отдаленные результаты нейролитических блокад можно оценить как «хорошие» у 64% больных.
У 4 больных блокада прекратилась рано — в срок от 4 до 6 недель. Средняя продолжительность эффективного обезболивания составила 3,5—5 мес.
У 18% больных после блокады отмечен неврит, в отдельных случаях упорный. Транзитор-ное повреждение двигательных нервов произошло у 2 больных с полным восстановлением моторной функции после прекращения блокады. В одном случае развился неврит бедрен-но-полового нерва, а также симпатическая невралгия нижней конечности.
Сочетание классического способа симпатической блокады с методиками, основанными на рентгенологическом и ультрасонографическом контроле положения иглы, позволяет избежать тяжелых осложнений практически при любых топографоанатомических условиях, связанных как с индивидуальными особенностями, так и с болезнью. Точное позиционирование инъекционной иглы позволяет достаточно безопасно использовать нейролитические средства и при необходимости проводить повторную симпатическую блокаду.
При поясничной блокаде у 18 больных нами была использована инъекция в поясничную лакуну как наиболее простой доступ к пояснич-но-крестцовому сплетению. Во всех случаях этот доступ позволил достичь анестезии поясничных ветвей сплетения, однако необходимая
анестезия седалищного сплетения при этом не обеспечивалась.
При введении 35—40 мл раствора местного анестетика он распространяется на корешки пояснично-крестцового сплетения через 20— 25 мин. Анестезия бедренного нерва и латерального кожного нерва бедра была достигнута у 17 из 18 больных, запирательного нерва — у 15 больных. В 3 случаях наблюдалась анестезия зоны иннервации седалищного нерва.
У 8 больных выполнена одно-инъекционная блокада ветвей поясничного сплетения в паховой области. Несмотря на то, что фасциальная анатомия подтверждает наличие соединения между лакунами трех нервов, изучение распространения инъецируемого раствора в наших исследованиях и определение блокады нервов по этой методике показали, что запирательный нерв и ветви крестцового сплетения обычно (более чем в половине случаев) не охватываются одно-инъекционной блокадой.
Блокада седалищного нерва у 14 больных была выполнена по классической методике: иглу вводили в места парестезии в зоне иннервации нерва или после стимуляции нерва в области его выхода через подгрушевидное отверстие.
После двигательного ответа и парестезии в области одного из основных стволов положение иглы фиксировали и по ней вводили 25—30 мл раствора местного анестетика. Для повторной стимуляции в области прохождения других нервов положение иглы изменяли, при этом разделение дозы анестетика всегда повышало качество блокады.
В ряде случаев для хирургических манипуляций в области коленного сустава использовали комбинированную седалищно-бедренную блокаду, при которой однократная инъекция или постоянная аналгезия бедренного нерва обеспечивает уменьшение послеоперационной боли и ускоряют реабилитацию.
По нашему мнению, наиболее надежно определить расположение бедренного нерва можно в области ниже паховой связки, сразу латерально и кзади от бедренной артерии. Чтобы достичь этой зоны, иглу проводили перпендикулярно в точке, расположенной латеральнее пульсирующей бедренной артерии, на 2,5 см ниже паховой связки. У 8 больных инъекционную иглу пози-
ционировали под ультрасонографическим контролем.
Серией инъекций инфильтрировали боковую и переднюю сторону бедренного нерва, что обеспечивало анестезию поверхностных сенсорных ветвей, отходящих от основного ствола на уровне или выше паховой связки. В 6 случаях использована стимуляция нерва, которая приводила к сокращению четырехглавой мышцы бедра.
При блокаде пояснично-крестцового сплетения и его основных ветвей признаки системной токсичности появились у 5 больных. Во всех случаях удалось избежать судорожного порога токсичности.
Проявления системной токсичности в наших исследованиях были возможны у больных с такими факторами, как клинически выраженное снижение функции печени, предшествующий прием барбитуратов и общее влияние основного заболевания, что не позволяло точно определить безопасные границы местной анестезии как самого пояснично-крестцового сплетения, так и его ветвей.
Использование низкой концентрации растворов также не позволяло значительно уменьшить общую дозу анестетика в миллиграммах. Выраженность проявлений системной токсичности, на наш взгляд, следует оценивать при тщательном наблюдении за больным не только во время блокады, но и в течение 40—50 мин после нее.
Стволы периферических нервов можно блокировать не только в месте их прохождения вдоль ребер, но и рядом с местом их выхода из межпозвоночных отверстий. Этот доступ особенно эффективен для блокады корешков поясничных нервов, периферическое направление которых трудно определить.
Люмбальную паравертебральную блокаду мы проводили почти исключительно при болевом синдроме. В 2 случаях она была дополнением к хирургической анестезии нижних отделов брюшной полости и верхних отделов нижних конечностей. В отличие от торакальной паравертеб-ральной блокады, эта методика не связана с риском пневмоторакса, однако чтобы обеспечить послеоперационное обезболивание в течение 10 ч, требуется вводить большой объем раствора анестетика.
Люмбальная паравертебральная анестезия выполнена нами у 11 больных. Рентгеноскопический контроль за продвижением иглы при па-равертебральной блокаде в поясничной области потребовался в наших исследованиях только в одном случае — при выраженном деформирующем остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.
Несмотря на то, что в каждом случае до введения раствора проводили аспирацию, а сама инъекция была пробной, у 2 больных были отмечены умеренно выраженные признаки системной токсичности. У 1 больного в связи с распространением раствора анестетика возникла транзиторная симпатическая блокада в двух поясничных дерматомах.
У 18 больных для хирургических манипуляций на стопе ветви седалищного и бедренного нерва были блокированы дистальнее бедра: в области коленного или голеностопного сустава. Блокада на уровне голеностопного сустава в 3 случаях была использована для экзартикуля-ции пальца при меланоме, в 2 случаях — для иссечения невриномы.
При всех блокадах периферических нервов нижней конечности мы использовали низкие концентрации средней продолжительности и длительно действующих аминоамидных препаратов: 0,5% раствор бупивакаина или ропива-каина в среднем обеспечивал анестезию продолжительностью от 10 до 22 ч при голеностопной блокаде и от 14 до 20 ч — при подколенной блокаде. Все блокады в подколенной области выполнены со стимуляцией нерва.
При блокаде периферических нервов нижней конечности явления нейропатии были отмечены у 2 больных. Чтобы снизить частоту этого осложнения, на наш взгляд, важно избегать не только прямого попадания иглы, но и применения игл с малым углом среза, парестезии во многих зонах и высокой концентрации анестетика.
У 28 больных для обезболивания во время хирургического лечения опухолей мягких тканей нижних конечностей нами выполнена сакральная анестезия.
После проникновения в крестцовый канал канюлю иглы направляли вниз к межягодичной складке так, чтобы кончик иглы после этого был бы продвинут в канал не более чем на 1 см.
Дальнейшее продвижение иглы по крестцовому каналу мы считаем опасным (кроме ранения дурального мешка можно повредить многочисленные в этой области кровеносные сосуды) и нецелесообразным, поскольку раствор анестетика и так окажет необходимое действие без снижения эффективности сакральной анестезии.
Сразу после начала инъекции раствора анестетика двое больных жаловались на средневы-раженную острую боль, что потребовало изменить место введения иглы в связи с ее субпери-остальным положением. Умеренно выраженное чувство защемления по задней поверхности бедер мы расценивали как свидетельство правильного положения иглы. Катетер устанавливали только после подтверждающих эпидураль-ное положение иглы тестов. Мы использовали катетеры длиной от 7 до 9 см.
У 21 больного адекватная хирургическая анестезия наступала через 15—20 мин, у 7 больных в сроки от 23 до 30 мин, у 1 больного достаточная для хирургического вмешательства на мягких тканях бедра анестезия не была достигнута.
Нам удалось избежать попадания иглы в сосуд у 26 из 28 больных, что связано, на наш взгляд, с неглубоким продвижением иглы по крестцовому каналу. Пункции твердой мозговой оболочки, внутрикостной инъекции ни в одной процедуре не случилось.
Частота неадекватной аналгезии при сакральной анестезии составила 3,6% без серьезных осложнений. Сакральная анестезия, выпол-
ненная при хирургических вмешательствах по поводу новообразований мягких тканей нижних конечностей, позволяет обеспечить достаточное по глубине и длительности обезболивание, даже при отсутствии других видов операционной анестезиологической протекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Береснев В.А., Осипова Н.А., Петрова В.В. Трамал -фармакокинетические свойства и клинический опыт. Анестезиол. и реаниматол. 1996; 4: 68-71.
2. Новиков Г.А., Осипова Н.А., Вайсман М.А., Рудой С.В. Хроническая боль - проблема паллиативной помощи в онкологии. Тез. докл. Российской научно-практ. конф. «Клинические и теоретические аспекты боли». Москва, 15-16 мая 2001 г. 19-21.
3. Осипова Н.А., Петрова В.В., Береснев В.А., Долго-полова Н.В. Профилактическая аналгезия - новое направление в анестезиологии. Анестезиол. и реаниматол. 1999; 6: 13-18.
4. Троян Ю.Ю., Жуков В.Н. В кн. Патофизиология и фармакология боли. Экспер. и клинич. аспекты: тез. докл.1 конф. Российской ассоциации по изучению боли. М.; 1993. 147.
5. Bonica J.J. The management of Pain. 2nd Edition. Vol.1. Philadelphia. London, 1990. 958.
6. Camu F. Peripherally Acting Analgesics. Anaesthesiolo-gy, 11 World Congress of Anaesthesiologists, Sydney. 1996. 83-89.
7. McCahill L., Ferrell B. Palliative surgery for cancer pain. West. J. Med. 2002; 176(2): 107-10.
8. Owen H., McMillan V. and Rogowski D. Postoperative pain therapy: a survey of patients' expectations and their experiences. Pain. 1990; 41: 303-309.
9. Reuben S.S., Sklar J. Intravenous regional anesthesia with clonidine in the management of complex regional pain syndrome of the knee. J. Clin. Anesth. 2002; 14(2): 87-91.
10. Wittels B., Faure E.A., Chaver R. Regional anesthesia. Anesth., Analg. 1988; 87(3): 619-623.
Поступила 12.01.2004
